Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY Nazwa firmy
advertisement
Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY Nazwa firmy ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Z siedzibą ………………………………………………………………..………………………………………………….… ………………………………………………………………..………………………………………………….… NIP …………………………………………………. REGON…………………………………………….. TEL. ………………………………………………… FAX.………………………………………………… E-MAIL: ……………………………………………. Osobą uprawnioną do kontaktu z Zamawiającym jest:……………………………… TEL. ………………………………………………… FAX.………………………………………………… E-MAIL: ……………………………………………. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego sektorowego na ubezpieczenie pojazdów, odpowiedzialności cywilnej, majątku, biletów i gotówki Zakładu Komunikacji Miejskiej w Gdańsku Sp. z o.o. (nr postęp. 131/520/KK/2015) my, niżej podpisani, ________________________________________________________________ działając w imieniu i na rzecz ________________________________________________________________ (nazwa/firma dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazw/(firmy i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) 1. Oferujemy realizację zamówienia dla zadania (wykonawca stawia znak “X” w kratce po prawej stronie Części zamówienia objętego ofertą): Zadanie I – ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych, obejmujące następujące zakresy: Zakres nr 1: Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Zakres nr 2: Ubezpieczenie pojazdów w zakresie auto-casco Zakres nr 3: Ubezpieczenie NNW kierowcy i pasażerów Zakres nr 4: Ubezpieczenie assistance Zadanie II - Ubezpieczenie casco pojazdów szynowych Zadanie III – Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk oraz biletów i gotówki Zadanie IV - Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej OFEROWANE CENY I WARUNKI UBEZPIECZENIA (W PRZYPADKU, GDY WYKONAWCA NIE SKŁADA OFERTY NA DANE ZADANIE, WPISUJE „NIE DOTYCZY”): Zadanie I – ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych, obejmujące następujące zakresy: Zakres nr 1: Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Zakres nr 2: Ubezpieczenie pojazdów w zakresie auto-casco Zakres nr 3: Ubezpieczenie NNW kierowcy i pasażerów Zakres nr 4: Ubezpieczenie assistance Realizację Zadania I zamówienia oferujemy za łączną cenę:……………...............................................zł (słownie: …………………………………………………………………………………………..……..……….). Stawki i składki ubezpieczeniowe mające zastosowanie dla poszczególnych ryzyk: Lp. Nazwa przedmiotu zamówienia Stawka / Składka za pojazd Autobusy……………………………….... Nauka jazdy ……………………………. Zabytki: Autobusy …………………………….. 1 Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Przyczepy …………………………….. Samochody osobowe ……………… Samochody dostawcze……………. Pojazdy pozostałe: Przyczepy …………………………….. Pojazdy wolnobieżne …………… Pojazdy specjalne ………………… Składka za roczny okres ubezpieczenia Składka za trzyletni okres ubezpieczenia Warsztat 281: Pojazdy specjalne ……………………. Samochody osobowe……………. 2 Ubezpieczenie pojazdów w zakresie auto-casco Samochody dostawcze…………….. Pojazdy pozostałe: Pojazdy specjalne …….………… Samochody osobowe……………. 3 Ubezpieczenie NNW kierowcy i pasażerów Samochody dostawcze…………….. Pojazdy pozostałe: Pojazdy specjalne …….………… 4 Ubezpieczenie assistance Samochody osobowe……………. RAZEM Fakultatywne warunki ubezpieczenia Kryterium Warunki Ubezpieczenia „W” Akceptacja wykonawcy TAK/NIE* W1 Zmiana sumy gwarancyjnej ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych z: W przypadku szkód na osobie 5 000 000 Euro w odniesieniu do jednego zdarzenia, którego skutki są objęte ubezpieczeniem bez względu na liczbę poszkodowanych Na: W przypadku szkód na osobie 7 000 000 Euro w odniesieniu do jednego zdarzenia, którego skutki są objęte ubezpieczeniem bez względu na liczbę poszkodowanych * w przypadku akceptacji przez Wykonawcę fakultatywnych warunków ubezpieczenia wpisuje w kolumnie obok opisu zmienionych warunków TAK; w przypadku braku akceptacji – wpisuje NIE; pozostawienie kolumny obok opisu fakultatywnych warunków ubezpieczenia pustej będzie oznaczało, że wykonawca NIE akceptuje fakultatywnych warunków ubezpieczenia Zadanie II - Ubezpieczenie casco pojazdów szynowych Realizację Zadania II zamówienia oferujemy za łączną cenę:……………...............................................zł (słownie: …………………………………………………………………………………………..