zastosowanie techniki laserowej

TECHNIKA – TECHNOLOGIA
ZASTOSOWANIE
TECHNIKI LASEROWEJ
w leczeniu chorób laryngologicznych
Narzędzia laserowe w otolaryngologii są wykorzystywane
z powodzeniem od wielu lat. Dzięki ich zastosowaniu chirurgia głowy
i szyi stała się bardziej precyzyjna i bezpieczniejsza, redukując
do minimum krwawienie śródoperacyjne i uraz operacyjny.
W
śród specjalności zabiegowych coraz
szersze zastosowanie w ostatnich dziesięcioleciach znajdują technologie laserowe.
Przy ich wykorzystaniu podczas leczenia operacyjnego możliwe jest równoczesne uzyskanie efektu cięcia
i koagulacji, a także ablacji. Wśród niewątpliwych
najważniejszych zalet zastosowania lasera należy
wymienić przede wszystkim stosunkowo niewielkie krwawienie śródoperacyjne, redukcję zmian
obrzękowych w okolicach operowanych tkanek oraz
stosunkowo szybkie i dobre gojenie. Te właściwości
pozwoliły na zastosowanie urządzeń emitujących
wiązkę laserową w otolaryngologii, co zaowocowało
dynamicznym rozwojem technik leczenia operacyjnego w tej dziedzinie medycyny.
Słowo laser pochodzi z języka angielskiego – Light
Amplification by Stimulated Emission of Radiation
(wymuszona emisja wiązki światła). Nazwą tą określamy urządzenie produkujące wiązkę wąską spójnego
światła monochromatycznego. Jest ono wytwarzane,
gdy wzbudzone elektrony uwalniają swoją energię
w formie fotonów. Jego użyteczność jako precyzyjnego
urządzenia chirurgicznego jest znana już od ponad
pół wieku.
Laser dwutlenkowo-węglowy
Rozwój chirurgii laserowej początkowo opierał się
na zastosowaniu lasera dwutlenkowo-węglowego,
który na stałe znalazł miejsce w leczeniu operacyjnym
chorób skóry i tkanek miękkich. Pozwalał on na zastosowanie promienia laserowego jako narzędzia tnącego
z oddali, bez bezpośredniego kontaktu z powierzchnią operowaną. Bardzo pomocne okazały się także
jego właściwości w kontakcie z tkanką żywą – cięcie
z jednoczesną koagulacją naczyń. Właśnie ta cecha
przyczyniła się do zastosowania tego rodzaju lasera
w otolaryngologii.
Laser Nd:YAG
Inną grupę stanowiły urządzenia oparte na zastosowaniu lasera Nd:YAG i laserów pokrewnych opartych
na medium krystalicznym (do struktury kryształu
YAG-yttrium-aluminum-garnet wprowadzono
OPM 3/2013
atomy neodymowe). Znalazły one miejsce przede
wszystkim w chirurgii endoskopowej, a w szczególności w urządzeniach fiberoskopowych. Lasery tego
rodzaju mogą być stosowane razem z urządzeniami
transmitującymi światło laserowe opartymi na bazie
włókna szklanego. Obecnie dostępne są urządzenia
laserowe działające we wszystkich pasmach, począwszy
od ultrafioletu, skończywszy na głębokiej podczerwieni, mające moc wyjściową w szerokim zakresie.
Pozwala to na dostosowanie długości fal do określonych zadań. Dzięki tym właściwościom zastosowanie
tego rodzaju urządzeń w chirurgii endoskopowej, jak
i tej otwartej jest coraz powszechniejsze, zwłaszcza
w leczeniu chorób laryngologicznych, a także neurochirurgicznych, w pulmonologii i torakochirurgii,
ginekologii, urologii, dermatologii, chirurgii ogólnej
i okulistyce (tab. 1, s. 20).
dr med. Anna
Pruhło-Zaręba
Oddział
Otolaryngologii
Szpitala
św. Łukasza
w Bielsku-Białej
Streszczenie
Autorka prezentuje zastosowanie technologii laserowej w wybranych
chorobach głowy i szyi. Jego użycie pozwala na optymalizację leczenia
chirurgicznego, zwiększa precyzję zabiegu, minimalizuje krwawienie
śródoperacyjne, a rozszerzone wskazania do zabiegów endoskopowych
pozwalają na uzyskanie lepszej jakości życia u chorych w stosunku
do chorych leczonych tradycyjnymi technikami i ich szybszy powrót
do aktywnego życia.
Słowa kluczowe
laser, leczenie chirurgiczne, chirurgia laserowa, nowotwory głowy i szyi,
zwężenia górnych dróg oddechowych
Summary
Author presents the application of laser in treatment of selected
laryngological diseases. Using laser surgery allows obtain optimal,
more precious procedure, with minimal bleeding. The wider indications
to endoscopic surgery let the patients obtain better quality of life and faster
return to their activities in comparison to traditional techniques.
