Przygotowanie pacjentów do terapii ARV i

Przygotowanie pacjentów do terapii
ARV
i wzmacnianie motywacji do jej
kontynuowania
Dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska
Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego
Akademii Medycznej w Białymstoku
Compliance ≠ adherence
► COMPLIANCE: zgoda i akceptacja terapii przez
pacjenta.
►W
połowie lat 90-tych w literaturze anglo-amerykańskiej zaczęto
używać słowa
► ADHERENCE: podejmowanie przedsięwzięć
wypracowanych wspólnie przez lekarza i pacjenta oznacza także, iż nie tylko pacjent jest odpowiedzialny za
niepowodzenie terapii.
Hoffmann C. HAART 2003.
Niewłaściwe przestrzeganie zaleceń lekarskich przez
pacjentów chorych na choroby przewlekłe:
skala problemu
►
w krajach rozwiniętych około 50% pacjentów wymagających
przewlekłego przyjmowania leków robi to właściwie,
►
znacznie mniej w krajach rozwijających się,
►
wpływ niewłaściwego przestrzegania zaleceń związanych z
przyjmowaniem leków na skuteczność systemów służby zdrowia rośnie
wraz ze wzrostem częstości zachorowań na
choroby przewlekłe na świecie.
Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action.
WHO, Geneva, 2003.
Doświadczenia ostatnich 40 lat
1.
Pacjentów należy wspierać, a nie obwiniać,
2.
Konsekwencjami niedostatecznego stosowania się do zaleceń związanych z
długotrwałymi terapiami są złe wyniki leczenia i wzrost kosztów opieki
zdrowotnej,
3.
Poprawa adherence zwiększa także bezpieczeństwo pacjenta,
4.
Poprawa adherence może być najlepszą inwestycją w skuteczne leczenie
chorób przewlekłych,
 ciągle istnieje tendencja do skupiania się na czynnikach związanych z pacjentem i
uznawaniem ich za przyczyny problemów z adherence i niedostrzeganie, lekceważenie
czynników związanych z lekarzem leczącym i systemem służby zdrowia,
5.
System opieki zdrowotnej musi ewoluować w stronę nowych wyzwań,
6.
Konieczne jest multidyscyplinarne podejście do problemu adherence.
Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action.
WHO, Geneva, 2003.
The five dimenions of adherence
Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for
action.
WHO, Geneva, 2003.
Pacjent a adherence
► Nie
do końca wiadomo w jaki sposób wpływają na
adherence:
 wiedza i przekonanie pacjenta o własnej chorobie,
 wiara w zdolność do zaangażowania się w zachowania
związane z terapią choroby,
 oczekiwania związane z przebiegiem leczenia i
konsekwencjami złej adherence.
Sabate E. Adherence to long-term
therapies. Evidence for action.
WHO, Geneva, 2003.
Retrovir (zydowudyna, AZT):
pierwsze badania u ludzi – 1985;
pierwsze badania kliniczne – 1986,
rejestracja FDA – 1987.
► stosowano
w dawce 250mg co 4 godziny –
1500mg/dobę (obecna dawka jest 3 x mniejsza).
► powodował
wiele objawów ubocznych:
 nudności,
 bóle mięśniowe,
 bezsenność,
 silne bóle głowy,
 obniżenie stężenia hemoglobiny
wymagające przetaczania krwinek
czerwonych u 21% pacjentów.
Odsetek przyjmowanych właściwie dawek
leków a nieskuteczność wirusologiczna
Paterson i wsp., Ann Intern Med. 2000:33:865-72.
Gross R i wsp., AIDS 2001;15:2109-17.
Poczucie, iż leczenie jest konieczne wynika
zwykle:
►
z odczucia dokuczliwych objawów choroby.
Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action.
WHO, Geneva, 2003.
Pacjenci zakażeni HIV
► zgodnie z zaleceniami obowiązującymi w krajach
rozwiniętych powinni rozpocząć leczenie przed
wystąpieniem objawów związanych z zakażeniem
HIV, przy liczbie komórek CD4 między 350 a
200/μl, by nie dopuścić do pojawienia się tych
objawów.
►
ale przecież pacjent nie czuje, że liczba CD4
spadła!
Dlaczego pacjenci boją się rozpoczęcia ART?
►
Przeraża świadomość, iż raz rozpoczęte leczenie będzie
musiało być kontynuowane do końca życia.
►
Pacjenci rozpoczynający leczenie w stadium
bezobjawowym boją się, iż przyjmowanie leków
przypominać będzie za każdym razem o zakażeniu, o czym
wcześniej udawało im się już nie myśleć bez przerwy.
