Komorowe zaburzenia rytmu, nagły zgon sercowy – przyczyny
advertisement
Komorowe zaburzenia rytmu, nagły zgon sercowy – przyczyny, epidemiologia Deklaracja potencjalnego konfliktu interesów (w stosunku do obecnej prezentacji) Prezentujący: Marcin Koć Oświadczam, że nie mam żadnego potencjalnego konfliktu interesów do ujawnienia Nagły zgon sercowy - definicje • Nagłe zatrzymanie krążenia – Niespodziewane zatrzymanie krążenia, które wystąpiło poniżej godziny od początku objawów • Nagły zgon – Zgon nie związany z urazem, występujący w ciągu 1 godziny od pojawienia się objawów, albo u osoby, która w ciągu poprzedzających 24h nie wykazywała nowych objawów chorobowych. • Nagły zgon sercowy (SCD) – nagły zgon, gdy: – Występuje choroba serca zwiększająca ryzyko zgonu – W badaniu autopsyjnym stwierdzana jest nieprawidłowość w obrębie serca lub naczyń – Nie ma oczywistych pozasercowychprzyczyn zgonu Nagły zgon sercowy - prewencja • Pierwotna – postępowanie mające na celu zmniejszenie ryzyka SCD u osób, które nie doświadczyły NZK, ani arytmii zagrażających życiu • Wtórna – postępowanie mające na celu zmniejszenie ryzyka SCD u osób, które doświadczyły NZK, lub arytmii zagrażających życiu Nagły zgon sercowy - epidemiologia • Około 4,25 mln osób na świecie w ciągu roku – 1,4/100 000/rok Kobiety – 6,7/100 000/rok Mężczyźni • Ryzyko SCD rośnie z wiekiem SCD – ocena przesiewowa • Populacje o podwyższonym ryzyku (sportowcy, piloci, kierowcy, krewni osób zmarłych nagle) • Ocena kliniczna uwzględniająca czynniki ryzyka • 12-odprowadzeniowy EKG SCD – czynniki ryzyka • Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i choroby współistniejące • Wysiłek fizyczny – ryzyko wzrasta w trakcie wysiłku oraz do 30 minut po jego zaprzestaniu. Korzyści z wysiłku fizycznego znacznie przewyższają ryzyko arytmii. Uwaga na zespoły, w których arytmia jest prowokowana przez wysiłek: LQT1, HCM, ARVC, PCVT • Rodzinny wywiad dotyczący NZK lub SCD • Nadmierne spożycie alkoholu – 1-2 drinki/dobę mogą zmniejszać ryzyko SCD • Dodatni wywiad w kierunku omdleń i zasłabnięć SCD – objawy zwiastujące • >50% osób doświadcza objawów zwiastujących przed NZK • ~80% w ciągu godziny poprzedzającej NZK • Objawy: – Ból w klatce piersiowej (46%) – Duszność (18%) – Odczuwalna arytmia (5%) Nagły zgon sercowy - przyczyny Choroba niedokrwienna serca Choroba wieńcowa Zator tętnicy wieńcowej Kurcz tętnicy wieńcowej Niewydolność serca Bez strukturalnej choroby serca Inne choroby serca Kardiomiopatie Zespół Brugadów Wady zastawkowe LQTS Wrodzone wady serca Preekscytacja ARVC Całkowity blok przedsionkowo-komorowy Rozwarstwienie aorty Uraz klatki piersiowej Zapalenie mięśnia sercowego Nagły zgon sercowy - CAD • Około 70% przypadków SCD jest związanych z CAD. • NZK – pierwszy objaw CAD u ~15% chorych • Częściej u mężczyzn i osób z klinicznie jawną CAD Arytmie komorowe w OZW • sVT/VF - ~6% chorych z OZW w ciągu 48h • Wczesne VF - ~5-krotny wzrost śmiertelności wewnątrzszpitalnej • Najczęściej w STEMI, ale ~25% NZK występuje w OZW bez uniesienia ST • Jeżeli występują >48h od rewaskularyzacji – rozważyć koronarografię SCD – niewydolność serca • 30-50% zgonów w niewydolności serca określane jako nagłe • 20-35% wynik arytmii Kardiomiopatie • Choroby mięśnia sercowego związane z nieprawidłowościami strukturalnymi i czynnościowymi nie związanymi jedynie z chorobą wieńcową, lub nadmiernym obciążeniem serca Kardiomiopatia przerostowa HCM • 0,02-0,23% niewyjaśnione pogrubienie mięśnia komory • 0,3-0,5/100 000/rok • Częstość zgonów – 1-2% chorych z HCM/rok – SCD, incydenty zakrzepowo-zatorowe, CAD Kardiomiopatia rozstrzeniowa DCM • Heterogenna grupa chorób charakteryzująca się poszerzeniem jam serca • 1/2500 osób • Zapadalność 7/100 000/rok • 5-letnie przeżycie – 30-50% Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory - ARVC • Choroba charakteryzująca się zastępowaniem kardiomiocytów przez tkankę tłuszczową i włóknistą • 1/1000-1/5000 w populacji ogólnej • Objawy (w tym SCD) między 2. a 4. dekadą życia • Roczna śmiertelność ~1% http://http://lifeinthefastlane.com/ Wrodzone wady serca • Śmiertelność 2-5%/10 lat • Najwyższe ryzyko SCD: – Tetralogia Fallota – Skorygowane przełożenie wielkich pni tętniczych – Wady z upośledzonym odpływem krwi z lewej komory serca – Serce jednokomorowe