Leki stosowane w chorobach układu krążenia

advertisement
Leki stosowane w chorobach
układu krążenia
Ewa Jaźwińska-Tarnawska
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej
1
Najczęściej występujące schorzenia
układu krążenia
•
•
•
•
•
Choroba nadciśnieniowa
Choroba niedokrwienna serca/zawał
Zaburzenia rytmu serca
Niewydolność serca
Zaburzenia gospodarki lipidowej
2
Najczęściej stosowane leki w chorobach
układu krążenia
•
•
•
•
preparaty naparstnicy
leki dopaminergiczne
leki przeciwarytmiczne
blokery kanału wapnia
• inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę –IKA
• leki moczopędne
• leki beta-adrenolityczne
• antagoniści receptora angiotensynowego – sartany
• leki przeciwlipemiczne: fibraty, statyny
3
Pojęcia:
•
•
•
•
inotropizm,
chronotropizm
batmotropizm
dromotropizm
4
Regulacja czynności serca
-inotropizm
Regulacja siły skurczu mięśnia serca
•
•
„+” inotropizm- zwiększenie siły skurczu
„-” inotropizm -zmniejszenie siły skurczu
5
Regulacja czynności sercachronotropizm
Regulacja częstości pracy serca
• „+” chronotropizm- zwiększenie częstości
pracy serca
• „-” chronotropizm -zmniejszenie częstości
pracy serca
6
Regulacja czynności serca
-batmotropizm
Regulacja pobudliwości mięśnia serca
• „+” batmotropizm- zwiększenie pobudliwości
serca
• „-” batmotropizm -zmniejszenie pobudliwości
serca
7
Regulacja czynności sercadromotropizm
Regulacja szybkości przewodzenia
bodźców
• „+” dromotropizm- zwiększenie szybkości
przewodzenia impulsów
• „-” dromotropizm -zmniejszenie szybkości
przewodzenia impulsów
8
Układ autonomiczny
Układ wspólczulny i przywspółczulny są stale
w stanie pobudzenia, a aktywność pracy serca
stanowi wyraz chwilowej przewagi jednego
z nich.
9
Układ współczulny
Nerwy współczulne przyspieszają pracę serca
Wydzielana jest noradrenalina, adrenalina, które:
które
1. Zwiększają częstotliwość skurczów serca
- (działanie chronotropowe +)
2. Zwiększają pobudliwość mięśnia sercowego (działanie
batmotropowe +)
3. Zwiększają szybkość przewodzenia stanu pobudzenia
(działanie dromotropowe +)
4. Zwiększają siłę skurczu mięśnia (działanie inotropowe +)
wzrost objętości wyrzutowej i minutowej serca
10
Układ przywspółczulny
Działanie układu przywspólczulnego ujawnia się
poprzez aktywację nerwu błędnego z rdzenia
przedłużonego
i wydzielanie acetylocholiny
Acetylocholina działa przeciwstawnie do noradrenaliny a
jej działanie ogranicza się do wpływu na przedsionki
serca,
główny efekt to zmniejszenie częstotliwości skurczów
serca - (ujemne działanie chronotropowe)
11
Aktywność pracy serca podlega również
autoregulacji przez bodźce pochodzące od:
presoreceptorów i baroreceptorów
umiejscowionych w ścianach naczyń
W części tętniczej znajdują się:
• w łuku aorty,
• zatoce szyjnej i tętnicy nerkowej
W części żylnej przy ujściu żył czczych
do prawego przedsionka
12
Układ współczulny -receptory
• wpływ
amin
katecholowych
(adrenaliny,
noradrenaliny) i układu współczulnego zależy od
receptorów, na które działają.
• są
dwa
zasadnicze
rodzaje
receptorów
adrenergicznych:
• α - dzieli się na α1, α2, α3,
• β - dzieli się na β1, β2, β3,
13
Układ przywspółczulny- receptory
Działanie ujawnia się poprzez wpływa na dwa
typy receptorów:
• muskarynowy – M1 , M2 , M3 , M4 , M5
• nikotynowy – N
14
Agonista
• Agonista- substancja łącząca się z receptorem,
wywołując reakcję w komórce.
• jest przeciwieństwem antagonisty, który łącząc się
z receptorem, blokuje go nie wywołując reakcji
• antagonista blokuje także receptor przed
aktywowaniem go przez agonistę
15
• Antagonista - substancja która łącząc się z
receptorem, blokuje go nie wywołując reakcji.
16
Bradykardia
Bradykardia - stan kiedy częstość akcji serca
wynosi poniżej 50 razy na minutę.
Leczenia wymaga tylko bradykardia objawowa,
tzn. powodująca np. omdlenia, utraty
przytomności.
17
Tachykardia
• Tachykardia inaczej częstoskurcz to
przyspieszenie akcji serca powyżej 100 uderzeń
na minutę. Tachykardia nie zawsze jest objawem
choroby. Najczęściej akcja serca przyspiesza
wskutek zdenerwowania lub wysiłku fizycznego
(tachykardia zatokowa).
18
Leki działające inotropowo „+”
Stosuje się w niewydolności mięśnia sercowego
1/ glikozydy nasercowe
2/ leki dopaminergiczne
• 3/ różne (glukoza, glukagon, kofeina, amrinon)
• 4/ inhibitory fosfodiesterazy
• 5/ leki uczulające na jony wapnia
• 6/ agoniści kanałów wapniowych
• 7/ antagoniści kanałów potasowych
19
Glikozydy nasercowe
• Digitalis (purpurea, lanata), Strofantus (gratus,
Komb’e), Scilla maritima, Convalaria majalis,
Adonis vernalis
• łączą się z białkami mięśnia serca- osłabiony
mięsień serca może się silniej i wydatniej kurczyć
20
Glikozydy nasercowe – mechanizm działania
• hamują działanie pompy sodowo-potasowej
• powodują przez to zwiększenie stężenia
wewnątrzkomórkowego sodu i wapnia, przez co wywierają
dodatni efekt inotropowy (zwiększają siłę skurczów mięśnia
serca)
• na czynność naczyń i serca działają bezpośrednio
i pośrednio, wpływając na układ nerwowy współczulny i
przywspółczulny
21
Glikozydy nasercowe – mechanizm działania
Wpływają na układ przywspółczulny, aktywując go.