►
Przeraża świadomość występowania działań ubocznych
leków, szczególnie tych, które zmieniają wygląd
zewnętrzny.

znana większości lekarzy
►
„lekarz powiedział mi, że powinnam zacząć przyjmować leki,
►
OK. Przecież wie lepiej. Jest mądry, mam do niego zaufanie,
►
więc zaczęłam łykać, pierwszy dzień – w porządku, więc nie będzie
źle,
►
ale od drugiego dnia jest mi niedobrze, nie mogę pracować, bo nie
nadążam z obracaniem się w ubikacji – wymiotuję, mam biegunkę,
►
w przerwie patrzę na siebie w lustrze – wyglądam nieźle – jeśli to
możliwe, żeby dziewczyna się sobie podobała – nic się we mnie nie
zmieniło – dlaczego muszę łykać te potworne leki ????”
Przekonania pacjentów uczestniczących w badaniach ACTG,
dotyczące terapii ARV
►
56% - zdecydowanie pewnych swojej zdolności
przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami,
►
48% - zdecydowanie pewnych że niestosowanie się do
zaleceń powoduje oporność na leki,
► 37%
- zdecydowanie pewnych, że leki poprawią ich stan
zdrowia.
Reynolds i wsp., AIDS Behav 2004.
Decyzja o rozpoczęciu leczenia ARV
jest jedną z najważniejszych w życiu pacjenta –
raz rozpoczęte leczenie nie może zostać
przerwane.
Pacjentowi łatwiej podjąć świadomą decyzję
o rozpoczęciu leczenia, gdy wie:
1.
na czym polega choroba, jaki jest jej przebieg i
rokowanie bez leczenia ?
2.
dlaczego terapia powinna być rozpoczęta właśnie teraz ?
3.
jakie są wady i zalety takiej decyzji ?
4.
dlaczego proponowane są takie, a nie inne leki?
Pacjentowi łatwiej podjąć świadomą decyzję o
rozpoczęciu leczenia, gdy wie:
5.
jakie działania uboczne, wczesne i późne, mogą się
wiązać z zastosowanymi lekami ?
6.
jak można zmniejszyć lub zapobiec wystąpieniu
niektórych działań ubocznych, jak radzić sobie z
niepożądanymi objawami przyjmowanych leków ?
7.
jakie są kliniczne i laboratoryjne dowody skuteczności
stosowanego leczenia ?
Pacjentowi łatwiej podjąć świadomą decyzję o
rozpoczęciu leczenia, gdy wie:
►
jak działają leki, dlaczego tak ważne jest przestrzeganie
zaleceń dotyczących przyjmowania leków na czczo, czy w
ściśle określonych odstępach czasu ?
Przy podejmowaniu decyzji o
rozpoczęciu leczenia ARV
► Pacjent
powinien wiedzieć, iż pierwszy
zastosowany zestaw leków ma największe szanse
na długotrwałą supresję replikacji HIV:
pierwszy strzał jest zawsze najcelniejszy !
Co najbardziej przeszkadza w przyjmowaniu
leków?
Bertholon i wsp. The patient’s perspective of life with antiretroviral treatment.
AIDS Read 1999;9:462-9.
60
50,2
50
40,6
40
39,7
31,7
30
29,1
20
10,6
10
inne
włączenie
leczenia w
codzienny tryb
życia
liczba tabletek
przyjmowanie
leków na
pusty żołądek
regularne
przyjmowanie
leków
objawy
uboczne
0
brak
możliwości
przerwania
leczenia
%
32,8
Sposoby pomiaru „adherence”:
ocena pacjenta (patient self-report)
► Ocena lekarza
► Liczenie tabletek, które pacjentowi pozostały
► Elektroniczne urządzenia pomiarowe, jak MEMS
► Własna
(Medication Event Monitoring System)
► Wyniki
badań laboratoryjnych – wiremia, liczba
komórek CD4
► Monitorowanie stężeń leków
Jak dotąd nie ma „złotego standardu”
Własna ocena pacjenta
(patient self-report)
►
Pacjent nie zapytany zwykle nie powie o trudnościach z
przyjmowaniem leków.
►
Ważny jest sposób zadawania pytań. Na pytanie „czy
przyjmuje Pan/i leki zgodnie z zaleceniami”
odpowiedź prawie zawsze będzie brzmiała „Tak”.
►
Mimo wszystkich ograniczeń – najtańszy i najprostszy
sposób oceny.
