Markery wczesnego stadium reumatoidalnego zapalenia stawów
advertisement
diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2015; 51(4): 305-314 Praca poglądowa • Review Article Markery wczesnego stadium reumatoidalnego zapalenia stawów Markers of the early stage of rheumatoid arthritis Beata Polińska, Joanna Matowicka-Karna, Halina Kemona Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Streszczenie Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła, autoimmunizacyjna choroba tkanki łącznej o nieznanej etiologii. RZS dotyczy około 1% populacji ludzkiej, kobiety chorują trzykrotnie częściej niż mężczyźni, a szczyt zachorowalności występuje między 40 a 50 rokiem życia. Aktualne kryteria rozpoznania RZS z 2010 roku uwzględniają występowanie i czas trwania objawów przedmiotowych, wskaźniki stanu zapalnego i testy serologiczne. Czułym wskaźnikiem stanu zapalnego oraz stopnia zaawansowania RZS jest neopteryna – białko uwalniane przez makrofagi. Natomiast w przypadku testów serologicznych, dobrze poznanym i opisanym markerem są przeciwciała przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom (anty-CCP), których swoistość dla RZS wynosi około 98%. Przeciwciała te mogą być obecne w surowicy pacjentów nawet kilka lat przed pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych choroby, zwiastując zmiany erozyjne w stawach i cięższy przebieg RZS. W literaturze znajdujemy również doniesienia o autoprzeciwciałach anty-CarP oraz anty-Sa/anty-MCV, które mogą występować u osób z bólami lub obrzękiem stawów i poprzedzają rozwój pełnoobjawowego RZS, jak również odzwierciedlają aktywność choroby. Cennym uzupełnieniem diagnostyki serologicznej RZS mogą być testy genetyczne oparte o reakcję PCR, służące do wykrywania istotnych mutacji tj. C1858T w genie PNPN22. Z kolei oznaczanie stężenia poszczególnych klas miRNA wydaje się być uzasadnione w celu lepszego klasyfikowania pacjentów wykazujących objawy RZS. Konieczne są dalsze badania, które uwzględnią rolę poszczególnych markerów w rozwoju RZS oraz potwierdzą dużą czułość i swoistość tych markerów w rozpoznaniu choroby. Summary Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, autoimmune connective tissue disease of unknown etiology. RA affects about 1% of the human population, women suffer three times more often than men, with the peak incidence between the age of 40 to 50. The up-to-date criteria from 2010 for the diagnosis of RA include: occurrence and duration of clinical signs, indicators of inflammation and serological tests. Neopterin, a protein released by macrophages, is a sensitive indicator of inflammation and the severity of RA. Regarding the serological tests, anti-cyclic citrullinated peptide antibodies represent a well-known marker with the specificity for RA of about 98%. The antibodies may be present in the serum of patients even a few years before the first clinical signs of the disease, heralding erosive changes in the joints and more severe course of RA. The literature also contains reports about autoantibodies anti-CarP and anti-Sa/ anti-MCV, which may occur in people with pain and swelling of joints and precede full-blown development of RA as well as reflect disease activity. Serological diagnosis of RA may be supported by some genetic tests based on PCR for detecting mutations e.g. C1858T in the PNPN22 gene. In turn, the quantitative analysis of different classes of miRNAs seems justified in order to better classify patients showing symptoms of RA. Further studies are needed that take into account the role of different markers in the development of RA, and confirm the high sensitivity and specificity of these markers in the diagnosis of the disease. Słowa kluczowe: anty-CCP, czynnik reumatoidalny, miRNA, reumatoidalne zapalenie stawów, surwiwina Key words: anti-CCP, miRNA, rheumatoid factor, rheumatoid arthritis, survivin Wprowadzenie Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS, artretyzm, gościec przewlekle postępujący) to przewlekła, postępująca choroba tkanki łącznej o podłożu immunologicznym i nieznanej etiologii [1, 2]. RZS charakteryzuje się występowaniem nieswoistych stanów zapalnych symetrycznych stawów z towarzyszącymi zmianami pozastawowymi i objawami układowymi, które prowadzą do nisz- czenia chrząstki oraz stawów, a tym samym do zmniejszenia ich ruchomości, zaniku mięśni okołostawowych, osteoporozy oraz inwalidztwa i przedwczesnej śmierci [3, 4]. Wyróżnia się serologicznie dodatnią postać choroby – gdy występują autoprzeciwciała (czynnik reumatoidalny RF IgM i/lub przeciwciała przeciw cytrulinowanemu peptydowi – anty-CCP) lub ujemną – bez obecności tych autoprzeciwciał [5]. 305 www.diagnostykalaboratoryjna.eu RZS występuje u około 1% populacji ludzkiej, kobiety chorują trzykrotnie częściej niż mężczyźni, a szczyt zachorowalności występuje między 40 a 50 rokiem życia [6, 7]. Czynniki ryzyka rozwoju RZS to obciążenie rodzinne (uwarunkowania genetyczne), zaburzenia układu odpornościowego, czynniki infekcyjne (Mycoplasma, wirus Epsteina-Barr, parvowirusy i inne) oraz środowiskowe (palenie papierosów i stres) [1, 6, 8, 9]. Czynniki ryzyka rozwoju RZS Rodzinne występowanie choroby pozwala przypuszczać, że czynniki genetyczne odgrywają istotną rolę w rozwoju RZS. W patogenezie RZS mogą uczestniczyć geny znajdujące się w regionie głównego układu zgodności tkankowej (MHC; major histocompatibility complex) zlokalizowane na krótkim ramieniu chromosomu 6, między 6p21.31 a 6p.21.31.1. U chorych na RZS stwierdzono ekspresję antygenów zgodności tkankowej (HLA; human leukocyte antigen): HLA-DR4 (70%), HLA-DR1, HLA-DR10, HLA-Dw16, HLA-DRB1 oraz inne [10, 11, 12]. U osób predysponowanych genetycznie przebyte zakażenie może wywołać reakcję autoimmunologiczną, spowodowaną podobieństwem antygenowym niektórych wirusów/ bakterii oraz antygenów HLA-DRB1 i HLA-DRB4. Allele zawierające tzw. wspólny epitop HLA-SE+ (SE; shared epitope): HLA-DRB1*01, DRB1*04 i DRB1*10 są przede wszystkim czynnikiem ryzyka powstawania przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP). Natomiast w mniejszym stopniu przyczyniają się one do rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów. Stwierdzono, że u pacjentów HLA-SE+ i anty-CCP+, palenie tytoniu przyczynia się do wzrostu miana anty-CCP i rozwoju RZS oraz znacznie zwiększa ryzyko progresji niezróżnicowanego zapalenia stawów do RZS [11, 12]. Oprócz podatności na RZS, niektóre geny mają wpływ na przebieg choroby i rokowanie oraz związane są z odpowiedzią na zastosowane leczenie [13]. Allele DRB1*1301, *1302, *1304 zawierają sekwencję aminokwasową DERAA, która wykazuje działanie ochronne [14]. Inne loci warunkujące podatność na RZS zlokalizowano m.in. na chromosomach 1p13 (PTPN22), 1p36.13 (PADI4), 1q31-q32 (IL10), 