Leczenie periimplantitis

PERIODONTOLOGIA
Leczenie periimplantitis
za pomocą lasera erbowo-jagowego
lek. dent. Jacek Matys1, dr n. med. Rafał Flieger2, dr n. med. Przemysław Kopczyński3
TITLE Periimplantitis treatment using Er:YAG laser
STRESZCZENIE W pracy omówiono przypadek leczenia zapalenia okołowszczepowego
dwóch implantów zlokalizowanych w żuchwie przy użyciu lasera erbowo-jagowego.
W poniższym przypadku pokazano obecnie najskuteczniejszą i najpewniejszą metodę
usunięcia zapalnie zmienionej ziarniny oraz biofilmu bakteryjnego z powierzchni
implantów zębowych, dzięki zastosowaniu lasera Er:YAG.
SŁOWA KLUCZOWE laser erbowo-jagowy, zapalenie okołowszczepowe, biofilm bakteryjny
SUMMARY The study describes a case of periimplantitis treatment of a two mandibulary
implants using a Er:YAG laser. In the case described above shows currently the most
effective and safest method of removing inflamed granulation tissue and bacterial biofilm
from surfaces of dental implants using Er:YAG laser.
KEY WORDS Erbium-Yag laser, periimplantitis, bacterial biofilm
1
2
Fot. 1. Rtg. pantomograficzne przed zabiegiem Fot. 2. Cięcie końcówką typu chisel
64
oraz zawiera mniej fibroblastów. Taka budowa powoduje
zmniejszenie przepływu krwi w tkankach miękkich będących w kontakcie z implantem (3, 4).
Przyczyny zapalenia
okołowszczepowego
Zdrowa kieszonka dziąsłowa wokół implantu i zęba zawiera podobne rodzaje bakterii, tj.: Porphyromones gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillus actynomycetemcomitans, Treponema denticola (5, 6).
Do najczęściej izolowanych szczepów patogenów
w zapaleniach tkanek okołowszczepowych zalicza się:
Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Bacterioides forsythus oraz krętki. Zaburzenie równowagi pomiędzy patogennymi drobnoustrojami a odpornością
organizmu otwiera drogę dla pojawienia się periimplantitis (7, 8).
Głównymi przyczynami zapalenia okołowszczepowego są: zła higiena, zaburzenia okluzji, nikotynizm. Badania
potwierdzają również wpływ periodontitis na periimplantitis na zasadzie zakażenia krzyżowego patogenami kieszonek zębowych powyżej 4 mm głębokości (9).
Tradycyjna metoda oczyszczenia implantów polega
na wykonaniu scalingu powierzchni wszczepu za pomocą specjalnych końcówek kompozytowo-węglowych,
kiret silikonowych oraz piaskarki (10). Nie zaleca się używania metalowych kiret oraz końcowek na skaler piezoelektryczny, które mogą uszkodzić powierzchnię implantu.
fot. archiwum autorów
P
eriimplantitis jest to proces zapalny toczący się wokoło wszczepionego implantu zębowego. Periimplantitis ma wiele cech wspólnych z zapaleniem
wokół zęba (periodontitis), jednak z kilkoma różnicami,
które wymuszają na lekarzach praktykach zastosowanie
odmiennej, bardziej złożonej techniki postępowania, aby
leczenie było skuteczne.
Tkanki otaczające implant mają funkcjonalnie wiele
cech wspólnych z tkankami przyzębia brzeżnego. Między wszczepem a dziąsłem znajdują się nabłonek łączący
o długości około 2 mm oraz przyczep łącznotkankowy
o długości około 1,5 mm (1, 2).
Powierzchnia implantu kontaktuje się bezpośrednio
z kością. Wokół implantu brak jest ozębnej, cementu
korzeniowego, tkanka łączna wokół implantu ma inny
układ włókien w porównaniu do tkanek okołozębowych
1-2/2014
Dyskusja
Implantologia jest obecnie bardzo silnie rozwijającą się dziedziną chirurgii stomatologicznej. Problemu nie stanowi samo przyjęcie się implantu, ale
utrzymanie poziomu kości po integracji wszczepu.
Uznaje się obecnie za normę zanik kości w wysokości 1 mm w pierwszym roku po zabiegu implantacji, a w następnych latach – 0,1 mm na rok (14).
Dlatego istotną rolę w długoletnim powodzeniu
leczenia implantologicznego odgrywa utrzymanie
właściwej higieny jamy ustnej – zarówno zębów
własnych, jak i wszczepów.
