FARMAKOTERAPIA CHOROBY ALZHEIMERA

FARMAKOTERAPIA CHOROBY
ALZHEIMERA
Roman Stefański
Instytut Psychiatrii i Neurologii
Akademia Medyczna w Warszawie
OBJAWY KLINICZNE
 Nie ma jednoznacznych wzorców początkowych
objawów, które pozwoliłyby z całą pewnością
postawić diagnozę.
 Każdy pacjent choruje nieco inaczej, ma inne
objawy i pojawiają się one w innej kolejności.
 Nawet, a może szczególnie, czas trwania choroby
jest inny u każdego chorego. Tym samym czas
poszczególnych jej etapów jest różny.
SYMPTOMATOLOGIA
 OBJAWY KOGNITYWNE
– Utrata pamięci (gubienie przedmiotów, kłopoty z
przypominaniem)
– Afazja (anomia – kłopoty z doborem słów), apraksja, agnozja
– Dezorientacja (co do czasu, rozpoznawania bliskich osób)
– Upośledzenie funkcji wykonawczych
 OBJAWY NIEKOGNITYWNE
– Depresja
– Objawy psychotyczne (halucynacje, omamy)
– Zaburzenia behawioralne (agresja werbalna i fizyczna,
nadaktywność motoryczna, niemożność współpracy z innymi,
zachowania stereotypowe)
 OBJAWY FUNKCJONALNE
– Niezdolność troski o siebie samego (ubieranie, kąpiel, toaleta,
jedzenie)
The Global Deterioration Scale (GDS)
Etap 1
Brak zaburzeń
poznawczych
zdrowy
Etap 2
Subiektywne
zaburzenia pamięci
Poczucie trudności w przypominaniu słów. Zdrowy, starszy człowiek
Etap 3
Wczesne, łagodne
zaburzenia pamięci
Pogorszenie sprawności zawodowej i społecznej. Kłopoty z przypominaniem słów
w trakcie rozmowy, kłopoty z przypominaniem w ogóle zauważane przez
członków rodziny lub znajomych. Mogą powodować stany lękowe.
Etap 4
Późne, łagodne
zaburzenia pamięci
(wczesna faza ch.Alzh)
Wymaga pomocy w złożonych działaniach, np., finanse, planowanie spotkań.
Kłopoty z przypominaniem wydarzeń bieżących. Chory samoistnie wycofuje się z
wykonywania zadań złożonych, porzuca hobbies, neguje kłopoty z pamięcią.
Faza 5
Wczesne otępienie
(ch.Alzh. o średnim
nasileniu)
Pacjent nie jest w stanie funkcjonować bez pomocy. Coraz częściej
zdezorientowany co do czasu. Kłopoty z wybraniem ubrania. Ciężkie kłopoty z
przypominaniem wydarzeń bieżących, pierwsze kłopoty z przypominaniem
wydarzeń odległych. Fluktuacja stopnia nasilenia dolegliwości w zależności od
dnia. Pacjent zaprzecza problemom. Okresowo podejrzliwy i płaczliwy. Utrata
zdolności prowadzenia samochodu.
Faza 6
Otępienie średnio
zaawansowane (ch.A. o
średnio-głębokim
nasileniu )
Pacjent wymaga pomocy przy wykonywaniu czynności życia codziennego
(toaleta, kąpiel, czesanie). Kłopoty z rozpoznawaniem i interpretowaniem
otoczenia. Nie pamięta imion najbliższych. Nie pamięta większości szczegółów z
wydarzeń odległych. Kłopoty z liczeniem wstecz do dziesięciu. Pobudzenie,
paranoja, uleganie złudzeniom.
Faza 7
Otępienie
zaawansowane (ch.A. o
głębokim nasileniu )
Utrata zdolności mówienia, chodzenia, karmienia. Nietrzymanie moczu i stolca.
Swiadomość ograniczona do stuporu lub śpiączki
OBJAWY KLINICZNE
(Faza 4/5)