Zwiększenie napięcia nerwu błędnego zwalnia rytm
pracy serca.
22
Glikozydy nasercowe – farmakokinetyka
Glikozydy nasercowe dobrze wchłaniają się z
przewodu pokarmowego.
Cechują się dobrą dystrybucją w tkance mięśniowej.
Metabolizowane są w wątrobie, wydalane drogą
nerkową (głównie digoksyna) i z żółcią (głównie
digitoksyna)
23
Glikozydy nasercowe
• uczulają mięsień serca na Ach
• w dawkach leczniczych działają tylko na serce
• w dawkach toksycznych powodują utrudnienie,
a nawet zatrzymanie akcji serca w skurczu
• działanie glikozydów zależy od stężenia K+ (↓↑) i
Ca++ (↑↑)
24
Glikozydy nasercowe -wskazania
• niewydolność krążenia pochodzenia sercowego,
• niewydolność krążenia z migotaniem
przedsionków i szybką czynnością komór,
• częstoskurcz nadkomorowy,
• blok przedsionkowo-komorowy,
• napadowa tachykardia nadkomorowa
• strofantyna- stosowana w ostrej niewydolności
krążenia (nie podaje się doustnie)
25
Glikozydy nasercowe- przeciwwskazania
•
•
•
•
•
częściowy blok serca,
kiłowe i miażdżycowe zmiany aorty,
tętniak aorty,
wczesny okres zawału mięśnia sercowego,
hipokaliemia
26
Glikozydy nasercowe-przedawkowanie, objawy
• bradykardia
• nudności, wymioty
• bólem brzucha, biegunka
• zaburzenia percepcji barw (widzenie "na żółto")
• zaburzenia świadomości, splątanie
• zaburzenia rytmu serca:
 ekstrasystolia komorowa
 częstoskurcz komorowy
 częstoskurcz przedsionkowy z blokiem
27
Aminy katecholowe
28
Aminy katecholowe (adrenalina, noradrenalina)
•
katecholaminy, pochodne katecholu; substancje
biologicznie czynne, są neuroprzekaźnikami i hormonami
•
epinefryna (adrenalina), norepinefryna (noradrenalina)
•
działają na tkanki za pomocą receptorów adrenergicznych
typu α1 i α2 oraz typu β1 i β2.
•
adrenalina działa przede wszystkim za pośrednictwem
receptorów typu β1 i β2.
•
noradrenalina pobudza głównie α1 i α2, słabiej receptory
β1, a prawie wcale nie działa na receptory β2.
29
Aminy katecholowe- mechanizm działania
•
w układzie nerwowym pełnią rolę neuroprzekaźników
•
w układzie krążenia

zwiększają częstość i siłę skurczów serca oraz objętość tłoczonej
przez serce krwi

powodują skurcz tętniczek w skórze, nerkach i trzewiach, a
rozkurcz tętniczek mięśniowych i wieńcowych, co przystosowuje
organizm do podjęcia obrony lub ucieczki w sytuacjach stresowych.
Objawem działania amin jest zwiększenie ciśnienia skurczowego i
zmniejszenie ciśnienia rozkurczowego krwi.
30
Aminy katecholowe- mechanizm działania
•
pobudzają rozkład zmagazynowanych substancji
energetycznych - glikogenolizę i lipolizę oraz tworzenie
glukozy w procesie glukoneogenezy, a także
wykorzystywanie przez wątrobę mleczanów powstających
w mięśniach (zwiększenie stężenia glukozy i kwasów
tłuszczowych we krwi).
Glukoza i kwasy tłuszczowe są zużywane do
uzyskiwania potrzebnej w sytuacjach stresowych
energii
31
Aminy katecholowe- mechanizm działania
•
zwiększają wentylację płuc, hamują agregację płytek
krwi, regulują uwalnianie reniny i pobudzają aktywność
ośrodkowego układu nerwowego
•
adrenalina rozluźnia mięśnie gładkie przewodu
pokarmowego, oskrzeli i pęcherzyka moczowego, a
wywołuje skurcz mięśni przywłosowych
32
Adrenalina (epinefryna)
•
bezpośrednio pobudza zarówno receptory α-, jak i βadrenergiczne, przez co wykazuje działanie
sympatykomimetyczne.
•
wyraźny wpływ na receptory α widoczny jest wobec
naczyń krwionośnych, ponieważ w wyniku ich skurczu
następuje zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi
33
Adrenalina (epinefryna) c.d.
•
przyspiesza czynność serca jednocześnie zwiększając
jego pojemność minutową, w nieznaczny sposób
wpływając na rozszerzenie naczyń wieńcowych; rozszerza
też źrenice i oskrzela, ułatwiając i przyśpieszając
oddychanie.