Pacjent powinien być poinformowany o obowiązku dbania o higienę jamy ustnej oraz obowiązku regularnej kontroli i oczyszczaniu wszczepów
dokonywanych w gabinecie stomatologicznym.
Nieocenioną rolę w utrzymywaniu zdrowia przyczepu dziąsłowego przy implantach odgrywa laser Er:YAG. Technologia zastosowana w tym laserze powala na skuteczny scaling. Udowodniono,
że scaling za pomocą lasera powoduje mniejszy
dyskomfort pozabiegowy oraz sprzyja odbudowie
fibroblastów błony śluzowej (14, 15).
Laser Er:YAG jako jedyny daje możliwość w prawie 100% dekontaminacji powierzchni implantu.
Powierzchnia wszczepu, z powodu swojej budowy,
jest bardzo trudna do oczyszczenia tradycyjnymi
metodami, a użycie do irygacji środków bakteriobójczych nie daje pewności dostatecznego usu-
N��� ������� ������������.
Pacjentka, w wieku 51 lat, zgłosiła się do naszej
praktyki ze stanem zapalnym implantów wszczepionych w pozycji po zębach 44 i 45 około 10 lat
temu w innej klinice. W badaniu podmiotowym
nie stwierdzono żadnych chorób ogólnoustrojowych. Pacjentka bez obciążeń genetycznych,
niepaląca, nie przyjmowała stale żadnych leków.
Stan higieny jamy ustnej niezadowalający. W badaniu przedmiotowym stwierdzono wysięk zapalny w okolicy implantów żuchwy, brak krwawienia.
Po wykonaniu higienizacji jamy ustnej (scaling)
i instruktażu higieny zapisano pacjentkę na zabieg (fot. 1).
Pacjentka 3 dni przed zabiegiem otrzymała polecenie zażywania Clindamycine MIP 600 mg (stężenie o działaniu bakteriobójczym). Zabieg został
wykonany w znieczuleniu przewodowym do otworu żuchwowego oraz nasiękowym w okolicy
implantów i miejsca biorczego przeszczepu kości.
Podano Citocartin 200 – 3,4 ml. Cięcie wykonano
za pomocą lasera Er:YAG (300 mj, 18 Hz) z szafirową końcówką o kształcie dłuta i długości 17 mm
(fot. 2).
Odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy
pełnej grubości tą samą szafirową końcówką,
przy mocy i częstotliwości wiązki, odpowiednio
200 mj i 35 Hz (fot. 3).
Po odwarstwieniu płata widoczne były zapalnie
zmieniona tkanka ziarninowa i zanik wyrostka zębodołowego. Po uwidocznieniu pola zabiegowego usunięto zapalnie zmienioną ziarninę. Użyto
do tego celu niebieskiej, cylindrycznej końcówki
szafirowej o rozmiarze 1,3 x 14 mm. Moc wiązki
ustawiono na 400 mj i 17 Hz (fot. 4)
SHAR-POL Sp. z o.o.
44-102 Gliwice, ul. Św. Małgorzaty 6/1
tel. 32 / 231-36-07
www.shar-pol.pl
Opis przypadku
Kolejnym, najważniejszym etapem zabiegu była
dekontaminacja powierzchni wszczepu. Należy dokładnie oczyścić powierzchnie pomiędzy zwojami
implantu – zarówno po stronie przedsionkowej, językowej, mezjalnej, jak i dystalnej. W tym celu użyto
końcówki o rozmiarze 1,3 x 17 mm (150 mj, 45 Hz)
(fot. 5). Kość do przeszczepu pobrano w okolicy
lewej kresy skośnej zewnętrznej za pomocą końcówki piezoelektrycznej o kształcie czterozębnej
piły (fot. 6). Przed zabiegiem pobrano od pacjentki
krew żylną w ilości 18 ml i po odwirowaniu z prędkością 2700 obr./min przez 12 minut otrzymano
bogatopłytkową fibrynę (fot. 7). Augmentat wykonano poprzez zmieszanie materiału alloplastycznego Cerasorb 500-1000 µm z krwią z ubytku oraz
kością autogenną i PRF (fot. 8).
Po przygotowaniu miejsca biorczego umieszczono przeszczep wokół implantów oraz założono
błonę zaporową Jasona o wielkości 2 x 3 cm i czasie
resorpcji 3-6 miesięcy, która zapewnia dobrą izolację przeszczepu od tkanek miękkich (fot. 9). Ranę
zamknięto szwami nieresorbowalnymi Dafilon i wykonano zdjęcie kontrolne (fot. 10, 11).