Chorobę może poprzedzać depresja, która może też być jej pierwszym objawem.
Czasami uwagę otoczenia zwracają zaburzenia mowy, trudności w odnalezieniu
właściwego słowa, ubożenie języka.
Chory zmienia swój stosunek do najbliższych, odsuwa się od nich. Przestaje się
interesować tym, co do tej pory dawało mu radość i satysfakcję.
Pojawiają się problemy w pracy. Zadania wykonywane do tej pory bez
trudności, zaczynają urastać do nierozwiązywalnych. Niekiedy chory rezygnuje z
pracy pozornie bez wyraźnego powodu, albo przechodzi na wcześniejszą
emeryturę.
Prowadzenie samochodu zaczyna mu sprawiać trudność, którą sobie
uświadamia, albo zauważa to jego rodzina.
Zaczynają się zaburzenia pamięci, chory zadaje ciągle te same pytania, gubi
przedmioty, które w obawie przed tym chowa w różnych zaskakujących
miejscach. Sam chory może sobie zdawać sprawy z tego, że coś się z nim dzieje,
ale jest także wielu chorych, którzy nie są krytyczni; uważają, że wszystko jest w
porządku a rodzina niepokoi się z niezrozumiałych powodów.
W tym okresie w badaniu klinicznym i badaniach dodatkowych można już
stwierdzić obiektywne odchylenia od normy. Jest to moment, w którym powinno
się rozpocząć leczenie wieloma dostępnymi na rynku preparatami.
Okres ten trwa od 2 do 4 lat bez leczenia.
OBJAWY KLINICZNE
(Faza 6)










Chory traci na wadze nawet do 10 kg, kobiety przestają gotować lub najpierw gotują gorzej,
ograniczając menu do minimum.
Pojawiają się cechy zaniedbania wyglądu własnego i mieszkania. Chory bywa depresyjny,
apatyczny albo odwrotnie - wesołkowaty.
Pamięć jest dramatycznie upośledzona, chory nie może się nauczyć niczego nowego i
natychmiast zapomina to, czego mu się udało nauczyć.
Pojawia się podejrzliwość nawet wobec opiekuna.
Chory coraz mniej rozumie z wydarzeń otaczającego go świata, co wywołuje jego lęk. Chory
zazwyczaj już nie czyta, nie rozumie treści oglądanych filmów. Nie może śledzić toku rozmów
towarzyskich. Pamięta jednak pewne ważne fakty z przeszłości. Mowa chorego ubożeje jeszcze
bardziej. U niektórych chorych w tym okresie jest już bardzo utrudniona.
Z czasem pacjent przestaje rozpoznawać najbliższych. Nie poznaje domu, w którym mieszkał.
Nie poznaje opiekuna. Nie poznaje swojego odbicia w lustrze. Je jednym sztućcem, potem ręką.
Czasami już w tej fazie choroby musi być karmiony.
Nie kontroluje zwieraczy, zanieczyszcza się.
Coraz gorsze są możliwości ruchowe pacjenta. Chodzi drobnymi kroczkami, zgarbiony, łatwo
traci równowagę, a to z powodu zespołu parkinsonowskiego.
Część chorych (nie każdy) bywa bardzo pobudzonych. Nie mogą oni "usiedzieć na miejscu".
Reagują agresją na niezrozumiałe dla nich polecenia. Często pobudzenie narasta po południu;
pogłębiają się zaburzenia snu, aż do odwrócenia rytmu dnia i nocy. Chory nie pozwala się myć,
zmieniać ubrania. Nie rozumiejąc znaczenia tych czynności, walczy przeciw nim z całą siłą.
Ta faza trwa od 2 do 4 lat.
OBJAWY KLINICZNE
(Faza 7)




To okres, w którym chory już nie chodzi, leży w łóżku
(chociaż nie ma niedowładów), nie mówi, musi być
karmiony, zupełnie nie kontroluje zwieraczy.
Na tym etapie tylko niektórzy mają śladowy kontakt z
otoczeniem.
Chory umiera najczęściej z powodu zapalenia płuc lub
innych przyczyn nie związanych z chorobą, a raczej
wynikających z unieruchomienia chorego i
niedoskonałości opieki.
Ta ostatnia faza może trwać od 1 roku do 3 lat.
ROZPOZNANIE
 Progresja zaburzeń kognitywnych (na początku
skryty, podstępny przebieg)
– Wywiad od pacjenta i opiekuna (rodziny)
 Kłopoty w co najmniej 2-ch obszarach
codziennego funkcjonowania
 Brak zaburzeń świadomości
– Potwierdzenie objawów w jednej ze skal demencji
 Prawidłowe wyniki badań pomocniczych
ROZPOZNANIE (1)
Pewne rozpoznanie choroby Alzheimera możliwe jest dopiero po wykonaniu
badania neuropatologicznego.
Tak jak w każdym przypadku postępowanie diagnostyczne trzeba rozpocząć od
zebrania szczegółowego wywiadu.


