farmakologia w profilaktyce i leczeniu udaru mózgu

Sekcja Chorób Naczyniowych i Oddział Warszawski
Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
Komisja Chorób Naczyniowych Komitetu Nauk Neurologicznych
Polskiej Akademii Nauk
oraz
II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii
w Warszawie
Zapraszają na konferencję naukową:
FARMAKOLOGIA W PROFILAKTYCE
I LECZENIU UDARU MÓZGU
- PUŁAPKI I ZAGROŻENIA
25 października 2013 roku, godz. 10:00
Sala Konferencyjna Instytutu Psychiatrii i Neurologii
ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa
PROGRAM
 Przewodniczą sesji: A. Członkowska, T. Pasierski
10.00-10.15 Prof. A. Członkowska (II Klinika Neurologii, IPiN,
Warszawa)
 Przewodniczą sesji: M. Wiszniewska, P. Sobolewski
12.10-12.40 Prof. T. Pasierski (Oddział Kardiologii i Chorób
Wewnętrznych, Międzyleski Szpital Specjalistyczny,
Wprowadzenie.
10.15-10.40 Dr n. med. M. Niewada (Katedra i Zakład
Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny)
Czy niesterydowe leki przeciwzapalne zwiększają
ryzyko sercowo-naczyniowe?
10.40-11.10 Dr hab. med. J. Pera (Zakład Neurogenetyki,
Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński,
Kraków)
Farmakogenetyka terapii stosowanej w leczeniu
udaru mózgu
Warszawa)
Praktyczne problemy leczenia nowymi lekami
antykoagulacyjnymi
12.40-13.10 Dr n. med. I. Korzeniewska-Rybicka (Katedra
i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny)
Leki onkologiczne a ryzyko sercowo-naczyniowe
13.10-13.35 Dr n. med. A. Przybyłkowski (Katedra i Zakład
Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny)
Inhibitory pompy protonowej – interakcje z lekami
11.10-11.40 Prof. A. Mamcarz (III Klinika Chorób
Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski
Uniwersytet Medyczny)
Leki psychotropowe – ryzyko powikłań sercowonaczyniowych
przeciwpłytkowymi
13.35-14.00 Prof. A. Członkowska (II Klinika Neurologii, IPiN,
Warszawa)
Leki roślinne – pomagają czy szkodzą?
14.00-14.10 Dyskusja
11.40-11.50 Dyskusja
14.10-15.10 Poczęstunek
11.50-12.10 Przerwa kawowa
2
3
 Przewodniczą sesji: A. Kuczyńska-Zardzewiały, I. SarzyńskaDługosz,
15.40-15.50 P. Sobolewski, W. Szczuchniak, R. HatalskaŻerebiec, M. Grzesik, A. Sobota, M. Śledzińska-
15.10-15.20 A. Gójska-Grymajło, K. Chwojnicki, W.M. Nyka
(Klinika Neurologii Dorosłych, Katedra Neurologii,
Gdański Uniwersytet Medyczny)
Pierwszy przypadek niepowikłanego leczenia
trombolitycznego pacjenta z udarem
niedokrwiennym pnia mózgu i zespołem Marfana
15.20-15.30 P. Sobolewski, A. Sobota, W. Szczuchniak,
R. Hatalska-Żerebiec, M. Grzesik, M. ŚledzińskaDźwigał, I. Łabudzka (Sandomierski Ośrodek
Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem
Udarowym, Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego,
Sandomierz)
Dożylne leczenie trombolityczne chorych z ostrym
udarem niedokrwiennym mózgu oraz zawałem
mięśnia sercowego.
15.30-15.40 Ł. Sokołowski, B. Masłowska, P. Płeszka (Oddział
Neurologii i Leczenia Udarów Mózgu, Szpital
Uniwersytecki nr 2 im. Dr J. Biziela, Bydgoszcz)
Leczenie trombolityczne udaru mózgu u pacjenta
po zabiegu stentowania tętnicy biodrowej.
