Zjawisko non-adherence w procesie opieki farmaceutycznej
advertisement
o piek a far m aceut yc zna Zjawisko non-adherence w procesie opieki farmaceutycznej Magdalena Jasińska, Urszula Kurczewska, Daria Orszulak-Michalak Zakład Biofarmacji, Katedra Biofarmacji Wydz. Farmaceutycznego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Adres do korespondencji: Magdalena Jasińska, ul. Piłsudskiego 7/175, 90-368 Łódź, e-mail: [email protected] Wstęp Rolą farmaceuty sprawującego opiekę farmaceutyczną jest zapewnienie możliwie największej skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii. Wymaga to m.in. współpracy farmaceuty, lekarza oraz pacjenta w rozpoznawaniu i rozwiązywaniu aktualnie występujących problemów lekowych oraz zapobieganiu, by potencjalne problemy lekowe nie przekształciły się w rzeczywiste. Występująca u pacjentów, zwłaszcza w wieku starszym, wielochorobowość, udział kilku lekarzy specjalistów w procesie leczenia, wielolekowość, a często również polipragmazja, są powodami zwiększonej częstości pojawiania się problemów lekowych [1]. Istotnym czynnikiem wpływającym na brak skuteczności ustalonej farmakoterapii jest nieprzestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich. Compliance, persistence, concordance i adherence a przestrzeganie zaleceń lekarskich W celu opisania zachowań pacjenta w odniesieniu do przestrzegania zaleceń lekarskich wykorzystuje się m.in. następujące pojęcia: –compliance – przestrzeganie zaleceń lekarskich w odniesieniu do odsetka przyjmowanych dawek leku; –persistence – wytrwałość w stosowaniu terapii, dotycząca czasu w jakim lek jest przyjmowany; –concordance – współpraca pacjenta i lekarza w dokonaniu wyboru terapii i współodpowiedzialność za podejmowane decyzje terapeutyczne [2]. Dla odzwierciedlenia stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich stosowany jest najczęściej termin adherence, całościowo opisujący wyżej wymienione zjawiska. Adherence definiuje się jako współpracę chorego z lekarzem, rozumianą jako „zakres, do jakiego zachowanie pacjenta pozostaje zgodne z zaakceptowanymi przez chorego zaleceniami medycznymi Tom 65 · nr 11 · 2009 Medication non-adherence in pharmaceutical care process · The main task of pharmacists during pharmaceutical care process is to assure the efficacy and safety of the applied pharmacotherapy. Adherence with prescribed drug regimens is an essential factor determining the successful therapy. This review examines factors contributing to non-adherence incidence, methods for measuring adherence and strategies needed to its improve considering the pharmacists’ and healthcare prescribers’ role in pharmaceutical care process. Keywords: adherence, patient, pharmacotherapy, pharmaceutical care. © Farm Pol, 2009, 65(11): 765-771 w odniesieniu do przyjmowania leków, przestrzegania diety, modyfikacji stylu życia” [3]. Niski stopień adherence może przesądzić o niepowodzeniu stosowanego leczenia, stanowiąc wyzwanie dla lekarza i farmaceuty uczestniczących w prowadzonym procesie farmakoterapii. Według raportów FDA około 60% pacjentów ma problemy z podaniem nazwy przyjmowanych leków, 30–50% chorych nie przestrzega ściśle zaleceń lekarza, zaś około 20% pacjentów stosuje leki im niezaordynowane. Przyjmuje się, że nawet połowa pacjentów stosujących leki przewlekle to pacjenci typu nonadherence. Szacuje się, że u tych pacjentów ryzyko zgonu może być nawet dwukrotnie wyższe w porównaniu do pacjentów z wysokim stopniem adherence [4]. U pacjentów przestrzegających zaleceń lekarskich obserwuje się większą dbałość o prowadzony styl życia, w tym stosowaną dietę i nawyki żywieniowe, aktywność fizyczną oraz większą regularność w kontaktach z lekarzem i udział w prowadzonych badaniach profilaktycznych. O stopniu adherence decyduje wiele czynników, w tym wiek pacjenta, jego zdolności percepcyjne, indywidualne podejście do zastosowanej 765 Tabela 1. Przyczyny non-adherence Długi czas leczenia, choroba przewlekła Choroba przebiega bezobjawowo Pacjent nie zgadza się z postawioną diagnozą i (lub) ustaloną terapią Pacjent nie zauważa efektów terapii Polipragmazja Bariera językowa w rozmowach z lekarzem, farmaceutą. Pacjent nie rozumie informacji uzyskanych od lekarza Trudne do zapamiętania schematy dawkowania Obawa przed wystąpieniem działań niepożądanych Pojawienie się działań niepożądanych Pacjent nie przywiązuje większej wagi do swego zdrowia Samotność Choroby psychiczne (np. depresja) Problemy z zapamiętywaniem Demencja