Wyłączny Dystrybutor:
Zabieg kończy się irygacją wszczepu roztworem
0,5% chlorheksydyny i 0,5% roztworu metronidazolu (11).
Ważną rolę w dekontaminacji powierzchni
wszczepu odgrywa laser erbowo-jagowy. Wykonanie kiretażu zamkniętego przy wczesnym etapie
procesu zapalnego okołowszczepowego pozwala
w prosty sposób wyleczyć stan zapalny i odbudować przyczep łącznotkankowy dziąsła. Różnorodność końcówek szafirowych, jaką daje laser, można
wykorzystać do skutecznego scalingu, cięcia, usuwania tkanki zapalnie zmienionej oraz remodelowania kości (12, 13).
W pracy przedstawiono zabieg leczenia periimplantitis przy pomocy lasera Er:YAG wraz z augmentacją kostną i wykorzystaniem PRF (Platet
Rich Fibrin).
Turbina „bez wiertła” i skalpel „bez ostrza” w jednym.
S T O M AT O L O G I C Z N Y
reklama
T W Ó J P R Z E G L Ą D
69
65
PERIODONTOLOGIA
3
4
Fot. 3. Odwarstwienie płata Fot. 4. Usunięcie tkanki ziarninowej
66
T W Ó J P R Z E G L Ą D
S T O M AT O L O G I C Z N Y
1-2/2014
PERIODO N TO LO G I A
5
6
Fot. 5. Dekontaminacja wszczepu Fot. 6. Transplantacja autogenna
67
PERIODONTOLOGIA
7
8
Fot. 7. PRF Fot. 8. Przygotowany augmentat
68
T W Ó J P R Z E G L Ą D
65
S T O M AT O L O G I C Z N Y
PERIODO N TO LO G I A
1-2/2014
nięcia bakterii z powierzchni implantu. Bakteriobójcze
właściwości lasera polegają na podgrzaniu do wrzenia
wody w komórce bakteryjnej, co doprowadza do jej
rozerwania. Jest to bardzo skuteczna metoda na zabicie patogennych drobnoustrojów znajdujących się
na powierzchni implantów. Badania przeprowadzone
na szczepach S. aureus i E. coli pokazały, że 30-sekundowe naświetlenie próbki laserem pozwoliło na redukcję
bakterii na poziomie 99,9% (17).
9
Podsumowanie
Współczesna medycyna coraz częściej wykorzystuje nowoczesne techniki przeprowadzania zabiegów chirurgicznych. Laseroterapia staje się obecnie ważnym uzupełnieniem technik leczenia chirurgicznego, a nawet
w niektórych przypadkach je zastępuje. Zabiegi higienizacji powierzchni implantów gwarantują długoletnie
przetrwanie w dobrej kondycji wszczepów zębowych.
Użycie lasera pozwala na dokładne usunięcie bakterii, które
są główną przyczyna powstania periimplantitis. Użycie lasera Er:YAG pozwala na ograniczenie kosztów związanych
z zakupem specjalnych kiret i końcówek na skaler oraz pozwala uniknąć wydatków związanych z użyciem leków podawanych do zapalnie zmienionych kieszeni dziąsłowych.
Jest to ważna sprawa dla pacjentów i lekarzy w każdej
praktyce stomatologicznej.
Fot. 9. Wypełnienie ubytku kostnego
reklama
smart M 980 nm, 635 nm Dwufalowy laser
+ automatyczna sonda pa-on = przyszłość nowoczesnej periodontologii w 5 krokach:
1 Zbadaj stan przyzębia sondą pa-on przed leczeniem.
pa-on – pierwszy periometr do automatycznego
2 Zobacz, jakie potrzeby ma Twój pacjent.
sprawdzenia stanu przyzębia i analizy postępu leczenia.
3 Zaplanuj metodę postępowania.
Teraz możesz rozpoznać choroby przyzębia we wczesnym
stadium i zminimalizować ryzyko ich rozwinięcia:
4 Wykonaj zabiegi, wykorzystując najskuteczniejszą
technikę:
laser 980 nm – działanie fototermiczne: redukcja
zmienionych zapalnie tkanek,
laser 635 nm + fotouczulacz – działanie
fotochemiczne na bakterie, wirusy i grzyby
przez wydzielanie bardzo reaktywnego tlenu
singletowego,
laser 635 nm – działanie fotobiologiczne:
zmniejszenie bólu, obrzęku i krwawienia oraz
przyśpieszenie regeneracji tkanek.
automatyzacja pomiarów,
standaryzacja danych,
analiza: głębokości kieszonek, recesji, krwawienia,
grubości płytki, ruchomości zębów.