4
Dźwigał (Sandomierski Ośrodek Neurologii
z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym,
Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego,
Sandomierz)
Tromboliza dożylna w ostrym udarze
niedokrwiennym mózgu u chorych z chorobą
nowotworową.
15.50-16.00 M. Wiszniewska¹, H. Kasprzak², G. Waliszek²,
B. Woźniak² (Oddział Neurologii¹ i Oddział
Neurochirurgii², Szpital Specjalistyczny im.
Stanisława Staszica w Pile)
Jeśli tromboliza nie wystarczy warto szukać pomocy
u neurochirurga. Analiza 6 pacjentów ze złośliwym
zawałem mózgu w obszarze tętnicy środkowej.
16.00-16.10 D. Mroczkowska, A. Rakowska, J. Białkowska
(Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Olsztynie,
Wydział Nauk Medycznych)
Neurofeedback jako terapia wspomagająca
leczenie afazji poudarowej. Studium przypadku.
16.10-16.20 Podsumowanie i zamknięcie konferencji
5
Pierwszy przypadek niepowikłanego leczenia trombolitycznego
Dożylne leczenie trombolityczne chorych z ostrym udarem
pacjenta z udarem niedokrwiennym pnia mózgu i zespołem
niedokrwiennym mózgu oraz zawałem mięśnia sercowego.
Marfana.
P. Sobolewski, A. Sobota, W. Szczuchniak, R. Hatalska-Żerebiec,
A. Gójska-Grymajło, K. Chwojnicki, W.M. Nyka (Klinika Neurologii
M. Grzesik, M. Śledzińska-Dźwigał, I. Łabudzka (Sandomierski Ośrodek
Dorosłych, Katedra Neurologii, Gdański Uniwersytet Medyczny)
Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital
Niedokrwienne powikłania mózgowo-naczyniowe zespołu Marfana są
rzadkie. Ich patogeneza i metody leczenia pozostają bardzo mało
poznane.
Prezentujemy pierwszy opisany na świecie przypadek skutecznego
leczenia
trombolitycznego
udaru
niedokrwiennego
mózgu
o prawdopodobnej etiologii sercowo-zatorowej u pacjenta z zespołem
Marfana.
Naszym pacjentem był 34 letni mężczyzna, z rozpoznanym wiele lat
wcześniej zespołem Marfana, który rozwinął udar niedokrwienny pnia
mózgu z zaburzeniami gałkoruchowymi i niedoczulicą w obrębie
twarzy. Pacjenta poddano dożylnemu leczeniu trombolitycznemu,
a objawy ustąpiły całkowicie w ciągu 11 godzin od leczenia.
W kontrolnych badaniach neuroobrazowych wykazano kręty przebieg
tętnic szyjnych i kręgowych oraz niekorespondujące ognisko w lewym,
środkowym konarze móżdżku. W dodatkowych badaniach wykluczono
rozwarstwienie lub zakrzepicę naczyń szyi i mózgowia. Najbardziej
prawdopodobną
etiologią
zachorowania
była
zatorowość
sercopochodna, ponieważ pacjent przebył operację wszczepienia
konduitu
aortalnego
5 miesięcy
wcześniej
a terapia
doustnymi
antykoagulantami została planowo zakończona 2 tygodnie przed
incydentem udaru.
6
Specjalistyczny Ducha Świętego w Sandomierzu).
Wprowadzenie: Zawał mięśnia sercowego jest częstym powikłaniem
ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu, natomiast udar może być
wynikiem zatoru sercopochodnego w przebiegu zawału serca.
Materiał i metody: Od stycznia 2008 do grudnia 2012 prospektywnie
ocenialiśmy
300
chorych
rasy
kaukaskiej
z
ostrym
udarem
niedokrwiennym mózgu leczonych trombolitycznie, pod kątem
współwystępowania schorzeń serca. Funkcjonalny stan chorych w 90
dobie od leczenia mierzyliśmy zmodyfikowaną Skalą Rankina (mRS). Za
dobry wynik leczenia uznaliśmy chorych z punktacją w skali mRS 0-2,
a za zły wynik leczenia – mRS 3-5.