……..……….). Stawki i składki ubezpieczeniowe mające zastosowanie dla poszczególnych ryzyk: Lp. 1 Nazwa przedmiotu zamówienia Składka za roczny okres ubezpieczenia Stawka za pojazd Składka za trzyletni okres ubezpieczenia Ubezpieczenie casco pojazdów szynowych RAZEM Fakultatywne warunki ubezpieczenia Kryterium Warunki Ubezpieczenia „W” Akceptacja wykonawcy TAK/NIE* W1 Klauzula dodatkowej odpowiedzialności: obejmuje szkody które są następstwem: Ochrona ubezpieczeniowa • Prowadzenia lub obsługi taboru szynowego przez osobę nie posiadającą wymaganych uprawnień, określonych odrębnymi przepisami, o ile przyczyną szkody (lub jedną z przyczyn szkody) nie będzie błąd tej osoby, w takim stosunku i zakresie w jakim ta przyczyna odpowiada wysokości powstałej szkody, • Prowadzenia lub obsługi taboru szynowego przez osoby w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających, • Nienależytego wykonania okresowych przeglądów konserwacyjnych, o ile przyczyną szkody (lub jedną z przyczyn szkody) nie będzie stan techniczny pojazdu, w takim stosunku i zakresie w jakim ta przyczyna odpowiada wysokości powstałej szkody. * w przypadku akceptacji przez Wykonawcę fakultatywnych warunków ubezpieczenia wpisuje w kolumnie obok opisu zmienionych warunków TAK; w przypadku braku akceptacji – wpisuje NIE; pozostawienie kolumny obok opisu fakultatywnych warunków ubezpieczenia pustej będzie oznaczało, że wykonawca NIE akceptuje fakultatywnych warunków ubezpieczenia Zadanie III – Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk oraz biletów i gotówki Realizację Zadania III zamówienia oferujemy za łączną cenę: ………................................................................zł (słownie: ……………………………………………………………………………………………..……………) Stawki i składki ubezpieczeniowe mające zastosowanie dla poszczególnych ryzyk: Nazwa przedmiotu zamówienia Lp. 1 Budynki i lokale 2 Obiekty inżynierii lądowej i wodnej 3 Pojazdy w trakcie postoju w zajezdniach 4 Wyposażenie w tym urządzenia, maszyny, meble 5 Wartość zapasów w magazynach 6 Gotówka i bilety w kasach Stawka roczna dla poszczególnych składników majątku Składka za roczny okres ubezpieczenia Składka za trzyletni okres ubezpieczenia Gotówka i bilety pochodzące ze sprzedaży prowadzonej przez pracowników Zakładu Komunikacji Miejskiej w Gdańsku Sp. z o.o. Pojazdy w trakcie postoju na zajezdniach 7 8 RAZEM Fakultatywne warunki ubezpieczenia Akceptacja wykonawcy Kryterium Warunki Ubezpieczenia „W” TAK / NIE* W1 Zmiana limitu dla ryzyka kradzieży zwykłej z: 10 000 zł Na: 15 000 zł W2 Zmiana treści Klauzuli kosztów dodatkowych w związku ze szkodą z: Klauzula kosztów dodatkowych w związku ze szkodą – ubezpieczyciel zwraca koszty poniesione przez ubezpieczającego lub podmioty działające na jego zlecenie tytułem: a. akcji ratowniczej lub innej, prowadzonej w związku z wystąpieniem zdarzeń losowych objętych zakresem ubezpieczenia, w tym wynagrodzenia służb ratowniczych b. zastosowania wszelkich dostępnych środków w celu zmniejszenia szkody, niedopuszczenia do jej zwiększenia oraz w celu zabezpieczenia zagrożonego mienia przed szkodą, chociażby środki te okazały się bezskuteczne c. wynajęcia, transportu, szalunku, ustawienia, rozebrania oraz naprawy rusztowań, drabin itp., użycia dźwigu, umożliwiających montaż, demontaż lub naprawę przedmiotu ubezpieczenia lub jego części, d. montażu, demontażu, wymiany oraz naprawy uszkodzonego lub zniszczonego przedmiotu ubezpieczenia lub jego części oraz innych uszkodzonych lub zniszczonych przedmiotów bądź ich części (w tym koszty dojazdu) e. montażu, demontażu nieuszkodzonych części ubezpieczonego mienia f. prac stolarskich, murarskich, tynkarskich, malarskich, ziemnych, z zakresu inżynierii lądowej itp., g. dozoru, przechowania, składowania, utylizacji (w tym mienia zanieczyszczonego lub zniszczonego na skutek wycieku amoniaku), złomowania mienia oraz transportu do/z lokalizacji gdzie odbywa się dozór, przechowanie, składowanie, utylizacja, złomowanie, h. transportu mienia do/z miejsca naprawy, transportu mienia nowego, transportu części zamiennych (w tym koszty przesyłek ekspresowych i frachtu lotniczego, także zagranicznego), i. tymczasowego oszklenia lub zabezpieczenia, j. usług ekspresowych, k. odtworzenia na powierzchni znaków, napisów, rysunków, ozdób, liter itp., l. ustalenia rozmiarów i okoliczności szkody, powołania inżynierów serwisowych, ekspertów lub rzeczoznawców (w tym koszty ich podróży, także z zagranicy), m. obrony prawnej i sądowej, postępowania pojednawczego, mediacji, n. kosztów dodatkowych wynikłych ze wzrostu cen, o. tłumaczenia dokumentów niezbędnych do likwidacji szkody (decyzję o konieczności tłumaczenia podejmuje ubezpieczyciel), p. uprzątnięcia miejsca ubezpieczenia po wystąpieniu szkody, usunięcia rumowiska, wyburzania, odgruzowywania, rozbiórki, wywiezienia pozostałości po szkodzie w związku z wystąpieniem zdarzenia losowego, objętego zakresem ubezpieczenia q. odkażenia lub oczyszczenia ubezpieczonego mienia (w tym mienia zanieczyszczonego lub zniszczonego na skutek wycieku amoniaku), pozostałości po szkodzie, usunięcia zanieczyszczeń gleby, wody lub powietrza oraz rekultywacji gruntów, r. oczyszczenia kanałów i ścieków, odpływów itp., s. poleceń/nakazów/decyzji wydanych lub cofniętych przez stosowne władze lub w związku z obowiązującymi przepisami prawa t. wynagrodzenia należnego podmiotom zarządzającym i nadzorującym prace mające na celu odtworzenie albo naprawę ubezpieczonego mienia, u. zwiększonych kosztów odtworzenia maszyn lub urządzeń wykonanych na specjalne zamówienie, v. naprawy, wymiany, uzupełnienia zbiorników retencyjnych, gaśniczych, na wodę tryskaczową, innych, także na skutek awarii i błędu w obsłudze w. poszukiwania i usunięcia przyczyn szkody, x. poszukiwania i usunięcia przyczyny wycieków cieczy, par, gazów itp. (w tym licznikowe opłaty za wodę utraconą na skutek wycieku) Limit 2 000 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia. Limit nie dotyczy kosztów, o których mowa pod lit. b), jeśli podjęte działania skutecznie zapobiegły powstaniu szkody. na: Klauzula kosztów dodatkowych w związku ze szkodą – ubezpieczyciel zwraca koszty poniesione przez ubezpieczającego lub podmioty działające na jego zlecenie tytułem: a. akcji ratowniczej lub innej, prowadzonej w związku z wystąpieniem zdarzeń losowych objętych zakresem ubezpieczenia, w tym wynagrodzenia służb ratowniczych b. zastosowania wszelkich dostępnych środków w celu zmniejszenia szkody, niedopuszczenia do jej zwiększenia oraz w celu zabezpieczenia zagrożonego mienia przed szkodą, chociażby środki te okazały się bezskuteczne c. wynajęcia, transportu, szalunku, ustawienia, rozebrania oraz naprawy rusztowań, drabin itp., użycia dźwigu, umożliwiających montaż, demontaż lub naprawę przedmiotu ubezpieczenia lub jego części, d. montażu, demontażu, wymiany oraz naprawy uszkodzonego lub zniszczonego przedmiotu ubezpieczenia lub jego części oraz innych uszkodzonych lub zniszczonych przedmiotów bądź ich części (w tym koszty dojazdu) e. montażu, demontażu nieuszkodzonych części ubezpieczonego mienia f. prac stolarskich, murarskich, tynkarskich, malarskich, ziemnych, z zakresu inżynierii lądowej itp., g. dozoru, przechowania, składowania, utylizacji (w tym mienia zanieczyszczonego lub zniszczonego na skutek wycieku amoniaku), złomowania mienia oraz transportu do/z lokalizacji gdzie odbywa się dozór, przechowanie, składowanie, utylizacja, złomowanie, h. transportu mienia do/z miejsca naprawy, transportu mienia nowego, transportu części zamiennych (w tym koszty przesyłek ekspresowych i frachtu lotniczego, także zagranicznego), i. tymczasowego oszklenia lub zabezpieczenia, j. usług ekspresowych, k. odtworzenia na powierzchni znaków, napisów, rysunków, ozdób, liter itp., l. ustalenia rozmiarów i okoliczności szkody, powołania