Leki stosowane w chorobach układu krążenia
advertisement
Leki stosowane w chorobach układu krążenia Ewa Jaźwińska-Tarnawska Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej 1 Najczęściej występujące schorzenia układu krążenia • • • • • Choroba nadciśnieniowa Choroba niedokrwienna serca/zawał Zaburzenia rytmu serca Niewydolność serca Zaburzenia gospodarki lipidowej 2 Najczęściej stosowane leki w chorobach układu krążenia • • • • preparaty naparstnicy leki dopaminergiczne leki przeciwarytmiczne blokery kanału wapnia • inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę –IKA • leki moczopędne • leki beta-adrenolityczne • antagoniści receptora angiotensynowego – sartany • leki przeciwlipemiczne: fibraty, statyny 3 Pojęcia: • • • • inotropizm, chronotropizm batmotropizm dromotropizm 4 Regulacja czynności serca -inotropizm Regulacja siły skurczu mięśnia serca • • „+” inotropizm- zwiększenie siły skurczu „-” inotropizm -zmniejszenie siły skurczu 5 Regulacja czynności sercachronotropizm Regulacja częstości pracy serca • „+” chronotropizm- zwiększenie częstości pracy serca • „-” chronotropizm -zmniejszenie częstości pracy serca 6 Regulacja czynności serca -batmotropizm Regulacja pobudliwości mięśnia serca • „+” batmotropizm- zwiększenie pobudliwości serca • „-” batmotropizm -zmniejszenie pobudliwości serca 7 Regulacja czynności sercadromotropizm Regulacja szybkości przewodzenia bodźców • „+” dromotropizm- zwiększenie szybkości przewodzenia impulsów • „-” dromotropizm -zmniejszenie szybkości przewodzenia impulsów 8 Układ autonomiczny Układ wspólczulny i przywspółczulny są stale w stanie pobudzenia, a aktywność pracy serca stanowi wyraz chwilowej przewagi jednego z nich. 9 Układ współczulny Nerwy współczulne przyspieszają pracę serca Wydzielana jest noradrenalina, adrenalina, które: które 1. Zwiększają częstotliwość skurczów serca - (działanie chronotropowe +) 2. Zwiększają pobudliwość mięśnia sercowego (działanie batmotropowe +) 3. Zwiększają szybkość przewodzenia stanu pobudzenia (działanie dromotropowe +) 4. Zwiększają siłę skurczu mięśnia (działanie inotropowe +) wzrost objętości wyrzutowej i minutowej serca 10 Układ przywspółczulny Działanie układu przywspólczulnego ujawnia się poprzez aktywację nerwu błędnego z rdzenia przedłużonego i wydzielanie acetylocholiny Acetylocholina działa przeciwstawnie do noradrenaliny a jej działanie ogranicza się do wpływu na przedsionki serca, główny efekt to zmniejszenie częstotliwości skurczów serca - (ujemne działanie chronotropowe) 11 Aktywność pracy serca podlega również autoregulacji przez bodźce pochodzące od: presoreceptorów i baroreceptorów umiejscowionych w ścianach naczyń W części tętniczej znajdują się: • w łuku aorty, • zatoce szyjnej i tętnicy nerkowej W części żylnej przy ujściu żył czczych do prawego przedsionka 12 Układ współczulny -receptory • wpływ amin katecholowych (adrenaliny, noradrenaliny) i układu współczulnego zależy od receptorów, na które działają. • są dwa zasadnicze rodzaje receptorów adrenergicznych: • α - dzieli się na α1, α2, α3, • β - dzieli się na β1, β2, β3, 13 Układ przywspółczulny- receptory Działanie ujawnia się poprzez wpływa na dwa typy receptorów: • muskarynowy – M1 , M2 , M3 , M4 , M5 • nikotynowy – N 14 Agonista • Agonista- substancja łącząca się z receptorem, wywołując reakcję w komórce. • jest przeciwieństwem antagonisty, który łącząc się z receptorem, blokuje go nie wywołując reakcji • antagonista blokuje także receptor przed aktywowaniem go przez agonistę 15 • Antagonista - substancja która łącząc się z receptorem, blokuje go nie wywołując reakcji. 16 Bradykardia Bradykardia - stan kiedy częstość akcji serca wynosi poniżej 50 razy na minutę. Leczenia wymaga tylko bradykardia objawowa, tzn. powodująca np. omdlenia, utraty przytomności. 17 Tachykardia • Tachykardia inaczej częstoskurcz to przyspieszenie akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę. Tachykardia nie zawsze jest objawem choroby. Najczęściej akcja serca przyspiesza wskutek zdenerwowania lub wysiłku fizycznego (tachykardia zatokowa). 18 Leki działające inotropowo „+” Stosuje się w niewydolności mięśnia sercowego 1/ glikozydy nasercowe 2/ leki dopaminergiczne • 3/ różne (glukoza, glukagon, kofeina, amrinon) • 4/ inhibitory fosfodiesterazy • 5/ leki uczulające na jony wapnia • 6/ agoniści kanałów wapniowych • 7/ antagoniści kanałów potasowych 19 Glikozydy nasercowe • Digitalis (purpurea, lanata), Strofantus (gratus, Komb’e), Scilla maritima, Convalaria majalis, Adonis vernalis • łączą się z białkami mięśnia serca- osłabiony mięsień serca może się silniej i wydatniej kurczyć 20 Glikozydy nasercowe – mechanizm działania • hamują działanie pompy sodowo-potasowej • powodują przez to zwiększenie stężenia wewnątrzkomórkowego sodu i wapnia, przez co wywierają dodatni efekt inotropowy (zwiększają siłę skurczów mięśnia serca) • na czynność naczyń i serca działają bezpośrednio i pośrednio, wpływając na układ nerwowy współczulny i przywspółczulny 21 Glikozydy nasercowe – mechanizm działania Wpływają na układ przywspółczulny, aktywując go. Zwiększenie napięcia nerwu błędnego zwalnia rytm pracy serca. 