Wyniki: W badanej grupie było 4 chorych z ostrym udarem
niedokrwiennym oraz zawałem mięśnia sercowego oraz 2 chorych,
u których udar wystąpił bezpośrednio po przeprowadzonym zabiegu
koronarografii. W grupie chorych z zawałem serca wszyscy chorzy
przeżyli i dobry wynik leczenia w 90 dobie uzyskano u 2 chorych.
Chorzy po zabiegu koronarografii byli w 90-dniowej obserwacji
niezależni.
Wnioski: Leczeniem z wyboru u chorych z zawałem mięśnia sercowego
oraz rozległym zawałem mięśnia sercowego jest dożylne leczenie
7
Leczenie trombolityczne udaru mózgu u pacjenta po zabiegu
trombolityczne.
stentowania tętnicy biodrowej.
Dożylną trombolizę można rozważyć jako metodę leczenia chorych
z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu, który wystąpił po zabiegu
Ł. Sokołowski, B. Masłowska, P. Płeszka (Oddział Neurologii i Leczenia
koronarografii.
Udarów Mózgu, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr J. Biziela w Bydgoszczy).
Wstęp: Leczenie za pomocą dożylnej infuzji rekombinowanego
aktywatora plazminogenu (rt-PA) jest obecnie zalecaną metodą
leczenia
świeżego
udaru
niedokrwiennego
mózgu.
Mimo
jednoznacznych dowodów na skuteczność tej metody leczenia (badania
NINDS i ECASS 3, IST-3) wciąż tylko niewielki odsetek pacjentów ze
świeżym udarem niedokrwiennym otrzymuje rt-PA. Wiąże się to
między innymi z dużą liczbą przeciwwskazań oraz obawą przed
powikłaniami.
Cel Pracy: Przedstawienie przypadku leczenia trombolitycznego
świeżego udaru mózgu, który nastąpił po wykonaniu zabiegu
angioplastyki tętnic biodrowych.
Materiał i Metody: 69 letni mężczyzna, został przyjęty do Oddziału
Klinicznego Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, z powodu
krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej prawej. U chorego
wykonano
zabieg
angioplastyki
tętnicy
biodrowej
wspólnej
i zewnętrznej z wszczepieniem stentu, z dostępu tętnicy pachowej
lewej. Dodatkowo podczas zabiegu podano 5 tyś jednostek heparyny.
Dwie godziny po zabiegu u pacjenta doszło do osłabienia siły
mięśniowej kończyn prawych oraz zaburzeń mowy. Badaniem
neurologicznym
stwierdzono
zespół
piramidowy
pod
postacią
niedowładu połowiczego prawostronnego oraz dyzartrię. W TK nie
8
9
uwidoczniono krwotoku. Na podstawie całości obrazu rozpoznano
Tromboliza dożylna w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu
świeży udar niedokrwienny i ze względu na duży deficyt neurologiczny
u chorych z chorobą nowotworową.
(NIHSS 13 pkt.), prawidłowe czasy krzepnięcia (APTT, INR) oraz
potencjalne korzyści przewyższające ryzyko zdecydowano o dożylnym
P. Sobolewski, W. Szczuchniak, R. Hatalska-Żerebiec, M. Grzesik,
podani rt-PA.
A. Sobota, M. Śledzińska-Dźwigał (Sandomierski Ośrodek Neurologii
Wyniki: U pacjenta po leczeniu doszło do zmniejszenia deficytów
z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Specjalistyczny
neurologicznych (NIHSS 11 pkt). W kontrolnym badaniu TK
Ducha Świętego w Sandomierzu)
obserwowano liczne zawały lakunarne w zakresie unaczynienia tętnicy
środkowej mózgu lewej.
Wprowadzenie: Tromboliza dożylna z zastosowaniem rt-PA jest
Wnioski: Leczenie rt-PA okazało się skuteczne i bezpieczne, pomimo
skuteczną metodą leczenia chorych z ostrym udarem niedokrwiennym
obaw związanych z nakłuciem naczynia trudnego do uciśnięcia
mózgu, ale obarczoną dużym ryzykiem powikłań krwotocznych.
i dodatkowo podawaniu HNF w dniu zabiegu.
