Przemysław Kotyla - Reumatologia przez przypadki
advertisement
Przemysław Kotyla Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Ślaski Uniwersytet Medyczny Katowice Opis problemu 32-letni pacjent z rozpoznanym młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów i rozpoznanym wrzodziejącym zapaleniem jelit ma problemy z otwieraniem ust z powodu bólu i ograniczenia ruchomości w stawach żuchwowych Wywiad •MIZS o początku wielostawowym w wieku 14 lat, leczony syntetycznymi DMARD (sulfasalazyna, metotreksat,) z okresowymi wstawkami glikokortykosteroidów i NLPZ •Remisja kliniczna przez 8 lat •W wieku 26 lat rozpoznane wrzodziejące zapalenie jelita grubego z towarzyszącą wznową objawów stawowych •Złagodzenie objawów jelitowych Mesalazyną i steroidami, leczenie zaostrzeń stawowych słabo satysfakcjonujące ( rzadkie wizyty reumatologiczne ograniczony wgląd w przebieg choroby stawowej) Objawy kliniczne •Nie stwierdzono bolesnych i obrzękniętych stawów obwodowych •Rytm wypróżnień prawidłowy •Od ok. 1,5 roku bóle przy żuciu pokarmów, w ostatnim okresie uległy wyraźnemu zaostrzeniu uniemożliwiając choremu pełne otworzenie ust Badanie fizykalne •Tkliwość prawostronna okolicy skroniowej, •wzmożone napięcie mm. żwaczy, •bólowe ograniczenie otwarcia ust, •zbaczanie żuchwy w lewo Badania laboratoryjne •OB 25 mm/h •CRP 12,5 mg/l ( n<5 mg/l) •RF ujemny •antyCCP nieobecne •ANA 1;320 typ fluorescencji homogenny •Antygeny ENA nieobecne Twoje rozpoznanie •Zmiany zwyrodnieniowe stawu żuchwowego •Zespół skroniowo-żuchwowy (TMJS) •Twardzina układowa •Ból mięśniowo-powięziowy mm. żwaczy •Zapalenie stawu skroniowo- żuchwowego w przebiegu colitis ulcerosa Twoje rozpoznanie •Zmiany zwyrodnieniowe stawu żuchwowego •Zespół skroniowo-żuchwowy (TMJS) •Twardzina układowa •Bol mięśniowo-powięziowy mm. Żwaczy •Zapalenie stawu skroniowo- przebiegu colitis ulcerosa Dlaczego wykluczono Zmiany zwyrodnieniowe stawu żuchwowego •Wiek chorego •Brak danych dotyczących wad rozwojowych czaszki i żuchwy •Prawidłowy stan uzębienia •Brak obserwacji w kierunku brusizmu •Fizykalnie brak stwierdzenia niepokojących dźwięków ze strony stawu Dlaczego wykluczono Twardzina układowa •Brak jakichkolwiek objawów wskazujących na TU •ANA 1:320 bez znaczenia przy braku objawów klinicznych Dlaczego wykluczono Ból mięśniowo-powięziowy •Prawidłowe napięcie mięśni żwaczy •Źródło bólu w stawie z promieniowaniem wzdłuż górnej gałęzi żuchwy •Ograniczenie otwarcia ust związane z bólem i ograniczeniem ruchomości w stawie Dlaczego wykluczono •Zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego w przebiegu colitis ulcerosa •Takie skojarzenie opisywane jest niezmiernie rzadko • • • • • • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. Zarośnięcie stawu Zaburzenia rozwojowe czaszki i żuchwy Choroby krążka stawowego Złamanie gałęzi żuchwy Zapalne choroby stawów Choroba zwyrodnieniowa stawu TMJ Choroby mm. Żwaczy Zlokalizowany ból mięśniowy Ból mięśniowo-powięziowy Przykurcz mm. żwaczy Zapalenie mięśni Skurcz mięśni nowotwory • • • • • Zarośnięcie stawu Choroby krążka stawowego Zapalenie stawu TMJ w przebiegu MIZS Choroba zwyrodnieniowa stawu TMJ Zapalenie mięśni • • • • • Zarośnięcie stawu Choroby krążka stawowego Zapalenie stawu TMJ w przebiegu MIZS Choroba zwyrodnieniowa stawu TMJ Zapalenie mięśni • Występuje w 17-91% przypadków • ( w zależności od zastosowanej metody badawczej) • Badania MRI ( z kontrastem gadolinowym 63-91%) • Asymptomatyczne u 2/3 pacjentów • Wykrywane późno w przebiegu choroby • Duże ryzyko wystąpienia strukturalnego uszkodzenia stawu • Zajęcie stawu TMJ jako pierwszy objaw MIZS • Zajęcie stawu w późnym okresie choroby • Zajęcie stawu jednostronne • Zajecie stawu obustronne • Zajęcie stawu TMJ jako pierwszy objaw MIZS • Zajęcie stawu w późnym okresie choroby • Zajęcie stawu jednostronne • Zajęcie stawu obustronne • Ból przy palpacji TMJ • Zbaczanie żuchwy • Ograniczenie otwarcia ust • Wykazanie zapalenia błony maziowej w badaniu USG • Rentgenowskie zdjęcie panoramiczne • Ból przy palpacji TMJ • Zbaczanie żuchwy • Ograniczenie otwarcia ust • Wykazanie zapalenia błony maziowej w badaniu USG • Rentgenowskie zdjęcie panoramiczne Panoramiczne zdjęcie rentegowskie Brak obrazu błony maziowej w badaniu RTG i aktywności zapalnej synowium Może być zastosowane do udokumentowania późnych zmian strukturalnych Zbaczanie żuchwy Występuje jako objaw fizykalny zapalenia TMJ ale jeśli występuje jako objaw izolowany ma niedużą swoistość i czułość Ból okolicy stawu TMJ Objaw niecharakterystyczny, wskazuje na ogólną patologię stawu ma niewielka wartość predykcyjną przy stwierdzeniu konkretnej przyczyny • Wartość predykcyjna bólu – 100%, ale czułość tylko 26% • W większości przypadków zapalenia TMJ ból stawu nieobecny! • Weiss et al. Arthritis Rheum 2008; 58: 1189 J Rheumatol 204;31: 1418 USG stawu TMJ Staw trudny do oceny USG z uwagi na przesłonięcie go przez struktury kostne- dotychczasowe doniesienia mało zachęcające. Kolor Doppler, PW Doppler jako nowe metody – konieczne dalsze badania Ograniczenie otwarcia ust Billiau et al. J Rheumatol 2007; 34: 1925 Ograniczenie otwarcia ust i zbaczanie żuchwy Abramowicz et al. J Oral Maxillofac Surg 2013; 71: 1683 Zbaczanie żuchwy występujące w połączeniu z ograniczeniem otwarcia ust istotnie zwiększa swoistość rozpoznania zapalenia błony maziowej TMJ Argyropoulou et al. Eur Radiol 2009; 19: 693 Badanie MNR stawu skroniowo- żuchwowego z kontrastem gadolinowym Ale: 1. Badanie drogie 2. Trudno dostępne 3. U dzieci wymagające znieczulenia ogólnego