Wysoki koszt zalecanej farmakoterapii Tabela 2. Metody oszacowania stopnia adherence Metody bezpośrednie Bezpośrednia obserwacja procesu terapii Monitorowanie przebiegu terapii pomiarem stężenia leku lub jego metabolitu w osoczu (innych płynach ustrojowych) Monitorowanie przebiegu terapii pomiarem stężenia (aktywności) markerów biologicznych Metody pośrednie Analiza kwestionariuszy wypełnianych przez pacjentów lub ich opiekunów Liczenie tabletek w opakowaniach leków zwróconych przez pacjenta Analiza rejestrów aptecznych Stosowanie elektronicznych urządzeń monitorujących każdorazowe otwarcie pojemnika Ocena odpowiedzi pacjenta na zastosowaną farmakoterapię Monitorowanie przebiegu terapii z wykorzystaniem markerów fizjologicznych (np. częstość akcji serca) farmakoterapii, rodzaj choroby, sposób leczenia, organizacja ochrony zdrowia w zakresie danej jednostki chorobowej, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych czy polipragmazja. Nie bez znaczenia pozostają również względy ekonomiczne (tabela 1). O ile w warunkach szpitalnych łatwiej o wysoką adherence, w przypadku pacjentów zażywających leki w domu ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich nastręcza szereg trudności i może przesądzić o zaprzestaniu przyjmowania leków. Braku systematyczności (non-persistence) w przyjmowaniu przepisanych leków sprzyja terapia wielolekowa i długi czas stosowania terapii. Szacuje się, że po 6 miesiącach terapii mniej niż połowa chorych kontynuuje zaleconą farmakoterapię [4]. Wśród jednostek chorobowych, w których leczeniu pacjenci wykazują się niesystematycznym stosowaniem leków wymienia się, m.in.: osteoporozę, hipercholesterolemię, cukrzycę oraz nadciśnienie tętnicze. W jednym z badań klinicznych poświęconym problemowi adherence i persistence wykazano, że tylko 45% pacjentów z osteoporozą kontynuuje zalecaną farmakoterapię po upływie pierwszego roku leczenia [5]. Wśród pacjentów leczonych statynami w przebiegu hipercholesterolemii, 766 aż 54% miało przerwy w regularnym przyjmowaniu leków sięgające dłużej niż 90 dni [6]. Blisko 20% pacjentów przez 1/5 roku nie przyjmowało ordynowanych im doustnych leków przeciwcukrzycowych, hipotensyjnych oraz statyn [7]. Wyniki innych badań wskazują, że systematyczność w stosowaniu zaleconej terapii może istotnie wpływać na wynik leczenia, bez względu na to czy przyjmowana substancja stanowi lek aktywnie działający czy też placebo. W jednej z metaanaliz, u pacjentów przyjmujących jedynie placebo odznaczających się wysokim stopniem adherence i persistence oszacowane ryzyko zgonu było o połowę niższe w porównaniu do tych słabo zdyscyplinowanych [4]. Powyższe wyniki mogą sugerować, iż o znacznym adherence, a w następstwie powodzeniu stosowanej farmakoterapii, może przesądzić sama osobowość pacjenta i jego zachowania prozdrowotne, poziom edukacji, wiek oraz status finansowy. Przykładowo, niski stopień adherence charakteryzuje osoby palące oraz nieprzywiązujące większej wagi do troski o aktywność fizyczną. Niewielki stopień przestrzegania zaleceń lekarskich przypisuje się również osobom samotnym oraz z depresją (tabela 1). Powyższe wyniki, wiążące zachowania compliance z prowadzonym stylem życia i sytuacją rodzinną, wymagają jednak potwierdzenia w kolejnych badaniach klinicznych. Nieprzyjmowanie leku w razie braku dolegliwości lub ich ustąpienia stanowi poważny problem terapii wielu chorób przewlekłych, w tym chorób układu sercowo-naczyniowego czy cukrzycy. Skutecznym sposobem na przekonanie chorego do długotrwałej terapii jest ciągłe przypominanie o konieczności przyjmowania leku i informowanie chorego o potencjalnych korzyściach, jakie może uzyskać pacjent stosując się do wskazań [2]. W ostatnim czasie wiele prowadzonych badań poświęconych jest problemowi współpracy lekarza z pacjentem (concordance). Wskazuje się, że o powodzeniu farmakoterapii i wysokim stopniu adherence może przesądzić włączenie pacjenta w planowanie procesu terapeutycznego i uwzględnienie opinii chorego na temat proponowanych rozwiązań. Zwolennicy idei concordance sugerują, że w przypadku wątpliwości lub braku pełnej akceptacji ze strony chorego sposobu leczenia, należy umożliwić pacjentowi dodatkowe konsultacje. Prowadzone badania dotyczące problemu concordance w przebiegu procesu leczenia obejmują m.in. kwestie terapii przeciwdepresyjnej, stosowania cytostatyków czy leków przeciwwirusowych. Pomiar stopnia adherence W celu oszacowania stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich w odniesieniu do odsetka przyjmowanych dawek leku (compliance) wykorzystuje się metody bezpośrednie i pośrednie (tabela 2). Metody Tom 65 · nr 11 · 2009 o piek a far m aceut yc zna bezpośrednie obejmują m.in. oznaczenie stężenia leku w płynach ustrojowych pacjenta bądź pomiar aktywności wybranych markerów. Uzyskane wyniki mogą być jednak obarczone pewnym ryzykiem błędu, prowadzącym w następstwie do prze- lub niedoszacowania stopnia non-compliance [8]. Ryzyko to może być związane ze zmiennością osobniczą w metabolizmie leków. Za nieprecyzyjne oszacowanie stopnia adherence może również odpowiadać tzw. efekt white coat adherence. Zaobserwowano, że pacjenci przez pierwsze 5 dni przed lub po ostatniej konsultacji lekarskiej są zwykle bardziej zdyscyplinowani w przestrzeganiu zaleceń. Zjawisko to określono nawet mianem white coat-adherence, poprzez pewną analogię do innych efektów związanych bezpośrednio z wizytą u lekarza, takich jak nadciśnienie białego fartucha [8]. Zwykle jednak w ilościowej ocenie stopnia zdyscyplinowania pacjenta podaje się odsetek tabletek, które rzeczywiście przyjął chory, w odniesieniu do liczby, którą powinien przyjąć w określonym przedziale czasowym (metody pośrednie). Do tego celu wykorzystuje się metody liczenia tabletek w opakowaniach leków zwróconych przez pacjenta oraz czytniki elektronicznie monitorujące każdorazowy incydent otwarcia pojemnika z lekiem. W pierwszym przypadku możliwa jest jednak nieprecyzyjna ocena efektu compliance. Może to być związane z ryzykiem pominięcia kolejnej dawki leku przed lub po jej uwzględnieniu w zliczeniach. Powyższa metoda nie pozwala również na uzyskanie informacji dotyczącej przestrzegania przez pacjenta zaleconych przedziałów dawkowania. Zastosowanie czytników elektronicznych pozwala na ocenę zarówno ilości przyjętych dawek leku, jak i przedziałów dawkowania. Wysokie koszty, związane z wprowadzeniem czytników oraz ryzyko przeszacowania efektu compliance w przypadku incydentów otwarcia pojemnika z lekiem bez przyjęcia dawki leku, mogą stanowić jednak pewne ograniczenia wiarygodności powyższej metodyki. Informacji pozwalających na ilościową ocenę stopnia compliance mogą również dostarczyć rejestry apteczne. Ich stosowanie może być przydatne zwłaszcza w badaniach obejmujących duże populacje pacjentów, jakkolwiek również nie jest pozbawione ryzyka przeszacowania efektu adherence, na przykład na skutek zmian w dawkowaniu leków dokonanych przez lekarza, nieuwzględnionych na recepcie [8]. W ocenie stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów wykorzystuje się także specjalne kwestionariusze, pozwalające wyeliminować część problemów lekowych związanych z nonadherence, w tym non-compliance (tabela 3) [9]. Badania prowadzone z wykorzystaniem metod liczenia tabletek czy też czytników elektronicznych pozwalają na uzyskanie wielu szczegółowych informacji odnośnie do zachowań pacjenta związanych z przyjmowaniem zalecanych leków. Przykładowo, częściej Tom 65 · nr 11 · 2009 Tabela 3. Ocena stopnia adherence w oparciu o kwestionariusz Morisky & Green Pytanie* Jak często zdarza Ci się zapomnieć o przyjęciu leku? Czy zdarza Ci się nie przestrzegać godzin przyjmowania leków? Czy pomijasz kolejną dawkę leku, jeśli dobrze się czujesz? Czy pomijasz kolejną dawkę leku, jeśli źle się czujesz? * 5 – nigdy; 4 – rzadko; 3 – czasami; 2 – często; 1 – bardzo często odnotowuje się przypadki pominięcia kolejnej dawki leku, aniżeli jego przedawkowania czy też opóźnienia w jego dawkowaniu. Interesujący jest fakt, że na stopień przestrzegania zaleceń lekarskich może wpływać także data następnej wizyty (white coatadherence) [8]. Wiele interesujących danych uzyskano w innym badaniu klinicznym wykorzystującym w ilościowej ocenie stopnia adherence i persistence elektroniczny monitoring częstości otwierania opakowań z lekiem [10]. Badanie obejmowało ponad 4700 pacjentów otrzymujących terapię hipotensyjną. U ponad połowy z nich zaobserwowano zarzucenie zaleconej farmakoterapii po upływie roku, zaś około 10% osób wcale nie stosowało przepisanych im leków. Wykazano Adherence definiuje się ponadto, że w każdym dniu terapii pajako współpracę chorego cjenci nie przyjmowali średnio 10% z lekarzem, rozumianą dawek zaleconych leków, przy czym jako „zakres, do jakiego średnio 95% chorych przynajmniej raz zachowanie pacjenta w roku pominęło jedną dawkę leku, pozostaje zgodne zaś 50% – średnio raz w miesiącu. Co z zaakceptowanymi przez ciekawe, prawdopodobieństwo