•
hamuje perystaltykę jelit, wydzielanie soków
trawiennych i śliny oraz obniża napięcie mięśni gładkich
34
Adrenalina (epinefryna) - zastosowanie lecznicze
•
podana dożylnie działa szybko, ale krótko i jest w tej postaci
stosowana przy reanimacji
•
ma ona w tym zastosowaniu działanie pobudzające kurczliwość
mięśnia sercowego, poprawiające przewodnictwo bodźców w
sercu, a także poprawę skuteczności defibrylacji elektrycznej
•
jest stosowana w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego
•
w przypadkach napadów astmy oskrzelowej, kiedy nie pomaga
podawanie innych leków i występuje zagrożenie życia
•
podana doustnie zostaje rozłożona przez soki trawienne i nie działa
35
Adrenalina (epinefryna) - zastosowanie lecznicze
•
jest lekiem pierwszego rzutu w zatrzymaniu
krążenia niezależnie od mechanizmu
•
jest lekiem preferowanym w leczeniu anafilaksji
(reakcji alergicznych) i lekiem drugiego rzutu w
leczeniu wstrząsu kardiogennego
36
Adrenalina (epinefryna) - działanie niepożądane
•
objawy pobudzenia układu współczulnego: tachykardia,
zaburzenia rytmu serca, kołatania, dławica piersiowa, nadciśnienie
tętnicze, niepokój, drażliwość, bezsenność, bóle i zawroty głowy,
bladość powłok, drżenia, osłabienie
•
zaburzenia oddawania moczu
•
duszność, zaburzenia metabolizmu glukozy, pocenie, ślinienie
•
ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca, częstoskurczu
komorowego lub migotania komór
37
Noradrenalina (norepinefryna)
•
działanie fizjologiczne noradrenaliny jest podobne, ale
mniej intensywne, do adrenaliny
•
noradrenalina wpływa dwojako na układ krążenia:
 zwęża naczynia obwodowe,
 natomiast rozszerza naczynia wieńcowe w sercu
38
Noradrenalina (norepinefryna) c.d
•
aktywuje głównie receptory α1 , co powoduje skurcz
naczyń tętniczych i żylnych, podniesienie skurczowego i
rozkurczowego ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenie
pojemności minutowej serca
•
w znacznie mniejszym stopniu pobudza receptory β1 w
mięśniu sercowym, czego następstwem jest zwiększenie
częstotliwości rytmu serca oraz zwiększenie siły
skurczowej
39
Noradrenalina (norepinefryna)c.d
•
na drodze odruchowej pobudza również nerw błędny,
zmniejszenie częstotliwości rytmu serca
•
powoduje uogólniony skurcz naczyń krwionośnych,
zmniejszenie ukrwienia nerek, wątroby i mięśni szkieletowych
•
nie zmniejsza przepływu wieńcowego
•
pobudza receptory α w mięśniu macicy, działanie skurczowe
•
stymulacja receptorów α w trzustce zmniejszenie wydzielania
insuliny
40
Noradrenalina (norepinefryna) - wskazania
•
ostra obwodowa niewydolność krążenia
•
wstrząs anafilaktyczny, septyczny, pourazowy (po wyrównaniu
hipowolemii czyli uzupełnieniu objętości krwi)
•
reakcje anafilaktyczne polekowe i poprzetoczeniowe
•
dodawana jest do środków znieczulenia miejscowego w celu
opóźnienia wchłaniania leku w miejscu podania
41
Noradrenalina (norepinefryna) - przeciwwskazania
•
wstrząs hipowolemiczny
•
choroby zakrzepowe
•
stosowanie anestetyków wziewnych
•
ciężkie niedotlenienie lub hiperkapnia (może wywołać
ciężkie zaburzenia rytmu serca)
•
czas porodu
•
należy zachować ostrożność u chorych przyjmujących
inhibitory MAO (mono-aminooksydazy)
42
Noradrenalina- działania niepożądane
•
objawy pobudzenia układu współczulnego: niepokój, drażliwość,
bezsenność, drżenia, osłabienie, bóle i zawroty głowy, bladość powłok,
nadciśnienie tętnicze, potliwość, zaburzenia rytmu serca, kołatania, bóle
zamostkowe, bradykardia
•
martwica w miejscu wstrzyknięcia
•
zaburzenia koordynacji czynności skurczowej macicy w czasie porodu
•
w przypadku przedawkowania wzrost ciśnienia tętniczego, drgawki,
zaburzenia rytmu serca, krwotoczny udar mózgu
•
rzadko: zaburzenia ukrwienia błony śluzowej przewodu pokarmowego,
skurcz tętniczek nerkowych, zwiększenie stężenia kwasu moczowego
43
Dopamina –mechanizm działania
• syntetyczny odpowiednik naturalnej aminy katecholowej,
prekursora norepinefryny
• działa zarówno w ośrodkowym, jak i obwodowym
układzie nerwowym: pobudza presynaptyczne i
postsynaptyczne receptory dopaminergiczne (DA1, DA2)
oraz receptory adrenergiczne α1 i β1 , podobnie jak
epinefryna i norepinefryna
44
Dopamina -zastosowanie
• zamiast glikozydów nasercowych
• stosowane w ostrej niewydolności krążenia
• w małych dawkach stosowana u pacjentów z oligurią
(małą ilością wydalanego moczu)
• w dawkach większych jako lek inotropowy,
zwłaszcza we wstrząsie kardiogennym i septycznym
• po urazach i w niewyrównanej przewlekłej
niewydolności krążenia
45
Dopamina- działania niepożądane
•
•
•
•
niepokój
drżenie, nudności
kołatanie serca i zaburzenia rytmu
pozanaczyniowo podana wywołuje martwicę
tkanek (musi być podawana przez żyłę centralną)
• przeciwwskazania: nie wolno jej stosować u
chorych z guzem chromochłonnym nadnerczy
46
Układ bodźcotwórczo-przewodzący
• - określona grupa komórek mięśnia sercowego,
która ma zdolność do wytwarzania oraz
przewodzenia rytmicznych impulsów
nerwowych wywołujących skurcz serca.