Metoda ta jest przeciwskazana u chorych z zaburzeniami hemostazy.
Nie ma przeciwskazań do zastosowania leczenia trombolitycznego
u chorych ze współistniejącą z udarem niedokrwiennym chorobą
nowotworową o niskim ryzyku krwawienia, ale kryteria włączenia
w tym względzie nie są jeszcze zdefiniowane.
Materiał i metody: Przeprowadziliśmy retrospektywną analizę danych
klinicznych
360
chorych
rasy
kaukaskiej
z
ostrym
udarem
niedokrwiennym mózgu leczonym w naszym ośrodku od września
2006 r. do czerwca 2013 r. Funkcjonalny stan chorych w 90 dobie od
leczenia mierzyliśmy zmodyfikowaną Skalą Rankina (mRS). Za dobry
wynik leczenia uznaliśmy chorych z punktacją w skali mRS 0-2, a za zły
wynik leczenia – mRS 3-5. Transformacje krwotoczne (HT) oraz
Objawowe Krwotoki Śródmózgowe (SICH) oceniano wg kryteriów
z badania ECASS II.
Wyniki: W analizowanej grupie znaleźliśmy 16 chorych (4,4%) ze
zdiagnozowaną chorobą nowotworową (9 mężczyzn (56,5%), średni
10
11
wiek 74,25±7,82). Mediana NIHSS przy przyjęciu wynosiła 15,0 (8,0 –
Jeśli
tromboliza
nie
wystarczy
warto
szukać
pomocy
17,0). Przed leczenie trombolitycznym choroba nowotworowa była
u neurochirurga. Analiza 6 pacjentów ze złośliwym zawałem
zdiagnozowana u 12 chorych (75%). Tylko u 2 chorych po leczeniu
mózgu w obszarze tętnicy środkowej.
stwierdzono HT, nie obserwowano jednak SICH, nie wystąpiły również
inne powikłania krwotoczne. W 90 dobie dobry wynik leczenia
M. Wiszniewska¹, H. Kasprzak², G. Waliszek², B. Woźniak² (Oddział
stwierdziliśmy u 10 chorych (62,5%), a 3 chorych (18,8%) zmarło.
Neurologii¹ i Oddział Neurochirurgii², Szpital Specjalistyczny im.
Wnioski:
Stanisława Staszica w Pile)
Tromboliza
dożylna
u
chorych
z
ostrym
udarem
niedokrwiennym oraz współistniejącą przebytą lub nowo wykrytą
chorobą nowotworową jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia.
Złośliwy zawał mózgu z zakresu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu
(MCA) występuje u około 10% wszystkich pacjentów z udarem
nadnamiotowym i jest związany z 80% śmiertelnością. U tych
pacjentów metodą z wyboru w leczeniu złośliwego obrzęku mózgu jest
dekompresyjna hemikraniektomia. Zabieg ten
przeprowadzony
w odpowiednim czasie zmniejsza śmiertelność z 80% do 20% . Autorzy
przedstawiają 6 pacjentów w wieku do 62 roku życia z zawałem
mózgu z zakresu MCA leczonych z powodu udaru rekombinowanym
tkankowym aktywatorem plazminogenu (rt-PA) podawanym dożylnie
u których mimo leczenia rozwinął się złośliwy obrzęk mózgu. Z tego
powodu wykonano u nich hemikraniektomię. Oceniono czas wykonania
zabiegu operacyjnego od początku udar, śmiertelność wczesną i odległą
oraz sprawność pacjentów oceniana w skali mRs.