Ocena lekarza
►
Wśród 51% badanych ocenianych przez lekarza jako
przyjmujący mniej, niż 80% dawek leków we właściwy
sposób:
 21% przyjmowało właściwie ponad 95% dawek,
 80% ponad 80%, co wykazano przy użyciu MEMS
►
(Paterson i wsp., 2000).
Lekarze często przeceniają lub niedoceniają stosowania się
do zaleceń swoich pacjentów.
Liczenie tabletek, które
pacjentowi pozostały
►
Wielu pacjentów ocenia negatywnie taki sposób
traktowania, co może pogorszyć relacje lekarz – pacjent.
Elektroniczne urządzenia pomiarowe, jak
MEMS (Medication Event Monitoring System)
► kosztowne,
► otwarcie
pojemnika nie jest równoznaczne z
połknięciem tabletki,
► utrudnia korzystanie z pojemników na
wszystkie leki, które pacjent powinien
przyjąć w ciągu dnia (tygodnia).
Monitorowanie stężeń leków
antyretrowirusowych
► nie dla wszystkich leków dostępne.
► wyniki
mówią tylko o tym, jak pacjent
przyjmował leki w ciągu ostatnich 24
godzin.
Wskaźniki laboratoryjne:
poziom wiremii, liczba komórek CD4
►
poziom wiremii nie zawsze jest wskaźnikiem właściwego
przestrzegania zaleceń terapeutycznych:
 u 19% pacjentów niezwykle skrupulatnie przestrzegających zaleceń
stwierdza się wykrywalną wiremię (w/g. Walsh, 1999).
 u osób z wiremią < 400 kopii RNA HIV/ml „adherence” mierzona
MEMS wahała się od 33% do 100% (według: Miller, 2000).
 przejściowy wzrost wiremii do 1000 kopii RNA HIV/ml u pacjentów,
u których wcześniej obniżono ją do < 40 kopii/ml, tak zwane
„blips”, nie ma żadnego związku ze zmniejszeniem dokładności
przyjmowania przez nich leków (Miller i wsp., 2004).
Stężenie bilirubiny jako marker adherence
schematów zawierających atazanawir
►
w badaniach retrospektywnych 134 pacjentów wykazano,
iż wzrost stężenia bilirubiny o więcej, niż 0,4 mg%
właściwie klasyfikuje 81% pacjentów do grupy właściwie
odpowiadających na leczenie.
►
czułość wskaźnika – 87%, swoistość – 63%.
Petersen K i wsp., AIDS 2005;19:1700-2.
Czy można przewidzieć zakres stosowania się
pacjenta do zaleceń związanych z
przyjmowaniem leków ARV?
►
Wielokrotnie wykazywano, iż
niemożliwa jest ocena, który
pacjent będzie, a który nie będzie
stosował się do zaleceń.
►
Wiele jest jednak uprzedzeń
(wykształcenie,
► przyjmowanie środków odurzających w
przeszłości lub obecnie,
► status ekonomiczny, etc.).
Przyjmowanie narkotyków a
doskonała „adherence”
nadużywający alkoholu
30
przyjmujący leki psychoaktywne
27
nie przyjmujący subst. psychoaktywnych
42
przyjmujący kokainę
46
przyjmujący heroinę
50
0
10
20
30
40
50
60
%
Martini i wsp., Eur J Epidemiol, 2004.
Od czego zależy stosowanie się pacjentów do
zaleceń związanych z przyjmowaniem leków ARV?
►
Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii ARV,
►
Doświadczenie lekarza,
►
Relacje lekarz – pacjent,
►
Liczba przepisanych tabletek, ewentualne restrykcje
pokarmowe,
►
Działania uboczne leków:
 Wczesne,
 Późne.
Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia
terapii ARV.
Przed rozpoczęciem leczenia pacjent powinien uzyskać podstawowe
informacje dotyczące zakażenia HIV:







jakie są drogi zakażenia HIV,
jak namnaża się HIV i jak powoduje osłabienie układu
immunologicznego,
jak stopień immunosupresji przekłada się na poziom wiremii i liczbę
komórek CD4,
jak terapia antyterowirusowa wpływa na poziom wiremii i liczbę komórek
CD4,
jakie są najważniejsze badania laboratoryjne wykonywane w przebiegu
zakażenia HV i co znaczą ich wyniki,
dlaczego konieczne jest powtarzanie badań laboratoryjnych i jak często
powinny być wykonywane,
jakie znaczenie ma 100% stosowanie się do zaleceń związanych z
przyjmowaniem leków.
Reiter i wsp., 2000.
Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia
terapii ARV.