2q32.2-q32.3 (STAT4), 5q31 (SLC22A4), 6p21.3 (NFKBIL1), 16p13 (MHC2TA), 21q22.3 (RUNX1), 6p21.1-p21.3 (TNF), 2q13 (IL1). Gen PNPN22 kodujący niereceptorowe białko fosfatazy tyrozynowej typu N22 jest związany z rozwojem chorób autoimmunizacyjnych, w tym RZS [15]. Najbardziej znacząca jest mutacja punktowa C1858T prowadząca do zamiany argininy na tryptofan w pozycji 620. Jest ona związana z obecnością autoprzeciwciał przeciwko cytrulinowanym białkom (ACPA; anti-citrullinated protein autoantibodies) i czynnika reumatoidalnego (RF; rheumatoid factor) oraz prawdopodobnie gorszym rokowaniem. Polimorfizm PNPN22 C1858T występuje głównie w populacji kaukaskiej i w przeciwieństwie do SE, jego wpływ na patogenezę RZS nie jest ściśle powiązany z paleniem tytoniu. Wykazano, że u pacjentów SE+ i ACPA+ występują wyższe miana ACPA oraz są bardziej podatni na rozwój RZS niż chorzy SE– [16]. Gen PADI4 koduje enzym deiminazę peptydyloargininową 4 (PADI4), która katalizuje reakcję zamiany argininy na cytrulinę. Stwierdzono, że polimorfizm PADI4-94G/A jest związany z zapadalnością na RZS w całej badanej populacji [17]. Z kolei polimor306 fizm PADI4-92C/G wiąże się z podatnością na RZS u mieszkańców Afryki, a PADI4-90C/T – u mieszkańców Ameryki Łacińskiej. Białko pełniące rolę transduktora sygnału i aktywatora transkrypcji 4 (STAT4; signal transducer and activator of transcription 4) ma mniejsze znaczenie w rozwoju RZS. STAT4 przesyła sygnały wysyłane przez interleukinę (IL)-12, IL-23 i interferon (IFN) γ oraz odgrywa kluczową rolę w różnicowaniu i proliferacji limfocytów pomocniczych Th1 i Th17. Mutacje punktowe w genie STAT4 mogą zwiększać podatność zarówno na RZS ACPA+ jak i RZS ACPA– [15]. Zgodnie z panującym poglądem, u osób predysponowanych genetycznie może dojść do wzmożonej odpowiedzi limfocytów T CD45RO+ (komórki pamięci) na nieznane antygeny egzogenne lub autoantygeny [2]. Aktywowane limfocyty uwalniają interleukinę (IL)-2 i IFNγ oraz stymulują makrofagi do uwalniania cytokin prozapalnych: IL-1, IL-6 oraz TNFα [2]. W błonie maziowej stawów powstają nacieki komórkowe, składające się głównie z limfocytów, komórek plazmatycznych i makrofagów. Ponadto aktywowane limfocyty wzmagają sekrecję i uwalnianie metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej przez chondrocyty i fibroblasty błony maziowej. Ekspresja ligandu osteoprotegeryny na aktywowanych komórkach CD4 stymuluje powstawanie osteoklastów degradujących tkankę kostną oraz stymuluje limfocyty B do produkcji przeciwciał, w tym RF IgM, który tworzy kompleksy immunologiczne z IgG i aktywuje układ dopełniacza. Uwalniane IL-1 i TNF-α silnie pobudzają synowiocyty, chondrocyty i osteoklasty, które stymulują wyrzut metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej oraz hamują produkcję tkankowych inhibitorów metaloproteinaz przez fibroblasty błony maziowej. Wartości laboratoryjnych wskaźników zapalenia: stężenie białka C-reaktywnego (CRP) oraz odczyn Biernackiego (OB), wzrastają wraz z aktywnością choroby [18]. W surowicy chorych na RZS występują różne autoprzeciwciała, w tym czynnik reumatoidalny (RF; rheumatoid factor) i/lub przeciwciała przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom (anty-CCP; anti-cyclic citrullinated peptide antibodies) [4, 19, 20, 21]. W badaniach Sokolove et al. [19] wykazano, że w surowicy chorych na RZS na długo przed wystąpieniem objawów klinicznych choroby dochodzi do wzrostu stężenia interleukin (IL-12 (p70), IL-1β, IL-5, IL-7), czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α; tumor necrosis factor α) i czynnika hamującego białaczkę (LIF; leukaemia inhibitory factor) oraz zwiększenia liczby epitopów cytrulinowanych białek (ACPA; anti-citrullinated protein autoantibodies) i miana przeciwciał anty-CCP [19]. Wyniki badań innych autorów również potwierdzają, że miana czynnika reumatoidalnego i anty-CCP w surowicy wzrastają przed wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych RZS [22, 23, 24]. Ponadto w RZS, podobnie jak i w innych układowych chorobach tkanki łącznej (CTD; connective tissue disease), mogą występować przeciwciała przeciwjądrowe (ANA; anti-nuclear antibodies) [25, 26]. ANA najczęściej wykrywa się metodą immunofluorescencji pośredniej, w której nośnikiem antygenu są permeabilizowane ludzkie komórki nabłonkowe Hep-2 (human epithelial type-2 cells). Autoprzeciwciała RANA skierowane przeciwko białku o masie 80 kDa występują u około 95% chorych na RZS i mogą być markerem RZS [25]. Przeciwciała anty-RA-33 Diagn Lab 2015; 51(4): 305-314 przeciwko białku jądrowemu A2-hnRNP (33 kDa) stwierdzono u około 36% chorych na RZS, jednak ich obecność w surowicy lub płynie stawowym nie zależy od stopnia nasilenia choroby [10, 25]. Anty-RA-33 występują także w mieszanej chorobie tkanki łącznej, w toczniu rumieniowatym układowym, chorobach zakaźnych oraz nowotworowych [25]. Diagnostyka RZS Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznaje się na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego (ACR – American Collegium of Rheumatology) i Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR – European League Against Rheumatism) z 2010 roku [18, 27]. Kryteria te umożliwiają wykrycie zarówno wczesnej fazy RZS, jak i postaci przewlekłej erozyjnej. Kryteria te uwzględniają 4 kategorie: I. Umiejscowienie stanu zapalnego (0 do 5 punktów) z uwzględnieniem: –– liczby stawów zajętych procesem zapalnym (należy stwierdzić obrzęk, ból stawu podczas badania przedmiotowego lub wykazać zapalenie błony maziowej za pomocą badań obrazowych) oraz –– czy są to stawy “duże” (łokciowy, barkowy, biodrowy, kolanowy, skokowy) czy stawy “małe” (śródręczno-paliczkowe, międzypaliczkowe bliższe, śródstopno– paliczkowe II-V, międzypaliczkowy kciuka, stawy nadgarstka) II. Wskaźniki stanu zapalnego (0 lub 1 punkt): –– stężenie białka CRP w normie i OB w normie –– stężenie białka CRP zwiększone lub OB zwiększony III. Testy serologiczne (0,2 lub 3 punkty): –– RF IgM– i ACPA–– RF IgM+ lub anty-CCP+ (miano ≤ 3-krotnej wartości górnej granicy normy) –– RF IgM+ i anty-CCP+ (miano > niż 3-krotna wartość górnej granicy normy) IV. Czas trwania objawów choroby (0 lub 1 punkt): –– < 6 tygodni lub –– ≥ 6 tygodni. Gdy suma punktów jest równa lub większa od 6 stwierdza się pewne rozpoznanie RZS. Pacjenci z sumą punktów mniejszą od 6 mogą być ponownie oceniani w późniejszym czasie i wówczas mogą spełnić kryteria pewnego rozpoznania RZS. W związku z tym, że RZS jest postępującą, zapalną chorobą prowadzącą do inwalidztwa i przedwczesnej śmierci, poszukuje się ciągle czułych i swoistych markerów stanu zapalnego, które pozwolą wykryć chorobę na początku jej trwania i zastosować skuteczną terapię hamującą proces zapalny. Aktualne kryteria rozpoznania RZS uwzględniają cztery badania