AIDS – Acquired Immune Deficiency Syndrome Zespół Nabytego

Rozpoznanie, klinika i leczenie powikłań
zespołu nabytego niedoboru odporności-AIDS
Dr n. med. Musabbir M. Mian
Na świecie



1980-82 opisano pierwsze przypadki AIDS u
homoseksualistów,
narkomanów,
prostytutek,
hemofilików i dzieci rodzonych przez matki chore
na AIDS, pierwsze opisane choroby – PCP, KS.
1983 wykryto i opisano wirusa – czynnika
zakaźnego AIDS
1984/85 opracowano test wykrywający przeciwciała
przeciw HIV
W Polsce





1985 rozpoczęcie badania na obecność p/c anty-HIV u osób z
tzw. grup ryzyka. Początek monitoringu układu odporności w
postaci limfocytów CD4/CD8
1987 zastosowano AZT jako pierwszy lek antyretrowirusowy
u niewielkiej grupy chorych (przez autora), był to początek
terapii ARV w Polsce
1989/90 powstaje pierwsza klinika w Polsce w ramach AM w
Warszawie do leczenia chorych z HIV/AIDS
1991/92
rozpoczęcie
terapii
ARV
dwoma
lekami
antyretrowirusowymi
1996 początek leczenia ARV wieloma preparatami, tzw.
koktajlem – era HAART
Charakterystyka wirusa HIV
HIV do swojej replikacji korzysta z 3 enzymów–
integrazy, odwrotnej transkryptazy i proteazy.
Komórki docelowe tego wirusa to: limfocyty T4
(CD4) tzw. limfocyty pomocnicze, limfocyty B
transformowane przez wirusa EBV (Epstein-Barr),
komórki
dendrytyczne
węzłów
chłonnych,
monocyty/makrofagi,
neurony
oraz
komórki
mikrogleju w mózgu.
Drogi zakażenia HIV
HIV jest mało zakaźnym wirusem, przenoszonym
prawie wyłącznie przez kontakty seksualne i
preparaty krwi oraz drogą wertykalną od matki
seropozytywnej na płód.
Minimalna ilość krwi potrzebna do przeniesienia
zakażenia HIV wynosi 0,1ml. Dla porównania do
zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B
potrzebny jest 0,00004ml krwi.
Objawy zakażenia HIV?

Niema objawów swoistych i na podstawie jakiś
objawów nie wolno rozpoznać zakażenia HIV
Grupy ryzyka czy ryzykowne
zachowania?
Kto może uleć
zakażeniu HIV?
Odpowiedź prawidłowa:
TY
Epidemiologia
W Polsce

Zakażenia HIV w latach 1985-87
1985
1986
1987
12
8
32
W Polsce cd.

Sytuacja epidemiologiczna w latach 1987-1994
Lata
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
Narko- 0
mani
13
436
678
410
332
209
268
Inni
46
82
131
149
149
175
160
32
W Polsce cd.

Sytuacja epidemiologiczna w latach 1995-2001
Lata
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Narkomani
322
344
315
354
255
353
280
Inni
217
207
264
284
272
276
280
Na świecie



Koniec 1987 r – 7 mln zakażonych
Koniec 1992 r – 19,5 mln zakażonych
Koniec 2001 r – 60 mln zakażonych (z tego
20 mln zmarło)
Na świecie cd



Na dzień dzisiejszy szacuje się liczbę osób
żyjących z HIV na 45-46 mln
Co 8 sekund 1 osoba ulega zakażeniu HIV
Co 12- 13 sekund 1 osoba umiera z powodu
HIV/AIDS
Etapy zakażenia komórek
docelowych przez HIV










Przyłączenie cząsteczki wirusa do powierzchni komórki
Fuzja wirusa z błoną komórkową
Wniknięcie nukleokapsydu wirusa do cytoplazmy
Transkrypsja wirusowego RNA w DNA
Integracja wytworzonego DNA z DNA komórki gospodarza
Replikacja DNA wirusa
Transkrypsja wirusowego DNA w RNA
Synteza białek HIV
Scalanie poszczególnych elementów wirusa
Uwalnianie cząstek HIV z zakażonych komórek
Odpowiedź ustroju na zakażenie
HIV

Odporność organizmu człowieka zależy od
prawidłowej
liczby
i
funkcji
komórek
pomocniczych tzw. helperów o symbolu T4,
zawierających receptory CD4+ oraz od
prawidłowej proporcji komórek CD4/CD8 –
pomocniczych do supresorów (T8 zawierający
receptory CD8+).
Odpowiedź ustroju na zakażenie
HIV cd.

