Zobowiązanie się do zwrotu utraconej licencji

...................................................................................................
imię i nazwisko
/kod/
…………………………..................
/poczta/.
lub
...................................................................................................
ulica/osiedle/miejscowość
pieczątka firmowa
ZOBOWIĄZANIE SIĘ DO ZWROTU UTRACONEJ LICENCJI
ORAZ WYPISU/-ÓW Z LICENCJI
Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za
dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. Klauzula ta zastępuje
pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że licencja lub wypis/-y nie zostały zatrzymane przez organy do tego
upoważnione.
W przypadku odnalezienia utraconej licencji lub wypisu/-ów zobowiązuję się do natychmiastowego zwrotu
tego dokumentu do Wydziału Komunikacji Starostwa Powiatowego w Ostrowcu Świętokrzyskim.
Ostrowiec Św., dnia ..............................................
......................................................................
…………………………….
czytelny podpis przedsiębiorcy
lub pełnomocnika