–
–
–



Ważne są pośrednie informacje mogące świadczyć o toczącej się miażdżycy, ale także
obecności zaburzeń niedoborowych (witamina B12 i kwas foliowy, poziom
homocysteiny), lub hormonalnych - nadczynność i niedoczynność tarczycy.
Istotne są dane dotyczące leczenia substytucyjnego estrogenami w okresie menopauzy,
przebyte urazy głowy ze wstrząśnieniem , a także zabiegi operacyjne w znieczuleniu
ogólnym.
Należy także ustalić możliwość przebytych zatruć, uzależnienia od alkoholu, palenia
papierosów. Bardzo istotne jest poznanie informacji na temat rodzinności występowania
otępienia.
Rozpoznanie zaburzeń poznawczych czy początkowej fazy otępienia w wersji
przesiewowej powinno się przeprowadzać wykonując test MMSE ale także test
zegara. Oba testy powinny wchodzić w skład rutynowego badania.
W badaniu neurologicznym należy zwrócić uwagę na obecność objawów
deliberacyjnych i zespołu parkinsonowskiego.
Stwierdzenie w początkowej fazie choroby zespołu móżdżkowego lub
piramidowego i mioklonii powinno skierować nasze rozumowanie diagnostyczne w
stronę otępienia naczyniopochodnego, lub choroby Creutzfeldta-Jakoba nie AD.
ROZPOZNANIE (2)
W celu postawienia diagnozy AD niezbędna jest ocena psychiatry.

–
–
W pierwszym okresie chory może wymagać wykluczenia depresji. Objawy
depresji mogą naśladować otępienie i zawsze powinno się taka ewentualność
wykluczyć.
Natomiast narastające zaburzenia zachowania, objawy wytwórcze,
pobudzenie, lęk, ale także zaburzenia snu powinny być i często są oceniane
przez psychiatrę.
Każdy chory z otępieniem powinien być zbadany internistycznie w celu
wykluczenia innych przyczyn otępienia. W tym celu należy także
wykonać:

–
–
–
–
–
–
badania metaboliczne,
morfologię krwi z rozmazem,
badanie ogólne moczu
poziom homocysteiny, witaminy B12 i stężenie kwasu foliowego w
surowicy
poziom TSH, co najmniej w celu przesiewowej oceny czynności tarczycy.
badanie EKG i USG tętnic szyjnych pozwoli wyjaśnić czy chory prezentuje
cechy rozwiniętej miażdżycy.
ROZPOZNANIE (3)
Najczulszym jednak badaniem , pozwalającym na najwcześniejsze
rozpoznanie jest czynnościowa ocena mózgu przy użyciu SPECTu lub
PETu.

–
–

Nieodzownym badaniem jest tomografia komputerowa (CT) mózgu,
konieczna w celu wykluczenia obecności;
–
–
–
–

SPECT bardzo wcześnie wykazuje zaburzenia przepływu krwi ,
charakterystyczne dla bardzo wczesnej fazy choroby.
PET pozwala ocenić zaburzenia przemiany glukozy, odzwierciedlające
metabolizm mózgu. Metabolizm glukozy jest często upośledzony w okresie, w
którym objawy kliniczne są jeszcze bardzo subtelne.
nowotworu,
przewlekłego krwiaka,
dużego ogniska poudarowego (a przebycie niemego udaru jest zjawiskiem dość
częstym i niedocenianym).
Przy pomocy CT można także do pewnego stopnia ocenić zanik mózgu włącznie
z jego zaawansowaniem i topografią występowania.
Ocena zaniku jak równie ocena zmian naczyniopochodnych w istocie białej
jest o wiele precyzyjniejsza przy użyciu tomografii rezonansu
magnetycznego.
LECZENIE (uwagi ogólne)

Zmniejszony klirens nerkowy leków + zwolniony ich
metabolizm wątrobowy
–
początkowe dawki leków powinny być małe, a ich zwiększanie
ostrożne i realizowane w dłuższych odstępach czasu
Seniorzy chorują na wiele innych chorób

–
znajomość interakcji leków które wpływają na wiązanie leków z
białkami osocza, przemiany metaboliczne leków i ich eliminację
z ustroju.
Szczególnie niebezpieczne są działania uboczne
antycholinergiczne u osób z otępieniem