inżynierów serwisowych, ekspertów lub rzeczoznawców (w tym koszty ich podróży, także z zagranicy), m. obrony prawnej i sądowej, postępowania pojednawczego, mediacji, n. kosztów dodatkowych wynikłych ze wzrostu cen, o. tłumaczenia dokumentów niezbędnych do likwidacji szkody (decyzję o konieczności tłumaczenia podejmuje ubezpieczyciel), p. uprzątnięcia miejsca ubezpieczenia po wystąpieniu szkody, usunięcia rumowiska, wyburzania, odgruzowywania, rozbiórki, wywiezienia pozostałości po szkodzie w związku z wystąpieniem zdarzenia losowego, objętego zakresem ubezpieczenia q. odkażenia lub oczyszczenia ubezpieczonego mienia (w tym mienia zanieczyszczonego lub zniszczonego na skutek wycieku amoniaku), pozostałości po szkodzie, usunięcia zanieczyszczeń gleby, wody lub powietrza oraz rekultywacji gruntów, r. oczyszczenia kanałów i ścieków, odpływów itp., s. poleceń/nakazów/decyzji wydanych lub cofniętych przez stosowne władze lub w związku z obowiązującymi przepisami prawa t. wynagrodzenia należnego podmiotom zarządzającym i nadzorującym prace mające na celu odtworzenie albo naprawę ubezpieczonego mienia, u. zwiększonych kosztów odtworzenia maszyn lub urządzeń wykonanych na specjalne zamówienie, v. naprawy, wymiany, uzupełnienia zbiorników retencyjnych, gaśniczych, na wodę tryskaczową, innych, także na skutek awarii i błędu w obsłudze w. poszukiwania i usunięcia przyczyn szkody, x. poszukiwania i usunięcia przyczyny wycieków cieczy, par, gazów itp. (w tym licznikowe opłaty za wodę utraconą na skutek wycieku) Limit 3 000 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia. Limit nie dotyczy kosztów, o których mowa pod lit. b), jeśli podjęte działania skutecznie zapobiegły powstaniu szkody. W3 Zmiana treści Klauzuli zwiększonych kosztów działalności z: Ubezpieczyciel zwraca dodatkowe koszty działalności poniesione przez ubezpieczającego lub podmioty działające na jego zlecenie w związku z zakłóceniem lub przerwą w działalności gospodarczej, do której doszło na skutek szkody, takie jak: a) koszty wynajmu, dzierżawy, użytkowania lub leasingu ruchomości (np.: maszyn, urządzeń, wyposażenia lub sprzętu elektronicznego itp.) oraz koszty korzystania z zewnętrznego centrum przetwarzania danych, b) koszty wynajęcia i pracy sprzętu załadunkowego, przeładunkowego, doładunkowego i rozładunkowego, przeniesienia, przetransportowania, składowania ruchomości (np.: maszyn, urządzeń, wyposażenia, sprzętu elektronicznego, surowców, towarów itp.) nieobjętych szkodą do/z zastępczych pomieszczeń lub lokalizacji. Ochrona obejmuje także szkody w mieniu, do których doszło podczas przenoszenia lub transportu, c) koszty wynajmu, dzierżawy pomieszczeń lub lokalizacji, lub adaptacji zastępczych d) dodatkowe koszty pracy (np.: praca w godzinach nadliczbowych, nocnych, w dni wolne od pracy), e) koszty zatrudnienia dodatkowego personelu, f) koszty korzystania z usług osób trzecich, g) koszty wykorzystania w prowadzeniu działalności produktów gotowych lub półproduktów wyprodukowanych przez osoby trzecie, h) koszty opracowania i zastosowania zastępczych metod pracy, produkcji, metod operacyjnych, i) koszty dodatkowe wynikłe ze wzrostu cen, j) koszty dodatkowe wynikłe z poleceń uprawnionych organów władzy, k) koszty odtworzenia i/lub wykonania dokumentacji, kartotek, rysunków itp., l) koszty przeprogramowania, restartu systemu na sprzęcie zastępczym, m) koszty adaptacji sprzętu, n) koszty napraw prowizorycznych, tymczasowych (np.: maszyn, urządzeń, wyposażenia lub sprzętu elektronicznego itp.), o) koszty materiałów biurowych, p) koszty opłat za media, q) koszty reklamy, r) koszty podróży służbowych, w tym zagranicznych, s) koszty wynajmu pojazdów, t) koszty obsługi dodatkowego kredytu obrotowego, u) koszty montażu i demontażu ruchomości zastępczych (np.: maszyn, urządzeń, wyposażenia lub sprzętu elektronicznego itp.), v) koszty poinformowania klientów i kooperantów o zmianach dotyczących prowadzonej działalności, w) koszty nadzwyczajne, standardowo nie występujące w toku normalnej działalności, x) inne, niż wymieniowe powyżej