Prawidłowa liczba komórek CD4 wynosi 4101590/l

Prawidłowy stosunek CD4/CD8 wynosi 0,9-3,6

W przebiegu zakażenia HIV dochodzi do
niszczenia komórek CD4.
Odpowiedź ustroju c.d.





Po upływie 2-4 tygodni już pojawiają się
przeciwciała przeciw niektórym białkom wirusa
Obniżenie wskaźnika CD4/CD8
Pobudzenie limfocytów CD8 zwłaszcza
subpopulacji limfocytów cytotoksycznych
Limfocyty CD4 wykazują czynnościowe defekty
Eliminowanie CD4 przez działanie cytopatogenne
HIV, nasilone apoptozy, zjawisko
autoimmunologiczne
Ostra choroba retrowirusowa
Objawy są nieswoiste: gorączka, powiększenie
węzłów chłonnych, zapalenie gardła, plamistogrudkowa wysypka najczęściej umiejscowiona na
twarzy i tułowiu, niekiedy kończynach, zmiany
wrzodziejące w jamie ustnej, przełyku i okolicach
narządów płciowych oraz bóle mięśni i stawów.
Rzadziej obserwuje się: biegunki, bóle głowy,
nudności i wymioty, zapalenie mózgu, zapalenie
opon
mózgowo-rdzeniowych,
neuropatię
obwodową, porażenie nerwu twarzowego, zespół
Guillain-Barre i psychozę.
PGL

Po ustąpieniu objawów ostrej choroby
retrowirusowej następuje bezobjawowe
zakażenie HIV, częstym zjawiskiem w tym
czasie jest uogólniona
limfadenopatia(persistent generalized
lymphadenopathy- PGL, powiększone węzły
powyżej 1cm, utrzymujące się powyżej 3
miesięcy, w co najmniej 2 różnych miejscach
symetrycznie (poza pachwinami)
Badania zalecane
-
-
-
-
morfologia krwi z rozmazem, liczba płytek, cukier,
elektrolity, mocznik, kreatynina, bilirubina,
transaminazy, wskaźnik protrombinowy, lipidy,
żelazo, CD4, CD8, wiremia HIV, badanie moczu
rtg klatki piersiowej, USG j. brzusznej, a w
przypadku podejrzenia zmian w OUN – badanie
PMR,CT, MRI
w przypadku podejrzenia zakażeń
oportunistycznych – odpowiednie badania
mikrobiologiczne, serologiczne, PCR
badania w kierunku coinfekcji HBV, HCV
rozmaz cytologiczny Papanicolaou (Pap) u kobiet
Profilaktyka
W uzasadnionych przypadkach należy rozpocząć:
 chemioprofilaktykę przeciw niektórym zakażeniom
opotunistycznym:
- Profilaktykę pierwotną przeciw Pneumocystis
carinii pneumonia i Toxoplazmozie rozpoczynamy
zwykle kiedy liczba limfocytów CD4 spada poniżej
200 kom/µl.
- Profilaktyke wtórną - po przebyciu klinicznych
epizodów zakażeń oportunistycznych
AIDS

Rozpoznajemy, kiedy u osoby zakażonej
wirusem HIV obecna jest przynajmniej jedna
choroba z listy wskaźnikowej (jest tych chorób
29).
W USA istnieje jeszcze jedno kryterium – jeśli
w przebiegu zakażenia HIV liczba komórek
CD4 obniża się poniżej 200.
Objawy kliniczne AIDS





Zakażenia oportunistyczne
Zmiany w układzie nerwowym
Zmiany w układzie krwiotwórczym
Zmiany na skórze i na błonach śluzowych
Nowotwory
Zakażenia oportunistyczne
A/ zakażenia bakteryjne
B/ zakażenia wirusowe
C/ zakażenia grzybicze
D/ zakażenia pasożytnicze
Zakażenia oportunistyczne cd.
A/ zakażenia bakteryjne
Teoretycznie wszystkie bakterie mogą powodować
zakażenia oportunistyczne, natomiast dochodzenie
epidemiologiczne
wykazało,
że
u
osób
seropozytywnych zapadalność na gruźlicę jest
113-krotnie a u chorych na AIDS 170-krotnie
wyższa.
Zakażenia oportunistyczne cd.
B/ zakażenia wirusowe
Najczęściej są to wirusy z rodziny Herpes (wirus
opryszczki). Należą do niej – HSV typ I i II,VZ, EBV,
CMV, HHV-8, HPV
Poza rodziną Herpes stwierdzono zakażenia
wirusami – papovavirus, H-parvovirus B 19,
Poxvirus (Molluscum Contagiosum)
Zakażenia oportunistyczne cd.
C/ zakażenia grzybicze
W warunkach europejskich są to:
Candida,
Cryptococcus,
Aspergillus,
Histoplasma.
Zakażenia oportunistyczne cd.
D/ zakażenia pasożytnicze
Toxoplasma gondii,
Pneumocystis carini ( P. jiroveci)
Cryptosporidium parvum
Isospera belli
Giardia lamblia
Microsporidia (E. Bieneusi, E. Intestinalis)
Zmiany w układzie nerwowym
•
Zmiany
w
ośrodkowym
układzie
nerwowym (oun) spowodowane są zarówno
przez wirusa HIV jak i inne czynniki zakaźne
oraz nowotwory.
•
Zmiany
w
obwodowym
układzie
nerwowym spowodowane są przez wirusa
HIV
Zmiany w układzie krwiotwórczym

