Diagnostyka prenatalna w chirurgii dzieci*cej

Znaczenie obrazowej diagnostyki
prenatalnej w chirurgii dziecięcej
Badanie USG między 11-14. t.c.
Liczba pęcherzyków ciążowych w jamie macicy
Ocena czynności serca płodu (FHR)
Pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL) i wymiaru
dwuciemieniowego główki płodu (BPD)
Ocena anatomii płodu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
o
czaszka, sierp mózgu, sploty naczyniówkowe komór bocznych
o
ściany powłok jamy brzusznej (fizjologiczna przepuklina pępowinowa do końca
12 t.c.)
o
żołądek
o
serce płodu-lokalizacja i czynność serca
o
pęcherz moczowy
o
kręgosłup
o
kończyny górne i dolne
Ocena kosmówki
Ocena przezierności karkowej (NT) i kości nosowej (NB), kąta
czołowo-szczękowego
Ultrasonograficzna ocena rozwoju ciąży
18-22. t.c. oraz 28-32. t.c.
Stwierdzenie liczby płodów, ich położenia i czynności serca
Biometria płodu: BPD, HC, AC, FL + ewentualna orientacyjna masa
płodu (OMP)
Ocena budowy płodu:
1.
2.
3.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
4.
5.
6.
czaszka
mózgowie
twarz
kręgosłup
klatka piersiowa, serce
jama brzuszna
pęcherz moczowy
nerki
kończyny
Ocena łożyska
Ocena sznura pępowinowego
Ocena ilości płynu owodniowego + ewentualnie AFI
Badanie USG serca płodu
1.
2.
3.
4.
5.
Położenie serca
Wielkość serca
Czterojamowość serca
Rytm serca
Zalecane jest uwidocznienie skrzyżowania dużych
naczyń
Nieprawidłowości stwierdzone w badaniu są
wskazaniem do badania kardiologicznego
płodu w ośrodku referencyjnym.
Badanie echokardiograficzne serca płodu
Echo 2-D
1.
◦
◦
◦
◦
Prezentacja M
2.
◦
ocena wielkości jam serca i kurczliwości ścian
Badanie metodą Dopplera
3.
◦
◦
4.
ocena położenia serca
ocena budowy anatomicznej serca + pomiary w dowolnej fazie cyklu pracy
serca
ocena czynności serca (frakcja wyrzutowa, kurczliwość ścian komór,
ruchomość płatków zastawek)
ocena struktur zewnętrznych, np. osierdzia, dużych naczyń
ocena prędkości i kierunku przepływu krwi w sercu oraz naczyniach
możliwość dalszych obliczeń na podstawie podstawowych pomiarów
Badanie metodą Dopplera ze znakowaniem przepływu kolorem
Anomalie układu pokarmowego
Przekrój poprzeczny. Pęcherzyk żółciowy (strzałka) w prawym
górnym kwadrancie. Wątroba o mniejszej echogeniczności niż jelita i
płuca, a zbliżonej do śledziony dochodzi do lewej ściany klatki
piersiowej. Żołądek (S) jest w lewym górnym kwadrancie. Do tyłu
od żołądka i bocznie śledziona, do tyłu nadnercze P, przed
kręgosłupem aorta i żyła główna dolna.
Zarośnięcie przełyku
1.
2.


Brak lub niewielka ilość
płynu owodniowego w
żołądku płodu
Wielowodzie
Należy dokładnie zbadać
twarzoczaszkę płodu
Przy rozpoznaniu
zarośnięcia przełyku cały
płód powinien zostać
starannie oceniony pod
kątem występowania
towarzyszących wad
Atrezja dwunastnicy
1.
2.
Poszerzenie żołądka i dwunastnicy płodu - „double bubble”
Wielowodzie
Atrezja jelita cienkiego
1.
2.

