Sekcja Chorób Naczyniowych i Oddział Warszawski Polskiego Towarzystwa Neurologicznego Komisja Chorób Naczyniowych Komitetu Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk oraz II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Zapraszają na konferencję naukową: FARMAKOLOGIA W PROFILAKTYCE I LECZENIU UDARU MÓZGU - PUŁAPKI I ZAGROŻENIA 25 października 2013 roku, godz. 10:00 Sala Konferencyjna Instytutu Psychiatrii i Neurologii ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa PROGRAM Przewodniczą sesji: A. Członkowska, T. Pasierski 10.00-10.15 Prof. A. Członkowska (II Klinika Neurologii, IPiN, Warszawa) Przewodniczą sesji: M. Wiszniewska, P. Sobolewski 12.10-12.40 Prof. T. Pasierski (Oddział Kardiologii i Chorób Wewnętrznych, Międzyleski Szpital Specjalistyczny, Wprowadzenie. 10.15-10.40 Dr n. med. M. Niewada (Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny) Czy niesterydowe leki przeciwzapalne zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe? 10.40-11.10 Dr hab. med. J. Pera (Zakład Neurogenetyki, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków) Farmakogenetyka terapii stosowanej w leczeniu udaru mózgu Warszawa) Praktyczne problemy leczenia nowymi lekami antykoagulacyjnymi 12.40-13.10 Dr n. med. I. Korzeniewska-Rybicka (Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny) Leki onkologiczne a ryzyko sercowo-naczyniowe 13.10-13.35 Dr n. med. A. Przybyłkowski (Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny) Inhibitory pompy protonowej – interakcje z lekami 11.10-11.40 Prof. A. Mamcarz (III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny) Leki psychotropowe – ryzyko powikłań sercowonaczyniowych przeciwpłytkowymi 13.35-14.00 Prof. A. Członkowska (II Klinika Neurologii, IPiN, Warszawa) Leki roślinne – pomagają czy szkodzą? 14.00-14.10 Dyskusja 11.40-11.50 Dyskusja 14.10-15.10 Poczęstunek 11.50-12.10 Przerwa kawowa 2 3 Przewodniczą sesji: A. Kuczyńska-Zardzewiały, I. SarzyńskaDługosz, 15.40-15.50 P. Sobolewski, W. Szczuchniak, R. HatalskaŻerebiec, M. Grzesik, A. Sobota, M. Śledzińska- 15.10-15.20 A. Gójska-Grymajło, K. Chwojnicki, W.M. Nyka (Klinika Neurologii Dorosłych, Katedra Neurologii, Gdański Uniwersytet Medyczny) Pierwszy przypadek niepowikłanego leczenia trombolitycznego pacjenta z udarem niedokrwiennym pnia mózgu i zespołem Marfana 15.20-15.30 P. Sobolewski, A. Sobota, W. Szczuchniak, R. Hatalska-Żerebiec, M. Grzesik, M. ŚledzińskaDźwigał, I. Łabudzka (Sandomierski Ośrodek Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego, Sandomierz) Dożylne leczenie trombolityczne chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu oraz zawałem mięśnia sercowego. 15.30-15.40 Ł. Sokołowski, B. Masłowska, P. Płeszka (Oddział Neurologii i Leczenia Udarów Mózgu, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. Dr J. Biziela, Bydgoszcz) Leczenie trombolityczne udaru mózgu u pacjenta po zabiegu stentowania tętnicy biodrowej. 4 Dźwigał (Sandomierski Ośrodek Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego, Sandomierz) Tromboliza dożylna w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu u chorych z chorobą nowotworową. 15.50-16.00 M. Wiszniewska¹, H. Kasprzak², G. Waliszek², B. Woźniak² (Oddział Neurologii¹ i Oddział Neurochirurgii², Szpital Specjalistyczny im. Stanisława Staszica w Pile) Jeśli tromboliza nie wystarczy warto szukać pomocy u neurochirurga. Analiza 6 pacjentów ze złośliwym zawałem mózgu w obszarze tętnicy środkowej. 16.00-16.10 D. Mroczkowska, A. Rakowska, J. Białkowska (Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Olsztynie, Wydział Nauk Medycznych) Neurofeedback jako terapia wspomagająca leczenie afazji poudarowej. Studium przypadku. 