dodatkowe koszty proporcjonalne i nieproporcjonalne. Okres odszkodowawczy: 3 miesiące. Limit 200 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia. Na: Ubezpieczyciel zwraca dodatkowe koszty działalności poniesione przez ubezpieczającego lub podmioty działające na jego zlecenie w związku z zakłóceniem lub przerwą w działalności gospodarczej, do której doszło na skutek szkody, takie jak: a) koszty wynajmu, dzierżawy, użytkowania lub leasingu ruchomości (np.: maszyn, urządzeń, wyposażenia lub sprzętu elektronicznego itp.) oraz koszty korzystania z zewnętrznego centrum przetwarzania danych, b) koszty wynajęcia i pracy sprzętu załadunkowego, przeładunkowego, doładunkowego i rozładunkowego, przeniesienia, przetransportowania, składowania ruchomości (np.: maszyn, urządzeń, wyposażenia, sprzętu elektronicznego, surowców, towarów itp.) nieobjętych szkodą do/z zastępczych pomieszczeń lub lokalizacji. Ochrona obejmuje także szkody w mieniu, do których doszło podczas przenoszenia lub transportu, c) koszty wynajmu, dzierżawy pomieszczeń lub lokalizacji, lub adaptacji zastępczych d) dodatkowe koszty pracy (np.: praca w godzinach nadliczbowych, nocnych, w dni wolne od pracy), e) koszty zatrudnienia dodatkowego personelu, f) koszty korzystania z usług osób trzecich, g) koszty wykorzystania w prowadzeniu działalności produktów gotowych lub półproduktów wyprodukowanych przez osoby trzecie, h) koszty opracowania i zastosowania zastępczych metod pracy, produkcji, metod operacyjnych, i) koszty dodatkowe wynikłe ze wzrostu cen, j) koszty dodatkowe wynikłe z poleceń uprawnionych organów władzy, k) koszty odtworzenia i/lub wykonania dokumentacji, kartotek, rysunków itp., l) koszty przeprogramowania, restartu systemu na sprzęcie zastępczym, m) koszty adaptacji sprzętu, n) koszty napraw prowizorycznych, tymczasowych (np.: maszyn, urządzeń, wyposażenia lub sprzętu elektronicznego itp.), o) koszty materiałów biurowych, p) koszty opłat za media, q) koszty reklamy, r) koszty podróży służbowych, w tym zagranicznych, s) koszty wynajmu pojazdów, t) koszty obsługi dodatkowego kredytu obrotowego, u) koszty montażu i demontażu ruchomości zastępczych (np.: maszyn, urządzeń, wyposażenia lub sprzętu elektronicznego itp.), v) koszty poinformowania klientów i kooperantów o zmianach dotyczących prowadzonej działalności, w) koszty nadzwyczajne, standardowo nie występujące w toku normalnej działalności, x) inne, niż wymieniowe powyżej dodatkowe koszty proporcjonalne i nieproporcjonalne. Okres odszkodowawczy: 6 miesięcy. Limit 400 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia. W4 Zmiana treści Klauzuli 72 godzin: Klauzula 72 godzin – wszystkie zdarzenia szkodowe powstałe w czasie następujących po sobie 72 godzin na skutek jednej przyczyny traktowane są jako pojedyncza szkoda w odniesieniu do sumy ubezpieczenia, franszyzy redukcyjnej/udziału własnego, franszyzy integralnej określonych w umowie ubezpieczenia. na: Klauzula 96 godzin – wszystkie zdarzenia szkodowe powstałe w czasie następujących po sobie 96 godzin na skutek jednej przyczyny traktowane są jako pojedyncza szkoda w odniesieniu do sumy ubezpieczenia, franszyzy redukcyjnej/udziału własnego, franszyzy integralnej określonych w umowie ubezpieczenia. W5 Zmiana treści Klauzuli pozostawienia miejsca szkody bez zmian z: Klauzula pozostawienia miejsca szkody bez zmian – ubezpieczający pozostawi miejsce szkody bez zmian do czasu przybycia przedstawiciela ubezpieczyciela, chyba że zmiana jest niezbędna w celu zabezpieczenia mienia pozostałego po szkodzie, zapobieżenia dalszym szkodom, zmniejszenia szkody lub ze względu na wymogi bezpieczeństwa. Ubezpieczyciel nie może powoływać się na to postanowienie, jeżeli nie rozpoczął likwidacji szkody w ciągu 2 dni od daty zawiadomienia o szkodzie. W przypadku, gdy koniec terminu przypada w sobotę lub dzień ustawowo wolny od pracy, termin przedłuża się do pierwszego dnia roboczego po tym dniu. na: Klauzula pozostawienia miejsca szkody bez zmian – ubezpieczający pozostawi miejsce szkody bez zmian do czasu przybycia