–
dochodzi do upośledzenia czynności poznawczych,
dezoirentacji, majaczenia
SCHEMAT LECZENIA
 Ch. Alzheimera o średnim nasileniu (Faza 4 i 5)
– Inhibitor cholinesterazy + Vit E, lub
– Memantyna + Vit E,
 Ch. Alzheimera o średnio-głębokim nasileniu (Faza 6)
– Inhibitor cholinesterazy + Vit E, lub
– Memantyna + Vit E, lub
– Inhibitor cholinesterazy + memantyna + Vit. E
 SUKCES: po roku leczenia pogłębienie demencji max o 2
punkty (MMSE) kontynuacja dotychczasowego leczenia
 PORAŻKA: po roku leczenia pogłębienie demencji o > 24 punkty (MMSE) – rozważyć włączenie innego
inchibitora cholinesterazy lub memantyny
LECZENIE





LECZENIE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI
POZNAWCZYCH (poprawa ok.5%)
LECZENIE PSYCHOZ I POBUDZENIA
PSYCHORUCHOWEGO
LECZENIE PRZECIWDRGAWKOWE
LECZENIE DEPRESJI
LECZENIE ZABURZEŃ SNU
LECZENIE ZABURZEŃ
POZNAWCZYCH
 Inhibitory cholinesterazy
–
–
–
–