całkochorego zaleceniami witego przerwania stosowanej farmamedycznymi w odniesieniu koterapii (non-execution) pozostawało do przyjmowania leków, w istotnej korelacji z liczbą dni, w któprzestrzegania diety, rych lek był przyjmowany niezgodnie modyfikacji stylu życia”. z zaleceniami lekarskimi. Oznacza to, Niski stopień adherence że pacjenci, którzy na przykład częmoże przesądzić ściej nie przestrzegają zaleconych o niepowodzeniu schematów dawkowania lub pomijastosowanego leczenia, ją kolejne dawki leków, z większym stanowiąc wyzwanie prawdopodobieństwem zrezygnują dla lekarza i farmaceuty z ustalonego planu terapeutycznego uczestniczących i całkowicie zarzucą stosowanie lew prowadzonym procesie ków. Odnotowano przy tym pewną farmakoterapii. sezonową zmienność odnośnie do regularności przyjmowania leków. Jak wynika z powyższych badań, najwyższy stopień zachowań non-persistence przypada na okres od kwietnia do września. Podobną zmienność zaobserwowano w odniesieniu do kolejnych dni tygodnia. U około 1/3 pacjentów odnotowano obniżenie stopnia persistence w okresie weekendowym. Uzyskane wyniki pozwoliły na wyodrębnienie dwóch grup pacjentów w zależności od pory dnia aplikowania przepisanych im leków. Okazało się, że ponad 80% chorych zwykle przyjmuje przepisane im leki hipotensyjne miedzy 3 rano a 15, 767 pozostali zaś odkładają aplikowanie leków na godziny popołudniowe i wieczorne, tj. między godzinami 15 i 3 rano. Przy czym pacjenci z pierwszej grupy najczęściej pomijają dawkowanie leków w niedzielne godziny poranne, zaś z drugiej grupy w sobotnie godziny popołudniowe [10]. Innymi słowy, z pewnym prawdopodobieństwem można wskazać, że na niedzielne godziny poranne w okresie wiosenno-letnim przypada najwięcej incydentów pominięcia kolejnych dawek leków lub okresowych przerw w ich aplikacji. Z kolei inni badacze rozpatrując stopień stosowania się do zaleceń terapeutycznych, przyporządkowali pacjentów chorych przewlekle do sześciu grup. Na podstawie przeprowadzonych badań oszacowano, że tylko 1/6 pacjentów ściśle przestrzega dawkowania leków, 1/6 – aplikuje wszystkie dawki, choć nie przestrzega ściśle czasu dawW celu oszacowania stopnia kowania, 1/6 – sporadycznie pomija jedną dawkę leku w ciągu dnia, 1/6 – przestrzegania zaleceń średnio trzy razy do roku stosuje okrelekarskich w odniesieniu sowe przerwy w przyjmowaniu leków, do odsetka przyjmowanych 1/6 pacjentów podobne przerwy stodawek leku (compliance) suje średnio raz w miesiącu, podczas wykorzystuje się metody gdy 1/6 chorujących przewlekle przyjbezpośrednie i pośrednie. muje zaordynowany lek sporadycznie Metody bezpośrednie lub nie przyjmuje go wcale [11–14]. Co obejmują między innymi ciekawe, ci ostatni w gabinecie lekaroznaczenie stężenia leku skim starają się sprawiać wrażenie paw płynach ustrojowych cjentów zdyscyplinowanych. pacjenta bądź pomiar W systemach opieki zdrowotnej, aktywności wybranych które odnotowują wystawienie i realimarkerów. zację recepty z wykorzystaniem rejeZwykle jednak w ilościowej strów aptecznych, istnieje możliwość ocenie stopnia oceny przestrzegania zaleceń, w tym zdyscyplinowania pacjenta stopnia persistence, poprzez oszapodaje się odsetek tabletek, cowanie wskaźnika posiadania leku które rzeczywiście przyjął (Medication Possession Ratio, MPR). chory, w odniesieniu do Wskaźnik ten oznacza liczbę dni, liczby, którą powinien w czasie których chory posiadał nieprzyjąć w określonym zbędny dla kuracji lek, w stosunku do przedziale czasowym całkowitego czasu trwania terapii [8, (metody pośrednie). 15]. W większości przypadków przyjmuje się, że o wysokim stopniu przestrzegania zaleceń lekarskich świadczy wskaźnik MPR powyżej 80%. W odniesieniu do niektórych schorzeń o wyjątkowo ciężkim przebiegu i złym rokowaniu (np. zakażenie wirusem HIV), wskaźnik posiadania leku powinien przekraczać 95%. Oszacowanie wskaźnika posiadania leku pozwala również na ocenę wpływu na stopień przestrzegania zaleceń lekarskich, m.in. czynników takich jak: jednostka chorobowa, rodzaj stosowanych leków oraz wiek pacjentów. Niski stopień adherence cechujący z reguły pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe, niejednokrotnie może być jeszcze pomniejszony przez omawiany wyżej problem braku ciągłości stosowanej farmakoterapii. W jednej z metaanaliz, 768 wykorzystującej wskaźnik posiadania leku do oceny stopnia adherence, stosunkowo wysoki MPR odnotowano u pacjentów otrzymujących farmakoterapię hipotensyjną (72,3% pacjentów