►
Przedyskutowanie z pacjentem proponowanych leków, przy
uwzględnieniu:
 jego trybu życia (praca zawodowa, konieczność częstych
wyjazdów, etc.), warunków życiowych,
 przebytych wcześniej chorób,
 leków przyjmowanych z innych powodów.
Przeszkody we właściwym stosowaniu się
pacjenta do zaleceń związanych z ARV
►
długi czas oczekiwania na wizytę u lekarza.
►
trudne do dostosowania się godziny funkcjonowania
poradni.
►
nieprzyjazny personel.
►
znaczne koszty podróży.
►
przekazywanie informacji o wynikach badań (wiremia,
CD4) ze znacznym opóźnieniem.
S. Mannheimer, 2001
Czynniki związane ze złym stosowaniem się
pacjentów do zaleceń związanych z HAART (1)
Pacjent
►
wiek – zbyt młody lub zbyt zaawansowany
samotność
nieuporządkowana sytuacja życiowa
►
nieregularny czas pracy
►
►
Hinkin i wsp., AIDS 2004;18 (Suppl 1):S19-25
Czynniki związane ze złym stosowaniem się
pacjentów do zaleceń związanych z HAART (2)
Lekarz
►
Niedostateczne wyjaśnienie podejmowanych decyzji
►
Utrudnienia w komunikacji lekarz - pacjent
►
Brak dostatecznego wyjaśnienia / udokumentowania: jak? z
czym? kiedy
►
Wielu lekarzy leczących równocześnie
►
Często zmieniający się lekarze
( w tym uzdrawiacze)
Czynniki związane ze złym stosowaniem
się pacjentów do zaleceń związanych z
HAART (3)
Leki
►
Duża częstość przyjmowania leków, więcej niż 2 x
dziennie
►
Duża liczba różnych leków (więcej, niż 3 !)
►
Niedostateczne przygotowanie pacjenta na
możliwość wystąpienia objawów ubocznych
►
Objawy choroby podobne do objawów ubocznych
►
Podobny wygląd różnych leków
Sposoby pomocy pacjentom w przestrzeganiu
zaleceń związanych z przyjmowaniem leków
.
►
Znalezienie wygodnego
pojemnika na leki:
 na co dzień,
 na wyjazdy,
 do użycia w pracy,
►
Opracowanie sposobów
przypominania o przyjęciu
leków,
►
Wyjaśnienie, co zrobić, jeśli
zapomni się o przyjęciu
leku.
PROBLEM !!!
Pudełka na leki
MULTIPLE VIBRATION ALARM WATCH
IMPROVES COMPLIANCE!
Od czego zależy „adherence”
►
Dobra „adherence”
częściej u pacjentów:
►
 >40 rż.,
 dobrze wykształconych.
38% pacjentów bezdomnych lub
mających trudne warunki mieszkaniowe
wykazywało > 90% adherence.
Bangsberger i wsp., AIDS 2000;14:357-66.
Słaba „adherence” częściej
u pacjentów:
 nie mających stabilnych
domów,
 przyjmujących ponad 14
tabletek dziennie (lub
więcej),
 mających niski status
materialny,
 mających poczucie słabej
opieki medycznej.
Carballo i wsp., Qual Life Res 2004.
Adherence nie jest zjawiskiem stałym
Gross R i wsp., AIDS 2001;15:2109-17.
Howard AA i wsp., AIDS 2002;16:2175-82.
Manheimer S i wsp., Clin Infect Dis 2002;34:1115-21.
Kiedy adherence jest najważniejsza?
Carrieri MP i wsp., APROCO study group. Impact of early versus late adherence to
HAART on immuno-virological response: a 3-year follow-up study.
Antiviral Therapy 2003;8:585-94.
►
►
w czasie pierwszych miesięcy terapii – dla zapewnienia długotrwałej
jej skuteczności - zarówno wirusologicznej, jak i immunologicznej,
późniejsze umiarkowane wahania mają mniej negatywny wpływ.
!
Umiarkowana adherence – 80 – 99,% przyjmowanych właściwie dawek,
Brak adherence - < 80%.
Badania 1281 pacjentów, którzy rozpoczęli
HAART z IP w latach 1997 - 99
►
Po 5 latach prawdopodobieństwo zgonu lub
wystąpienia AIDS – 10% i 16%:
 w 35% przypadków przyczyny nie związane z
HIV lub HAART,
 największe ryzyko śmierci – pacjenci, którzy
rozpoczęli terapię z liczbą CD4 < 50/μl.