16.10-16.20 Podsumowanie i zamknięcie konferencji 5 Pierwszy przypadek niepowikłanego leczenia trombolitycznego Dożylne leczenie trombolityczne chorych z ostrym udarem pacjenta z udarem niedokrwiennym pnia mózgu i zespołem niedokrwiennym mózgu oraz zawałem mięśnia sercowego. Marfana. P. Sobolewski, A. Sobota, W. Szczuchniak, R. Hatalska-Żerebiec, A. Gójska-Grymajło, K. Chwojnicki, W.M. Nyka (Klinika Neurologii M. Grzesik, M. Śledzińska-Dźwigał, I. Łabudzka (Sandomierski Ośrodek Dorosłych, Katedra Neurologii, Gdański Uniwersytet Medyczny) Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Niedokrwienne powikłania mózgowo-naczyniowe zespołu Marfana są rzadkie. Ich patogeneza i metody leczenia pozostają bardzo mało poznane. Prezentujemy pierwszy opisany na świecie przypadek skutecznego leczenia trombolitycznego udaru niedokrwiennego mózgu o prawdopodobnej etiologii sercowo-zatorowej u pacjenta z zespołem Marfana. Naszym pacjentem był 34 letni mężczyzna, z rozpoznanym wiele lat wcześniej zespołem Marfana, który rozwinął udar niedokrwienny pnia mózgu z zaburzeniami gałkoruchowymi i niedoczulicą w obrębie twarzy. Pacjenta poddano dożylnemu leczeniu trombolitycznemu, a objawy ustąpiły całkowicie w ciągu 11 godzin od leczenia. W kontrolnych badaniach neuroobrazowych wykazano kręty przebieg tętnic szyjnych i kręgowych oraz niekorespondujące ognisko w lewym, środkowym konarze móżdżku. W dodatkowych badaniach wykluczono rozwarstwienie lub zakrzepicę naczyń szyi i mózgowia. Najbardziej prawdopodobną etiologią zachorowania była zatorowość sercopochodna, ponieważ pacjent przebył operację wszczepienia konduitu aortalnego 5 miesięcy wcześniej a terapia doustnymi antykoagulantami została planowo zakończona 2 tygodnie przed incydentem udaru. 6 Specjalistyczny Ducha Świętego w Sandomierzu). Wprowadzenie: Zawał mięśnia sercowego jest częstym powikłaniem ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu, natomiast udar może być wynikiem zatoru sercopochodnego w przebiegu zawału serca. Materiał i metody: Od stycznia 2008 do grudnia 2012 prospektywnie ocenialiśmy 300 chorych rasy kaukaskiej z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu leczonych trombolitycznie, pod kątem współwystępowania schorzeń serca. Funkcjonalny stan chorych w 90 dobie od leczenia mierzyliśmy zmodyfikowaną Skalą Rankina (mRS). Za dobry wynik leczenia uznaliśmy chorych z punktacją w skali mRS 0-2, a za zły wynik leczenia – mRS 3-5. Wyniki: W badanej grupie było 4 chorych z ostrym udarem niedokrwiennym oraz zawałem mięśnia sercowego oraz 2 chorych, u których udar wystąpił bezpośrednio po przeprowadzonym zabiegu koronarografii. W grupie chorych z zawałem serca wszyscy chorzy przeżyli i dobry wynik leczenia w 90 dobie uzyskano u 2 chorych. Chorzy po zabiegu koronarografii byli w 90-dniowej obserwacji niezależni. Wnioski: Leczeniem z wyboru u chorych z zawałem mięśnia sercowego oraz rozległym zawałem mięśnia sercowego jest dożylne leczenie 7 Leczenie trombolityczne udaru mózgu u pacjenta po zabiegu trombolityczne. stentowania tętnicy biodrowej. Dożylną trombolizę można rozważyć jako metodę leczenia chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu, który wystąpił po zabiegu Ł. Sokołowski, B. Masłowska, P. Płeszka (Oddział Neurologii i Leczenia koronarografii. Udarów Mózgu, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr J. Biziela w Bydgoszczy). Wstęp: Leczenie za pomocą dożylnej infuzji rekombinowanego aktywatora plazminogenu (rt-PA) jest obecnie zalecaną metodą leczenia świeżego udaru niedokrwiennego mózgu. Mimo jednoznacznych dowodów na skuteczność tej metody leczenia (badania NINDS i ECASS 3, IST-3) wciąż tylko niewielki odsetek pacjentów ze świeżym udarem niedokrwiennym otrzymuje rt-PA. Wiąże się to między innymi z dużą liczbą przeciwwskazań oraz obawą przed powikłaniami. Cel Pracy: Przedstawienie przypadku leczenia trombolitycznego świeżego udaru mózgu, który nastąpił po wykonaniu zabiegu angioplastyki tętnic biodrowych. Materiał i Metody: 69 letni mężczyzna, został przyjęty do Oddziału Klinicznego Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, z powodu krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej prawej. U chorego wykonano zabieg angioplastyki tętnicy biodrowej wspólnej i zewnętrznej z wszczepieniem stentu, z dostępu tętnicy pachowej lewej. Dodatkowo podczas zabiegu podano 5 tyś jednostek heparyny. Dwie godziny po zabiegu u pacjenta doszło do osłabienia siły mięśniowej kończyn prawych oraz zaburzeń mowy. Badaniem neurologicznym stwierdzono zespół piramidowy pod postacią niedowładu połowiczego prawostronnego oraz dyzartrię. W TK nie 8 9 uwidoczniono krwotoku. Na podstawie całości obrazu rozpoznano Tromboliza dożylna w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu świeży udar niedokrwienny i ze względu na duży deficyt neurologiczny u chorych z chorobą nowotworową. (NIHSS 13 pkt.), prawidłowe czasy krzepnięcia (APTT, INR) oraz potencjalne korzyści przewyższające ryzyko zdecydowano o dożylnym P. Sobolewski, W. Szczuchniak, R. Hatalska-Żerebiec, M. Grzesik, podani rt-PA. A. Sobota, M. Śledzińska-Dźwigał (Sandomierski Ośrodek Neurologii Wyniki: U pacjenta po leczeniu doszło do zmniejszenia deficytów z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Specjalistyczny neurologicznych (NIHSS 11 pkt). W kontrolnym badaniu TK Ducha Świętego w Sandomierzu) obserwowano liczne zawały lakunarne w zakresie unaczynienia tętnicy środkowej mózgu lewej. Wprowadzenie: Tromboliza dożylna z zastosowaniem rt-PA jest Wnioski: Leczenie rt-PA okazało się skuteczne i bezpieczne, pomimo skuteczną metodą leczenia chorych z ostrym udarem niedokrwiennym obaw związanych z nakłuciem naczynia trudnego do uciśnięcia mózgu, ale obarczoną dużym ryzykiem powikłań krwotocznych. i dodatkowo podawaniu HNF w dniu zabiegu. Metoda ta jest przeciwskazana u chorych z zaburzeniami hemostazy. Nie ma przeciwskazań do zastosowania leczenia trombolitycznego u chorych ze współistniejącą z udarem niedokrwiennym chorobą nowotworową o niskim ryzyku krwawienia, ale kryteria włączenia w tym względzie nie są jeszcze zdefiniowane. Materiał i metody: Przeprowadziliśmy retrospektywną analizę danych klinicznych 360 chorych rasy kaukaskiej z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu leczonym w naszym ośrodku od września 2006 r. do czerwca 2013 r. Funkcjonalny stan chorych w 90 dobie od leczenia mierzyliśmy zmodyfikowaną Skalą Rankina (mRS). Za dobry wynik leczenia uznaliśmy chorych z punktacją w skali mRS 0-2, a za zły wynik leczenia – mRS 3-5. Transformacje krwotoczne (HT) oraz Objawowe Krwotoki Śródmózgowe (SICH) oceniano wg kryteriów z badania ECASS II. Wyniki: W analizowanej grupie znaleźliśmy 16 chorych (4,4%) ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową (9 mężczyzn (56,5%), średni 10 11 wiek 74,25±7,82). Mediana NIHSS przy przyjęciu wynosiła 15,0 (8,0 – Jeśli tromboliza nie wystarczy warto szukać pomocy 17,0). Przed leczenie trombolitycznym choroba nowotworowa była u neurochirurga. Analiza 6 pacjentów ze złośliwym zawałem zdiagnozowana u 12 chorych (75%). Tylko u 2 chorych po leczeniu mózgu w obszarze tętnicy środkowej. stwierdzono HT, nie obserwowano jednak SICH, nie wystąpiły również inne powikłania krwotoczne. W 90 dobie dobry wynik leczenia M. Wiszniewska¹, H. Kasprzak², G. Waliszek², B. Woźniak² (Oddział stwierdziliśmy u 10 chorych (62,5%), a 3 chorych (18,8%) zmarło. Neurologii¹ i Oddział Neurochirurgii², Szpital Specjalistyczny im. Wnioski: Stanisława Staszica w Pile) Tromboliza dożylna u chorych z ostrym udarem niedokrwiennym oraz współistniejącą przebytą lub nowo wykrytą chorobą nowotworową jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia. Złośliwy zawał mózgu z zakresu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu (MCA) występuje u około 10% wszystkich pacjentów z udarem nadnamiotowym i jest związany z 80% śmiertelnością. U tych pacjentów metodą z wyboru w leczeniu złośliwego obrzęku mózgu jest dekompresyjna hemikraniektomia. Zabieg ten przeprowadzony w odpowiednim czasie zmniejsza