o MPR≥80%) oraz z niedoczynnością tarczycy (68,4%). Niższy stopień adherence cechował pacjentów z cukrzycą typu II (65,4% pacjentów o MPR≥80%), hipercholesterolemią (54,8%). Wśród jednostek chorobowych związanych ze słabym stopniem adherence znalazły się osteoporoza (51,2%) oraz dna moczanowa (36,8%) [16]. Interesujący jest fakt, iż najbardziej zdyscyplinowaną grupę pacjentów w przestrzeganiu zaleceń w powyższym badaniu stanowiły osoby w wieku podeszłym (powyżej 70 roku życia), najmniej – osoby młode w wieku 18–29 lat [16]. Odmienne wyniki uzyskano natomiast w przypadku pacjentów objętych programem Medicaid. Badacze wykazali, że tylko 20% pacjentów w wieku podeszłym (powyżej 65 r.ż.), przyjmujących leki hipotensyjne, może cechować wysoki stopień adherence, ze wskaźnikiem MPR≥80%. Co ciekawe, wysoki wskaźnik MPR dotyczył takich leków jak inhibitory konwertazy angiotensyny oraz blokery kanałów wapniowych, podczas gdy u pacjentów przyjmujących beta-blokery oraz diuretyki odnotowano niższy wskaźnik posiadania leku. Rozpatrując wpływ wieku na ciągłość stosowania zaleconej terapii hipotensyjnej grupę wiekową pacjentów o niskim stopniu persistence w poniższym badaniu stanowili pacjenci poniżej 40 r.ż. [17]. Stopień przestrzegania zaleceń lekarskich może również zależeć od płci pacjenta; wyniki niektórych badań wskazują, że mężczyźni ściślej stosują się do zaleceń lekarskich [18]. Wśród czynników wpływających na pogorszenie zdyscyplinowania pacjenta wymienia się obawy przed pojawieniem się działań niepożądanych lub działania niepożądane leku już występujące. Stąd też pacjentów przyjmujących leki o korzystnym profilu bezpieczeństwa z reguły cechuje lepszy stopień adherence. Przykładowo, analizowana w powyższym badaniu grupa pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, przyjmujących stosunkowo dobrze tolerowane leki z grupy antagonistów receptora angiotensynowego, w większym stopniu przestrzegała zaleceń lekarskich, w porównaniu do pacjentów przyjmujących leki należące do pozostałych grup leków hipotensyjnych [20]. Strategie poprawy adherence Działania zmierzające do poprawy compliance pacjentów obejmują cztery główne kierunki: uproszczenie schematów dawkowania, zwiększenie systematyczności wizyt lekarskich, poprawę komunikacji między pacjentem a osobami tworzącymi zespół terapeutyczny, w tym lekarzem i farmaceutą oraz edukację pacjenta [8] (tabela 4). Liczba stosowanych leków powinna być ograniczona do minimum, szczególnie w przypadku pacjentów w wieku Tom 65 · nr 11 · 2009 o piek a far m aceut yc zna podeszłym (tablela 5) [21]. Nie tylko zmniejsza to prawdopodobieństwo rezygnacji z zaleconej farmakoterapii, ale również ogranicza ryzyko interakcji lekowych oraz działań niepożądanych i związanej z tym konieczności hospitalizacji. Jak wykazano, pacjenci z tej grupy wiekowej stosują średnio od 2 do 6 leków przepisywanych na receptę oraz średnio do 3 leków OTC. Sprzyja temu występowanie chorób współistniejących. Znaczny wpływ na obniżenie zachowań adherence zaobserwowano zwłaszcza w przypadku współistnienia nadciśnienia tętniczego oraz astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, depresji, chorób układu pokarmowego lub układu kostno-stawowego [19]. Tak duże spożycie leków niewątpliwie zwiększa ryzyko problemów lekowych. Zmniejszenie częstości dawkowania leków, na korzyść preparatów o przedłużonym działaniu, unikanie nieregularnych schematów dawkowania (np. co drugi dzień), także może przyczynić się do znacznej poprawy compliance. Przykładowo odnotowuje się, że pacjenci z zaleconym dawkowaniem 4 razy na dobę osiągają stopień adherence nieprzekraczający 50% [22]. Korzystny wpływ na poprawę adherence i persistence pacjentów przypisuje się stosowaniu preparatów złożonych, pozwalających na zredukowanie liczby tabletek przyjmowanych przez pacjenta, przy jednoczesnym zmniejszeniu kosztów leczenia oraz poprawie profilu bezpieczeństwa stosowanej farmakoterapii. Za przykład mogą posłużyć złożone preparaty leków hipotensyjnych (inhibitor ACE z diuretykiem, inhibitor ACE z antagonistą kanałów wapniowych, sartan z diuretykiem, sartan z antagonistą kanałów wapniowych), leków przeciwcukrzycowych (pochodna biguanidu z sulfonylomocznikiem) czy też złożone preparaty leków wziewnych stosowanych w astmie (glikokortykosteroid z β2 -mimetykiem) (tabela 6). Zastosowanie preparatów złożonych z dwóch leków hipotensyjnych może poprawić adherence pacjentów o około 20%. Podobnie, osobne dawkowanie dwóch