Poszerzone,
wypełnione płynem
pętle jelita
Wielowodzie
Jeżeli rozpoznajemy
niedrożność to konieczna
jest dalsza diagnostyka
postnatalna
Perforacja jelita płodu
Przyczyny:
1. Incydent naczyniowy
2. Powikłanie wgłobienia
3. Powikłanie zdwojenia jelita
4. Powikłanie wcześniejszej niedrożności
5. W przebiegu IUGR
6. W przebiegu mukowiscydozy (25-40%)
Perforacja jelita w przebiegu CF

Bezpośrednią przyczyną jest
prawdopodobnie przejściowe
zwężenie jelita. Smółka
wydostająca się poza światło
jelita działa na otrzewną jako
czynnik drażniący powodując jej
zapalenie, pojawienie się plynu.
Niekiedy zmiana zostaje uznana
za „nietypową torbiel” jamy
brzusznej.
1.
2.
3.
4.
Duży, wzdęty brzuszek
Ślad płynu w jamie
otrzewnowej
Poszerzenie pętli jelitowych,
nierównomierne ich
rozdęcie
Pogrubiałe ściany jelit,
niekiedy ze śródściennymi
hiperechogenicznymi
ogniskami
Naczyniak krwionośny wątroby
1.
2.

Zwykle hipoechogenne
guzy
Często bogato unaczynione
Gdy w badaniu stwierdzony
zostaje guz wątroby ważne jest
określenie czy zmiana jest
pojedyncza czy mnoga oraz czy
występują inne guzy poza wątrobą
Torbiele wątroby
1.
Bezechowe struktury
o gładkiej ścianie

Ważne by stwierdzić czy ze
stwierdzoną w badaniu
torbielą łączą się inne
tubularne struktury
Kamica pęcherzyka żółciowego
1. Obecność echogennych, i dających cień akustyczny struktur
w pęcherzyku płodu
Przepuklina pępowinowa
(Omphalocele)
1.
2.

Okrągła, dobrze
odgraniczona struktura
uwypuklająca się z
przedniej ściany brzucha
Zawartość worka
stanowią zwykle jelita,
może być obecna wątroba
W przypadku
rozpoznania należy
dokładnie ocenić płód
Omphalocele
Wytrzewienie (Gastroschisis)
Wytrzewienie (Gastroschisis)
1.
2.
Nieregularna struktura
tkankowa wychodząca z
przedniej ściany j.b. po
jednej stronie brzusznego
przyczepu sznura
pępowinowego
W przebiegu ciąży ilość
wytrzewionych jelit może
się zwiększyć, mogą
pojawić się objawy
niedrożności
Gastroschisis
Gastroschisis z objawami
niedrożności jelit:
poszerzenie pętli jelit,
hiperechogeniczna ściana
jelit, na zdjęciu po prawej
widoczny poszerzony
żołądek (strzałka)
Anomalie klatki piersiowej
Przekrój poprzeczny klatki piersiowej: hiperechogeniczne
jednorodne płuca i serce w projekcji czterojamowej ”krzyż serca”.
Wysięk w opłucnej
1.
2.
3.
4.
5.
W przebiegu przepukliny przeponowej
W przebiegu przetoki przełykowotchawiczej
W zespołach: Noonan, Downa, Turnera
W niewydolności krążenia płodu
W infekcji wewnątrzmacicznej
Wysięk w opłucnej
Obustronny wysięk opłucnowy.
Przekrój poprzeczny przez klatkę
piersiową przedstawia umiarkowany
obustronny wysięk opłucnowy (EF)
otaczający płuca (krótkie strzałki) i
serce (długa strzałka). Wokół klatki
piersiowej widoczny jest obrzęk
podskórny (groty strzałek).
Asymetryczny wysięk opłucnowy.
Przekrój poprzeczny przez klatkę
piersiową uwidacznia duży lewostronny
wysięk opłucnowy (L) i niewielki
prawostronny wysięk opłucnowy (R),
które otaczają płuca (groty strzałek).
Wrodzone gruczołowo-torbielowate
zwyrodnienie płuc CCAM
Zwykle jednostronna zmiana
zlokalizowana w obrębie jednego
płata płucnego
2. Zaopatrzenie w krew przez
odgałęzienia odpowiedniej tętnicy
płucnej
3. Duże zmiany powoduja ucisk i
przemieszczenie narządów klatki
piersiowej
4. Na podstawie obrazu usg wyróżnia
się:

