pobierz plik: NOWE załącznik nr 1 i 6 do SIWZ

Załącznik nr 1 do SIWZ nr BA.I.272.45.2016
……………………………………………..
(pieczęć firmowa wykonawcy)
Śląski Urząd Wojewódzki
w Katowicach
ul. Jagiellońska 25
40-032 Katowice
FORMULARZ OFERTOWY
Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym
w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług medycznych w zakresie
medycyny pracy wraz ze świadczeniem usług medycznych obejmujących badania
laboratoryjne i diagnostyczne nad pracownikami (pod pojęciem pracownika
Zamawiający rozumie osoby przyjmowane do pracy, stażystów oraz pracowników)
Śląskiego Urzędu Wojewódzkiego w Katowicach
ja (my) niżej podpisany(i):
......................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz:
......................................................................................................................................................
(nazwa (firma) dokładny adres wykonawcy/wykonawców); w przypadku składania oferty przez podmioty występujące
wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów składających wspólną ofertę)
1. OŚWIADCZAM, że pełnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamówienia jest:
..........................................................................................................................................
(wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę)
2. OFERUJĘ wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych
warunków zamówienia oraz zawartymi w specyfikacji opisem przedmiotu zamówienia i
ogólnymi warunkami umowy stanowiącymi integralny załącznik do niniejszej oferty.
3. OFERUJĘ wykonanie całego przedmiotu zamówienia za ryczałtową cenę brutto:
....................................................................................................................zł *
(słownie złotych ……..……..………………………………..………….....................)
*Powyższa cena powstała po zsumowaniu cen z tabeli A dotyczącej zakresu badań
obowiązkowych pracowników i tabeli B dotyczącej katalogu badań fakultatywnych dla
pracowników ŚUW (TABELA A + TABELA B = CENA BRUTTO)
Cena netto = brutto z uwagi na fakt, że usługa jest zwolniona z podatku VAT na podstawie
art. 43 ustawy o podatku od towarów i usług.
** Wyjątek stanowi pozycja nr 4 Tabeli A, gdzie kwota netto powinna być powiększona
o 23% VAT.
1
TABELA A: Zakres badań obowiązkowych dla pracowników Śląskiego Urzędu
Wojewódzkiego na lata 2017 – 2018
Lp.
Rodzaj badania
Ilość osób
Jednostkowa
cena brutto (za
1 badanie)
1
2
3
4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Badanie lekarskie specjalistyczne
z zakresu medycyny pracy z
wydaniem orzeczenia (badania
wstępne)
Badanie lekarskie specjalistyczne
z zakresu medycyny pracy z
wydaniem orzeczenia (badania
okresowe)
Badanie lekarskie specjalistyczne
z zakresu medycyny pracy z
wydaniem orzeczenia (badania
kontrolne)
Udział w komisji bezpieczeństwa
i higieny pracy**
Konsultacje specjalistyczne
laryngologiczne
Konsultacje specjalistyczne
neurologiczne
Badanie spirometryczne
Badanie audiometryczne
Badanie okulistyczne ze względu
na pracę związana z obsługą
monitorów ekranowych pow. 4
godz.
Badania dla osób wykonujących
pracę na wysokości do 3 m
Badania dla osób wykonujących
pracę na wysokości powyżej 3 m
Badania dla kierowców kategorii
B
Dodatkowe badania dla osób
kierujących pojazdem w ramach
obowiązków służbowych
kategorii B
Badanie dla osób ubiegających
się o wpis lub posiadających
wpis na listę kwalifikowanych
pracowników ochrony fizycznej
Badania dla osób wykonujących
prace w terenie w Państwowej
Straży Łowieckiej i Państwowej
Straży Rybackiej (borelioza i
wirus kleszczowego zapalenia
mózgu)
Badanie do dla osób pracujących
z żywnością (książeczka zdrowia
do celów sanitarnoepidemiologicznych)
Suma brutto
5=3x4
135
1065
120
8
35
15
35
15
1100
100
25
20
130
10
25
8
RAZEM (suma pozycji 1-16)
2
TABELA B: Katalog badań fakultatywnych dla pracowników Śląskiego Urzędu
Wojewódzkiego na lata 2017 – 2018
Lp.
Rodzaj badania
1
2
Jednostkowa
Ilość osób cena brutto (za
1 badanie)
3
1.
CRP (ocena stanu zapalnego)
1320
2.
Morfologia z rozmazem (ocena układu
odporności, zaburzeń krzepnięcia, zagrożenia
anemią i infekcją)
1320
3.
Glukoza (ocena zagrożenia cukrzycą)
1320
4.