laboratoryjne: OB, białko CRP, czynnik reumatoidalny w klasie IgM i anty-CCP [18, 27, 28]. Czynnik reumatoidalny Czynnik reumatoidalny (RF) w klasie IgM (tzw. “klasyczny czynnik reumatoidalny”) to jeden z głównych markerów serologicznych RZS, który został odkryty w 1930 roku przez Waalera i Rose [29]. RF IgM jest obecny u około 75-85% chorych na RZS, a jego brak potwierdza seronegatywną postać choroby [21, 25]. Obecność czynnika reumatoidalnego w klasie IgG u 36-66% chorych na RZS wiąże się z występowaniem zapalenia naczyń. Natomiast RF w klasie IgA (wyniki dodatnie u 19-88%) powoduje cięższy przebieg RZS, u około 68% chorych występuje RF IgE [21, 23, 25]. Czynnik reumatoidalny jest autoprzeciwciałem skierowanym przeciwko domenom CH2 i CH3 fragmentu Fc IgG, które z niewyjaśnionych przyczyn uległy zmianie [5, 20]. W przypadku rozpoznanego RZS miano RF IgM koreluje z aktywnością choroby oraz jest czynnikiem rokowniczym. RF IgM charakteryzuje się niską swoistością dla RZS (około 87%) [30]. Wysokie miana tego autoprzeciwciała stwierdza się w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej, między innymi w zespole Sjögrena (30-96%), toczniu rumieniowatym układowym (25-40%), twardzinie układowej (10-30%), mieszanej chorobie tkanki łącznej (do 90%), oraz w zapaleniu wielomięśniowym/ śródmięśniowym czy sarkoidozie [25, 31, 32]. Dodatni RF IgM może pojawiać się w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C, w przewlekłych chorobach wątroby, krioglobulinemii, przewlekłych chorobach zapalnych płuc, nowotworach, zakażeniach wirusowych i bakteryjnych czy zarażeniach pasożytniczych [31, 32], a także w populacji ludzi zdrowych (2-13%). Jednak należy podkreślić, że są to przeciwciała polispecyficzne i mają niskie powinowactwo do fragmentu Fc ludzkiej IgG [21, 31]. Anty-CCP Przeciwciała skierowane przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP) obecne u chorych na RZS można wykrywać już we wczesnych stadiach procesu zapalnego obejmującego błonę maziową stawów [19, 21]. Cytrulinacja białek zachodzi podczas masywnej apoptozy i nekrozy tkanek, kiedy to następuje nagły wzrost jonów wapnia prowadzący do aktywacji wewnątrzkomórkowego enzymu deiminazy peptydyloargininowej (PAD; peptidylarginine deiminase). Interesującym jest, że obecność genów HLA-DR i nie-HLA może również wpływać na powstawanie cytrulinowanych białek i autoimmunizację [14]. Apoptoza dużej liczby komórek i utrudniona eliminacja ich fragmentów przez komórki fagocytujące powoduje powstawanie dużej ilości cytrulinowanych białek, które stają się autoantygenami i stymulują układ odpornościowy do produkcji autoprzeciwciał. Powstające przeciwciała anty-CCP wiążą się z determinantą antygenową zawierającą aminokwas cytrulinę, czyli kwas 2-amino-5-ureidoamylowy występujący w filagrynie, mielinie i trychohialinie. Neutralna reszta L-cytruliny powstaje w wyniku deiminacji naładowanej dodatnio reszty L-argininy białek w błonie maziowej i złogów włóknika w jamie stawu [5, 28, 33, 34]. Wykazano, że anty-CCP można wykrywać we krwi nawet 10-14 lat przed pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych RZS, co może być pomocne w wyodrębnieniu grupy chorych z niezróżnicowanym zapaleniem stawów i dodatnim wynikiem testu, u których w ciągu najbliższych 2-3 lat może rozwinąć się RZS [19, 24]. Niestety, u pacjentów, u których anty-CCP wykrywa się w początkowej fazie RZS zwiększa się ryzyko rozwoju nadżerkowej postaci choroby [21, 22], dlatego są one predyktorem zmian erozyjnych stawów i ciężkiego przebiegu choroby [23, 24, 35, 36]. 307 www.diagnostykalaboratoryjna.eu Anty-CCP wykrywa się za pomocą metod immunochemicznych: immunoenzymatycznych (ELISA, MEIA), immunofluoroenzymatycznych (FEIA) lub immunochemiluminescencyjnych (ECLIA) [35]. Testy anty-CCP pierwszej generacji zawierają cząsteczki filagryny z wbudowanym cyklicznym peptydem. Czułość i swoistość tych testów wynoszą odpowiednio: 60-70% i około 98% [5 ,29, 30, 34]. W testach anty-CCP2 drugiej generacji (CCP2) filagryna została zastąpiona peptydami zawierającymi cytrulinę, co zwiększyło czułość testów do 80%, a swoistość jest porównywalna jak w teście anty-CCP1 [21,29]. W testach trzeciej generacji Quanta Lite®CCP3 IgG ELISA antygenem jest wysokooczyszczony, syntetyczny zmodyfikowany cytrulinowany peptyd (CCP3). Test ten charakteryzuje się około 5% większą czułością w wykrywaniu RZS niż test CCP2 drugiej generacji. Czułość testu ELISA z użyciem CCP3 wynosi 67-81%, a swoistość 93-98%. Inne przeciwciała ACPA Do grupy markerów ACPA zalicza się również przeciwciała antycytokeratynowe (AKA; anti-keratin antibodies), przeciwciała antyfilagrynowe (AFA; anti-filaggrin antibodies) oraz czynnik antyperinuklearny (AFP; anti-perinuclear factor) [21, 25, 28, 29]. W 1964 roku Nienhinus i Mandema w badaniach na ludzkich komórkach nabłonka błony śluzowej policzka wykryli czynnik okołojądrowy (APF) reagujący ze składnikami granul keratochialiny otaczającymi jądro komórkowe. Wykazano, że swoistość APF dla RZS wynosi 73-99%, a czułość 49-91% [2]. W 1979 roku Young et al. wykryli na skrawkach błony śluzowej przełyków szczurów przeciwciała skierowane przeciwko keratynie (AKA). Czułość i swoistość AKA wynoszą odpowiednio: 40-60% i 88-99% [7, 10, 37]. ACPA łącząc się z autoantygenami tworzą kompleksy immunologiczne, które aktywują układ dopełniacza i stymulują komórki do produkcji cytokin prozapalnych. Skutkiem mechanizmów autoimmunologicznych jest przewlekła odpowiedź zapalna, zarówno miejscowa jak i uogólniona. Do grupy ACPA należą również autoprzeciwciała anty-Sa przeciw zmutowanej cytrulinowanej wimentynie oraz anty-MCV przeciw zmodyfikowanej izoformie cytrulinowanej wimentyny. Testy do oznaczania anty-Sa/anty-MCV charakteryzują się czułością w zakresie 31-84% oraz swoistością 83-98% dla RZS. Stwierdzono, że obecność anty-Sa/anty-MCV we wczesnej fazie RZS predysponuje do cięższego przebiegu choroby oraz szybkiego postępu zmian radiologicznych [38]. Wyniki badań wskazują na zależność poziomu anty-Sa/anty-MCV w surowicy z aktywnością choroby. Stwierdzono korelację dodatnią między anty-Sa/anty-MCV a wskaźnikiem aktywności choroby DAS28, liczbą obrzękniętych stawów i wartością OB, czego nie wykazano w przypadku oznaczania anty-CCP [38, 39]. Rozważa się przydatność tego markera w monitorowaniu skuteczności leczenia. W najnowszej literaturze znajdują się informacje na temat innych przeciwciał przeciwko cytrulinowanym peptydom/białkom (ACPA): fibrynogenu α573 (Fibα573), Fibα591, Fibβ36-52, Fibβ72, Fibβ74, α-enolazy (cytrulinowany peptyd α-enolazy 1– CEP-1/ Eno5-21), kolagenu typu II C1 (citC1III), filagryny (CCP-1/Fil307324), wimentyny 2-17 (Vim2-17) i Vim60-75 [40, 41]. Autorzy badali wpływ alleli HLA-SE (human leukocyte antigen-shared epitope) 308 i