Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola
advertisement
Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2017/ 2018 Dane osobowe dziecka Imię Drugie imię Nazwisko Pesel Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok W przypadku braku numeru Pesel należy podać rodzaj, serię oraz numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość …………………………………………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania dziecka Gmina ulica Miejscowość Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Lista wybranych przedszkoli/oddziałów przedszkolnych, według kolejności preferencji (1 – oznacza placówkę pierwszego wyboru; 3 – oznacza placówkę najmniej preferowaną) Lp. 1. 2. 3. NAZWA PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ Dane rodziców/opiekunów prawnych Dane osobowe matki/opiekunki prawnej Dane osobowe ojca /opiekuna prawnego Imię i nazwisko Telefon Adres e- mail Adres zamieszkania Gmina Ulica Numer domu Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy OŚWIADCZENIE: Oświadczam, iż zapoznałem/am się z przepisami rozdziału 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017r. poz., 59) obejmującym zasady rekrutacji do przeszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę Szczebrzeszyn jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do którego kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w niniejszym wniosku i oświadczeniach. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do placówki będę zobowiązany/a potwierdzić wolę korzystania z usług placówki w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego/uzupełniającego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza skreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w placówce. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922). Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/ świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, Data przyjęcia deklaracji Podpisy rodzica/ów (wypełnia placówka) (opiekuna/ów prawnego/prawnych OŚWIADCZENIE Ja ………………………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) Oświadczam, że moje dziecko …………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) Spełnia następujące kryteria brane pod uwagę na poszczególnych etapach rekrutacji. W przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak x) Kryteria ustawowe – brane pod uwagę na pierwszym etapie rekrutacji Kryteria Wielodzietność rodziny kandydata (w rodzinie wychowuje się troje i więcej dzieci) Niepełnosprawność kandydata Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria samorządowe – brane pod uwagę na drugim etapie rekrutacji Kryteria Kandydat objęty obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym lub kandydat zamieszkujący w obwodzie szkoły, na obszarze którego swoją siedzibę ma przedszkole/oddział przedszkolny Kandydat, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie) pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą. Kryterium stosuje się także do pracującego zawodowo lub uczącego się w trybie dziennym rodzica samotnie wychowującego dziecko Kandydat z rodziny objętej nadzorem kuratora, wsparciem asystenta rodziny lub wsparciem Ośrodka Pomocy Społecznej na podstawie art. 7 ustawy o pomocy społecznej Kandydat posiadający rodzeństwo uczęszczające do tego samego przedszkola lub do klas I-III szkoły podstawowej, w obwodzie której ma siedzibę przedszkole / oddział przedszkolny Kandydat posiadający rodzeństwo wspólnie ubiegające się o przyjęcie do tego samego publicznego przedszkola w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja Dochód na osobę w rodzinie kandydata w wysokości mniejszej lub równej 100% kwoty, o której mowa w art. 5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016r. poz. 1518 z późn.zm. Dochód na osobę w rodzinie kandydata w wysokości przekraczającej 100% kwoty, o której mowa w art. 5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016r. poz. 1518 z późn.zm. Oświadczam, że do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2017/ 2018 dołączyłem/am niżej wymienione załączniki Załączniki do wniosku Załączniki do wniosku Lp. 1. 2. Potwierdzenie wielodzietności rodziny kandydata Potwierdzenie niepełnosprawności kandydata, jednego z rodziców kandydata, obojga rodziców kandydata, rodzeństwa kandydata Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności/stopniu niepełnosprawności kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności/stopniu niepełnosprawności jednego z rodziców kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności/stopniu niepełnosprawności obojga rodziców kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności/stopniu niepełnosprawności rodzeństwa kandydata 3. Potwierdzenie wychowywania w rodzinie 4. Potwierdzenie objęcia kandydata pieczą zastępczą 5. Potwierdzenie objęcia kandydata obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym lub potwierdzenie miejsca zamieszkania w obwodzie szkoły, na obszarze którego swoją siedzibę ma przedszkole/oddział przedszkolny Potwierdzenie zatrudnienia/nauki obojga rodziców/prawnych opiekunów Kryterium stosuje się także do pracującego zawodowo lub uczącego się w trybie dziennym rodzica samotnie wychowującego dziecko 6. samotnego kandydata Orzeczenie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Dokument potwierdzający objecie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016r. poz. 575 z późn.zm.) Oświadczenie o miejscu zamieszkania Zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej Zaświadczenie szkoły/uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym, Wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo informacja z Krajowego Rejestru Sądowego, Zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego. Zaznaczyć znakiem x Lp. Załączniki do wniosku 7. Potwierdzenie objęcia rodziny Orzeczenie sądu rodzinnego ustanawiające nadzór kandydata nadzorem kuratora, kuratora lub jego kopia, wsparciem asystenta rodziny lub wsparciem Ośrodka Pomocy Społecznej na podstawie art. 7 ustawy Zaświadczenie wydane przez ośrodek pomocy o pomocy społecznej społecznej o objęciu rodziny wsparciem asystenta lub o korzystaniu ze wsparcia Ośrodka Pomocy Społecznej na podstawie art. 7 ustawy o pomocy społecznej. 8. Potwierdzenie że kandydat posiada rodzeństwo uczęszczające do tego samego przedszkola lub do klas I-III szkoły podstawowej, w obwodzie której ma siedzibę przedszkole / oddział przedszkolny Potwierdzenie, że kandydat posiada rodzeństwo wspólnie ubiegające się o przyjęcie do tego samego publicznego przedszkola w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja 9. 10. Potwierdzenie dochodu w rodzinie dziecka na Zaznaczy ć znakiem x Deklaracja pozostania w przedszkolu zaświadczenie dyrektora przedmiotowe informacje szkoły potwierdzające Wnioski o przyjęcie do przedszkola/oddziału przedszkolnego jednocześnie dwojga i więcej dzieci osobę Oświadczenie o wysokości dochodu na osobę w rodzinie, liczbie osób w rodzinie oraz wysokości dochodu w rodzinie będącej podstawą obliczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie kandydata. Łączna liczba dołączonych załączników: ……………………….. szt. słownie ………………………… Oświadczenia wnioskodawcy dotyczące danych osobowych 1. 2. 3. 4. 5. Przyjmuje do wiadomości, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922) Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest placówka/szkoła do dyrektora której kierowany jest niniejszy wniosek. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Mam świadomość, że dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017r. poz. 59) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym. Zostałem pouczony, że przetwarzanie danych osobowych będzie odbywać się zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016r. poz. 922). Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości przedszkolnych na stronie internetowej przedszkola, tablicach informacyjnych, gazetkach w zakresie działalności opiekuńczo - wychowawczej i dydaktycznej przedszkola. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. W przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawidłowe informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków. ………………………………………………………………………………………………………………………… Data i czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów Pouczenie 1) Wielodzietność rodziny – należy przez to rozumieć rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 2) Samotne wychowanie dziecka - należy przez to rozumieć wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