leków przeciwcukrzycowych prowadziło do przyjmowania średnio 54% zalecanych dawek leku, podczas gdy zastosowanie preparatu złożonego pozwoliło na poprawę compliance do 77% [2]. Przy czym wykazano, że im więcej różnych preparatów przyjmują pacjenci, tym większą korzyść może przynieść terapia preparatami złożonymi. Poprawie stopnia zdyscyplinowania poprzez zredukowanie liczby tabletek przyjmowanych przez pacjenta ma służyć „super tabletka”, określana mianem Polypill. W jej składzie mają się znaleźć substancje lecznicze wpływające na podstawowe czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, poprzez działanie hipolipemizujące, hipotensyjne, przeciwagregacyjne oraz obniżenie poziomu homocysteiny. Planowany skład tabletki ma zatem obejmować statynę, jeden lub dwa leki hipotensyjne, kwas acetylosalicylowy oraz kwas foliowy. Obecnie prowadzone Tom 65 · nr 11 · 2009 Tabela 4. Strategie poprawy adherence Identyfikacja czynników decydujących o niskim stopniu adherence Uświadomienie pacjenta o wpływie stopnia stosowania się do zaleceń na powodzenie farmakoterapii Sformułowanie jasnych zaleceń odnośnie do stosowania przepisanych leków Pozyskanie pomocy ze strony rodziny, znajomych lub organizacji społecznych dla pacjenta Uproszczenie schematów dawkowania Stosowanie postaci leków o przedłużonym działaniu, długim okresie półtrwania lub systemów terapeutycznych Tabela 5. Jak zapobiec polipragmazji Ustal, czy stosowany lek jest niezbędny Ustal, czy stosowany lek nie jest przeciwwskazany u pacjentów w wieku podeszłym Ustal, czy pacjent nie przyjmuje dwóch (kilku) preparatów o tej samej nazwie międzynarodowej (podobnym mechanizmie działania) Ustal, czy pacjent stosuje lek w najniższej skutecznej dawce Ustal, czy lek jest przyjmowany w celu leczenia działań niepożądanych spowodowanych innym lekiem Rozważ, czy można uprościć schemat dawkowania stosowanego leku Ustal, czy stosowany lek nie wywołuje potencjalnych interakcji lekowych Ustal, czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich (adherence) Ustal, czy pacjent nie stosuje jednocześnie innych leków OTC, preparatów ziołowych lub leków przepisanych dla kogoś innego Tabela 6. Wybrane przykłady preparatów złożonych Skład Nazwa handlowa Leki hipotensyjne hydrochlorotiazyd + benazepril hydrochlorotiazyd + chinapryl hydrochlorotiazyd + cilazapril hydrochlorotiazyd + enalapril hydrochlorotiazyd + fosinopril hydrochlorotiazyd + lizinopril hydrochlorotiazyd + ramipril hydrochlorotiazyd + eprosartan hydrochlorotiazyd + lozartan hydrochlorotiazyd + valsartan hydrochlorotiazyd + amilorid indapamid + perindopril amlodypina + atorvastatyna amlodypina + perindopril amlodypina + valsartan felodypina + ramipril werapamil + trandolapril Lotensin HCT Accustad H, Accuzide Inhibace Plus Benalapril PLUS, Enalapril Plus1A, Enap HL, EnaTeva, Epril Plus Fosicard Plus, FosiTeva HCTZ, Monozide Lisiprol HCT Ampril HL, Hartil HCT, Ramicor Comb, Tritace Comb, Vivace Plus Coepratenz Plus Hyzaar Forte, Lorista H, Lozap HCT Co-Diovan Tialorid, Tialorid mite Noliprel, Prenix, Prestarium Plus, Tertensif Kombi Caduet Co-Prestarium Exforge Delmuno Tarka Leki przeciwcukrzycowe metformina + glibenklamid Glucovance Leki przeciwastmatyczne formoterol + beklometazon formoterol +budezonid salmeterol + flutikazon Formodual, Fostex Symbicort Turbuhaler Saltikan 50, Seretide, Seretide Dysk są między innymi badania kliniczne z udziałem pacjentów przyjmujących preparat złożony o składzie: simwastatyna, atenolol, ramipril, hydrochlorotiazyd oraz kwas acetylosalicowy (Polycap) [23]. Zmniejszenie zjawiska polipragmazji i związanych z nią problemów lekowych, niekorzystnie wpływających na zdyscyplinowanie pacjenta, jest możliwe dzięki 769 dokumentowaniu przebiegu wizyty, w tym przeprowadzonego wywiadu terapeutycznego w ramach prowadzonej opieki farmaceutycznej. W systematycznym uzupełnianiu dokumentacji farmaceuta może korzystać z oprogramowań współpracujących z programami aptecznymi. Prowadzenie dokumentacji każdorazowo wymaga uzyskania zgody pacjenta na przetwarzanie jego danych osobowych. Z uwagi na polipragmazję oraz ryzyko interakcji lekowych zebranie dokładnych informacji o wszystkich lekach stosowanych przez pacjenta z listy Rx, OTC, w tym preparatów ziołowych oraz suplementów diety wydaje się szczególnie ważne, zwłaszcza w przypadku pacjentów geriatrycznych. Co więcej, wielu z nich leczy się jednocześnie u kilku lekarzy specjalistów, którzy niejednokrotnie nie dysponują wiedzą