palenia papierosów na pojawienie się w/w ACPA (w próbkach krwi chorych, u których w przyszłości rozwinęło się RZS) oraz wpływ ACPA na rozwój RZS [40]. Wykazano, że u osób, które miały obecny antygen HLA-SE częściej stwierdzano dodatni wynik ACPA (zwłaszcza dla przeciwciał przeciwko CEP-1 i Fibß62-81a) niż u osób bez HLA-SE przed wystąpieniem objawów choroby. Palenie tytoniu było związane z przeciwciałami przeciwko Vim217 i citC1359-369. Stwierdzono, że obecność HLA-SE i palenie były związane z obecnością ACPA jeszcze przed pojawieniem się objawów choroby. Najwyższy iloraz szans (OR) dla rozwoju RZS stwierdzono przy jednoczesnym występowaniu alleli HLA-SE i ACPA – zwłaszcza dla przeciwciał przeciwko Fibß62-81b, CCP-1/ Fil307-324 i Fibβ36-52. Natomiast palenie i obecność alleli HLA-SE zwiększało ryzyko rozwoju choroby u osób z dodatnim wynikiem na obecność przeciwciał przeciwko Fibβ36-52, CEP-1 i Fibα580-600 [40, 41]. Można wysnuć wniosek, że palenie tytoniu oraz HLA-SE+ stymulują odpowiedź autoimmunologiczną poprzez zwiększanie produkcji ACPA. Anty-CarP Niedawno odkryte przeciwciała skierowane przeciwko karbamylowanym białkom (anty-CarP; anti-carbamylated protein) również mogą modulować funkcje komórek biorących udział w procesach zapalnych [21, 28, 29, 42]. Karbamylowanie białka jest chemiczną modyfikacją reszt aminowych lizyny w obecności reaktywnego metabolitu – cyjanianu, w wyniku tej reakcji powstaje homocytrulina [29]. Zaobserwowano, że u chorych na RZS obecne są przeciwciała skierowane przeciwko homocytrulinie (AHPA; antihomocitrullinated protein/peptide antibodies; anty-CarP) [29, 43]. Wykazano, że anty-CarP, podobnie jak anty-CCP i czynnik reumatoidalny RF IgM, mogą być wykrywane we krwi osób, u których po kilku latach rozwinie się pełnoobjawowy RZS [45]. W badaniach Yee et al. obejmujących grupę chorych na RZS stwierdzono istotną dodatnią korelację pomiędzy obecnością przeciwciał anty-CarP a wskaźnikiem erozji stawów [46]. Wykazano również, że jednoczesna analiza uzyskanych wyników dla anty-CarP i ACPA w badanej grupie chorych korelowała ze wskaźnikiem aktywności choroby DAS28. Autorzy podkreślają, iż autoprzeciwciała anty-CarP są obiecującym predyktorem uszkodzenia stawów i markerem aktywności choroby w przebiegu RZS [46]. Celem badań Shi et al. było wykazanie czy anty-CarP występują u pacjentów z bólami stawów i czy ich obecność jest związana z rozwojem RZS [47]. Grupę badaną stanowiło 340 chorych z bólami stawów, ale bez objawów klinicznych zapalenia tych stawów oraz z dodatnim wynikiem testu RF IgM i/lub anty-CCP. Stwierdzono, że anty-CarP były obecne u 39% badanych. Zgodnie z kryteriami rozpoznania RZS ustalonymi w 2010 roku przez ACR i EULAR chorych tych poddano obserwacji przez okres 3 lat [18]. Po około 12 miesiącach u 120 obserwowanych pacjentów rozpoznano RZS. Wykazano, że anty-CarP mogą występować u osób z bólami stawów i mogą być predyktorem rozwoju RZS, niezależnie od obecności anty-CCP [42]. Markery stanu zapalnego W rozpoznaniu i monitorowaniu leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów przydatne są również markery stanu zapalnego. Diagn Lab 2015; 51(4): 305-314 Czułym markerem aktywacji odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego jest neopteryna. Aktywowane limfocyty T uwalniają m.in. IFNγ, który stymuluje makrofagi i komórki dendrytyczne do produkcji neopteryny, TNF-α i wolnych rodników ponadtlenkowych [48]. Wzrost stężenia neopteryny obserwuje się w infekcjach wirusowych, bakteryjnych, chorobach pasożytniczych czy w niektórych nowotworach. Wysokie stężenia tego białka stwierdzono w kłębuszkowym zapaleniu nerek, RZS, zespole Sjögrena, toczniu układowym (SLE). Wykazano, że u chorych na RZS stężenie neopteryny odzwierciedla stopień zaawansowania choroby i koreluje ze wskaźnikiem aktywności RZS – DAS28 [47, 49]. We wczesnym stadium zaawansowania RZS obserwuje się wysokie stężenia chemokin: CXCL4 i CXCL7, zarówno w wycinkach błony maziowej, jak i w surowicy czy płynie stawowym [50]. W przebiegu RZS w błonie maziowej stawów objętych procesem zapalnym gromadzi się duża liczba makrofagów, które wydzielają mediatory zapalenia oraz enzymy powodujące degradację tkanki. Wydzielane przez makrofagi chemokiny: CXCL4 i CXCL7 odgrywają istotną rolę w zaostrzeniu procesu zapalnego w błonie maziowej stawów oraz promują przewlekły proces zapalny przez przyciąganie monocytów do ogniska zapalnego i ich stymulację. CXCL4 działa chemotaktycznie na neutrofile, monocyty, fibroblasty, hamuje apoptozę monocytów, indukuje różnicowanie monocytów do makrofagów oraz zwiększa ich właściwości fagocytarne i produkcję wolnych rodników tlenowych. CXCL7 powoduje chemotaksję i aktywację neutrofilii oraz stymuluje komórki tkanki łącznej. Ponadto CXCL4 działa antyangiogennie, natomiast CXCL7 promuje angiogenezę. Wykazano najwyższą produkcję mRNA dla CXCL4 i CXCL7 w pierwszych 12 tygodniach trwania RZS, po tym czasie zaobserwowano spadek ich ekspresji. Wyniki sugerują, że wysoki poziom obu cytokin może być nowym markerem wczesnej fazy RZS [50]. W patogenezie RZS kluczową rolę odgrywają cytokiny prozapalne takie jak: TNFα, IL-6 i IL-1 [51, 52, 53]. TNFα uwalniany jest głównie przez aktywowane makrofagi i reaktywne limfocyty oraz przez neutrofile, komórki NK, komórki śródbłonka. TNFα działając na komórki docelowe przez specyficzne receptory: TNFR1 (p55) i TNFR2 (p75), aktywuje transkrypcyjny czynnik jądrowy Кβ i tym samym pobudza produkcję innych cytokin prozapalnych w tym: IL-1, IL-6, GM-CSF), stymuluje rozrost błony maziowej stawów, nasila uwalnianie metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej i prostaglandyn działających osteolitycznie [51, 53, 54, 55]. Uszkodzenie tkanki lub stres powoduje wzrost stężenia TNF-α we krwi w ciągu minuty. Inne cytokiny tj. IL-1 i IL-6 pojawiają się w krwioobiegu później, a wzrost ich stężenia w dużym stopniu zależy od wcześniej uwalnianego TNFα [54]. U chorych na RZS w płynie stawowym występują wysokie stężenia zarówno TNFα, jak i sTNFR (soluble TNF receptor) [54]. Wykazano, że TNFα pobudza fibroblasty błony maziowej do produkcji czynnika wzrostu tkanki łącznej (CTGF; connective tissue growth factor), który promując nieprawidłową aktywację osteoklastów zaburza homeostazę chrząstki i prowadzi do destrukcji stawów [56]. W badaniach Avramescu et al. stwierdzono, że w surowicy chorych na RZS w porównaniu do grupy kontrolnej występują znamiennie podwyższone stężenia cytokin TNFα, IL-6 oraz IL-8 [57]. Jednocześnie oznaczano stężenie cytokiny przeciwzapalnej IL-10, która hamuje syntezę cytokin prozapalnych. Wykazano znamiennie niższe średnie stężenie IL-10 w grupie chorych we wczesnym stadium RZS w porównaniu do grupy kontrolnej. Stwierdzono także, że wraz ze stopniem zaawansowania