47
Leki przeciwarytmiczne
Są to leki normalizujące zaburzenia rytmu serca,
niektóre normalizują nieprawidłową częstość
skurczów –częstoskurcz (tachykardia) lub
rzadkoskurcz (bradykardia)
48
Leki przeciwarytmiczne –mechanizm działania
• mechanizm działania leków przeciwarytmicznych
polega na obniżaniu automatyzmu układu
bodźcoprzewodzącego
• efekt kliniczny jest złożony i polega na wpływie
tych leków na komórki mięśnia sercowego, układ
autonomiczny i o.u.n. (ośrodkowy układ nerwowy)
49
Leki przeciwarytmiczne –mechanizm działania
• mechanizm
działania
przemieszczania
się
polega
na
elektrolitów
wpływie
(Na)
–
zahamowaniu lub aktywacji pompy sodowej
50
Leki przeciwarytmiczne - klasyfikacja
Leki można podzielić na określone grupy w zależności od
przyjętego kryterium. Najczęściej stosowane są dwa
podziały:
1. Podział Williamsa, uwzględniający kryteria
elektrofizjologiczne
2. Podział kliniczny, uwzględniający cel zastosowania
51
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy)
Grupa I – leki hamujące pompę sodową –
stabilizują błonę komórkową, wywierają działanie
znieczulające miejscowo, dzieli się je na 3 podgrupy
• IA- chinidyna, prokainamid, dizopiramid, ajmalina –
52
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy)
• IB – lidokaina, meksyletyna, tokainid, fenytoina
• IC – propafenon, enkainid, flekainid, lorkainid
Leki IA najskuteczniej hamują złożone postacie
niemiarowości.
53
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy)
• Grupa II – leki β-adrenolityczne – acebutolol, alprenolol,
atenolol, metoprolol, oksprenolol, pindolol, praktolol,
propranolol, sotalol, tymolol – są skuteczne we wszystkich
niemiarowościach, w których przyczyną jest wyzwalanie amin
katecholowych.
• są skuteczne w migotaniu przedsionków u chorych z
niemiarowościami po zawale serca; zapobiegają
częstoskurczowi komorowemu; mają ujemny wpływ
inotropowy
54
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy)
• Grupa III – amiodaron, bretylium wydłużają czas
trwania potencjału mięśni przedsionka i komór,
• hamują (amiodaron) automatyzm węzła zatokowego
55
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy)
Grupa IV – leki blokujące „wolne” kanały
wapniowe – werapamil, diltiazem, nifedipina.
• werapamil hamuje przewodzenie, zwalania pracę
sera.
• nifedypina może skracać okres refrakcji i
stymulować przewodzenie, przyspiesza rytm serca.
• diltiazem zwalnia czynność serca.
56
Grupa III
Amiodaron – działa antyarytmicznie, rozszerza naczynia
wieńcowe, zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen
• zastosowanie: w leczeniu i zapobieganiu zaburzeń rytmu
komorowych i nadkomorowych
• działania niepożądane: zaburzenia czynności tarczycy,
zaburzenia gastryczne, bezsenność, zaburzenia czynności
o.u.n.
• przeciwwskazania: w bradykardii zatokowej, blokach
przedsionkowo-komorowych
57
Grupa IV
leki blokujące kanał wapniowy
58
Blokery kanału wapnia – mechanizm
działania
• powodują blokadę kanałów wapniowych w
komórkach organizmu.
• kanały wapniowe są rodzajem receptora błonowego
mogą zatem łączyć się ze specyficznymi
substancjami zwanymi antagonistami, co prowadzi
do zablokowania, lub zredukowania możliwości
otwierania się tych kanałów
59
Blokery kanału wapnia – mechanizm
działania
• obniżenie zdolności otwierania się kanałów wapniowych
powoduje zmniejszenie napływu jonów wapnia do komórki
i spadek ich wewnątrzkomórkowego stężenia.
• jony Ca2+ pełnią ważną funkcję w mechanizmie skurczu
mięśni, zablokowanie ich wnikania do komórki blokuje
możliwość kurczenia się mięśni i prowadzi do ich
rozluźnienia.
60
Blokery kanału wapnia – klasyfikacja
Klasa A
Grupa 1 - werapamilu
Grupa 2 - nifedypiny
Grupa 3 - dilitiazemu
Klasa B
Grupa 4 - flunaryzyny
Grupa 5 - prenylaminy
Grupa 6 - inne
61
Blokery kanału wapnia – zastosowanie
Blokery kanału wapniowego stosuje się przede
wszystkim w leczeniu chorób układu krążenia,
w których korzystne jest obniżenie ciśnienia
tętniczego.
Leki z tej grupy są używane w terapii:
• nadciśnienia
• dusznicy bolesnej
• zaburzeniach rytmu serca
• migreny
62
Blokery kanału wapnia – wskazania
•
•
•
•
•
•
•
•
•
zaburzenia rytmu serca (werapamil)
współistniejące z nadciśnieniem:
- choroba niedokrwienna serca
- przerost mięśni komory lewej (z wyjątkiem
nifedypiny)
- skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym
- zaburzenia lipidowe
- cukrzyca
- dysfunkcja rozkurczowa komory lewej
- zespół Raynaud'a
63
Blokery kanału wapnia – przeciwwskazania
• skurczowa niewydolność krążenia
• - blok przedsionkowo- komorowy II lub III
stopnia (dotyczy werapamilu i diltiazemu)
64
Blokery kanału wapnia – niepożądane
działania
Grupa werapamilu
 zaparcia
 zaburzenia przewodnictwa przedsionkowokomorowego i bloki przewodzenia, wolna akcja
serca, zawroty głowy
 rozszerzenie naczyń i następowy ból głowy i
zaczerwienienie skóry
65
Blokery kanału wapnia – niepożądane
działania
Nifedypina i pochodne dihydropirydyny
 rozszerzenie naczyń z następowym
zaczerwienieniem skóry, bólem głowy, kołataniem
serca, hipotonia
 obrzęki wokół kostek
66
Inhibitory konwertazy
angiotensyny (IKA)
67
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
mechanizm działania
Hamowanie układu renina-angiotensynaaldosteron (85-90%)
 osoczowego
 tkankowego
68
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
mechanizm działania c.d.
Hamowanie katabolizmu bradykininy:
↑NO, ↑ PGI2, ↑ PGE2.