22 Glikozydy nasercowe – farmakokinetyka Glikozydy nasercowe dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Cechują się dobrą dystrybucją w tkance mięśniowej. Metabolizowane są w wątrobie, wydalane drogą nerkową (głównie digoksyna) i z żółcią (głównie digitoksyna) 23 Glikozydy nasercowe • uczulają mięsień serca na Ach • w dawkach leczniczych działają tylko na serce • w dawkach toksycznych powodują utrudnienie, a nawet zatrzymanie akcji serca w skurczu • działanie glikozydów zależy od stężenia K+ (↓↑) i Ca++ (↑↑) 24 Glikozydy nasercowe -wskazania • niewydolność krążenia pochodzenia sercowego, • niewydolność krążenia z migotaniem przedsionków i szybką czynnością komór, • częstoskurcz nadkomorowy, • blok przedsionkowo-komorowy, • napadowa tachykardia nadkomorowa • strofantyna- stosowana w ostrej niewydolności krążenia (nie podaje się doustnie) 25 Glikozydy nasercowe- przeciwwskazania • • • • • częściowy blok serca, kiłowe i miażdżycowe zmiany aorty, tętniak aorty, wczesny okres zawału mięśnia sercowego, hipokaliemia 26 Glikozydy nasercowe-przedawkowanie, objawy • bradykardia • nudności, wymioty • bólem brzucha, biegunka • zaburzenia percepcji barw (widzenie "na żółto") • zaburzenia świadomości, splątanie • zaburzenia rytmu serca: ekstrasystolia komorowa częstoskurcz komorowy częstoskurcz przedsionkowy z blokiem 27 Aminy katecholowe 28 Aminy katecholowe (adrenalina, noradrenalina) • katecholaminy, pochodne katecholu; substancje biologicznie czynne, są neuroprzekaźnikami i hormonami • epinefryna (adrenalina), norepinefryna (noradrenalina) • działają na tkanki za pomocą receptorów adrenergicznych typu α1 i α2 oraz typu β1 i β2. • adrenalina działa przede wszystkim za pośrednictwem receptorów typu β1 i β2. • noradrenalina pobudza głównie α1 i α2, słabiej receptory β1, a prawie wcale nie działa na receptory β2. 29 Aminy katecholowe- mechanizm działania • w układzie nerwowym pełnią rolę neuroprzekaźników • w układzie krążenia zwiększają częstość i siłę skurczów serca oraz objętość tłoczonej przez serce krwi powodują skurcz tętniczek w skórze, nerkach i trzewiach, a rozkurcz tętniczek mięśniowych i wieńcowych, co przystosowuje organizm do podjęcia obrony lub ucieczki w sytuacjach stresowych. Objawem działania amin jest zwiększenie ciśnienia skurczowego i zmniejszenie ciśnienia rozkurczowego krwi. 30 Aminy katecholowe- mechanizm działania • pobudzają rozkład zmagazynowanych substancji energetycznych - glikogenolizę i lipolizę oraz tworzenie glukozy w procesie glukoneogenezy, a także wykorzystywanie przez wątrobę mleczanów powstających w mięśniach (zwiększenie stężenia glukozy i kwasów tłuszczowych we krwi). Glukoza i kwasy tłuszczowe są zużywane do uzyskiwania potrzebnej w sytuacjach stresowych energii 31 Aminy katecholowe- mechanizm działania • zwiększają wentylację płuc, hamują agregację płytek krwi, regulują uwalnianie reniny i pobudzają aktywność ośrodkowego układu nerwowego • adrenalina rozluźnia mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, oskrzeli i pęcherzyka moczowego, a wywołuje skurcz mięśni przywłosowych 32 Adrenalina (epinefryna) • bezpośrednio pobudza zarówno receptory α-, jak i βadrenergiczne, przez co wykazuje działanie sympatykomimetyczne. • wyraźny wpływ na receptory α widoczny jest wobec naczyń krwionośnych, ponieważ w wyniku ich skurczu następuje zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi 33 Adrenalina (epinefryna) c.d. • przyspiesza czynność serca jednocześnie zwiększając jego pojemność minutową, w nieznaczny sposób wpływając na rozszerzenie naczyń wieńcowych; rozszerza też źrenice i oskrzela, ułatwiając i przyśpieszając oddychanie. • hamuje perystaltykę jelit, wydzielanie soków trawiennych i śliny oraz obniża napięcie mięśni gładkich 34 Adrenalina (epinefryna) - zastosowanie lecznicze • podana dożylnie działa szybko, ale krótko i jest w tej postaci stosowana przy reanimacji • ma ona w tym zastosowaniu działanie pobudzające kurczliwość mięśnia sercowego, poprawiające przewodnictwo bodźców w sercu, a także poprawę skuteczności defibrylacji elektrycznej • jest stosowana w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego • w przypadkach napadów astmy oskrzelowej, kiedy nie pomaga podawanie innych leków i występuje zagrożenie życia • podana doustnie zostaje rozłożona przez soki trawienne i nie działa 35 Adrenalina (epinefryna) - zastosowanie lecznicze • jest lekiem pierwszego rzutu w zatrzymaniu