typ makrocystyczny

typ mikrocystyczny
1.
Typ makrocystyczny CCAM
Typ mikrocystyczny CCAM
Sekwestracja płuca
1.
2.
Jednorodnie echogenny guz w
obrębie klatki piersiowej lub
bezpośrednio pod przeponą
Uwidocznienie tętniczego
zaopatrzenia z aorty
(różnicowanie z typem 3
wrodzonego zwyrodnienia
torbielowatogruczolakowatego płuc)
Przepuklina przeponowa
Rozpoznanie:
1.
2.
3.
Niekorzystne rokowniczo:
Uwidocznienie żołądka
wewnątrz klatki
piersiowej
Uwidocznienie otworu w
przeponie
Zaobserwowanie
perystaltyki w obrębie
klatki piersiowej
1)
2)
3)
Obecność wątroby w
obrębie klatki piersiowej
Małe wymiary prawego
płuca, zwykle
zlokalizowanego za
przemieszczonym na
prawo sercem
Współistnienie obrzęku
płodu
Lewostronna
Lewostronna przepuklina przeponowa
Lewostronna przepuklina przeponowa
Przekrój czołowy kl. piersiowej i j. brzusznej. Kierunki: CEdogłowowy CA-brzuszny RT i LT-odpowiednio strona
prawa i lewa płodu. W j. brzusznej widoczny pęcherz
moczowy graniczący z RLL-prawym płatem wątroby.
W kl. p. po stornie lewej przemieszczone pętle jelit BO,
żołądek ST i serce przesunięte na prawo.
Pentalogia Cantrella


Możliwa do wykrycia od I
trymestru ciąży
Składa się z 5 anomalii:
Defekt mostka
2) Ektopia serca
3) Brak osierdzia
4) Defekt/brak przepony
5) Defekt/brak ściany jamy
brzusznej
1)
Pentalogia Cantrella
Anomalie nerek i układu
moczowego
Przekrój poprzeczny brzucha płodu przedstawia nerki
(strzałki) po obu stronach kręgosłupa (SP). Nerki mają
cienką, jasną torebkę i są mniej echogenne (piramidy)
niż jelito i wątroba znajdujące się do przodu od nich.
Echogenna jest miedniczka nerkowa.
Jednostronna agenezja nerek
1.
2.
Nieuwidocznienie jednej z
nerek i tętnic nerkowych
płodu
Kompensacyjny przerost
pozostałej nerki

Za pomocą Dopplera
uwidoczniono aortę
zstępującą płodu
(strzałki) i tylko jedną
odchodzącą od niej
tętnicę nerkową (grot
strzałki)
Agenezja nerek obustronna
1.
2.
3.
4.
Diagnoza możliwa od
około 16 t.c.
Nieuwidocznienie nerek i
pęcherza
Małowodzie
Wady towarzyszące:
dolichocephalia, mała
klatka piersiowa
Dwa potencjalne błędy w diagnostyce
agenezji nerki:
Nierozpoznanie agenezji przez potraktowanie
przerośniętego nadnercza jako nerki
2. Błędne rozpoznanie jednostronnej agenezji,
gdy jedna z nerek ma położenie ektopowe
1.
Wodonercze
1.
2.