choroby stężenia cytokin prozapalnych (TNFα, IL-6, IL-8) wzrastają, a stężenie IL-10 obniża się [57]. Zarówno TNFα, jak i IL-1 powodują wzrost stężenia cząsteczek adhezyjnych na synowiocytach co determinuje wzajemne interakcje między integrynami i ich ligandami (np.: fibronektyną, kolagenem, VCAM-1), “toczenie się” komórek do miejsca objętego procesem zapalnym, indukują produkcję cytokin, proliferację komórek oraz angiogenezę, co prowadzi do przewlekłego zapalenia i niszczenia stawów [58, 59]. W badaniach na mysim modelu zapalenia stawów wykazano, że antagoniści integryn i ich ligandów przeciwdziałają rozwojowi procesu zapalnego i angiogenezie [60]. We wczesnym stadium RZS zaobserwowano wysokie stężenie IL-6, które koreluje ze zmianami radiologicznymi w stawach objętych procesem zapalnym [61, 62]. IL-6, produkowana głównie przez aktywowane makrofagi i synowiocyty, indukuje ekspresję chemokin (CXCL5/ENA-78, CXCL-6/ GCP-2, CCL2/MCP-1, CCL-8/MCP-2) na komórkach śródbłonka, aktywuje limfocyty T i B oraz może pośrednio promować osteoklastogenezę poprzez zwiększenie uwalniania RANKL przez osteoblasty i hamowanie proliferacji osteoblastów [51, 63, 64]. Nowe biomarkery wczesnego RZS Surwiwina (16,5 kDa) należy do rodziny białek inhibitorów apoptozy (IAP; inhibitor of apaptosis). Jest kodowana przez gen BIRC5 zlokalizowany na chromosomie 17q25 i składa się ze 142 aminokwasów. Znanych jest 5 izoform transkryptu genu BIRC5, które kodują różne białka: surwiwinę, surwiwinę 2A, surwiwinę 2B, surwiwinę ∆Ex3 i surwiwinę 3B. Cechą charakterystyczną surwiwiny jest pojedyncza domena BIR (baculoviar IAP-like repeat) oraz domeny RING (realy interesting new gene). Białka IAP zakłócają przenoszenie sygnału apoptotycznego poprzez tworzenie kompleksów z innymi białkami zaangażowanymi w proces programowanej śmierci komórki (kaspazy, czynnik transkrypcyjmy NFkB, białka adaptorowe i inne) [65]. Nadekspresję surwiwiny stwierdzono w wielu nowotworach, co sugeruje jej udział w rozwoju i progresji nowotworu oraz oporności na leczenie [65, 66]. W 2005 roku badania Bokarewa et al. wykazały znacznie wyższe stężenia surwiwiny w osoczu i w płynie stawowym chorych na RZS w porównaniu do grupy kontrolnej [67]. Działanie surwiwiny nie zależy od obecności czynnika reumatoidalnego, czasu trwania choroby oraz płci. W RZS surwiwina jest produkowana przez fibroblasty błony maziowej, prowadzi do proliferacji tych komórek i hamuje ich apoptozę. Białko to jest potencjalnym celem terapeutycznym w RZS w związku z tym, że przyczynia się do rozrostu błony maziowej, reguluje proces zapalny i prowadzi do zmian erozyjnych w stawach [68]. Wysokie stężenia surwiwiny są związane z przewlekłym nadżerkowym zapaleniem stawów, gorszą odpowiedzią na leczenie i gorszym rokowaniem [67, 68, 69]. Natomiast obecność przeciwciał przeciwko surwiwinie jest charakterystyczna dla łagodnego, nienadżerkowego przebiegu RZS [67]. Nadekspresja surwiwiny razem z anty-CCP jest predyktorem rozwoju RZS kilka lat przed objawami klinicznymi choroby 309 www.diagnostykalaboratoryjna.eu [69]. W badaniach Mokuda et al. oceniano ekspresję surwiwiny i jej wariantów splicingowych w próbkach błony maziowej pobranych od chorych na RZS oraz pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów (OA; ostearthritis) [68]. Wykazano, że stężenia surwiwiny w surowicy chorych na RZS są wyższe niż w grupie osób zdrowych. Dodatkowo, stwierdzono wyższą ekspresję surwiwiny w bioptatach błony maziowej w RZS w porównaniu do bioptatów pobranych od chorych na OA. W RZS surwiwina występowała głównie w synowiocytach oraz w komórkach śródbłonka naczyniowego. Stwierdzono również, że ekspresję surwiwiny indukuje PDGF (platelet-derived growth factor). Wykazano istotnie wyższe poziomy ekspresji surwiwiny-WT (wild type) i surwiwiny 2B u chorych w porównaniu do chorych na OA. W przypadku surwiwiny ∆Ex3 nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami. Autorzy zaobserwowali, że w RZS im wyższa jest ekspresja surwiwiny B, tym cięższy jest przebieg choroby. Sugeruje się, że ekspresja surwiwiny B wpływa na zwiększone stężenie surwiwiny całkowitej w osoczu, dlatego może ona być potencjalnym biomarkerem RZS [68]. Molekuły mikro-RNA (miRNAs) stanowią grupę nowych, potencjalnych biomarkerów wczesnego RZS. miRNAs to jednoniciowe niekodujące cząsteczki RNA o długości 21-23 nukleotydów, które pełnią rolę w potranskrypcyjnej regulacji genów poprzez przyłączanie się do regionów końca 3’ nie ulegających translacji (3’UTR) specyficznego mRNA [70, 71]. Pod wpływem pewnych czynników dziedzicznych i epigenetycznych, ekspresja miRNA ulega zmianom, co prowadzi do rozregulowania genów docelowych, proces ten może również być związany ze zmianą fenotypu [72]. TNFα jest jedną z głównych cytokin prozapalnych uczestniczących w patogenezie RZS. W badaniach Trenkmann et al. wykazano, że miR-18a wpływa na ekspresję TNFα poprzez pozytywną regulację w pętli sprzężenia zwrotnego angażującej czynnik jądrowy NFКβ i tym samym przyczynia się do niszczenia chrząstki stawowej i przewlekłego zapalenia stawów [73]. Z kolei zespół Semaan et al. wykazał, że miR-346 kontroluje syntezę TNFα poprzez regulowanie ekspresji tristetraproliny w aktywowanych lipopolisacharydach fibroblastów błony maziowej u chorych na RZS [74]. Ponadto miR155 hamuje ekspresję SOCS1 co może zwiększać ekspresję TNFα i IL-1β w mononuklearach krwi obwodowej (PBMCs; peripheral blood mononuclear cells) w RZS [75]. miR-146a i miR-16 również występują w PBMCs w RZS i są związane ze wzmożoną aktywnością choroby. Dodatkowo nadekspresja miR-146a przyczynia się do znacznego zwiększenia stężenia TNFα zarówno w PBMCs, limfocytach TCD4+ jak i w fibroblastach błony maziowej stawów. Z kolei Yang et al. wykazali zwiększoną ekspresję miR-221 zarówno w surowicy jak i w bioptatach błony maziowej chorych na RZS w porównaniu do grupy osób zdrowych [76]. Stwierdzono, że zmniejszenie ekspresji miR-221 znacznie ogranicza ekspresję cytokin prozapalnych, chemokin oraz hamuje migrację i proliferację fibroblastów poprzez hamowanie ekspresji VEGF (vascular endothelial growth factor), metaloproteinaz: MMP-3 i MMP-9. Ponadto zmniejszenie ekspresji miR-221 indukuje apaptozę komórek oraz zmniejsza ekspresję surwiwiny [76]. Sugeruje się, że miR-221 może być celem terapeutycznym w RZS. 310 Murata et al. stwierdzili znacznie wyższe stężenia miR-24, miR-26a i miR-125a-5p w surowicy chorych na RZS w porównaniu do grupy osób zdrowych [77]. Wyniki te sugerują, że w/w mi-RNAs mogą być uważane za biomarkery RZS. W badaniach Song et al. zidentyfikowano potencjalne geny docelowe dla miRNA w RZS [70]. Badano również związek pomiędzy ekspresją tych genów a regulacją miRNA. W rezultacie wykazano, że ekspresja kilku genów, w tym ROR2, ABI3BP, SMOC2, ulegając zmianom