krążenia niezależnie od mechanizmu • jest lekiem preferowanym w leczeniu anafilaksji (reakcji alergicznych) i lekiem drugiego rzutu w leczeniu wstrząsu kardiogennego 36 Adrenalina (epinefryna) - działanie niepożądane • objawy pobudzenia układu współczulnego: tachykardia, zaburzenia rytmu serca, kołatania, dławica piersiowa, nadciśnienie tętnicze, niepokój, drażliwość, bezsenność, bóle i zawroty głowy, bladość powłok, drżenia, osłabienie • zaburzenia oddawania moczu • duszność, zaburzenia metabolizmu glukozy, pocenie, ślinienie • ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca, częstoskurczu komorowego lub migotania komór 37 Noradrenalina (norepinefryna) • działanie fizjologiczne noradrenaliny jest podobne, ale mniej intensywne, do adrenaliny • noradrenalina wpływa dwojako na układ krążenia: zwęża naczynia obwodowe, natomiast rozszerza naczynia wieńcowe w sercu 38 Noradrenalina (norepinefryna) c.d • aktywuje głównie receptory α1 , co powoduje skurcz naczyń tętniczych i żylnych, podniesienie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenie pojemności minutowej serca • w znacznie mniejszym stopniu pobudza receptory β1 w mięśniu sercowym, czego następstwem jest zwiększenie częstotliwości rytmu serca oraz zwiększenie siły skurczowej 39 Noradrenalina (norepinefryna)c.d • na drodze odruchowej pobudza również nerw błędny, zmniejszenie częstotliwości rytmu serca • powoduje uogólniony skurcz naczyń krwionośnych, zmniejszenie ukrwienia nerek, wątroby i mięśni szkieletowych • nie zmniejsza przepływu wieńcowego • pobudza receptory α w mięśniu macicy, działanie skurczowe • stymulacja receptorów α w trzustce zmniejszenie wydzielania insuliny 40 Noradrenalina (norepinefryna) - wskazania • ostra obwodowa niewydolność krążenia • wstrząs anafilaktyczny, septyczny, pourazowy (po wyrównaniu hipowolemii czyli uzupełnieniu objętości krwi) • reakcje anafilaktyczne polekowe i poprzetoczeniowe • dodawana jest do środków znieczulenia miejscowego w celu opóźnienia wchłaniania leku w miejscu podania 41 Noradrenalina (norepinefryna) - przeciwwskazania • wstrząs hipowolemiczny • choroby zakrzepowe • stosowanie anestetyków wziewnych • ciężkie niedotlenienie lub hiperkapnia (może wywołać ciężkie zaburzenia rytmu serca) • czas porodu • należy zachować ostrożność u chorych przyjmujących inhibitory MAO (mono-aminooksydazy) 42 Noradrenalina- działania niepożądane • objawy pobudzenia układu współczulnego: niepokój, drażliwość, bezsenność, drżenia, osłabienie, bóle i zawroty głowy, bladość powłok, nadciśnienie tętnicze, potliwość, zaburzenia rytmu serca, kołatania, bóle zamostkowe, bradykardia • martwica w miejscu wstrzyknięcia • zaburzenia koordynacji czynności skurczowej macicy w czasie porodu • w przypadku przedawkowania wzrost ciśnienia tętniczego, drgawki, zaburzenia rytmu serca, krwotoczny udar mózgu • rzadko: zaburzenia ukrwienia błony śluzowej przewodu pokarmowego, skurcz tętniczek nerkowych, zwiększenie stężenia kwasu moczowego 43 Dopamina –mechanizm działania • syntetyczny odpowiednik naturalnej aminy katecholowej, prekursora norepinefryny • działa zarówno w ośrodkowym, jak i obwodowym układzie nerwowym: pobudza presynaptyczne i postsynaptyczne receptory dopaminergiczne (DA1, DA2) oraz receptory adrenergiczne α1 i β1 , podobnie jak epinefryna i norepinefryna 44 Dopamina -zastosowanie • zamiast glikozydów nasercowych • stosowane w ostrej niewydolności krążenia • w małych dawkach stosowana u pacjentów z oligurią (małą ilością wydalanego moczu) • w dawkach większych jako lek inotropowy, zwłaszcza we wstrząsie kardiogennym i septycznym • po urazach i w niewyrównanej przewlekłej niewydolności krążenia 45 Dopamina- działania niepożądane • • • • niepokój drżenie, nudności kołatanie serca i zaburzenia rytmu pozanaczyniowo podana wywołuje martwicę tkanek (musi być podawana przez żyłę centralną) • przeciwwskazania: nie wolno jej stosować u chorych z guzem chromochłonnym nadnerczy 46 Układ bodźcotwórczo-przewodzący • - określona grupa komórek mięśnia sercowego, która ma zdolność do wytwarzania oraz przewodzenia rytmicznych impulsów nerwowych wywołujących skurcz serca. 