Le Moing V et al. Morbidity during five years following initiation of protease inhibitor therapy in
HIV-infected patients. 45th ICAAC abstract H-515, New Orleans, 2005.
"If there is evidence that HIV causes AIDS, there
should be scientific documents which either singly or
collectively demonstrate that fact, at least with a high
probability. There is no such document."
Dr. Kary Mullis, Biochemist, 1993 Nobel
Prize for Chemistry.
„Adherence” –
przegląd badań z ostatnich 50 lat
► Najlepsza:
 HIV,
 zapalenie stawów,
 choroby przewodu
pokarmowego,
 nowotwory.
► Najsłabsza:
 choroby płuc,
 cukrzyca.
DiMatteo MR. Med Care 2004.
Zasady mające na celu poprawę
„adherence”
Hoffmann, HIV Medicine, 2004.
1.
Każdy pacjent powinien dostać plan
leczenia na piśmie (czytelnie napisany!),
+ numer telefonu, pod który może się
zgłaszać z pytaniami, problemami…
Zasady mające na celu poprawę
„adherence”
Hoffmann, HIV Medicine, 2004.
3.
Pacjent powinien mieć poczucie, że leki nie
zostały wybrane dowolnie, lecz
dopasowane do jego konkretnych potrzeb.
Zasady mające na celu poprawę
„adherence”
Hoffmann, HIV Medicine, 2004.
2.
Pacjent i lekarz powinni być zgodni co do
planu terapii.
Wszelkie pytania i wątpliwości powinny być
od razu wyjaśnione, przedyskutowane.
Zasady mające na celu poprawę
„adherence”
Hoffmann, HIV Medicine, 2004.
4.
Ważnym jest uświadomienie pacjentowi,
że może się zgłosić zawsze, jeśli pojawią
się jakieś problemy związane z terapią.
Lepiej omówić je i wyjaśnić wspólnie, niż
zostawiać pacjenta samego z kłopotami, z
którymi sobie nie radzi.
Zasady mające na celu poprawę
„adherence”
Hoffmann, HIV Medicine, 2004.
5. Pacjent powinien wiedzieć, że w
żadnym wypadku nie może odstawiać
któregoś z zalecanych leków.
Zasady mające na celu poprawę
„adherence”
Hoffmann, HIV Medicine, 2004.
6. Wystawiane recepty, wydawane leki
powinny być odnotowywane, by
lekarz mógł przynajmniej z grubsza
kontrolować właściwość ich
przyjmowania.
Zasady mające na celu poprawę
„adherence”
Hoffmann, HIV Medicine, 2004.
7.
Nowa terapia lub jakakolwiek jej zmiana
wymaga czasu dla wyjaśnienia powodów,
dla których została ona dokonana, czego
nie można robić w biegu.
Na każde pytanie pacjent powinien
uzyskać odpowiedź.
Zasady mające na celu poprawę
„adherence”
Hoffmann, HIV Medicine, 2004.
8.
Pacjent powinien wiedzieć, w ogólnych
zarysach, dlaczego stosowanie się do
zaleceń jest takie ważne.
Celowym jest powtarzanie takich
rozmów, nie tylko przy rozpoczynaniu lub
zmianie terapii, ale także podczas
rutynowych wizyt.
Zasady mające na celu poprawę
„adherence”
Hoffmann, HIV Medicine, 2004.
9.
Pacjent powinien dowiedzieć się od lekarza
z jakimi objawami ubocznymi może mieć
do czynienia i co może zrobić, jeśli się
pojawią.
Zasady mające na celu poprawę
„adherence”
Hoffmann, HIV Medicine, 2004.
10. Warto wykorzystywać lub proponować
pacjentowi udział w grupach wsparcia.
Zasady mające na celu poprawę
„adherence”
Hoffmann, HIV Medicine, 2004.

Zwłaszcza na początku terapii, kiedy
poziom wiremii spada, a liczba CD4 rośnie,
powinno się informować pacjenta o jej
skuteczności, ale informowanie pacjenta o
przebiegu leczenia jest równie ważne
później.
Zasady mające na celu poprawę
„adherence”
Hoffmann, HIV Medicine, 2004.
12. Leczenie depresji !!!
dyskusja
► Materiały
edukacyjne dot. terapii ARV dla
pacjentów (KC d/s AIDS)
► Stworzenie
mozliwości spotkań pacjentów z
wzajemną wyminą doświadczeń
► Konieczność
uświadomienia, ze skuteczność
leczenia nie warunkuje braku zakaźnośći
dyskusja
►
rzetelna informacja dla pacjenta i
PARTNERA