Key words
laser, surgical treatment, laser surgery, head and neck tumors, tracheal
stenosis
19
TECHNIKA – TECHNOLOGIA
Typy laserów
Długość fali [nm]
Moc maksymalna [W]
Nd:YAG
1064
60
diodowe
980-630
20-80
Er:YAG
2940
KTP
532
15
CO2
10 600
50
Ho:YAG
2100
Tab. 1. Rodzaje laserów stosowanych w otolaryngologii
Wskazania do operacji
Rodzaj wykonywanej operacji
podgłośniowe zwężenie tchawicy
wycięcie zwężenia
chordectomia
rak krtani
chordectomia poszerzona
epiglototomia
dysplazja krtani
waporyzacja błony śluzowej
obustronne porażenie krtani
arytaenoidecchordectomia
modzelowatość krtani
mikrochirurgia
leukoplakia
mikrochirurgia
brodawczaki krtani
waporyzacja
przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych
tonsillectomia
zespół obturacyjnych bezdechów sennych
LAUP
guzy jamy ustnej
wycięcie
guzy języka
wycięcie z częściową resekcją języka
kamica ślinianki podżuchwowej
ductectomia
brodawczaki gardła
waporyzajca
zrosty w jamie nosa
usunięcie i przecięcie zrostów
krwawienia z nosa
koagulacja
przerost małżowin nosowych
konchoplastyka
guz nosa – rinophyma
wycięcie
naczyniak przewodu słuchowego
waporyzacja naczyniaka
otoskleroza
stapedotomia
przewlekłe wysiękowe zapalenia ucha środkowego
myringotomia
Tab. 2. Zabiegi operacyjne wykonywane w schorzeniach otolaryngologicznych przy użyciu lasera
20
OPM 3/2013
TECHNIKA – TECHNOLOGIA
Nowa jakość
w chirurgii laryngologicznej
Wydaje się, że laser zapoczątkował nową jakość
w chirurgii laryngologicznej na zastosowanie technik
chirurgicznych związanych z działaniem na odległość,
pozwalających na chirurgiczne wycięcie zmian o takiej
lokalizacji, która była zazwyczaj trudno dostępna w leczeniu endoskopowym. Początkowo w otolaryngologii
laser używany był w chorobach krtani oraz w otologii
do operacji myringotomii i stapedektomii, później
także w chorobach przebiegających ze zwężeniem dróg
oddechowych, krtani, tchawicy i okolicy rozdwojenia,
w chirurgii endoskopowej zatok przynosowych (jako
laserowa odmiana FESS – tzw. FEELS, functional
endoscopic endonasal laser surgery) i jamy nosowej
oraz dróg łzowych, chorobach gardła i jamy ustnej.
Dodatkowo znalazł zastosowanie w leczeniu zmian
naczyniakowatych, dając możliwości wprowadzenia
światła laserowego do powierzchownych struktur
szyi, a także do zmiany guzowatej poprzez nakłucie
i dalsze usuwanie zmiany patologicznej od wewnątrz,
prowadzące do obliteracji i zahamowania jej wzrostu.
W rękach sprawnego operatora laser jest wspaniałym
narzędziem, pozwalającym na szerokie wycięcie zmian
patologicznych w obrębie jamy ustnej, gardła i nosa
przy jednocześnie krótkim czasie hospitalizacji, bez
blizn w obrębie głowy i szyi.
Zakres zabiegów operacyjnych
W tab. 2 przedstawiono zakres zabiegów operacyjnych
wykonywanych w schorzeniach otolaryngologicznych
przy użyciu lasera.
Wśród najważniejszych zalet stosowanych technik
laserowych w zabiegach laryngologicznych należy
wymienić stabilne warunki pracy i wysoką precyzję
dzięki możliwości silnego ogniskowania wiązki lasera,
ponadto wysoką wybiórczość pozwalającą na oddziaływanie wyłącznie na tkanki pochłaniające określoną
długość fali lasera. Tkanki sąsiadujące są chronione
przed termicznym uszkodzeniem dzięki zastosowaniu
trybu impulsowego.
Użycie fiberoskopów pozwala na usuwanie zmian
z okolic głowy i szyi wcześniej trudno dostępnych lub
praktycznie niedostępnych. Ponadto brak fizycznego
kontaktu narzędzia z polem operacyjnym pozwala
na zwiększenie sterylności pracy. Jednak urządzenie
to związane jest ze stosunkowo wysokimi kosztami
zakupu, a także eksploatacji. Ze względu na określoną
długość emitowanych przez poszczególne urządzenia
fal nie są one uniwersalne, każde z nich znajduje
zastosowanie w określonych grupach procedur operacyjnych.