Wrodzone wady serca • • • • • • Większość badań – ToF Ryzyko SCD 2-3%/10 lat QRS>180ms Przeciążenie prawej komory Dysfunkcja lewej komory Samoistnie występujący lub indukowalny VT Nagły zgon sercowy u osoby bez organicznej choroby serca • • • • • • • Zespół Brugadów Idiopatyczne VF LQTS ARVC CPVT Rodzinny SCD o nieustalonej przyczynie Zespół WPW Zespół Brugadów • Występuje z częstością 1/10001/10000 • Częściej w krajach Azji Południowo-Wschodniej • Częstość występowania incydentów arytmicznych (sVT, VF, interwencja ICD, SCD) w ciągu roku – 13,5% u osób po NZK – 3,2% po przebytym omdleniu – 1% u osób bez objawów LQTS • QTc≥480ms, lub wskaźnik prawdopodobieństwa LQTS>3 • Częstość SCD: – 0,33%-0,9% – 5% u osób po przebytym omdleniu – 14% po NZK Zespół WPW • 0,13-0,25% populacji ogólnej • ~2% ma udokumentowaną arytmię • SCD - ~0,13%/rok, niemal wyłącznie u chorych objawowych • Główna przyczyna: AF->VF • Krótki czas refrakcji drogi dodatkowej Katecholaminergiczny wielokształtny częstoskurcz komorowy (CPVT) • 1/10 000 • Objawy występują głównie w 3. dekadzie życia, wywołane są przez aktywność fizyczną, stres Marina Cerrone et al. Circulation Research. 2005;96:e77-e82 Arytmie z drogi odpływu • RVOT-VT – częstsza (ok70%), łatwiejsza do leczenia zabiegowego • LVOT – VT – rzadsza, z uwagi na bliskość tętnic wieńcowych trudniejsza do ablacji • Leczenie wyłącznie w przypadku występowania objawów http://lifeinthefastlane.com/ Nagły zgon sercowy u sportowców • Ryzyko zgonu 0,7-3/100 000 osób/rok (<35rż) • Często związany z nierozpoznaną strukturalną chorobą serca SCD u sportowców - przyczyny Rejestr przeprowadzony w USA (1435 SCD u sportowców): Kardiomiopatia przerostowa – 36% Anomalie tętnic wieńcowych – 17% Myocarditis – 6% ARVC – 4% Wypadanie płatka zastawki mitralnej – 4% Inne (wady zastawek, miażdżyca tętnic wieńcowych, kanałopatie, DCM, pęknięty tętniak aorty , wrodzone wady serca) Rejestr włoski: ARVC – 22% Miażdżyca tętnic wieńcowych – 18% Anomalie tętnic wieńcowych – 12% Wypadanie płatka zastawki mitralnej – 10% Myocarditis – 6% Kardiomiopatia przerostowa – 2% SCD – po co autopsja? • Czy śmierć związana z chorobą serca? • Jaka to choroba? • Czy mechanizm zgonu był związany z arytmią? • Czy choroba się dziedziczy? • Czy możliwy był zgon w wyniku stosowania używek? SCD - prewencja • Leczenie choroby podstawowej • Leki antyarytmiczne • ICD Leki zmniejszające ryzyko SCD • Jedynie betaadrenolityki mają udokumentowany wpływ w zmniejszeniu ryzyka SCD zależnego od arytmii. ICD w prewencji wtórnej NZK • U pacjentów z udokumentowanym VF lub VT bez odwracalnej przyczyny, którzy są optymalnie leczeni i rokują przeżycie >1 roku w dobrym stanie czynnościowym (IA) ICD w prewencji pierwotnej • Objawowa niewydolność serca i EF≤35%, po co najmniej 3 miesiącach optymalnego leczenia (≥6 tygodni po zawale serca) – ICD • Objawowa niewydolność serca i EF≤30%, po co najmniej 3 miesiącach optymalnego leczenia, z LBBB – CRT-D • Zespoły arytmogenne – Na podstawie indywidualnej oceny ryzyka ICD Nie leczy! Komorowe zaburzenia rytmu serca epidemiologia • Przedwczesne pobudzenia komorowe występują w około 1% spoczynkowych zapisów EKG (u osób bez rozpoznanej choroby serca) • W rejestracjach 24h występują w około 80% badań Komorowe zaburzenia rytmu serca • • • • Prawdopodobieństwo choroby serca 0% u osób z <100 PVCs/24h 3% u osób z 100-2000 PVCs/24h 30% u osób z >2000 PVCs/24h • Analiza chorych z PVCs bez organicznej choroby serca • Punkt końcowy: śmiertelność całkowita, śmiertelność sercowo-naczyniowa, nagły zgon sercowy, objawy choroby niedokrwiennej serca • Ryzyko punktu końcowego – 1,7x większe niż u osób bez arytmii Kardiomiopatia zależna od PVC • 127 osób z PVCs bez rozpoznanej choroby strukturalnej serca z odsetkiem PVCs ≥10%/dobę • EF<50% u 22% z nich – Częste PVCs 31% vs 22% – nsVT 54% vs 33% – Wsteczne załamki P 64% vs 30% • • • • PVCs 29% vs 8% Płeć męska 65% vs 39% Brak objawów 29% vs 9% Nawracające monomorficzne VT 24% vs 1% • Wzrost EF po ablacji RF – CI <450ms – Upośledzenie czynności skurczowej LK • Brak poprawy – QRS (OR 5,07 na każde 10 ms w PVC) Podsumowanie • SCD jest istotnym problemem kardiologicznym • SCD jest wywoływane przez wiele zaburzeń • Ważne elementy kliniczne: wywiad rodzinny, omdlenia • 12-odprowadzeniowe EKG • ICD nie leczy