o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta. Istotnym problemem jest również stosowanie leków w celu ograniczenia, czy eliminacji niepożądanych objawów związanych ze stosowaniem innych leków przyjmowanych przez pacjenta. Za przykład może posłużyć stosowanie leków przeciwkaszlowych w terapii inhibitorem ACE, przeczyszczających w terapii werapamilem, uspokajających (np. amitryptylina) w terapii przeciwdepresyjnej (np. fluoksetyna) czy też antagonistów receptora H2 (np. ranitydyna) lub inhibitorów pompy protonowej (np. omeprazol) w przewlekłej terapii lekami z grupy NLPZ. W każdym przypadku konieczne jest rozważenie dla indywidualnego pacjenta korzyści i ryzyka takiej terapii, z uwzględnieniem jej bezpieczeństwa i kosztów oraz możliwości zastosowania terapii alternatywnej. Ograniczenie liczby stosowanych leków może wywołać również subiektywną poprawę zdrowia i samopoczucie pacjenta, a tym samym zadecydować o poprawie jego adherence. Wśród strategii służących poprawie adherence pacjenta wymienia się również poprawę komunikacji między paDziałania zmierzające cjentem a osobami tworzącymi zespół do poprawy compliance terapeutyczny. Samo sporządzanie wypacjentów obejmują wiadu lekowego, szczególnie w grupie cztery główne kierunki: pacjentów geriatrycznych, wymaga ze uproszczenie schematów strony farmaceuty dużej dociekliwości, dawkowania, zwiększenie cierpliwości i umiejętności komunikosystematyczności wizyt wania się z pacjentem; pacjenci częlekarskich, poprawę sto nie potrafią opisać występujących komunikacji między u nich objawów, powiązać ich ze stwierpacjentem a osobami dzonymi chorobami, czy też przyjmowatworzącymi zespół nymi lekami [24]. Należy zwrócić uwagę terapeutyczny, w tym na unikanie zwrotów ściśle medycznolekarzem i farmaceutą farmaceutycznych, nie zawsze zrozuoraz edukację pacjenta. miałych dla pacjenta. Bariera językowa Liczba stosowanych leków w rozmowach z lekarzem czy farmapowinna być ograniczona ceutą niejednokrotnie jest przyczyną do minimum, szczególnie niezrozumienia informacji dotyczących w przypadku pacjentów przykładowo sposobów prawidłowego w wieku podeszłym. stosowania leków oraz ich działania. 770 Powyższa zasada dotyczy całego procesu edukacji pacjenta i członków jego rodziny. Edukacja pacjenta, jako kolejny kierunek działań zmierzających do poprawy stopnia adherence pojmowana jest w dość szerokim zakresie. Poza informacjami odnośnie do zaleconej farmakoterapii oraz stylu życia wymienia się działania prowadzące do uświadomienia pacjenta o wpływie stopnia stosowania się do zaleceń na powodzenie farmakoterapii, czy też pozyskanie dla pacjenta pomocy ze strony rodziny, znajomych lub organizacji społecznych. Prawidłowe stosowanie zalecanych preparatów i jego wpływ na compliance pozostaje szczególnie istotne w przypadku pacjentów pediatrycznych oraz geriatrycznych. Na jego pogorszenie mogą wpłynąć między innymi problemy z połykaniem zbyt dużych tabletek, nieprawidłowe dzielenie preparatów o modyfikowanym uwalnianiu substancji leczniczej, czy też trudności z prawidłową inhalacją aerozoli leczniczych. Potwierdziły to wyniki jednego z badań dotyczącego opieki farmaceutycznej u pacjentów geriatrycznych. Odnotowano, że problemy z połykaniem tabletek czy kapsułek mogą utrudniać zachowanie compliance ponad 11% pacjentom, podobnie jak sama czynność otwierania opakowania z lekiem (12%), czy jego nieprzyjemny smak (14%) [25]. Wymaga to od farmaceuty udzielania dodatkowych informacji i zadawania pytań odnośnie do prawidłowego stosowania preparatów przez pacjenta, a w razie potrzeby kontaktu z lekarzem w celu modyfikacji terapii. Co ciekawe, w badaniach porównujących różne metody zwiększania stopnia zaleceń lekarskich, często nie można wskazać jednego najskuteczniejszego sposobu znamiennie poprawiającego adherence pacjentów. Dlatego też podkreśla się, że dopiero wyeliminowanie kilku czynników wpływających na niezdyscyplinowanie pacjenta, może przynieść zadowalające rezultaty [2]. Podsumowanie Problem nieprzestrzegania przez pacjenta zaleceń lekarskich jest istotnym czynnikiem wpływającym na brak skuteczności ustalonej farmakoterapii. Jako istotny element decydujący o powodzeniu procesu terapeutycznego, jest tematem wielu inicjatyw badawczych. Obecnie w Uniwersytecie Medycznym w Łodzi, w ramach 7 Programu Ramowego Badań i Rozwoju Technologicznego, realizowany jest Projekt ABC, dotyczący oceny barier na drodze przestrzegania zaleceń terapeutycznych. W projekcie tym bierze udział 16 krajów europejskich. Przewiduje się, że uzyskane wyniki znajdą praktyczne zastosowanie w polityce zdrowotnej krajów Unii Europejskiej. Fundacja na Rzecz Wspierania Rozwoju Polskiej Farmacji i Medycyny przyznała granty dwóm innym projektom dotyczącym problemu adherence w terapii osteoporozy Tom 65 · nr 11 · 2009 o piek a far m aceut yc zna oraz w przebiegu leczenia hipolipemizującego statynami. Warto wspomnieć, że w ubiegłym roku ogłoszono również konkurs na najlepszy polski odpowiednik pojęć adherence, compliance i persistence. Otrzymano: 2009.09.02 · Zaakceptowano: 2009.09.20 Piśmiennictwo 1.