pod wpływem określonych miRNAs, oddziałuje na patogenezę RZS. Ponadto stwierdzono zwiększoną ekspresję genów B4GALT1 (regulowany przez miR-124a), SFRP1 (regulowany przez miR-203), ROR2 (regulowany przez miR-124), SMOC2 (regulowany przez miR-19b) oraz FAP (regulowany przez miR-30a) u chorych na RZS w porównaniu do grupy kontrolnej [70]. Uzyskane wyniki wskazują na ścisły związek pomiędzy ujemnie skorelowanymi parami mRNA/ miRNA i RZS. W przyszłości odkrycia te mogą być wykorzystane do zidentyfikowania genetycznych markerów RZS i stworzenia nowych możliwości terapeutycznych. Białko 14-3-3η należy do rodziny białek 14-3-3 i jest nowym biomarkerem wczesnego RZS. Wykazano znacznie wyższe miana autoprzeciwciał przeciwko 14-3-3η we wczesnym RZS w porównaniu do wszystkich grup kontrolnych [78]. Jednoczesne oznaczanie białka 14-3-3η i autoprzeciwciał przeciwko niemu zwiększyło prawdopodobieństwo rozpoznania wczesnego RZS z 59% do 90%, natomiast oznaczanie autoprzeciwciał 14-3-3η oraz RF i/lub ACPA: z 72% do 92%. W badaniach Maksymowych et al. stwierdzono, że stężenie białka 14-3-3η w surowicy chorych na RZS jest wyższe niż w surowicy chorych na OA [79]. Zaobserwowano, że występowanie białka 14-3-3η w surowicy u chorych na RZS nie koreluje z OB, CRP ani wskaźnikiem aktywności choroby DAS28, ale znacznie pogarsza przebieg choroby u pacjentów z 14-3-3η+ w stosunku do 14-3-3η-. Białko to może być nowym, użytecznym biomarkerem RZS uzupełniającym kryteria rozpoznania choroby z 2010 roku [78, 79]. Kolejne badania wykazały, że stężenia 143-3η występujące w surowicy u pacjentów z RZS stymulują monocyty, co powoduje indukcję genów podtrzymujących proces zapalny i uszkadzanie stawów. Stwierdzono, że stężenie 14-3-3η jest większe w surowicy chorych ze zmianami radiologicznymi i progresją RZS [80]. Najnowsze badania nad markerami wczesnego RZS obrazują znaczenie receptorów typu scavenger w tym obszarze. Receptory te, np. CD163, odgrywają rolę w homeostazie i odporności wrodzonej przez wiązanie się do egzo– lub endogennych cząsteczek. Ekspresja glikoproteiny CD163 (ang. cluster differentation 163) zachodzi na błonie komórkowej makrofagów. Receptor ten uczestniczy w regulacji zapalenia, ponieważ zwiększoną ekspresję jego rozpuszczalnej formy (sCD163) stwierdzono także u chorych z wczesnym RZS [44]. Stężenie sCD163 u tych chorych było skorelowane z CRP, OB oraz ze wskaźnikiem aktywności choroby DAS-28. Wykazano również jego związek z rozwojem zmian nadżerkowych w stawach. Stężenia sCD163 były wyższe w RZS niż w OA oraz wyższe w płynie stawowym niż w osoczu. Podsumowując, sCD163 pochodzący z makrofagów jest związany z aktywnością choroby Diagn Lab 2015; 51(4): 305-314 i może być biomarkerem wczesnego RZS oraz predyktorem zmian radiologicznych u tych chorych [44, 81]. Podsumowanie Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej, która w krótkim czasie może doprowadzić do niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci. Destrukcyjny charakter choroby uzasadnia konieczność rozpoznania RZS na początku jego trwania oraz szybkiego wdrożenia terapii hamującej proces zapalny i umożliwiającej osiągnięcie długotrwałej remisji. Jednak postawienie rozpoznania we wczesnym stadium choroby nadal jest trudne. Jedną z przyczyn tych trudności jest konieczność różnicowania zapalenia stawów z innymi chorobami zapalnymi stawów, takimi jak zwyrodnieniowe zapalenie stawów (głównie rąk), toczeń rumieniowaty układowy, inne układowe choroby tkanki łącznej oraz łuszczycowe zapalenie stawów. W związku z tym kładzie się nacisk na poszukiwanie czułych i swoistych markerów wczesnego stadium RZS. Dobrze poznanym i opisanym markerem są przeciwciała przeciwko cytrulinowanym peptydom – anty-CCP, których swoistość dla RZS wynosi około 98%. W literaturze znajdujemy również doniesienia o autoprzeciwciałach anty-CarP oraz anty-Sa/anty-MCV, które mogą występować u osób z bólami lub obrzękiem stawów i poprzedzają rozwój pełnoobjawowego RZS, jak również odzwierciedlają aktywność choroby. Cennym uzupełnieniem diagnostyki serologicznej RZS mogą być testy genetyczne oparte o reakcję PCR, służące do wykrywania istotnych mutacji tj. C1858T w genie PNPN22. Testy te mogą być wykonane na długo przed wystąpieniem objawów i określić indywidualne predyspozycje do rozwoju choroby. Z kolei oznaczanie stężenia poszczególnych klas miRNA wydaje się być uzasadnione w celu lepszego klasyfikowania pacjentów wykazujących objawy RZS. Konieczne są dalsze badania, które uwzględnią rolę poszczególnych markerów w rozwoju RZS oraz potwierdzą dużą czułość i swoistość tych markerów w rozpoznaniu choroby. 10. Zhou Y, Tan L, Que Q, et al. Study of association between HLA-DR4 and DR53 and autoantibody detection in rheumatoid arthritis. J Immunoassay Immunochem 2013; 34: 126-133. 11. der Helm-van Mil AH, Verpoort KN, le Cessie S, et al. The HLA-DRB1 shared epitope alleles differ in the interaction with smoking and predisposition to antibodies to cyclic citrullinated peptide. Arthritis Rheum 2007; 56: 425-432. 12. Arkema EV, Goldstein BL, Robinson W, et al. Anti-citrullinated peptide autoantibodies, human leukocyte antigen shared epitope and risk of future rheumatoid arthritis: a nested case–control study. Arthritis Res Ther 2013; 15: 159-167. 13. Danila MI, Hughes LB, Bridges SL. Pharmacogenetics of etanercept in rheumatoid arthritis. Pharmacogenomics 2008; 9: 1011-1015. 14. van der Woude D, Lie BA, Lundström E, et al. Protection against anti-citrullinated protein antibody-positive rheumatoid arthritis is predominantly associated with HLA-DRB1*1301: a meta-analysis of HLA-DRB1 associations with anti-citrullinated protein antibody-positive and anti-citrullinated protein antibody-negative rheumatoid arthritis in four European populations. Arthritis Rheum 2010; 62:1236-1245. 15. Elshazli R, Settin A. Association of PTPN22 rs2476601 and STAT4 rs7574865 polymorphisms with rheumatoid arthritis: A meta-analysis update. Immunobiology 2015; 220: 1012-1024. 16. Feitsma AL, Toes RE, Begovich AB, et al. Risk of progression from undifferentiated arthritis to rheumatoid arthritis: the effect of the PTPN22 1858T-allele in anti-citrullinated peptide antibody positive patients. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: 1092-1095. 17. Yang XK, Liu J, Liu J et al. Associations Between PADI4 Gene Polymorphisms and Rheumatoid Arthritis: An Updated Meta-analysis. Arch Med Res 2015; 46: 317-325. 18. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1580-1588. 19. Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al. Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis. Plos One 2012; 7: e35296. 20. Steiner G. Auto-antibodies and autoreactive T-cells in rheumatoid arthritis: pathogenetic players and diagnostic tools. Clin Rev Allergy Immunol 2007; 32: 23-36. 