Takryna
Donepezil
Riwastimina
Galantamina
Witamina E
Selegilina
Alkaloidy sporyszu
Inne leki (aspiryna, NLPZ, estrogeny, szczepionka)
Antagoniści NMDA
– Memantyna
TAKRYNA
 Pierwszy lek dopuszczony do leczenia zaburzeń czynności
poznawczych w 1993 (w Polsce niezarejestrowany)
– Jest odwracalnym inhibitorem cholinesterazy – zwiększenie stężenia Ach
w szczelinie międzysynaptycznej
 Stosowana w umiarkowanym i zawansowanym stadium ch.
Alzheimera z pozytywnym efektem w dawce dobowej 120-160 mg
– umiarkowana poprawa czynności umysłowych i sprawności ogólnej
 U 30 % obserwowano 3 x wzrost ALAT (hepatotoksyczność) +
nudności, biegunka jako efekt pobudzenia ukł. cholinergicznego.
Obserwowano bradykardię, nadmierne wydzielanie żołądkowojelitowe.
 Dawkowanie:
– Cognex tabl. 10, 20, 30, 40 mg – początkowo 4 x dziennie 10 mg, po 6
tygodniach zwiększamy do dawki 4 x dziennie 20 mg, maksymalna dawka
4 x 40 mg.
– Jeżeli po 3-6 miesiącach nie ma poprawy – odstawić.
– Konieczna kontrola enzymów wątrobowych.
DONEPEZIL
 Swoisty i odwracalny inhibitor esterazy acetylocholinowej (produkowanej przez neurony
cholinergiczne), w niewielkim stopniu hamuje cholinoesterazę butyrylową (produkowanej prze
komórki glejowe) – mniej działań niepożądanych z obwodu.
 Ostrożność w stosowaniu u pacjentów z :
–
–
–
–
–
–
zespół chorego węzła zatokowego, zaburzenia przewodnictwa nadkomorowego
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
utrudnienia odpływu z pęcherza moczowego
padaczka w wywiadzie
astma i stany spastyczne w wywiadzie
unikać łączenia leku z innymi inhibitorami cholinoesterazy, agonistami i antagonistami ukł.
cholinergicznego
 Interakcje:
– może nasilać działanie leków zwiotczających, pochodnych sukcynylocholiny
– leki hamujące metabolizm donepezilu: chinidyna, ketokonazol, erytromycyna, fluoksetyna
– leki zmniejszające stężenie donepezilu: ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, alkohol
 Działania niepożądane:
– biegunka, kurcze mięśniowe, nudności wymioty, zaburzenia żołądkowo-jelitowe
– bradykardia, blok zatokowo-przedsionkowy, przedsionkowo-komorowy
– przedawkowanie może prowadzić do przełomu cholinergicznego: nudności, wymioty, ślinotok, nasilone
poty, bradykardia, spadek RR, bezwiedna defekacja i oddawanie moczu, zwężenie źrenic, zaburzenia
oddychania, zapaść, drgawki – antidotum ATROPINA SIARCZAN 0.5-1 mg i.v. (dawka początkowa)
 Aricept tabl. 5 i 10 mg; początkowa dawka 5 mg wieczorem, w razie braku efektu można
zwiększyć do 10 mg 1 x na dobę
RIWASTYGMINA
 Hamuje obie cholinesterazy : acetlową i butyrylową centralnie w
OUN, słabiej obie cholinesterazy na obwodzie – mniej działań
ubocznych z obwodu
 W ch. Alzheimera aktywność AchE maleje, wzrasta natomiast
aktywność BuChE. U osób zdrowych dominuje aktywność AchE,
podczas gdy aktywność BuChE jest bardzo mała. Aktywność BuChE
rośnie wraz z postepem choroby Alzheimera.
– Przeciwwskazania podobne jak w przypadku donepezilu.
– Interakcje: podobnie jak w przypadku donepezilu
– Działania niepożądane: podobnie jak w przypadku donepezilu
 Exelon kaps. 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg, płyn 2 mg/ml
 Początkowo 2 x 1.5 mg; po około 2-ch tygodniach 2 x 3 mg, następnie
2 x 4.5 mg do maksymalnej dawki 2 x 6 mg (zwiększenie dawki w
odstępach 2 tygodniowych). Można zwiększać dawkę tylko w
przypadku dobrej tolerancji leku.
GALANTAMINA
 Wybiórczy, kompetycyjny inhibitor AchE; allosteryczny modulator receptora nikotynowego
– nasila aktywność układu cholinergicznego w obrębie połączeń w sieci neuronalnej oraz płytki nerwowomięśniowej
– antagonizuje efekty działania niedepolaryzujących leków zwiotczających m. szkieletowe
 Ojawy niepożadane:
– powoduje skurcze mm. gładkich: nasilenie perystaltyki jelit, skurcze pęcherza mocowego, zwężenie źrenic i
obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego,
– rozszerzenie naczyń krwionośnych, spadek RR i tętna,
– wzmaga kurczliwość mm. prążkowanych
 Przeciwwskazania: podobnie jak donepezil
 Interakcje:
– działa antagonistycznie w stosunku do leków cholinolitycznych
– nasila działanie depolaryzujących leków zwiotczających mm. szkieletowe (suksametonium)
– Galantamina nasila depresyjne działanie opioidów i barbituranów na ośrodek oddechowy
– Stosowana z b-blokerami nasila ryzyko bradykardii
– ostrożność z lekami przeciwarytmicznymi, lekami mającymi wpływ na przekaźnictwo nerwowomięśniowe, lekami miejscowo znieczulającymi
 Działania niepożądane: jak w przypadku donepezilu
 Reminyl tabl. 4 mg, 8 mg, 12 mg; roztwór doustny 4 mg/ml; Nivalin amp. 2.5 mg/ml i 5 mg/ml
 Dawkowanie:
– chAlz: 2 x 4 mg przez 4 tygodnie, następnie 2 x 8 mg przez 4 tygodnie, maksymalnie 2 x 12 mg.
– Umiarkowane upośledzeniem funkcji wątroby: 1 x 4 mg (7 dni), a potem 2 x 4 mg ; maksymalnia 2 x 8 mg.