47 Leki przeciwarytmiczne Są to leki normalizujące zaburzenia rytmu serca, niektóre normalizują nieprawidłową częstość skurczów –częstoskurcz (tachykardia) lub rzadkoskurcz (bradykardia) 48 Leki przeciwarytmiczne –mechanizm działania • mechanizm działania leków przeciwarytmicznych polega na obniżaniu automatyzmu układu bodźcoprzewodzącego • efekt kliniczny jest złożony i polega na wpływie tych leków na komórki mięśnia sercowego, układ autonomiczny i o.u.n. (ośrodkowy układ nerwowy) 49 Leki przeciwarytmiczne –mechanizm działania • mechanizm działania przemieszczania się polega na elektrolitów wpływie (Na) – zahamowaniu lub aktywacji pompy sodowej 50 Leki przeciwarytmiczne - klasyfikacja Leki można podzielić na określone grupy w zależności od przyjętego kryterium. Najczęściej stosowane są dwa podziały: 1. Podział Williamsa, uwzględniający kryteria elektrofizjologiczne 2. Podział kliniczny, uwzględniający cel zastosowania 51 Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa I – leki hamujące pompę sodową – stabilizują błonę komórkową, wywierają działanie znieczulające miejscowo, dzieli się je na 3 podgrupy • IA- chinidyna, prokainamid, dizopiramid, ajmalina – 52 Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) • IB – lidokaina, meksyletyna, tokainid, fenytoina • IC – propafenon, enkainid, flekainid, lorkainid Leki IA najskuteczniej hamują złożone postacie niemiarowości. 53 Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) • Grupa II – leki β-adrenolityczne – acebutolol, alprenolol, atenolol, metoprolol, oksprenolol, pindolol, praktolol, propranolol, sotalol, tymolol – są skuteczne we wszystkich niemiarowościach, w których przyczyną jest wyzwalanie amin katecholowych. • są skuteczne w migotaniu przedsionków u chorych z niemiarowościami po zawale serca; zapobiegają częstoskurczowi komorowemu; mają ujemny wpływ inotropowy 54 Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) • Grupa III – amiodaron, bretylium wydłużają czas trwania potencjału mięśni przedsionka i komór, • hamują (amiodaron) automatyzm węzła zatokowego 55 Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa IV – leki blokujące „wolne” kanały wapniowe – werapamil, diltiazem, nifedipina. • werapamil hamuje przewodzenie, zwalania pracę sera. • nifedypina może skracać okres refrakcji i stymulować przewodzenie, przyspiesza rytm serca. • diltiazem zwalnia czynność serca. 56 Grupa III Amiodaron – działa antyarytmicznie, rozszerza naczynia wieńcowe, zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen • zastosowanie: w leczeniu i zapobieganiu zaburzeń rytmu komorowych i nadkomorowych • działania niepożądane: zaburzenia czynności tarczycy, zaburzenia gastryczne, bezsenność, zaburzenia czynności o.u.n. • przeciwwskazania: w bradykardii zatokowej, blokach przedsionkowo-komorowych 57 Grupa IV leki blokujące kanał wapniowy 58 Blokery kanału wapnia – mechanizm działania • powodują blokadę kanałów wapniowych w komórkach organizmu. • kanały wapniowe są rodzajem receptora błonowego mogą zatem łączyć się ze specyficznymi substancjami zwanymi antagonistami, co prowadzi do zablokowania, lub zredukowania możliwości otwierania się tych kanałów 59 Blokery kanału wapnia – mechanizm działania • obniżenie zdolności otwierania się kanałów wapniowych powoduje zmniejszenie napływu jonów wapnia do komórki i spadek ich wewnątrzkomórkowego stężenia. • jony Ca2+ pełnią ważną funkcję w mechanizmie skurczu mięśni, zablokowanie ich wnikania do komórki blokuje możliwość kurczenia się mięśni i prowadzi do ich rozluźnienia. 60 Blokery kanału wapnia – klasyfikacja Klasa A Grupa 1 - werapamilu Grupa 2 - nifedypiny Grupa 3 - dilitiazemu Klasa B Grupa 4 - flunaryzyny Grupa 5 - prenylaminy Grupa 6 - inne 61 Blokery kanału wapnia – zastosowanie Blokery kanału wapniowego stosuje się przede wszystkim w leczeniu chorób układu krążenia, w których korzystne jest obniżenie ciśnienia tętniczego. Leki z tej grupy są używane w terapii: • nadciśnienia • dusznicy bolesnej • zaburzeniach rytmu serca • migreny 62 Blokery kanału wapnia – wskazania • • • • • • • • • zaburzenia rytmu serca (werapamil) współistniejące z nadciśnieniem: - choroba niedokrwienna serca - przerost mięśni komory lewej (z wyjątkiem nifedypiny) - skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym - zaburzenia lipidowe - cukrzyca - dysfunkcja rozkurczowa komory lewej - zespół Raynaud'a 63 Blokery kanału wapnia – przeciwwskazania • skurczowa niewydolność krążenia • - blok przedsionkowo- komorowy II lub III stopnia (dotyczy werapamilu i diltiazemu) 64 Blokery kanału wapnia – niepożądane działania Grupa werapamilu zaparcia zaburzenia przewodnictwa przedsionkowokomorowego i bloki przewodzenia, wolna akcja serca, zawroty głowy rozszerzenie naczyń i następowy ból głowy i zaczerwienienie skóry 65 Blokery kanału wapnia – niepożądane działania Nifedypina i pochodne dihydropirydyny rozszerzenie naczyń z następowym zaczerwienieniem skóry, bólem głowy, kołataniem serca, hipotonia obrzęki wokół kostek 66 Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) 67 Inhibitory konwertazy angiotensyny – mechanizm działania Hamowanie układu renina-angiotensynaaldosteron (85-90%) osoczowego tkankowego 68 Inhibitory konwertazy angiotensyny – mechanizm działania c.d. Hamowanie katabolizmu bradykininy: ↑NO, ↑ PGI2, ↑ PGE2. 