21. Taylor P, Gartemann J, Hsieh J, et al. A systematic review of serum biomarkers anti-cyclic citrullinated peptide and rheumatoid factor as tests for rheumatoid arthritis. Autoimmune Dis 2011; 815038. 22. Berglin E, Johansson T, Sundin U, et al. Radiological outcome in rheumatoid arthritis is predicted by presence of antibodies against cyclic citrullinated peptide before and at disease onset, and by IgA-RF at disease onset. Ann Rheum Dis 2006; 65: 453-458. 23. Lindqvist E, Eberhardt K, Bendtzen K, et al. Prognostic laboratory markers of joint Piśmiennictwo 1. Beavis PA, Gregory B, Green P, et al. Resistance to regulatory T cell-mediated suppression in rheumatoid arthritis can be bypassed by ectopic foxp3 expression in pathogenic synovial T cells. Proc Natl Acad Sci USA 2011; 108: 16717-16722. 2. Brennan FM, Smith NM, Owen S, et al. CD4+ effector memory T cells are precursors of bystander-activated effectors: a surrogate model of rheumatoid arthritis synovial T-cell function. Arthritis Res Ther 2008; 10: R36. 3. Gabriel SE, Crowson CS, O’Fallon WM. Mortality in rheumatoid arthritis: have we made an impact in 4 decades? J Rheumatol 1999; 26: 2529-2533. 4. Mierau R, Genth E. Diagnosis and prognosis of early rheumatoid arthritis, with special emphasis on laboratory analysis. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 138-143. 5. Holers VM. Autoimmunity to citrllinated proteins and the initiation of rheumatoid arthritis. Curr Opin Immunol 2013; 25: 728-735. 6. Gibofsky A. Epidemiology, pathophysiology, and diagnosis of rheumatoid arthritis: a Synopsis. Am J Manag Care 2014; 20: 128-135. 7. Lin J, Liu C, Yang B, et al. Age-related diagnostic utility of rheumatoid factor, anticyclic citrullinated peptide and antikeratin antibodies in Chinese patients with rheumatoid arthritis. J Int Med Res 2014; 42: 711-717. 8. Afridi HI, Kazi TG, Talpur FN, et al. Relationship between toxic metals exposure via cigarette smoking and rheumatoid arthritis. Clin Lab 2014; 60: 1735-1745. 9. Klareskog L, Malmström V, Lundberg K, et al. Smoking, citrullination and genetic variability in the immunopathogenesis of rheumatoid arthritis. Semin Immunol 2011; 23: 92-98. damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64: 196–201. 24. Majka DS, Deane KD, Parrish LA, et al. Duration of preclinical rheumatoid arthritis-related autoantibody positivity increases in subjects with older age at time of disease diagnosis. Ann Rheum Dis 2008; 67: 801-807. 25. Senolt L, Grassi W, Szodoray P. Laboratory biomarkers or imaging in the diagnostics of rheumatoid arthritis? BMC Med 2014; 12: 49. 26. Mengeloglu Z, Tas T, Kocoglu E, et al. Determination of Anti-nuclear Antibody Pattern Distribution and Clinical Relationship. Pak J Med Sci 2014; 30: 380-383. 27. Gajewski P. Choroby wewnętrzne na podstawie Interny Szczeklika. Kompedium Medycyny Praktycznej. Kraków 2013. 28. Sebbag M, Chapuy-Regaud S, Auger I, et al. Clinical and pathophysiological significance of the autoimmune response to citrulli in rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2004; 71: 493-502. 29. Burska AN, Hunt L, Boissinot M, et al. Autoantibodies to posttranslational modifications in rheumatoid arthritis. Mediators Inflamm 2014; 492873. 30. Hayashi N, Nishimura K, Kumagai S. New biomarkers for rheumatoid arthritis. Rinsho Byori 2008; 56: 297-308. 31. Jaskowski TD, Hill HR, Russo KL, et al. Relationship between rheumatoid factor isotypes and IgG anti-cyclic citrullinated peptide antibodies. J Rheumatol 2010; 37:1582-1588. 32. Lee YC, Tsai KC, Leu SJ, et al. Isolation, characterization, and molecular modeling of a rheumatoid factor from a Hepatitis C virus infected patient with Sjogren’s syndrome. Scientific World Journal 2013; 516516. 311 www.diagnostykalaboratoryjna.eu 33. Bicker KL, Thompson PR. The protein arginine deiminases: Structure, function, inhibition, and disease. Biopolymers 2013; 99: 155-163. 34. Muller S, Radic M: Citrullinated Autoantigens: from diagnostic markers to pathogenetic mechanisms. Clin Rev Allergy Immunol 2015; 49: 232-239. 35. El-Banna H, Jiman-Fatani A. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and paraoxonase-1 polymorphism in rheumatoid arthritis. BMC Musculoskelet Disord 2014; 15: 379. 36. Sghiri R, Bouagina E, Zaglaoui H, et al. Diagnostic performances of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2007; 27: 1125-1130. 37. Galati S, Beauvillain C, Renier G, et al. Comparison and relevance of rheumatoid factors, antikeratin antibodies and anti-cyclic citrullinated peptides antibodies in rheumatoid arthritis. Ann Biol Clin 2008; 66: 157-164. 56. Klimiuk PA, Domysławska I, Sierakowski S, Chwiećko J. Regulation of serum matrix metalloproteinases and tissue inhibitor of metalloproteinases-1 following rituximab therapy in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor blockers. Rheumatol Int 2015; 35: 749–755. 57. Nozawa K, Fujishiro M, Takasaki Y, et al. Inhibition of rheumatoid arthritis by blocking connective tissue growth factor. World J Orthop 2014; 5: 653-659. 58. Avramescu C, Vere CC, Margaritescu Cl, et al. Cytokinin panel in rheumatoid arthritis and correlation with histological patterns of synovitis– active type of disease. Rom J Morphol Embryol 2005; 46: 87-92. 59. Mellado M, Martinez-Munoz L, Cascio G, et al. T Cell Migration in Rheumatoid Arthritis. Front Immunol 2015; 6: 384. 60. Chizzolini C, Dayer JM, Miossec P. Cytokines in chronic rheumatic diseases: is everything lack of homeostatic balance? Arthritis Res Ther 2009; 11: 246. 38. Mathsson L, Mullazehi M, Wick MC, et al. Antibodies against citrullinated vimen- 61. Yusuf-Makagiansar H, Anderson ME, Yakovleva TV, et al. Inhibition of LFA-1/ tin in rheumatoid arthritis: higher sensitivity and extended prognostic value ICAM-1 and VLA-4/VCAM-1 as a therapeutic approach to inflammation and concerning future radiographic progression as compared with antibodies against cyclic citrullinated peptides.Arthritis Rheum 2008; 58: 36-45. 39. Innala L, Kokkonen H, Eriksson C, et al. Antibodies against mutated citrullinated vimentin are a better predictor of disease activity at 24 months in early rheumatoid arthritis than antibodies against cyclic citrullinated peptides. J Rheumatol 2008; 35:1002-1008. 40. Brink M, Hansson M, Mathsson L, et al. Multiplex analyses of antibodies against citrullinated peptides in individuals prior to development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2013; 65: 899-910. autoimmune diseases. Med Res Rev 2002; 22: 146-167. 62. Shimamoto K, Ito T, Ozaki Y, et al. Serum interleukin 6 before and after therapy with tocilizumab is a principal biomarker in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2013; 40: 1074-1081. 