Alat (podstawowa ocena wydolności wątroby)
1320
5.
Kreatynina (ocena funkcji nerek)
1320
6.
7.
Lipidogram – cholesterol, trójglicerydy, HDL
(dobry cholesterol), LDL(zły cholesterol) (dokładna ocena ryzyka miażdżycy)
Kał na krew utajoną (podstawowe badanie oceny
ryzyka nowotworu jelita grubego)
1320
EKG
1320
9.
RTG klatki piersiowej
1320
10. Cytologia
890
11. Badanie USG sutków
615
12. Mammografia
275
PSA (specyficzny marker oceniający zagrożenie
rakiem prostaty)
5=3x4
1320
8.
13.
4
Suma
brutto
255
RAZEM (suma pozycji 1-13)
RAZEM SUMA: TABELA A (SUMA POZYCJI 1-16) + TABELA B
(SUMA POZYCJI 1-13)
4. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ do wykonywania zamówienia w terminie: od 01.01.2017 r. do
31.12.2018 r.
5. Umawianie pracownika na określoną godzinę: TAK/ NIE *
* [proszę zaznaczyć właściwe]
6. Ilość lokalizacji placówek przeprowadzających badania w Katowicach: ………. *
Ilość lokalizacji placówek przeprowadzających badania w Częstochowie: ………*
Ilość lokalizacji placówek przeprowadzających badania w Bielsku - Białej: …….*
*[proszę wpisać liczbę placówek]
7. MIEJSCEM WYKONYWANIA USŁUG MEDYCZNYCH BĘDZIE:
3
a) w Katowicach: ………………………………………………………….*
b) w Częstochowie: …………………………………………………………*
c) w Bielsku – Białej: ………………………………………………………..*
*[proszę wpisać dokładny adres placówek]
UWAGA:
Nie zaznaczenie właściwego wyrazu TAK/NIE w Formularzu oferty w kryterium umawianie
pracownika na określoną godzinę (pkt. 5) spowoduje uzyskanie przez ofertę w danym
kryterium 0 pkt.
Nie wpisanie liczby placówek w Formularzu oferty dla kryterium ilość lokalizacji placówek
przeprowadzających badania w Częstochowie, Bielsku – Białej, Katowicach (pkt. 6)
spowoduje uzyskanie przez ofertę w danym kryterium 0 pkt.
8. AKCEPTUJĘ warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia.
9. UWAŻAM SIĘ za związanego niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia, tj. przez okres 30 dni od upływu terminu składania
ofert.
10. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJĘ sam/ przy udziale podwykonawców.
Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia:
a) .......................................................................................................................................
.. ........................................................................................................................................
(opis zamówienia zlecanego podwykonawcy)
b).......................................................................................................................................
.. ........................................................................................................................................
(opis zamówienia zlecanego podwykonawcy)
11. OŚWIADCZAM, że zapoznałem się z istotnymi postanowieniami umowy, określonymi
w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązuję się, w przypadku wyboru
niniejszej oferty, do zawarcia umowy na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
12. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy
kierować:
Imię i nazwisko :
Adres:
Telefon:
Fax:
Adres e-mail:
…………………………, dnia .............
............................................................
(pieczęć i podpis wykonawcy)
4
Załącznik nr 6 do SIWZ nr BAI.272.45.2016
Zamawiający:
Śląski Urząd Wojewódzki
w Katowicach
ul. Jagiellońska 25,
40-032 Katowice
Wykonawca:
………………………………….
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od
podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do
reprezentacji)
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa PZP),
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Świadczenie usług
medycznych w zakresie medycyny pracy wraz ze świadczeniem usług medycznych
obejmujących badania laboratoryjne i diagnostyczne nad pracownikami (pod pojęciem
pracownika Zamawiający rozumie osoby przyjmowane do pracy, stażystów oraz
pracowników) Śląskiego Urzędu Wojewódzkiego w Katowicach prowadzonego przez Śląski
Urząd Wojewódzki w Katowicach oświadczam, co następuje:
A. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy PZP.
2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust. 5 pkt 1) ustawy PZP.
…………….…….(miejscowość),dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
5
[lub:
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.
…………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1
pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na
podstawie
art.
24
ust.
8
ustawy
Pzp
podjąłem
następujące
środki
naprawcze:
……………………………………………………………………………… (miejscowość), dnia …………………. r.
…………………podpis)]
B. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY
POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby
powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………
…………(podać
pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie
zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.
…………………………………………
(podpis)
C. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji
wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.
…………………………………………
(podpis)
6