69
Inhibitory konwertazy angiotensyny- leki
Stosowane grupy leków:
 inhibitory konwertazy zawierające grupę
sulfhydrylową (SH) (kaptopryl)
 proleki (enalapryl, kwinapryl, ramipryl,
cilazapryl, fozynopryl, peryndopryl)
 inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu
(enalapryl, lizynopryl)
70
Prolek
Prolek - (ang. pro-drug) - to substancja o działaniu
leczniczym, która rozwija w pełni swoje działanie
dopiero w chwili, gdy ulegnie przemianom
metabolicznym w organizmie, natomiast sama nie jest
aktywna, lub jest wielokrotnie mniej aktywna od
powstałej substancji.
71
Inhibitory konwertazy angiotensyny – wskazania
•
•
•
•
•
•
•
•
•
nadciśnienie tętnicze
niewydolność serca
współistniejąca z nadciśnieniem
- nefropatia z białkomoczem
- cukrzyca
- przerost mięśni komory lewej
- niewydolność krążenia
- zaburzenia lipidowe
- przebyty zawał mięśnia serca z niską frakcją
wyrzutu komory lewej
72
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
przeciwwskazania
• hipowolemia,
• ciąża,
• zwężenie tętnic nerkowych lub tętnicy
nerkowej u chorego z jedną nerką,
• kaszel przed rozpoczęciem leczenia.
73
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
niepożądane działania
Związane z farmakologicznym działaniem leków:
obniżenie ciśnienia tętniczego krwi – hipotensja
niewydolność nerek: stężenia mocznika, kreatyniny
zwiększenie stężenia potasu we krwi
kaszel
74
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
niepożądane działania
Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA
 bezsenność, parastezje, bóle głowy, zmęczenie
 nudności, wymioty, zaparcia, zaburzenia smaku
 zaczerwienienie skóry, obrzęk naczynioruchowy
 fetotoksyczne: wielowodzie, niewydolność nerek
płodu, anuria
75
Inhibitory konwertazy angiotensyny –
niepożądane działania
Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA
 zaburzenia hematologiczne: anemia aplastyczna
(kaptopril), agranulocytoza (kaptopril, enalapril),
trombocytopenia (kaptopril)
 reakcje nadwrażliwości: eozynofila, zapalenie
pęcherzyków płucnych, toczeń rumieniowaty
76
Leki beta- adrenolityczne
77
Leki beta- adrenolityczne – mechanizm działania
• grupa leków działających na receptory β1 i β2 (antagoniści)
• działanie związane jest z zablokowaniem receptora beta-adrenergicznego
co powoduje następujące efekty biologiczne:
 w obrębie serca: zmniejszenie częstości akcji serca, spadek ciśnienia
tętniczego krwi, zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej serca,
zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy, zwiększenie
przepływu wieńcowego i poprawa odżywienia mięśnia sercowego
 w obrębie naczyń krwionośnych: skurcz naczyń i zwiększenie oporu
obwodowego,
 w obrębie mięśni gładkich narządów wewnętrznych: skurcz (np. oskrzeli)
78
Leki beta -adrenolityczne- stosowane grupy leków
 nieselektywne (pindolol, propranolol, sotalol, nadolol)
 kardioselektywne (atenolol, metoprolol)
 hydrofilne (atenolol, nadolol)
 z własną aktywnością sympatomimetyczną (ISA)
(oksyprenolol, pindolol)
 alfa-beta-blokery (labetalol, karwedilol)
 beta-blokery rozszerzające naczynia (bisoprolol,
celiprolol)
79
Leki beta -adrenolityczne – podział
Nieselektywne
• oksprenolol
• pindolol
• propranolol
• sotalol
• nadolol
80
Leki beta- adrenolityczne – podział
Selektywne
• metoprolol
• atenolol
• acebutolol
• betaksolol
• bisoprolol
• celiprolol
• nebiwolol
81
Leki beta- adrenolityczne – podział
Leki α- i β-adrenolityczne
• labetalol
• karwedilol
82
Leki beta -adrenolityczne – wskazania
• nadciśnienie tętnicze
• choroba niedokrwienna serca
• nadkomorowe zaburzenia rytmu serca
• komorowe zaburzenia rytmu serca
• profilaktyka napadów migreny
• tachykardia zatokowa
83
Leki beta- adrenolityczne – przeciwwskazania
• bradykardia zatokowa
• blok przedsionkowo-komorowy II stopnia i blok
przedsionkowo-komorowy III stopnia
• wstrząs kardiogenny
• niewyrównana astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna
choroba płuc lub inna przewlekła choroba płuc
• niewyrównana niewydolność krążenia
• nasilone zaburzenia krążenia obwodowego
• angina Prinzmetala
84
Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania
• układ krążenia: bradykardia, niedociśnienie,
zaburzenia rytmu serca (proarytmia: sotalol;
torsades de pointes), zaburzenia przewodzenia
wewnątrzsercowego (bloki przedsionkowokomorowe, zaburzenia krążenia obwodowego
i mózgowego
85
Leki beta- adrenolityczne – niepożądane działania
• ośrodkowy układ nerwowy: uczucie zmęczenia, zawroty
głowy, bóle głowy, depresja, zaburzenia świadomości
• zaburzenia endokrynne: hiperglikemia, hipoglikemia
(cukrzyca - dysregulacja)
• układ moczowo-płciowy: zaburzenia seksualne,
impotencja, libido, zaburzenia w oddawaniu moczu
(nocne, częste, zatrzymanie)
86
Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania
• układ oddechowy: skurcz oskrzeli (nieselektywne,
zależny od dawki selektywnych), zaburzenia oddychania,
kaszel,
• układ mięśniowo-szkieletowy: bóle ścięgien, stawów,
mięśni, zapalenie ścięgien
87
Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania
• zaburzenia dermatologiczne: zaczerwienienie, świąd,
zaburzenia pigmentacji, łysienie plackowate
• zaburzenia w badaniach laboratoryjnych:
stężenia mocznika (propranolol),
stężenia transaminaz, fosfatazy alkalicznej, LDH
(propranolol, metoprolol)
88
Antagoniści receptora angiotensynowego – sartany
Sartany są dobrze tolerowanymi lekami. Przerwano
leczenie z powodu działań niepożadanych:
 u 2,3% chorych leczonych losartanem,
walsartanem
 u 2,4% chorych leczonych
olmesartanem, kandesartanem
 u 2,8% chorych leczonych telmisartanem
 u 3,3% chorych leczonych irbesartanem
89
Antagoniści receptora angiotensynowego – mechanizm
działania
• blokowanie receptora angiotensynowego typu 1 (AT1)
• uniemożliwienie działania angiotensynie II uwalnianej przez
układ renina-angiotensyna-aldosteron,
• uniemożliwienie rozwoju objawów uzależnionych od
biologicznego działania angiotensyny, polegających na
skurczu naczyń krwionośnych, retencji sodu i płynów w
organizmie (zależnego od aldosteronu),
90
Antagoniści receptora angiotensynowego – sartany
Aktualnie zarejestrowane są następujące
sartany:
• losartan
• walsartan
• kandesartan
• telmisartan
• irbesartan
• eprosartan
• olmesartan
91
Antagoniści receptora angiotensynowego – sartanywskazania
• nadciśnienie tętnicze i /lub z
 niewydolnością serca
 cukrzycą
 mikroalbuminurią lub białkomoczem
 przerostem lewej komory serca
• oraz w przypadku niepożądanych działań podczas
stosowania inhibitorów enzymu konwerującego
92
Antagoniści receptora angiotensynowego –
niepożądane działania
 zmęczenie
 biegunki, zaparcia
 bóle mięśni
 zakażenia układu oddechowego
93
Leki działające na receptory alfa
-ośrodkowo i obwodowo
94
alfa-BLOKERY
Stosowane grupy leków:
 o krótkim działaniu (prazosyna)
 o przedłużonym działaniu (doksazosyna, terazosyna)
Mechanizm działania
 blokowanie postsynaptycznych receptorów alfaadrenergicznych, co prowadzi do rozszerzenia
naczyń
95
alfa-BLOKERY
Wskazania
 nadciśnienie tętnicze, można stosować w leczeniu
pierwszorzutowym lub gdy inne leki są przeciwwskazane
lub nieskuteczne
 nadciśnienie tętnicze z hiperlipidemią
 nadciśnienie tętnicze z przerostem stercza
Informacja użyteczna klinicznie:
alfa-blokery mają tą dodatkową zaletę, że nie powodują
potencjalnie szkodliwych efektów metabolicznych, np.
zwiększenia stężenia lipidów
96
alfa-BLOKERY
Przeciwwskazania
• nie ma szczególnych przeciwwskazań
Działania niepożądane
• hipotonia po pierwszej dawce (prazosyna)
• zawroty głowy
• osłabienie (męczliwość)
97
Leki o działaniu ośrodkowym
Stosowane leki
 metylodopa
 klonidyna
Mechanizm działania
 blokowanie ośrodkowych receptorów alfaadrenergicznych
 hamowanie czynności układu współczulnego
98
Leki o działaniu ośrodkowym
Wskazania w nadciśnieniu tętniczym
 dziś - rzadko stosowane
 ciąża
 astma
 gdy wszystkie inne leki zawiodły
Informacja użyteczna klinicznie
nagłe odstawienie klonidyny powoduje nadmierny,
odruchowy wzrost ciśnienia krwi
99
Leki o działaniu ośrodkowym
Przeciwwskazania
 depresja
 porfiria
Działania niepożądane
• nadmierne uspokojenie, depresja, skłonności i próby
samobójcze (można je maksymalnie ograniczyć stosując
możliwie najmniejsze dawki)
• niedokrwistość autoimmunohemolityczna
• suchość w ustach
100
Leki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednim
Stosowane leki
 hydralazyna (dihydralazyna)
 minoksydyl
Mechanizm działania
 bezpośrednie działanie rozkurczające na mięśnie
gładkie naczyń
101
Leki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednim
Wskazania
 nadciśnienie tętnicze, można nieraz stosować w skojarzeniu z innymi
lekami, rzadko samodzielnie
 nadciśnienie tętnicze w ciąży ([Di]Hydralazyna - ostrożnie)
Przeciwwskazania:
 porfiria
Działania niepożądane
 tachykardia
 bóle głowy
 hirsutyzm (nadmierny porost włosów) (minoksydyl)
 zatrzymanie płynów
 zespół rzekomotoczniowy (dihydralazyna)
102
Leki moczopędne
Leki moczopędne- zastosowanie
• obrzęki sercowe, nerkowe, wątrobowe
• stany zatrzymania elektrolitów (sodu-napięcie
przedmiesiączkowe; substancji azotowych – niewydolność
wydzielnicza nerek)
• nadciśnienie (zmniejszenie ilości krwi krążącej)
• zatrucia
• w leczeniu niektórych postaci otyłości
Leki moczopędne- podział
• leki zwiększające wydalanie głównie wody –
diuretyki
• leki zwiększające wydalanie soli mineralnych –
sodu i chlorków - saluretyki
Leki moczopędne- podział
• w zależności od punktu uchwytu działania:
– leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu
• zwiększają przesącz pierwotny i hamują wchłanianie
zwrotne
– leki o głównie pozanerkowym punkcie uchwytu
działania
• działają na koloidy krwi i tkanki, powodują hydremię
Leki moczopędne- podział
• leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu
• metyloksantyny (teofilina, teobromina)
• związki rtęci – merkurofilina
• tiazydy – hydrochlorotiazyd
• diuretyki pętlowe – furosemid, kwas etakrynowy
• pochodne chinazoliny i indoliny – chlortalidon, indapamid,
kwas tienylowy
• inhibitory anhydrazy węglanowej –acetazolamid
• pochodne tiazyny – chlorazanil
• surowce roślinne o działaniu moczopędnym
Leki moczopędne - leki o głównie
nerkowym punkcie uchwytu
Leki moczopędne -tiazydy
• hamują transport sodu i chloru w początkowym odcinku
kanalika dystalnego nefronu, gdzie w warunkach
fizjologicznych zwrotnemu wchłanianiu ulega 5-8%
przefiltrowanego sodu.