Poszerzenie kielichów
nerkowych
Odpowiednio duży wymiar
przednio-tylny miedniczki
nerkowej (mierzony na
przekroju poprzecznym nerki)
Przy rozpoznaniu należy dokładnie
ocenić miąższ nerki, budowę
drugiej nerki, uwidocznić
moczowody i pęcherz moczowy,
ocenić objętość płynu
owodniowego oraz dokładnie
ocenić cały płód
Wodonercze
Zwyrodnienie torbielowate nerek
1.
2.
3.
4.
Multicystyczne
dysplastyczne nerki, MDK
Policystyczne nerki o
dziedziczeniu AR, ARPKD
Policystyczne nerki o
dziedziczeniu AD, ADPKD
Torbielowata dysplazja
warstwy rdzeniowej, MCD
MDK
1.
2.
3.
4.
5.
Niekomunikujące się
zmiany o typie torbieli
różnej średnicy
Nieprawidłowa
echogeniczność zrębu
nerki
Brak prawidłowej kory,
rdzenia i UKM
Nieregularny zarys nerki
Zmiany jedno- lub
obustronne
ADPKD
Przebieg
Często prowadzi do obumarcia
płodu lub zgonu noworodka
Najczęściej rozwija się przez
wiele lat i ujawnia u dorosłych,
ale może już IU
Kora nerki
Nie jest zajęta
Poszerzenia nefronów =>
torbiele w korze
Rdzeń nerki
Poszerzenia cewek zbiorczych =>
torbiele w rdzeniu
Poszerzenia cewek zbiorczych
=> torbiele w rdzeniu
Zmiany
towarzyszące
Dysgenezja przewodów
żółciowych, włóknienie watroby
Torbiele wątroby, śledziony,
trzustki
Rokowanie
Zależy od ilości płynu
owodniowego, stopnia rozwoju
płuc, wydolności nerek, stanu
wątroby
Zależy od ilości płynu
owodniowego, wydolności
nerek, rozwoju ew.
nerkopochodnego NT
ARPKD
Nerki powiększone
2. Hiperechogenne z
hipoechogenną korą
(odwrócenie
echogeniczności)
3. Brak prawidłowej
warstwy korowordzeniowej
4. Małowodzie
1.
ADPKD
1.
2.
3.
Nerki powiększone
Hipoechogenny rdzeń
oraz hiperechogenna
kora (zmiany
mikrocystyczne)
Zwykle prawidłowa
ilość płynu
owodniowego
ARPKD
Powiększone nerki płodu
o odwróconej
echogeniczności i bez
zróżnicowania korowordzeniowego. Znaczne
małowodzie.
Megaureter
1.
2.
Wodonercze
Wodniak moczowodu
Ureterocele
Ureterocele
W pęcherzu moczowym płodu (BL) znajduje się okrągła
cienkościenna, wypełniona płynem struktura (strzałki), która
stanowi ureterocele.
Nieuwidocznienie pęcherza
moczowego
1.
2.
Ekstrofia pęcherza
moczowego
Agenezja pęcherza
moczowego
Zastawka cewki tylnej





Poszerzony, grubościenny
pęcherz moczowy
Małowodzie
Obustronne wodonercze (zdj. C
na kolejnym slajdzie) i wodniaki
moczowodów
lub
Nerki małe, o torbielowatym /
echogennym miąższu (zdj. B
górne na kolejnym slajdzie)
lub
Płyn w przestrzeni
okołonerkowej lub j.b. (zdj. B
dolne na kolejnym slajdzie)
Zastawka cewki
tylnej-następstwa
(opisy na poprzednim slajdzie)
Wodogłowie
1.
2.
3.


Szerokość komór bocznych
powyżej 15 mm
Objaw falowania sierpu mózgu
Powiększenie BPD i HC
Scieńczenie splotu naczyniówkowego we
wczesnym okresie drugiego trymestru
ciąży może prognozować rozwój ciężkiej
wentrykulomegalii
Przy rozpoznaniu należy ustalić czy
obserwowane wodogłwie jest wadą
izolowaną czy elementem zespołu wad
Poszerzenie światła komory trzeciej u płodu z
wrodzoną toksoplazmozą
Wodogłowie ze zwisającym ze ściany
przyśrodkowej w kierunku ściany bocznej komory
splotem naczyniówkowym
Przepuklina oponowo-rdzeniowa
1.
2.
3.
Uwidocznienie braku
ciągłości łuków kręgów,
tkanek miękkich i skóry i
obecności worka
przepuklinowego
Uwidocznienie objawów
czaszkowych-cytryny (dot.
wyglądu kości czołowych) i
banana (dot. wyglądu
móżdżku)
W trzecim trymestrze
towarzysząca ciężka
wentrikulomegalia
widoczna u blisko 100%
płodów (w drugim-70%)
Po prawej: prawidłowy obraz
przekroju przez tylny dół czaszki
płodu ze wskazaniem na kształt i
położenie móżdzku.
Na zdjęciach dolnych ukazano
objaw cytryny (po lewej)i banana
(po prawej).
Obrazy przepukliny oponowo-rdzeniowej
oraz charakterystyczne objawy: banana i
cytryny w obrębie czaszki i mózgowia
Dziękuję za uwagę!
Przekrój poprzeczny przez klatkę
piersiową płodu z uwidocznieniem serca
(obraz prawidłowy)
NT
Prawidłowy obraz przekroju przez główkę
płodu w płaszczyźnie przezwzgórzowej
(góra).
Prawidłowy obraz przekroju poprzecznego
przez brzuszek płodu-widać żołądek i
naczynie w obrębie wątroby.
Kość udowa uwidoczniona.