przedstawiciela ubezpieczyciela, chyba że zmiana jest niezbędna w celu zabezpieczenia mienia pozostałego po szkodzie, zapobieżenia dalszym szkodom, zmniejszenia szkody lub ze względu na wymogi bezpieczeństwa. Ubezpieczyciel nie może powoływać się na to postanowienie, jeżeli nie rozpoczął likwidacji szkody w ciągu 1 dnia od daty zawiadomienia o szkodzie. W przypadku, gdy koniec terminu przypada w sobotę lub dzień ustawowo wolny od pracy, termin przedłuża się do pierwszego dnia roboczego po tym dniu. * w przypadku akceptacji przez Wykonawcę fakultatywnych warunków ubezpieczenia wpisuje w kolumnie obok opisu zmienionych warunków TAK; w przypadku braku akceptacji – wpisuje NIE; pozostawienie kolumny obok opisu fakultatywnych warunków ubezpieczenia pustej będzie oznaczało, że wykonawca NIE akceptuje fakultatywnych warunków ubezpieczenia Zadanie IV – Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Realizację Zadania IV zamówienia oferujemy za łączną cenę: ………................................................................zł (słownie: ……………………………………………………………………………………………..……………). Składki ubezpieczeniowe mające zastosowanie dla poszczególnych ryzyk: Lp. 1 Nazwa przedmiotu zamówienia Składka za roczny okres ubezpieczenia Składka za trzyletni okres ubezpieczenia Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej RAZEM Fakultatywne warunki ubezpieczenia Akceptacja wykonawcy Kryterium Warunki Ubezpieczenia „W” TAK/NIE* W1 Zmiana limitu sumy gwarancyjnej ubezpieczenia OC: Z: 10.000.000,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w rocznym okresie ubezpieczenia Na: 20.000.000,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w rocznym okresie ubezpieczenia * w przypadku akceptacji przez Wykonawcę fakultatywnych warunków ubezpieczenia wpisuje w kolumnie obok opisu zmienionych warunków TAK; w przypadku braku akceptacji – wpisuje NIE; pozostawienie kolumny obok opisu fakultatywnych warunków ubezpieczenia pustej będzie oznaczało, że wykonawca NIE akceptuje fakultatywnych warunków ubezpieczenia 1. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonania zamówienia w terminie określonych w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 2. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. JESTEŚMY związani ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości ______________ formie ___________________________________________ w Wadium należy zwrócić na konto nr _______________________________________ (dotyczy wadium wniesionego w formie pieniądza) 4. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami*/przy udziale podwykonawców zakresie*: w następującym ______________________________________________________________ (zakres powierzonych prac) 5. OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji Wykonawcy*/Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia* na potrzeby zamówienia jest następujący: ______________________________________________________________ (wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę – spółki cywilne lub konsorcja) 6. OŚWIADCZAMY, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ____ do ____ stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. 7. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z istotnymi dla Stron postanowieniami umowy, określonymi w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 8. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższy adres: imię i nazwisko (nazwa): ………………………………………………………………….; tel. ………………..…; faks: ………………….; e-mail …… 9. OFERTĘ składamy na _________ stronach. 10. ZAŁĄCZNIKAMI do oferty, stanowiącymi jej integralną część są: _________________________________________________________________ 11. WRAZ Z OFERTĄ składamy następujące oświadczenia i dokumenty na __ stronach: - ___________________________________________________________ - ___________________________________________________________ ................................................................................ podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy __________________ dnia __ __ _____ roku