Przestrzeganie procedur
Podczas każdej operacji z użyciem lasera konieczne
jest przestrzeganie określonych warunków zapewniających skuteczne i bezpieczne dla pacjenta i personelu medycznego przeprowadzenie zabiegu. Należy
tutaj wymienić ochronę oczu osób przebywających
na sali operacyjnej przez użycie ochronnych gogli,
jednoczesne usuwanie produkowanego dymu z pola
OPM 3/2013
operacyjnego, ograniczenie zawartości tlenu w mieszaninie gazów oddechowych podawanych pacjentowi
podczas znieczulenia ogólnego oraz ochronę rurki
intubacyjnej podczas zabiegu wewnątrzkrtaniowego.
Konieczne jest wykonywanie zabiegu w pomieszczeniu pozbawionym luster i powierzchni odbijających,
w bezpiecznej odległości od materiałów łatwopalnych.
Normy bezpieczeństwa lokalu reguluje Polska Norma
z 1 lipca 1992 r. (PN-91/T-0600) uchwalona przez
Polski Komitet Normalizacji Miar i Jakości.
Podsumowanie
Narzędzia laserowe w otolaryngologii są wykorzystywane z powodzeniem od wielu lat. Dzięki ich
zastosowaniu chirurgia głowy i szyi stała się bardziej
precyzyjna i bezpieczniejsza, redukując do minimum krwawienie śródoperacyjne i uraz operacyjny.
W zasięgu operatora, dzięki zastosowaniu technik
endoskopowych, znalazły się okolice niedostępne
wcześniej, co pozwoliło na znaczne skrócenie okresu
rekonwalescencji pacjenta i poprawę jakości okresu
pooperacyjnego w stosunku do klasycznych metod
operacyjnych. W XXI wieku laser w rękach doświadczonego operatora stanowi wysoce użyteczną
i bezpieczną metodę leczenia.
‰
Piśmiennictwo
1. Babiński D., Stankiewicz C., Kowalska B., Majkowicz M.:
Uwulopalatoplastyka z użyciem lasera Nd:YAG (LAUP)
u chorych z zespołem obturacyjnych bezdechów podczas
snu. „Otolaryngol. Pol.”, 2007; 61 (3): 295-300.
2. Lachowska M.: Ocena skuteczności leczenia raka głośni
metodą chordectomii klasycznej i laserowej. „Otolaryngol.
Pol.”, 2009; 63 (1): 76-78.
3. Lachowska M., Osuch-Wójcikiewicz E.: Ocena skuteczności
onkologicznej leczenia raka głośni metodą chordectomii
klasycznej i laserowej. „Otolaryngologia”, 2008; 7 (2):
85-96.
4. Olszewska E., Sieśkiewicz A., Łuczaj J., Walenczak I.,
Rogowski M.: Rhinophyma – leczenie za pomocą lasera
CO2. „Otolaryngol. Pol.”, 2008; 62 (5): 628-630.
5. Sieśkiewicz A., Rogowski M.: Endoskopowa chirurgia
laserowa w leczeniu nawracających krwawień z nosa.
„Otolaryngologia”, 2008, 7 (4): 182-185.
6. Sieśkiewicz A., Rogowski M., Olszewska E.: Wybrane
zastosowania lasera diodowego w chirurgii laryngologicznej.
„Otolaryngol. Pol.”, 2008; 62 (5): 549-552.
7. Stankiewicz C., Kowalska B.: Przydatność lasera Nd:YAG
w chirurgii głowy i szyi. „Otalaryngol. Pol.”, 2004; 58 (1):
157-163.
8. Szydłowski J., Pucher B., Walkowiak J.: Leczenie nawracającej brodawczakowatości układu oddechowego. „Fam.
Med. Prim. Care Rev.”, 2010; 12 (3): 958-960.
9. Szymański M.: Stapedotomia za pomocą lasera CO2.
„Otolaryngol. Pol.”, 2007; 61 (4): 463-467.
10. Wojdas A., Szczygielski K., Kosek J., Ratajczak J., Jurkiewicz D.: Zastosowanie lasera KTP w otolaryngologii – 3 lata
doświadczeń. „Otolaryngol. Pol.”, 2011; 65 (4): 281-284.
11. Wójtowicz J., Kopeć T., Szyfter W.: Laser w chirurgii
krtani. „Post. Chir. Głowy Szyi”, 2006; 5 (1): 26-30.
12. Wójtowicz J.: Laser w otolaryngologii – podstawy fizyczne,
wskazania i bezpieczeństwo. „Podst. Chir. Głowy Szyi”,
2004; 3 (2): 3-14.
13. Zawiślak J., Polberg K., Obszańska B., Stepulak A.: Myringotomia z zastosowaniem lasera Nd-YAG w leczeniu
wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci. „Pol.
Merkuriusz Lek.”, 2005; 19 (111): 333-334.
21