5 Sprawdź postęp leczenia i pokaż go pacjentowi!
Dołącz do nas:
6-8.03.2014 r., targi KRAKDENT, LASOTRONIX, stoisko nr C24,
14.03.2014 r., szkolenie: LASERY W PERIODONTOLOGII
BE SMART – zacznij leczyć i TY, Katedra Periodontologii Uniwersyteckiej Kliniki
Stomatologicznej w Krakowie, ul. Montelupich 4. Zgłoszenia: [email protected]
www.lasotronix.eu
PERIODONTOLOGIA
10
Fot. 10. Szwy węzełkowe
Piśmiennictwo
1. Moon I.S. i wsp.: The barier between the keratonized mucosa and the dental implant. „J. Clin. Periodontol.”, 1999,
26, 658-663.
2. Weber H.P., Cochran D.L.: The soft tissue response to osseointegrated dental implants. „J Prosthet Dent.”, 1998, 79,
79-89.
3. Laskus-Perendyk A., Perendyk J.: Uwarunkowania anatomiczno-czynnościowe i leczenie zapaleń okołowszczepowych. „Implantoprotetyka”, 2002, 2, 7-13.
4. Pietruski J.K. i wsp.: Morfologia dziąsła w procesie osteointegracji implantów. „Czas Stomatol.”, 200, 6, 372-376.
5. Leonhardt A., Renvert S., Dahlen G.: Microbialfindings
at failing implants. „Clin. Oral Implants Res.”, 1999, 10,
339-345.
6. Sumida S.I. i wsp.: Transmission of periodontal disease-assosiated bacteria from teeth to osseoin-tegrated implant regions. „Int. J. Oral Maxillofac.Implants.”, 2002, 17,
696-702.
7. Siemiątkowski M.: Periimplantitis – przegląd piśmiennictwa. Część pierwsza – mikrobiologia. „Nowa Stomatol.”,
2006, 4, 192-196.
11
Fot. 11. Rtg. kontrolne po 5 miesiącach
70
8. Ziętek M., Szulc M.: Zapalenie okołowszczepowe – przyczyny, diagnostyka i leczenie – przegląd piśmiennictwa.
„Czas Stomatol.”, 2004, 11, 700-705.
9. Heydenrijk K. i wsp.: Microbiota around root-form endosseus implants: a review of the literature. „Int. J Oral. Maxillofac. Implants.”, 2002, 17, 829-838.
10. Wolf H.F., Rateitschak E.M., Rateitschak K.H.: Periodontologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006, 511-514.
11. Laskus-Perendyk A., Perendyk J.: Uwarunkowania anatomiczno-czynnościowe i leczenie zapaleń okołowszczepowych. „Implantoprotetyka”, 2002; 2: 7-13.
12. Żmuda S., Ignatowicz E., Stankiewicz J.: Laser Er:YAG
w stomatologii – przegląd piśmiennictwa. „Czas Stomatol.”, 2008, 61, 275-282.
13. Schwarz F., Sculean A., Berakdar M., Georg T., Reich E.,
Becker J.: Clinical evaluation o fan Er:YAG laser combined
with scaling and root planning for non-surgical periodontal
treatment. A controlled, prospective clinical study. „J. Clin.
Periodontol.”, 2003, 30, 26-34.
14. Bidez M.W., Misch C.E.: Issue in bone mechanics related
to oral implants. „Implant Dent.”, 1992, 1, 289-294.
15. Crespi R., Romanos G.E., Cassinelli C., Gherlone E.: Effects
of Er:YAG laser and ultrasonic treatment on fibroblast attachment to root surfaces: an in vitro study. „J. Periodontol.”,
2006, 77, 1217-1222.
16. Schwarz F., Aoki A., Sculean A., Georg T., Scherbaum W.,
Becker J.: In vivo effects o fan Er;YAG laser, an ultrasonic system and scaling and root planing on the biocompatibility
of periodontally diseased root surfaces incultures of human
PDL fibroblasts. „Lasers Surg. Med.”, 2003, 33, 2:140-147.
17. Mehl A., Folwaczny M., Haffner C., Hickel R.: Bactericidal
effects of 2,94 microns Er:YAG-laserradiation in dental root
canals. „J. Endod.”, 1999, 25, 490-493.
1, 2, 3 Prywatna praktyka implantologiczna
2, 3 Pracownia Miniimplantów Ortodontycznych Katedry
i Kliniki Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Uniwersytetu
Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu,
kierownik Pracowni: dr n. med. Przemysław Kopczyński