Z upływem czasu w przebiegu zakażenia
HIV wszystkie wartości morfotyczne krwi
obniżają się poza jedynym wyjątkiem – jest
to układ supresorowy T8 (CD8). T8 wzrasta
zawsze procentowo a często w liczbie
bezwzględnej.
Małopłytkowość może być obecna w
dowolnym stadium zakażenia HIV.
Zmiany na skórze i na błonach
śluzowych

Suchość skóry, łojotokowe zapalenie skóry,
łuszczyca, łupież pstry, zapalenie kącików
ust, wybroczyny małopłytkowe, wykwity
mięsaka
Kaposiego,
grzybica
skórypaznokci i błon śluzowych, leukoplakia
włochata, przebarwienie skóry i paznokci.
Nowotwory
3 rodzaje nowotworów zaliczane są do chorób
wskaźnikowych AIDS:
1/ mięsak Kaposiego,
2/ chłoniaki,
3/ rak inwazyjny szyjki macicy.
Choroby wskaźnikowe







Kandydoza przełyku,
Kandydoza tchawicy, oskrzeli lub płuc
Kokcydioidomykoza pozapłucna
Kryptokokoza pozapłucna
Kryptosporydioza z biegunką > 1 miesiąca
Opryszczka skóry, błoń śluzowych > 1 miesiąca,
lub zap. Oskrzeli, płuc lub przełyku
Cytomegalia narządowa ( z wyjątkiem wątroby,
śledziony i węzłów chłonnych)
Choroby wskaźnikowe C.D.








Histoplazmoza pozapłucna
Izosporozy
Mykobakterioza rozsiana
Gruźlica płuc,
Gruźlica pozapłucna
Nokardioza
PCP
Nawracajace, bakteryjne zap. Płuc (przynajmniej 2x
roku)
Choroby wskaźnikowe cd






Nawracająca uogólniona salmonelloza
Strongyloidoza pozajelitowa
Toksoplazmoza narządowa (OUN)
Retinitis CMV
Infekcje bakteryjne, mnogie, nawracajace
(dzieci <13 roku życia)
Środmiąższowe limfoidalne zap. Płuc (dzieci
<13 roku życia
Choroby wskaźnikowe cd






ADC
PML
KS
Chłoniaki
Rak inwazyjny szyjki macicy u kobiet
Zespól wyniszczenia
Profilaktyka poekspozycyjna
Leczenie ARV
Wskazania do włączenia terapii ARV:
1.
2.
3.
liczba limfocytów CD4 poniżej 350 komórek/l
liczba kopii HIV-RNA powyżej 100000/ml
objawowy AIDS
CD4 350-500, VL 50000-100000
Cel leczenia ARV


Zahamowanie replikacji HIV
Rekonstrukcja układu odporności
Leki antyretrowirusowe



Inhibitory odwrotnej transkryptazy
nukleozydowe(NRTI),nienuleozydowe(NNRTI)
nukleotydowe(NtRTI)
Inhibitory proteazy
Inhibitory fuzji
Leki ARV



NRTI –retrovir (AZT),didanosine(ddi, videx),
stavudine(d4T, zerit), Lamivudine(3TC,
epivir),emtricitabine(FTC) abacavir
NNRTI –nevirapine(NVP, viramune),
delaviridine(DLV, rescriptor), efavirenz(EFV,
stocrin)
NtRTI –tenofovir (viread)
Leki antyretrowirusowe
Antyproteazy –saquinavir (SQV, invirase),
indinavir (IDV, crixivan), ritonavir(RTV, norvir),
nelfinavir (NFV, viracept), amprenavir (APV,
agenerase), lopinavir/ritonavir(LPV/r,
kaletra),atazanavir(ATV,reyataz),
fosamprenavir(telzir)
 Inhibitor fuzji – Fuzeone (T20, enfuvitride)