63. Klein-Wieringa IR, van der Linden MP, Knevel R. Baseline serum adipokine levels predict radiographic progression in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2011; 63: 2567-2574. 64. Scheller J, Chalaris A, Schmidt-Arras D, et al. The pro– and anti-inflammatory properties of the cytokine interleukin-6. Biochim Biophys Acta 2011; 1813: 878-888. 41. Kokkonen H, Brink M, Hansson M, et al. Associations of antibodies against citrul- 65. Romas E, Gillespie MT, Martin TJ. Involvement of receptor activator of NFkappaB linated peptides with human leukocyte antigen-shared epitope and smoking ligand and tumor necrosis factor-alpha in bone destruction in rheumatoid prior to the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2015; 17: 125. 42. Shi J, van de Stadt LA, Levarht EW, et al. Anti-carbamylated protein antibodies are present in arthralgia patients and predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2013; 65: 911-915. 43. Mydel P, Wang Z, Brisslert M, et al. Carbamylation-dependent activation of T cells: a novel mechanism in the pathogenesis of autoimmune arthritis. J Immunol 2010; 184: 6882-6890. 44. Greisen SR, Moller HJ, Stengaard-Pedersen K, et al. Soluble macrophage-derived CD163 is a marker of disease activity and progression in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2011; 29: 689-692. 45. Greisen SR, Moller HJ, Stengaard-Pedersen K, et al. Soluble macrophage-derived CD163 is a marker of disease activity and progression in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2011; 29: 689-692. 46. Shi J, van de Stadt LA, Levarht EW, et al. Anti-carbamylated protein (anti-CarP) antibodies precede the onset of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2014; 73: 780-783. 47. Yee A, Webb T, Seaman A, et al. Anti-CarP antibodies as promising marker to measure joint damage and disease activity in patients with rheumatoid arthritis. Immunol Res 2015; 61: 24-30. arthritis. Bone 2002; 30: 340-346. 66. Ambrosini G, Adida C, Altieri DC. A novel anti-apoptosis gene, survivin, expressed in cancer and lymphoma. Nat Med 1997; 3: 917-921. 67. Rivadeneira DB, Caino MC, Seo JH. Survivin promotes oxidative phosphorylation, subcellular mitochondrial repositioning, and tumor cell invasion. Sci Signal 2015; 8(389):ra80. 68. Bokarewa M, Lindblad S, Bokarew D, et al. Balance between survivin, a key member of the apoptosis inhibitor family, and its specific antibodies determines erosivity in rheumatoid arthritis.Arthritis Res Ther 2005; 7: 349-358. 69. Mokuda S, Miyazaki T, Ito Y, et al.The proto-oncogene survivin splice variant 2B is induced by PDGF and leads to cell proliferation in rheumatoid arthritis fibroblast-like synoviocytes. Sci Rep 2015; 5: 9795. 70. Levitsky A, Erlandsson MC, van Vollenhoven RF, et al. Serum survivin predicts responses to treatment in active rheumatoid arthritis: a post hoc analysis from the SWEFOT trial. BMC Med 2015; 13: 247. 71. Song YJ, Li G, He JH, et al. Bioinformatics-Based Identification of MicroRNA-Regulated and Rheumatoid Arthritis-Associated Genes. PLoS One 2015; 10(9):e0137551. 72. Guo H, Ingolia NT, Weissman JS, et al. Mammalian microRNAs predominantly act to decrease target mRNA levels. Nature 2010; 466: 835-840. 48. Yee A, Webb T, Seaman A, et al. Anti-CarP antibodies as promising marker to me- 73. de la Rica L, Urquiza JM, Gómez-Cabrero D, et al. Identification of novel markers asure joint damage and disease activity in patients with rheumatoid arthritis. in rheumatoid arthritis through integrated analysis of DNA methylation and Immunol Res 2015; 61: 24-30. 49. Wietlicka I, Korzeniowska K, Jabłecka A. Neopteryna. Farmacja Współczesna, 2008, 1: 241-247. 50. D’agostino LE, Ventimiglia F, Verna JA, et al. Correlation between DAS-28 and neopterin as a biochemical marker of immune system activation in early rheumatoid arthritis. Autoimmunity 2013; 46: 44-49. 51. Yeo L, Adlard N, Biehl M, et al. Expression of chemokines CXCL4 and CXCL7 by synovial macrophages defines an early stage of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2015; 0: 1-9. 52. Brzustewicz E, Bryl E. The role of cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis – Practical and potential application of cytokines as biomarkers and targets of personalized therapy. Cytokine 2015; 76: 527-536. 53. Feldmann M, Brennan FM, Maini RN. Role of cytokines in rheumatoid arthritis. Annu Rev Immunol 1996; 14: 397-440. 54. Teitelbaum SL. Osteoclasts: What do they do and how do they do it? Am J Pathol 2007; 170: 427–435. 55. Monaco C, Nanchahal J, Taylor P, Feldmann M. Anti-TNF therapy: past, present and future. Int Immunol 2015; 27: 55-62. 312 microRNA expression. J Autoimmun. 2013; 41: 6-16. 74. Trenkmann M1, Brock M, Gay RE, et al. Tumor necrosis factor α-induced microRNA-18a activates rheumatoid arthritis synovial fibroblasts through a feedback loop in NF-κB signaling. Arthritis Rheum 2013; 65: 916-927. 75. Semaan N1, Frenzel L, Alsaleh G, et al. miR-346 controls release of TNF-α protein and stability of its mRNA in rheumatoid arthritis via tristetraprolin stabilization. PLoS One 2011; 6(5): e19827. 76. Li X, Tian F, Wang F. Rheumatoid arthritis-associated microRNA-155 targets SOCS1 and upregulates TNF-α and IL-1β in PBMCs. Int J Mol Sci 2013; 14: 2391023921. 77. Yang S, Yang Y. Downregulation of microRNA221 decreases migration and invasion in fibroblastlike synoviocytes in rheumatoidarthritis. Mol Med Rep 2015; 12: 2395-2401. 78. Murata K1, Furu M, Yoshitomi H, et al. Comprehensive microRNA analysis identifies miR-24 and miR-125a-5p as plasma biomarkers for rheumatoid arthritis. PLoS One 2013; 8(7): e69118. 79. Maksymowych WP, Boire G, van Schaardenburg D, et al. 14-3-3η Autoantibodies: Diagnostic Use in Early Rheumatoid Arthritis.J Rheumatol 2015; 42: 1587-1594. Diagn Lab 2015; 51(4): 305-314 80. Maksymowych WP, Naides SJ, Bykerk V, et al. Serum 14-3-3η is a novel marker that complements current serological measurements to enhance detection of patients with rheumatoid arthritis.J Rheumatol 2014; 41: 2104-2113. 81. Maksymowych WP, van der Heijde D, Allaart C, et al. 14-3-3η is a novel mediator associated with the pathogenesis of rheumatoid arthritis and joint damage. Arthritis Res Ther 2014; 2: 99. 82. Greisen SR, Møller HJ, Stengaard-Pedersen, et al. Macrophage activity assessed by soluble CD163 in early rheumatoid arthritis: association with disease activity but different response patterns to synthetic and biologic DMARDs.Clin Exp Rheumatol 2015; 33: 498-502. Adres do korespondencji: prof. dr hab. Joanna Matowicka-Karna Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 15-269 Białystok, ul. Waszyngtona 15A tel. +48 85 8318714 e-mail: [email protected] Zaakceptowano do publikacji: 31.12.2015 313