W okresie 2009 – 2012 w oddziale Neurologii w Szpitalu
Specjalistycznym im. Stanisława Staszica w Pile, 215 pacjentów leczono
z powodu udaru niedokrwiennego za pomocą rt-PA. U sześciu z tych
pacjentów (2,3%) rozwinął się złośliwy obrzęk mózgu. Złośliwy obrzęk
mózgu rozpoznano w oparciu o znaczne pogorszenie stanu pacjentów
(w skali NIHSS > 15 pkt. i/lub pogorszenie świadomości o ≥ 1 pkt.) oraz
12
13
w oparciu o obraz tomografii komputerowej, w której zawał mózgu
Neurofeedback
zajmował ≥50% obszaru unaczynionego przez MCA. Po rozpoznaniu
poudarowej. Studium przypadku.
złośliwego
obrzęku
mózgu
pacjentów
kwalifikowano
jako
terapia
wspomagająca
leczenie
afazji
razem
z neurochirurgiem do hemikraniektomii.
D. Mroczkowska, A. Rakowska, J. Białkowska (Uniwersytecki Szpital
Pacjenci byli w wieku 42 – 62 lat. U trzech z nich udar spowodowany
Kliniczny w Olsztynie, Wydział Nauk Medycznych)
był zakrzepem tętnicy szyjnej wewnętrznej, u pozostałych zakrzepem
początkowego odcinka MCA. Objawy złośliwego obrzęku mózgu
Rozwój badań obrazowych i neurofizjologicznych układu nerwowego
pojawiły się pierwszego dnia u 4 pacjentów, drugiego dnia – u dwóch.
spowodował
TK wykazywał masywny obrzęk z przesunięciem struktur środkowych
zachodzących w uszkodzonym mózgu. W ostatnich latach zwiększa się
na stronę przeciwną. U dwóch pacjentów stwierdzono wtórne
dostępność metod wspomagających tradycyjną terapię zaburzonych
ukrwotocznienie zawału w badaniu TK. Jedna pacjentka zmarła 10 dni
funkcji chorych po udarze. Jedną z nich jest neurofeedback – metoda,
po hemikaniektomii z powodu obrzęku mózgu, jeden pacjent - 40 dnia
która pozwala na aktywne zaangażowanie pacjenta w kontrolowanie
w innym szpitalu, w ocenie lekarza był to
nagły zgon sercowy.
własnych procesów fizjologicznych. Dzięki stworzeniu mapy mózgu
Pozostali pacjenci żyją do chwili obecnej i są w dosyć dobrym stanie
możliwe staje się ukazanie wzorców komunikacji pomiędzy różnymi
(2-3 pkt. w skali mRs w okresie 1 rok – 3 lata po udarze). Zapytani
obszarami mózgu, a następnie prowadzenie treningów, które pomagają
odpowiedzieli, że ponownie zgodziliby się na przeprowadzenie operacji
pacjentom
neurochirurgicznej.
towarzyszących udarowi, tj. lęk, depresja, brak motywacji, zaburzenia
Wnioski: 1. Hemikraniektomia jest zabiegiem bezpiecznym i ratującym
funkcji poznawczych czy dysfunkcje ruchu. Skuteczność leczenia
życie
w chorobach przewlekłych zależy między innymi od poziomu
oraz
zwiększającym
sprawność
po
złośliwym
udarze
lepsze
zrozumienie
przezwyciężyć
procesów
niektóre
z
samonaprawczych
objawów
zaburzeń
niedokrwiennym z zakresu tętnicy środkowej mózgu. 2. Wtórne
motywacji pacjenta.
ukrwotocznienie zawału nie powinno stanowić przeciwwskazania do
Artykuł zawiera studium przypadku pacjentki z afazją ruchową Broki,
wykonania zabiegu. 3. Hemikranektomia powinna być wykonana po
u której oprócz terapii neurologopedycznej i psychologicznej,
rozpoznaniu złośliwego obrzęku mózgu tak szybko jak to jest możliwe
zastosowano terapię neurofeedback.
wyprzedzając objawy wgłabiania. 4. Dobra
współpraca pomiędzy
neurologiem, neurochirurgiem i anestezjologiem konieczna jest do
sprawnego wykonania zabiegu. 5. Zabieg może być wykonany
w każdym szpitalu gdzie znajduje się oddział neurochirurgiczny.
14
15
25 października 2013 roku, godz. 10:00
Sala Konferencyjna
Instytutu Psychiatrii i Neurologii
ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa
16