69 Inhibitory konwertazy angiotensyny- leki Stosowane grupy leków: inhibitory konwertazy zawierające grupę sulfhydrylową (SH) (kaptopryl) proleki (enalapryl, kwinapryl, ramipryl, cilazapryl, fozynopryl, peryndopryl) inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu (enalapryl, lizynopryl) 70 Prolek Prolek - (ang. pro-drug) - to substancja o działaniu leczniczym, która rozwija w pełni swoje działanie dopiero w chwili, gdy ulegnie przemianom metabolicznym w organizmie, natomiast sama nie jest aktywna, lub jest wielokrotnie mniej aktywna od powstałej substancji. 71 Inhibitory konwertazy angiotensyny – wskazania • • • • • • • • • nadciśnienie tętnicze niewydolność serca współistniejąca z nadciśnieniem - nefropatia z białkomoczem - cukrzyca - przerost mięśni komory lewej - niewydolność krążenia - zaburzenia lipidowe - przebyty zawał mięśnia serca z niską frakcją wyrzutu komory lewej 72 Inhibitory konwertazy angiotensyny – przeciwwskazania • hipowolemia, • ciąża, • zwężenie tętnic nerkowych lub tętnicy nerkowej u chorego z jedną nerką, • kaszel przed rozpoczęciem leczenia. 73 Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działania Związane z farmakologicznym działaniem leków: obniżenie ciśnienia tętniczego krwi – hipotensja niewydolność nerek: stężenia mocznika, kreatyniny zwiększenie stężenia potasu we krwi kaszel 74 Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działania Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA bezsenność, parastezje, bóle głowy, zmęczenie nudności, wymioty, zaparcia, zaburzenia smaku zaczerwienienie skóry, obrzęk naczynioruchowy fetotoksyczne: wielowodzie, niewydolność nerek płodu, anuria 75 Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działania Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA zaburzenia hematologiczne: anemia aplastyczna (kaptopril), agranulocytoza (kaptopril, enalapril), trombocytopenia (kaptopril) reakcje nadwrażliwości: eozynofila, zapalenie pęcherzyków płucnych, toczeń rumieniowaty 76 Leki beta- adrenolityczne 77 Leki beta- adrenolityczne – mechanizm działania • grupa leków działających na receptory β1 i β2 (antagoniści) • działanie związane jest z zablokowaniem receptora beta-adrenergicznego co powoduje następujące efekty biologiczne: w obrębie serca: zmniejszenie częstości akcji serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej serca, zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy, zwiększenie przepływu wieńcowego i poprawa odżywienia mięśnia sercowego w obrębie naczyń krwionośnych: skurcz naczyń i zwiększenie oporu obwodowego, w obrębie mięśni gładkich narządów wewnętrznych: skurcz (np. oskrzeli) 78 Leki beta -adrenolityczne- stosowane grupy leków nieselektywne (pindolol, propranolol, sotalol, nadolol) kardioselektywne (atenolol, metoprolol) hydrofilne (atenolol, nadolol) z własną aktywnością sympatomimetyczną (ISA) (oksyprenolol, pindolol) alfa-beta-blokery (labetalol, karwedilol) beta-blokery rozszerzające naczynia (bisoprolol, celiprolol) 79 Leki beta -adrenolityczne – podział Nieselektywne • oksprenolol • pindolol • propranolol • sotalol • nadolol 80 Leki beta- adrenolityczne – podział Selektywne • metoprolol • atenolol • acebutolol • betaksolol • bisoprolol • celiprolol • nebiwolol 81 Leki beta- adrenolityczne – podział Leki α- i β-adrenolityczne • labetalol • karwedilol 82 Leki beta -adrenolityczne – wskazania • nadciśnienie tętnicze • choroba niedokrwienna serca • nadkomorowe zaburzenia rytmu serca • komorowe zaburzenia rytmu serca • profilaktyka napadów migreny • tachykardia zatokowa 83 Leki beta- adrenolityczne – przeciwwskazania • bradykardia zatokowa • blok przedsionkowo-komorowy II stopnia i blok przedsionkowo-komorowy III stopnia • wstrząs kardiogenny • niewyrównana astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub inna przewlekła choroba płuc • niewyrównana niewydolność krążenia • nasilone zaburzenia krążenia obwodowego • angina Prinzmetala 84 Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania • układ krążenia: bradykardia, niedociśnienie, zaburzenia rytmu serca (proarytmia: sotalol; torsades de pointes), zaburzenia przewodzenia wewnątrzsercowego (bloki przedsionkowokomorowe, zaburzenia krążenia obwodowego i mózgowego 85 Leki beta- adrenolityczne – niepożądane działania • ośrodkowy układ nerwowy: uczucie zmęczenia, zawroty głowy, bóle głowy, depresja, zaburzenia świadomości • zaburzenia endokrynne: hiperglikemia, hipoglikemia (cukrzyca - dysregulacja) • układ moczowo-płciowy: zaburzenia seksualne, impotencja, libido, zaburzenia w oddawaniu moczu (nocne, częste, zatrzymanie) 86 Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania • układ oddechowy: skurcz oskrzeli (nieselektywne, zależny od dawki selektywnych), zaburzenia oddychania, kaszel, • układ mięśniowo-szkieletowy: bóle ścięgien, stawów, mięśni, zapalenie ścięgien 87 Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania • zaburzenia dermatologiczne: zaczerwienienie, świąd, zaburzenia pigmentacji, łysienie plackowate • zaburzenia w badaniach laboratoryjnych: stężenia mocznika (propranolol), stężenia transaminaz, fosfatazy alkalicznej, LDH (propranolol, metoprolol) 88 Antagoniści receptora angiotensynowego – sartany Sartany są dobrze tolerowanymi lekami. Przerwano leczenie z powodu działań niepożadanych: u 2,3% chorych leczonych losartanem, walsartanem u 2,4% chorych leczonych olmesartanem, kandesartanem u 2,8% chorych leczonych telmisartanem u 3,3% chorych leczonych irbesartanem 89 Antagoniści receptora angiotensynowego – mechanizm działania • blokowanie receptora angiotensynowego typu 1 (AT1) • uniemożliwienie działania angiotensynie II uwalnianej przez układ renina-angiotensyna-aldosteron, • uniemożliwienie rozwoju objawów uzależnionych od biologicznego działania angiotensyny, polegających na skurczu naczyń krwionośnych, retencji sodu i płynów w organizmie (zależnego od aldosteronu), 90 Antagoniści receptora angiotensynowego – sartany Aktualnie zarejestrowane są następujące sartany: • losartan • walsartan • kandesartan • telmisartan • irbesartan • eprosartan • olmesartan 91 Antagoniści receptora angiotensynowego – sartanywskazania • nadciśnienie tętnicze i /lub z niewydolnością serca cukrzycą mikroalbuminurią lub białkomoczem przerostem lewej komory serca • oraz w przypadku niepożądanych działań podczas stosowania inhibitorów enzymu konwerującego 92 Antagoniści receptora angiotensynowego – niepożądane działania zmęczenie biegunki, zaparcia bóle mięśni zakażenia układu oddechowego 93 Leki działające na receptory alfa -ośrodkowo i obwodowo 94 alfa-BLOKERY Stosowane grupy leków: o krótkim działaniu (prazosyna) o przedłużonym działaniu (doksazosyna, terazosyna) Mechanizm działania blokowanie postsynaptycznych receptorów alfaadrenergicznych, co prowadzi do rozszerzenia naczyń 95 alfa-BLOKERY Wskazania nadciśnienie tętnicze, można stosować w leczeniu pierwszorzutowym lub gdy inne leki są przeciwwskazane lub nieskuteczne nadciśnienie tętnicze z hiperlipidemią nadciśnienie tętnicze z przerostem stercza Informacja użyteczna klinicznie: alfa-blokery mają tą dodatkową zaletę, że nie powodują potencjalnie szkodliwych efektów metabolicznych, np. zwiększenia stężenia lipidów 96 alfa-BLOKERY Przeciwwskazania • nie ma szczególnych przeciwwskazań Działania niepożądane • hipotonia po pierwszej dawce (prazosyna) • zawroty głowy • osłabienie (męczliwość) 97 Leki o działaniu ośrodkowym Stosowane leki metylodopa klonidyna Mechanizm działania blokowanie ośrodkowych receptorów alfaadrenergicznych hamowanie czynności układu współczulnego 98 Leki o działaniu ośrodkowym Wskazania w nadciśnieniu tętniczym dziś - rzadko stosowane ciąża astma gdy wszystkie inne leki zawiodły Informacja użyteczna klinicznie nagłe odstawienie klonidyny powoduje nadmierny, odruchowy wzrost ciśnienia krwi 99 Leki o działaniu ośrodkowym Przeciwwskazania depresja porfiria Działania niepożądane • nadmierne uspokojenie, depresja, skłonności i próby samobójcze (można je maksymalnie ograniczyć stosując możliwie najmniejsze dawki) • niedokrwistość autoimmunohemolityczna • suchość w ustach 100 Leki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednim Stosowane leki hydralazyna (dihydralazyna) minoksydyl Mechanizm działania bezpośrednie działanie rozkurczające na mięśnie gładkie naczyń 101 Leki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednim Wskazania nadciśnienie tętnicze, można nieraz stosować w skojarzeniu z innymi lekami, rzadko samodzielnie nadciśnienie tętnicze w ciąży ([Di]Hydralazyna - ostrożnie) Przeciwwskazania: porfiria Działania niepożądane tachykardia bóle głowy hirsutyzm (nadmierny porost włosów) (minoksydyl) zatrzymanie płynów zespół rzekomotoczniowy (dihydralazyna) 102 Leki moczopędne Leki moczopędne- zastosowanie • obrzęki sercowe, nerkowe, wątrobowe • stany zatrzymania elektrolitów (sodu-napięcie przedmiesiączkowe; substancji azotowych – niewydolność wydzielnicza nerek) • nadciśnienie (zmniejszenie ilości krwi krążącej) • zatrucia • w leczeniu niektórych postaci otyłości Leki moczopędne- podział • leki zwiększające wydalanie głównie wody – diuretyki • leki zwiększające wydalanie soli mineralnych – sodu i chlorków - saluretyki Leki moczopędne- podział • w zależności od punktu uchwytu działania: – leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu • zwiększają przesącz pierwotny i hamują wchłanianie zwrotne – leki o głównie pozanerkowym punkcie uchwytu działania • działają na koloidy krwi i tkanki, powodują hydremię Leki moczopędne- podział • leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu • metyloksantyny (teofilina, teobromina) • związki rtęci – merkurofilina • tiazydy – hydrochlorotiazyd • diuretyki pętlowe – furosemid, kwas etakrynowy • pochodne chinazoliny i indoliny – chlortalidon, indapamid, kwas tienylowy • inhibitory anhydrazy węglanowej –acetazolamid • pochodne tiazyny – chlorazanil • surowce roślinne o działaniu moczopędnym Leki moczopędne - leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu Leki moczopędne -tiazydy • hamują transport sodu i chloru w początkowym odcinku kanalika dystalnego nefronu, gdzie w warunkach fizjologicznych zwrotnemu wchłanianiu ulega 5-8% przefiltrowanego sodu. • zastosowanie: obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego, wątrobowego, nadciśnienie samoistne i nerkowe, zespół napięcia przedmiesiączkowego • mogą wywołać hipokaliemię (podaje się sole potasowe) • początek działania po 2h i utrzymuje się 6-12h Leki moczopędne - tiazydy • przeciwwskazania: ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka wątrobowa, zaburzenia elektrolitowe, ciąża; ostrożnie w cukrzycy i dnie moczanowej • interakcje: nasilają działanie hipotensyjne guanetydyny, rezerpiny, metyldopy oraz środków zwiotczających kuraropodobnych • działania niepożądane: uczulenie (pokrzywka, świąd), zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipernatremia), zaburzenia łaknienia, nudności, bóle głowy, hipotonia ortostatyczna, zapalenie trzustki Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid – sulfonamid o silnym działaniu moczopędnym – głównie hamuje wchłanianie zwrotne sodu a w niewielkim stopniu potasu – działa szybko (po wstrzyknięciu dożylnym po kilku minutach) – najsilniejszy lek moczopędny Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid – zastosowanie: obrzęki – obwodowe różnego pochodzenia, nadciśnienie, diureza wymuszona, obrzęk płuc oraz obrzęk mózgu – działania niepożądane: jest mało toksyczny; może wywołać hipokaliemię odwodnienie, zagęszczenie krwi ze skłonnościami do zakrzepów; rzadko alergiczne reakcje skórne, biegunkę, zmniejszenie łaknienia, niekiedy hiperglikemię, hiperurykemie, hiponatremię, osłabienie siły mięśniowej, kurcze mięśni, upośledzenie słuchu, leukopenie, trombocytopenię Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid – interakcje: nasila działanie leków hipotensyjnych i środków zwiotczających, osłabia działanie leków przeciwcukrzycowych – przeciwwskazania: bezmocz, niedrożność dróg moczowych, hipokaliemia, śpiączka wątrobowa, ciąża – preparat: Furosemidum (p.o, i.v) Leki moczopędne - diuretyki pętlowe • Kwas etakrynowy – powoduje zahamowanie wchłaniania zwrotnego sodu w pętli nefronu i kanalikach – zastosowanie: obrzęki związane z niewydolnością krążenia, zespół nerczycowy, marskość wątroby – działania niepożądane: jest toksyczny; wywołuje zaburzenia żołądkowo-jelitowe, drażni ścianę naczyń (stosuje się rozcieńczone roztwory), reakcje skórne, uszkodzenie słuchu (szum w uszach), zaburzenia elektrolitowe (odwodnienie, zasadowica, hipokaliemia, hipernatremia) – przeciwwskazania: cukrzyca, ciąża, marskość wątroby Leki moczopędne - diuretyki oszczędzające potas • jest to grupa związków nie powodujących kaliurii; hamują wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach dalszych Spironolakton – związek steroidowy o budowie aldosteronu; działa antagonistycznie do aldosteronu; hamuje wchłanianie zwrotne sodu (zwiększa się wydalanie sodu i wody z moczem) – zastosowanie: obrzęki, aldosteronizm – działanie niepożądane: hiperkaliemia, zaburzenia rytmu serca, osłabienie siły mięśniowej, parestezje, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, wysypki, zaburzenia obrazu krwi Leki moczopędne- diuretyki oszczędzające potas • Triamteren – pochodna pterydyny działa j.w. – zastosowanie: obrzęki w przewlekłej niewydolności krążenia, choroby wątroby, zespół nerczycowy, nadciśnienie • Amiloryd – działa na dystalny odcinek kanalika nerkowego, zwiększa wydalanie sodu i chlorków oraz zmniejsza wydalanie potasu – zastosowanie: obrzęki sercowe, nadciśnienie, marskość wątroby – działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, suchość w jamie ustnej, hiperkaliemia, kurcze mięśniowe, splątanie, hipotonia ortostatyczna – przeciwwskaznaia: hiperkaliemia, niewydolność nerek, ciąża, ostrożnie w cukrzycy Leki moczopędne- niepożądane działania • zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej • zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej • zaburzenia hemodynamiczne • zaburzenia przemiany węglowodanowej, purynowej, lipidowej, układu wewnątrzwydzielniczego • zaburzenia krzepnięcia krwi, czynności narządu słuchu, układu krwiotwórczego, układu immunologicznego Leki moczopędne - niepożądane działania • Diuretyki tiazydowe układ krążenia: podciśnienie ortostatyczne, niedokrwienie narządów (np. zawał kreski, ośrodkowego układu nerwowego - przejściowe) zaburzenia gospodarki wodno-elekrolitowej: stężenia potasu (zaburzenia