• zastosowanie: obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego,
wątrobowego, nadciśnienie samoistne i nerkowe, zespół
napięcia przedmiesiączkowego
• mogą wywołać hipokaliemię (podaje się sole potasowe)
• początek działania po 2h i utrzymuje się 6-12h
Leki moczopędne - tiazydy
• przeciwwskazania: ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka
wątrobowa, zaburzenia elektrolitowe, ciąża; ostrożnie w cukrzycy i
dnie moczanowej
• interakcje: nasilają działanie hipotensyjne guanetydyny, rezerpiny,
metyldopy oraz środków zwiotczających kuraropodobnych
• działania niepożądane: uczulenie (pokrzywka, świąd), zaburzenia
elektrolitowe (hipokaliemia, hipernatremia), zaburzenia łaknienia,
nudności, bóle głowy, hipotonia ortostatyczna, zapalenie trzustki
Leki moczopędne- diuretyki pętlowe
Furosemid
– sulfonamid o silnym działaniu moczopędnym
– głównie hamuje wchłanianie zwrotne sodu a w niewielkim stopniu
potasu
– działa szybko (po wstrzyknięciu dożylnym po kilku minutach)
– najsilniejszy lek moczopędny
Leki moczopędne- diuretyki pętlowe
Furosemid
– zastosowanie: obrzęki – obwodowe różnego pochodzenia,
nadciśnienie, diureza wymuszona, obrzęk płuc oraz obrzęk mózgu
– działania niepożądane: jest mało toksyczny; może wywołać
hipokaliemię odwodnienie, zagęszczenie krwi ze skłonnościami do
zakrzepów; rzadko alergiczne reakcje skórne, biegunkę,
zmniejszenie łaknienia, niekiedy hiperglikemię, hiperurykemie,
hiponatremię, osłabienie siły mięśniowej, kurcze mięśni,
upośledzenie słuchu, leukopenie, trombocytopenię
Leki moczopędne- diuretyki pętlowe
Furosemid
– interakcje: nasila działanie leków hipotensyjnych i
środków zwiotczających, osłabia działanie leków
przeciwcukrzycowych
– przeciwwskazania: bezmocz, niedrożność dróg
moczowych, hipokaliemia, śpiączka wątrobowa, ciąża
– preparat: Furosemidum (p.o, i.v)
Leki moczopędne - diuretyki pętlowe
• Kwas etakrynowy
– powoduje zahamowanie wchłaniania zwrotnego sodu w pętli
nefronu i kanalikach
– zastosowanie: obrzęki związane z niewydolnością krążenia, zespół
nerczycowy, marskość wątroby
– działania niepożądane: jest toksyczny; wywołuje zaburzenia
żołądkowo-jelitowe, drażni ścianę naczyń (stosuje się rozcieńczone
roztwory), reakcje skórne, uszkodzenie słuchu (szum w uszach),
zaburzenia elektrolitowe (odwodnienie, zasadowica,
hipokaliemia, hipernatremia)
– przeciwwskazania: cukrzyca, ciąża, marskość wątroby
Leki moczopędne - diuretyki oszczędzające potas
• jest to grupa związków nie powodujących kaliurii; hamują wchłanianie
zwrotne sodu w kanalikach dalszych
Spironolakton
– związek steroidowy o budowie aldosteronu; działa antagonistycznie do
aldosteronu; hamuje wchłanianie zwrotne sodu (zwiększa się wydalanie
sodu i wody z moczem)
– zastosowanie: obrzęki, aldosteronizm
– działanie niepożądane: hiperkaliemia, zaburzenia rytmu serca, osłabienie
siły mięśniowej, parestezje, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania,
wysypki, zaburzenia obrazu krwi
Leki moczopędne- diuretyki oszczędzające potas
• Triamteren
– pochodna pterydyny działa j.w.
– zastosowanie: obrzęki w przewlekłej niewydolności krążenia,
choroby wątroby, zespół nerczycowy, nadciśnienie
• Amiloryd
– działa na dystalny odcinek kanalika nerkowego, zwiększa wydalanie
sodu i chlorków oraz zmniejsza wydalanie potasu
– zastosowanie: obrzęki sercowe, nadciśnienie, marskość wątroby
– działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, suchość w
jamie ustnej, hiperkaliemia, kurcze mięśniowe, splątanie, hipotonia
ortostatyczna
– przeciwwskaznaia: hiperkaliemia, niewydolność nerek, ciąża,
ostrożnie w cukrzycy
Leki moczopędne- niepożądane działania
• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
• zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
• zaburzenia hemodynamiczne
• zaburzenia przemiany węglowodanowej, purynowej,
lipidowej, układu wewnątrzwydzielniczego
• zaburzenia krzepnięcia krwi, czynności narządu słuchu,
układu krwiotwórczego, układu immunologicznego
Leki moczopędne - niepożądane działania
• Diuretyki tiazydowe
 układ krążenia: podciśnienie ortostatyczne, niedokrwienie
narządów (np. zawał kreski, ośrodkowego układu nerwowego
- przejściowe)
 zaburzenia gospodarki wodno-elekrolitowej: stężenia potasu
(zaburzenia rytmu serca) i cynku w organizmie, stężenia
wapnia i sodu (obrzęki)
Leki moczopędne - niepożądane działania
• Diuretyki tiazydowe
 zaburzenia gospodarki lipidowej ( stężenia
cholesterolu i trójglicerydów)
 zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca dysregulacja)
 ponadto: fotodermatozy, fofoalergie, toczeń
rumieniowaty, toksyczna martwica skóry, zapalenia
naczyń
Leki moczopędne - niepożądane działania
• Furosemid
 hipokliemia
 hiponatremia
 hipomagnezemia
 zasadowica nieoddechowa
 objawy nietolerancji węglowodanów
 hipertriglicerydemia, CholC, LDL, VLDL
 hipowolemia
 reakcje alergiczne: pokrzywka, ostre śródmiąższowe
zapalenie nerek
 ototoksyczność
Leki moczopędne - niepożądane działania
• Spironolakton - oszczędzający potas
 zaburzenia endokrynne: działanie antyandrogenne
 mężczyźni: - ginekomastia
- obniżenie libido
- impotencja
- oligospermia
 kobiety: - powiększenie gruczołów piersiowych
- zaburzenia miesiączkowania (zbyt częste
lub rzadkie miesiączki, brak miesiączki)
 hiperpotasemia
Statyny
• inhibitory enzymu kontrolującego biosyntezę cholesterolu
(reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A)
• zmniejszają pulę cholesterolu wewnątrz komórek, pobudza to
biosyntezę i aktywność receptorów komórek dla LDL. Cząstki te
są aktywnie wychwytywane przez komórki dla uzupełnienia
niedoboru cholesterolu wynikającego z zahamowania jego
biosyntezy przez statyny
122
Statyny
• hamują syntezę VLDL w wątrobie.