– Pozostałe wskazania: s.c. lub i.m. 2.5-10 mg/dobę, dawka max 20 mg/dobę
Witamina E
 Działanie antyoksydacyjne a tokoferolu
 Można stosować u chorych z chAlz o umiarkowanym
nasileniu, w celu opóźnienia postępu choroby.
 Nie ma poważnych działań ubocznych, jest bezpieczna w
przedziale dawek 200-3000j.m./dobę. W dużych dawkach
może nasilać zaburzenia krzepnięcia u osób z niedoborem
witaminy K
 Dawkowanie: 2 x 1000 j.m., można ją stosować w
skojarzeniu z inhibitorami AchE
SELEGILINA
 Wybiórczy inhibitor MAO-B. Może zwalniać postęp chAlz działając
antyoksydacyjnie lub neuroprotekcyjnie; ma podobny efekt w opóźnianiu
postępu chAlz jak witamina E.
– Skojarzone leczenie selegiliną i wit. E nie miało przewagi nad monoterapią.
 Działania niepożądane:
– niedociśnienie ortostatyczne
– działanie pobudzające: u jednych może być korzystne, u innych nasilać lęk lub
drażliwość
 W dawkach 5-10 mg/dobę selegilina wybiórczo hamuje MAO-B, zachowując
na tyle dużą aktywność MAO-A że nie jest konieczne wprowadzanie diety z
wyłączeniem tyraminy ani unikanie leków sympatykomimetycznych; mimo
wszystko uprzedzić o możliwości wystąpienia przełomu nadciśnieniowego
– nie łączyć selegiliny z blokerami wychwytu 5-HT i trójpierścieniowymi
antydepresantami (obserwowano zaburzenia stanu świadomości, drgawki, zgon)
 Dawkowanie: 1 x 5 mg lub 2 x 5 mg
ALKALOIDY SPORYSZU
Brak wpływu na czynności
poznawcze.
INNE LEKI
 Aspiryna i niesterydowe leki przeciwzapalne – mogą zapobiegać rozwojowi chAlz
(wskazują na to dane epidemiologiczne)
 Prowastatyna i lowastatyna (lecz nie simwastatyna) - mogą zapobiegać rozwojowi
chAlz (wskazują na to dane epidemiologiczne)
 Egzogenne estrogeny – korzystny wpływ u kobiet z otępieniem ????
 Ginkgo biloba ekstrakt Egb 761 – minimalna skuteczność w dawce 120-240
mg/dobę
 Wyłania się możliwość hamowania 2-ch enzymów które powodują bezpośrednio
odkładanie się beta-amyloidu w mózgu: beta sekretazy i gamma sekretazy
 Szczepionka przeciw chAlz: immunizacja przez przeciwciała skierowane
przeciwko beta-amyloidowi (powoduje rozpuszczanie już obecnych w mózgu
depozytów patologicznego białkA konformacji beta, lub nawet zapobiega ich
tworzeniu się zanim wystąpią kliniczne objawy chAlz.
MEMANTYNA (1)
 Działanie: Napięciozależny, niekompetycyjny, charakteryzujący się umiarkowanym
powinowactwem antagonista receptora NMDA.
–
–
–
Blokuje efekty patologicznie zwiększonego stężenia glutaminianu, które może prowadzić do
zaburzenia czynności neuronów.
Działa antagonistycznie względem receptora 5-HT3, w mniejszym stopniu hamuje receptory
nikotynowe.
W przypadku alkalizacji moczu szybkość wydalania memantyny przez nerki może ulec 7-9krotnemu zmniejszeniu
 Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu.
– Ze względu na brak danych nie zaleca się stosowania u chorych z ciężką niewydolnością nerek
(klirens kreatyniny <9 ml/min/1,73 m2 pc.).
– Należy zachować ostrożność u chorych na padaczkę.
– Należy unikać równoczesnego stosowania innych antagonistów NMDA (np. amantadyna,
ketamina, dekstrometorfan),
 Interakcje:
– Efekty działania lewodopy, agonistów receptorów dopaminowych oraz leków
antycholinergicznych mogą być zwiększone przez równoległe podawanie antagonistów NMDA
– Działanie barbituranów i neuroleptyków może ulec osłabieniu.
– Memantyna może modyfikować działanie stosowanych równolegle leków zmniejszających
napięcie mięśni szkieletowych, dantrolenu i baklofenu - konieczna może być modyfikacja ich
dawkowania.
– Nie należy stosować równolegle memantyny i amantadyny, ketaminy lub dekstrometorfanu
ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia psychozy farmakotoksycznej.
MEMANTYNA (2)
 Działanie niepożądane:
– Pobudzenie, urazy, nietrzymanie moczu, biegunka, bezsenność, zawroty i bóle
głowy, omamy, upadki, zaparcia, kaszel, dezorientacja, zmęczenie.
– Niezbyt często: niepokój, zwiększone napięcie mięśni, wymioty, zapalenie
pęcherza i zwiększone libido.
 Ciąża i laktacja: Kategoria B.
– Memantyny nie należy stosować u kobiet w ciąży chyba, że jest to absolutnie
konieczne. Kobiety przyjmujące memantynę nie powinny karmić piersią
 Dawkowanie:
– P.o. niezależnie od posiłków.
•
•
•
•
•
W 1. tyg. - 5 mg/d, rano;
w 2. tyg. dawkę należy zwiększyć do 10 mg/d w 2 dawkach podzielonych
w 3. tyg. - do 15 mg/d (10 mg rano, 5 mg po południu).
Od 4. tyg. dawka podtrzymująca 20 mg/d w 2 daw. podz.
Dawka maksymalna 20 mg/d.
– U chorych z umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny
40-60 ml/min/1,73 m2 pc.) dawkę należy zmniejszyć do 10 mg/d.
 Axura
 Ebixa
krople 0,01 g/g , tabl. powl. 0,01 g
krople 0,01 g/g , tabl. powl. 0,01 g
Leczenie psychoz i
pobudzenia psychoruchowego
Stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Zwykle podaje się
wieczorem.