śmiertelność z 80% do 20% . Autorzy przedstawiają 6 pacjentów w wieku do 62 roku życia z zawałem mózgu z zakresu MCA leczonych z powodu udaru rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu (rt-PA) podawanym dożylnie u których mimo leczenia rozwinął się złośliwy obrzęk mózgu. Z tego powodu wykonano u nich hemikraniektomię. Oceniono czas wykonania zabiegu operacyjnego od początku udar, śmiertelność wczesną i odległą oraz sprawność pacjentów oceniana w skali mRs. W okresie 2009 – 2012 w oddziale Neurologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Stanisława Staszica w Pile, 215 pacjentów leczono z powodu udaru niedokrwiennego za pomocą rt-PA. U sześciu z tych pacjentów (2,3%) rozwinął się złośliwy obrzęk mózgu. Złośliwy obrzęk mózgu rozpoznano w oparciu o znaczne pogorszenie stanu pacjentów (w skali NIHSS > 15 pkt. i/lub pogorszenie świadomości o ≥ 1 pkt.) oraz 12 13 w oparciu o obraz tomografii komputerowej, w której zawał mózgu Neurofeedback zajmował ≥50% obszaru unaczynionego przez MCA. Po rozpoznaniu poudarowej. Studium przypadku. złośliwego obrzęku mózgu pacjentów kwalifikowano jako terapia wspomagająca leczenie afazji razem z neurochirurgiem do hemikraniektomii. D. Mroczkowska, A. Rakowska, J. Białkowska (Uniwersytecki Szpital Pacjenci byli w wieku 42 – 62 lat. U trzech z nich udar spowodowany Kliniczny w Olsztynie, Wydział Nauk Medycznych) był zakrzepem tętnicy szyjnej wewnętrznej, u pozostałych zakrzepem początkowego odcinka MCA. Objawy złośliwego obrzęku mózgu Rozwój badań obrazowych i neurofizjologicznych układu nerwowego pojawiły się pierwszego dnia u 4 pacjentów, drugiego dnia – u dwóch. spowodował TK wykazywał masywny obrzęk z przesunięciem struktur środkowych zachodzących w uszkodzonym mózgu. W ostatnich latach zwiększa się na stronę przeciwną. U dwóch pacjentów stwierdzono wtórne dostępność metod wspomagających tradycyjną terapię zaburzonych ukrwotocznienie zawału w badaniu TK. Jedna pacjentka zmarła 10 dni funkcji chorych po udarze. Jedną z nich jest neurofeedback – metoda, po hemikaniektomii z powodu obrzęku mózgu, jeden pacjent - 40 dnia która pozwala na aktywne zaangażowanie pacjenta w kontrolowanie w innym szpitalu, w ocenie lekarza był to nagły zgon sercowy. własnych procesów fizjologicznych. Dzięki stworzeniu mapy mózgu Pozostali pacjenci żyją do chwili obecnej i są w dosyć dobrym stanie możliwe staje się ukazanie wzorców komunikacji pomiędzy różnymi (2-3 pkt. w skali mRs w okresie 1 rok – 3 lata po udarze). Zapytani obszarami mózgu, a następnie prowadzenie treningów, które pomagają odpowiedzieli, że ponownie zgodziliby się na przeprowadzenie operacji pacjentom neurochirurgicznej. towarzyszących udarowi, tj. lęk, depresja, brak motywacji, zaburzenia Wnioski: 1. Hemikraniektomia jest zabiegiem bezpiecznym i ratującym funkcji poznawczych czy dysfunkcje ruchu. Skuteczność leczenia życie w chorobach przewlekłych zależy między innymi od poziomu oraz zwiększającym sprawność po złośliwym udarze lepsze zrozumienie przezwyciężyć procesów niektóre z samonaprawczych objawów zaburzeń niedokrwiennym z zakresu tętnicy środkowej mózgu. 2. Wtórne motywacji pacjenta. ukrwotocznienie zawału nie powinno stanowić przeciwwskazania do Artykuł zawiera studium przypadku pacjentki z afazją ruchową Broki, wykonania zabiegu. 3. Hemikranektomia powinna być wykonana po u której oprócz terapii neurologopedycznej i psychologicznej, rozpoznaniu złośliwego obrzęku mózgu tak szybko jak to jest możliwe zastosowano terapię neurofeedback. wyprzedzając objawy wgłabiania. 4. Dobra współpraca pomiędzy neurologiem, neurochirurgiem i anestezjologiem konieczna jest do sprawnego wykonania zabiegu. 5. Zabieg może być wykonany w każdym szpitalu gdzie znajduje się oddział neurochirurgiczny. 14 15 25 października 2013 roku, godz. 10:00 Sala Konferencyjna Instytutu Psychiatrii i Neurologii ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa 16