• obniżają stężenie cholesterolu całkowitego o 15-30%,
LDL-Ch o 20-40%, podwyższają natomiast stężenie
HDL-Ch o 5-10%.
• stwierdzono również, że po podaniu statyn stężenie
trójglicerydów zmniejsza się o 10-20%.
123
Statyny- mechanizm działania
1. Modyfikują strukturę śródbłonka poprzez:
– tworzenie się „twardszych” blaszek miażdżycowych,
– zmniejszenie liczby złogów lipidowych,
– zwiększenie puli kolagenu,
– zwiększenie liczby komórek mięśni gładkich,
– neowaskularyzację w błonie wewnętrznej.
124
Statyny- mechanizm działania
2. Modyfikują czynność śródbłonka poprzez:
– poprawę rozkurczu naczyniowego związanego z działaniem
tlenku azotu.
3. Osłabiają reakcję zapalną poprzez:
– zahamowanie aktywności makrofagów oraz limfocytów T,
– hamowanie produkcji wolnych rodników tlenowych przez
stymulowane makrofagi, co w następstwie zmniejsza zdolność
tych makrofagów do modyfikacji oksydatywnej LDL-Ch.
125
Statyny- mechanizm działania
4. Wpływają na układ hemostazy – (niejednorodnie) poprzez:
– hamowanie wydzielania czynnika tkankowego (kofaktor
osoczowego czynnika VII),
– upośledzenie agregacji płytek przez obniżenie zawartości
cholesterolu w błonach płytek,
– obniżenie biosyntezy tromboksanu w płytkach,
– zmniejszenie stężenia fibrynogenu w surowicy krwi,
– zmniejszenie lepkości krwi całkowitej.
126
Statyny- działania niepożądane
– zwiększenie aktywności transaminaz
–
miopatia i rabdomioliza
stężenia CPK, haptoglobiny)
(zwiększenie
– zaburzenia żołądkowe
–
objawy ze
bezsenność),
strony
OUN
(bóle
głowy,
– wysypka skórna
127
Statyny- preparaty
– Lowastatyna
– Prawastatyna
– Simwastatyna,
– Fluwastatyna
– Atorwastatyna
128
Statyny- preparaty
Siła działania Lowastatyny i Prawastatyny jest podobna,
dwukrotnie silniej działa Simwastatyna, zaś
czterokrotnie słabiej Fluwastatyna, która może
obniżyć stężenie cholesterolu całkowitego o 55%, a
trójglicerydy o 35%. Fluwastatyna daje najmniej
działań niepożądanych, w związku z tym można
ewentualnie próbować ją kojarzyć z fibratami.
Ponieważ synteza cholesterolu zachodzi w znacznej
mierze w nocy stąd preferencja podawania statyn w
czasie kolacji.
129
Fibraty
• pochodne kwasu fibrynowego.
• pobudzają lipazę lipoproteinową zwiększając w ten
sposób rozpad lipoprotein bogatych w trójglicerydy.
• hamują syntezę VLDL oraz apoliporoteiny ApoB w
komórkach wątrobowych, zwiększają klirens LDL-Ch z
krążenia poprzez aktywację receptora LDL i
zwiększenie jego powinowactwa do LDL-Ch, zmieniają
dystrybucję podfrakcji LDL-Ch z podtypu B na podtyp
A (większe cząstki, mniej aterogenne).
130
Fibraty
• pochodne kwasu fibrynowego
• również mogą obniżać stężenie fibrynogenu
• podnoszą stężenie LDL-Ch u pacjentów z wysokimi
stężeniami trójglicerydów
Fibraty obniżają stężenie trójglicerydów o około 50%,
podwyższają HDL-Ch. o ok. 10-25%, obniżają
stężenie LDL-Ch o około 15%.
131
Fibraty
Do grupy tej zalicza się:
• Clofibrat,
• Gemfibrozil,
• Fenofibrat,
• Bezofibrat,
• Lifibrol.
Fibraty nowszej generacji mają silniejszy
wpływ na LDL-Ch i mogą być podawane raz
132
dziennie.
Zasady leczenia miażdżycy
•
•
•
•
zahamowanie wchłaniania cholesterolu z jelit
zahamowanie syntezy cholesterolu w wątrobie
zwiększenie katabolizmu VLDL i LDL
zahamowanie wytwarzania bogatych w cholesterol
frakcji lipoprotein
• zahamowanie syntezy VLDL
• zahamowanie agregacji płytek krwi
133
Download