–
–
–
–
haloperidol 0.5 mg/d
klozapina 12.5 mg/d
olanzapina 2,5-10 mg
risperidon 0.5-1 mg/d
max 2-5 mg/d
max 75-100 mg/d
max 4-6 mg/d
Benzodiazepiny częściej powodują skutki uboczne (spowolnienie
czynności OUN, ataksja, zaburzenia pamięci, splątanie, lęk jako
reakcja paradoksalna) i są mniej skuteczne niż leki
przeciwpsychotyczne, mogą być jednak skuteczne doraźnie u
chorych z nasilonymi stanami lękowymi.
Z innych stosowanych leków należy wymienić:


–
–
TRAZODON: przed snem lub 2-3 x dziennie. Dawka początkowa 2550 mg/d, max 150-250 mg/d. Objawy uboczne: niedociśnienie
ortostatyczne, spowolnienie czynnośi OUN, suchość błony śłuzowej
j. ustnej
BUSPIRON: dawka początkowa 5 mg/d, można ją stopniowo
zwiększać do 60 mg/d max 4 x dziennie. Opisywano zespół
serotoninowy
LECZENIE
PRZECIWDRGAWKOWE
Karbamazepina: stosowana jako lek uspokajający

–

Walproiniany:
–

dawka początkowa 100 mg/d 2-4 x dziennie i stopniowo
zwiększając w zależności od uzyskanej poprawy klinicznej
(stężenie w surowicy nie większe niż 8-12 ng/ml)
dawka początkowa jako środek uspokajający 125-250 mg/d w
2-3 dawkach, można zwiększać (max w surowicy 50-60
ng/ml)
Konieczna kontrola leukocytów, elektrolitów, enzymów
wątrobowych
LECZENIE DEPRESJI
 Zaczynamy leczenie od blokerów wychwytu 5-HT (SSRI)
– FLUOKSETYNA: 5-10 mg raz na dobę, zwiększać co kilka tygodni max do 40-60
mg/d
– PAROKSETYNA: podobne dawkowanie, można zwiększać częściej co 1-2 tyg ze
względu na krótki okres półtrwania
– SERTRALINA: zaczynamy od dawki 25 mg/d, zwiększamy co 1-2 tyg. do dawki
max 150-200 mg/d
– WENLAFAKSYNA: nie stosować u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Dawka
początkowa 18.75-37.5 2 x dziennie. Dawkę można zwiększać w odstępach
tygodniowych do max 300-375 mg/d
 Generalnie nie stosować u chorych z otępieniem leków trópierścieniowych
(np. amitryptylina, imipramina).
 W leczeniu apatii stosuje się niekiedy środki pobudzające:
– DEKSTROAMFETAMINA lub METYLFENIDAT: dawka początkowa 2.5-5 mg
rano, zwiększamy o 2.5 mg co 2-3 dzień, max 30-40 mg/d.
– AMANTADYNA: dawka początkowa 100 mg/d zwiększana stopniowo do max
200 mg/d.
– BROMOKRYPTYNA: początkowo 2 x 1.25 mg, stopniowo zwiększać do 2 x 2.5
mg max.
LECZENIE ZABURZEŃ
SNU
Jeśli otępieniu towarzyszą objawy psychiatryczne
leczenie zaburzeń snu obejmuje zwiększenie
wieczornej dawki leku:

–
–
Pacjent z objawami psychotycznymi: otrzymuje dawkę przed
snem lub antypsychotyk o najsilniejszym działaniu
uspokajającym
Pacjent z objawami depresyjnymi – lek przeciwdepresyjny
Jeżeli otępieniu nie towarzyszą objawy psychotyczne
ale tylko zaburzenia snu krótkotrwale można podawać
benzodiazepiny:

–
–
–
ZOLPIDEM: 5-10 mg
LORAZEPAM: 0.5-1 mg
OXAZEPAM: 7.5-15 mg