rytmu serca) i cynku w organizmie, stężenia wapnia i sodu (obrzęki) Leki moczopędne - niepożądane działania • Diuretyki tiazydowe zaburzenia gospodarki lipidowej ( stężenia cholesterolu i trójglicerydów) zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca dysregulacja) ponadto: fotodermatozy, fofoalergie, toczeń rumieniowaty, toksyczna martwica skóry, zapalenia naczyń Leki moczopędne - niepożądane działania • Furosemid hipokliemia hiponatremia hipomagnezemia zasadowica nieoddechowa objawy nietolerancji węglowodanów hipertriglicerydemia, CholC, LDL, VLDL hipowolemia reakcje alergiczne: pokrzywka, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek ototoksyczność Leki moczopędne - niepożądane działania • Spironolakton - oszczędzający potas zaburzenia endokrynne: działanie antyandrogenne mężczyźni: - ginekomastia - obniżenie libido - impotencja - oligospermia kobiety: - powiększenie gruczołów piersiowych - zaburzenia miesiączkowania (zbyt częste lub rzadkie miesiączki, brak miesiączki) hiperpotasemia Statyny • inhibitory enzymu kontrolującego biosyntezę cholesterolu (reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A) • zmniejszają pulę cholesterolu wewnątrz komórek, pobudza to biosyntezę i aktywność receptorów komórek dla LDL. Cząstki te są aktywnie wychwytywane przez komórki dla uzupełnienia niedoboru cholesterolu wynikającego z zahamowania jego biosyntezy przez statyny 122 Statyny • hamują syntezę VLDL w wątrobie. • obniżają stężenie cholesterolu całkowitego o 15-30%, LDL-Ch o 20-40%, podwyższają natomiast stężenie HDL-Ch o 5-10%. • stwierdzono również, że po podaniu statyn stężenie trójglicerydów zmniejsza się o 10-20%. 123 Statyny- mechanizm działania 1. Modyfikują strukturę śródbłonka poprzez: – tworzenie się „twardszych” blaszek miażdżycowych, – zmniejszenie liczby złogów lipidowych, – zwiększenie puli kolagenu, – zwiększenie liczby komórek mięśni gładkich, – neowaskularyzację w błonie wewnętrznej. 124 Statyny- mechanizm działania 2. Modyfikują czynność śródbłonka poprzez: – poprawę rozkurczu naczyniowego związanego z działaniem tlenku azotu. 3. Osłabiają reakcję zapalną poprzez: – zahamowanie aktywności makrofagów oraz limfocytów T, – hamowanie produkcji wolnych rodników tlenowych przez stymulowane makrofagi, co w następstwie zmniejsza zdolność tych makrofagów do modyfikacji oksydatywnej LDL-Ch. 125 Statyny- mechanizm działania 4. Wpływają na układ hemostazy – (niejednorodnie) poprzez: – hamowanie wydzielania czynnika tkankowego (kofaktor osoczowego czynnika VII), – upośledzenie agregacji płytek przez obniżenie zawartości cholesterolu w błonach płytek, – obniżenie biosyntezy tromboksanu w płytkach, – zmniejszenie stężenia fibrynogenu w surowicy krwi, – zmniejszenie lepkości krwi całkowitej. 126 Statyny- działania niepożądane – zwiększenie aktywności transaminaz – miopatia i rabdomioliza stężenia CPK, haptoglobiny) (zwiększenie – zaburzenia żołądkowe – objawy ze bezsenność), strony OUN (bóle głowy, – wysypka skórna 127 Statyny- preparaty – Lowastatyna – Prawastatyna – Simwastatyna, – Fluwastatyna – Atorwastatyna 128 Statyny- preparaty Siła działania Lowastatyny i Prawastatyny jest podobna, dwukrotnie silniej działa Simwastatyna, zaś czterokrotnie słabiej Fluwastatyna, która może obniżyć stężenie cholesterolu całkowitego o 55%, a trójglicerydy o 35%. Fluwastatyna daje najmniej działań niepożądanych, w związku z tym można ewentualnie próbować ją kojarzyć z fibratami. Ponieważ synteza cholesterolu zachodzi w znacznej mierze w nocy stąd preferencja podawania statyn w czasie kolacji. 129 Fibraty • pochodne kwasu fibrynowego. • pobudzają lipazę lipoproteinową zwiększając w ten sposób rozpad lipoprotein bogatych w trójglicerydy. • hamują syntezę VLDL oraz apoliporoteiny ApoB w komórkach wątrobowych, zwiększają klirens LDL-Ch z krążenia poprzez aktywację receptora LDL i zwiększenie jego powinowactwa do LDL-Ch, zmieniają dystrybucję podfrakcji LDL-Ch z podtypu B na podtyp A (większe cząstki, mniej aterogenne). 130 Fibraty • pochodne kwasu fibrynowego • również mogą obniżać stężenie fibrynogenu • podnoszą stężenie LDL-Ch u pacjentów z wysokimi stężeniami trójglicerydów Fibraty obniżają stężenie trójglicerydów o około 50%, podwyższają HDL-Ch. o ok. 10-25%, obniżają stężenie LDL-Ch o około 15%. 131 Fibraty Do grupy tej zalicza się: • Clofibrat, • Gemfibrozil, • Fenofibrat, • Bezofibrat, • Lifibrol. Fibraty nowszej generacji mają silniejszy wpływ na LDL-Ch i mogą być podawane raz 132 dziennie. Zasady leczenia miażdżycy • • • • zahamowanie wchłaniania cholesterolu z jelit zahamowanie syntezy cholesterolu w wątrobie zwiększenie katabolizmu VLDL i LDL zahamowanie wytwarzania bogatych w cholesterol frakcji lipoprotein • zahamowanie syntezy VLDL • zahamowanie agregacji płytek krwi 133