Łazowski J., Szewczyński J.: Problemy farmakoterapii i opieki farmaceutycznej u ludzi w wieku podeszłym. Farm Pol. 2003, 59(22): 1027–1037. 2.Szczęch R., Szyndler A., Kolasińska-Malkowska K., Narkiewicz K., Tykarski A.: Jak poprawić skuteczność terapii nadciśnienia tętniczego? Doświadczenia programu edukacji pacjentów w ramach Polskiego Projektu 400 Miast Via Medica. 2006, 10(5): 525–535. 3.Haynes R., McDonald H., Garg A.: Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA. 2002, 288(22): 2880–2883. 4.Simpson S., Eurich D., Majumdar S., Padwal R., Tsuyuki R., Varney J., Johnson J.: A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006, 33(7557): 15. 5.Solomon D., Avorn J., Katz J., Finkelstein J., Arnold M., Polinski J., Brookhart M.: Compliance with osteoporosis medications. Arch Intern Med. 2005, 165(20): 2414–2419. 6.Brookhart M., Patrick A., Dormuth C., Avorn J., Shrank W., Cadarette S., Solomon D.: Adherence to lipid-lowering therapy and the use of preventive health services: an investigation of the healthy user effect. Am J Epidemiol. 2007, 166(3): 348–354. 7.Ho P., Rumsfeld J., Masoudi F., McClure D., Plomondon M., Steiner J., Magid D.: Effect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2006, 166(17): 1836–1841. 8.Osterberg L., Blaschke T.: Adherence to medication. N Engl J Med. 2005, 353(5): 487–497. 9.Morisky D., Green L., Levine D.: Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986, 24(1): 67–74. 10.Vrijens B., Vincze G., Kristanto P., Urquhart J., Burnier M.: Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ. 2008, 336(7653): 1114–1117. Tom 65 · nr 11 · 2009 11.Urquhart J.: The electronic medication event monitor. Lessons for pharmacotherapy. Clin Pharmacokinet. 1997, 32(5): 345–356. 12.Cramer J., Scheyer R., Mattson R.: Compliance declines between clinic visits. Arch Intern Med. 1990, 150(7): 1509–1510. 13.Feinstein A.: On white-coat effects and the electronic monitoring of compliance. Arch Intern Med. 1990, 150(7): 1377–1378. 14.Urquhart J.: The odds of the three nons when an aptly prescribed medicine isn’t working: non-compliance, non-absorption, non-response. Br J Clin Pharmacol. 2002, 54(2): 212–220. 15.Gaciong Z., Kuna P.: Współpraca lekarza z pacjentem w chorobach przewlekłych – Compliance, Adherence, Persistence. Stan obecny i możliwości poprawy. Medycyna po Dyplomie. 2008, 3(Suppl): 1–3. 16.Briesacher B., Andrade S., Fouayzi H., Chan K.: Comparison of drug adherence rates among patients with seven different medical conditions. Pharmacotherapy. 2008, 28(4): 437–443. 17.Monane M., Bohn R., Gurwitz J., Glynn R., Levin R., Avorn J.: Compliance with antihypertensive therapy among elderly Medicaid enrollees: the roles of age, gender, and race. Am J Public Health. 1996, 86(12): 1805–1808. 18.Van Wijk B., Klungel O., Heerdink E., de Boer A.: The association between compliance with antihypertensive drugs and modification of antihypertensive drug regimen. J Hypertens. 2004, 22(9): 1831–1837. 19.Munger M., Van Tassell B., LaFleur J.: Medication nonadherence: an unrecognized cardiovascular risk factor. MedGenMed. 2007, 9(3): 58. 20.Bushardt R., Jones K.: Nine key questions to address polypharmacy in the elderly. JAAPA. 2005, 18(5): 32–37. 21.Wang P., Avorn J., Brookhart M., Mogun H., Schneeweiss S., Fischer M., Glynn R.: Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives. Hypertension. 2005, 46(2): 273–279. 22.Claxton A., Cramer J., Pierce C.: A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001, 23(8): 1296–1310. 23.Indian Polycap Study (TIPS): Effects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised trial. Lancet. 2009, 373(9672): 1341–1351. 24.Ulatowska-Szostak E.: Działania z zakresu opieki farmaceutycznej w opiniach emerytów Probl Hig Epidemiol. 2007, 88(2): 210–215. 25.Elderly Medication Analysis. OMA Study. 26.http: //dissertations.ub.rug.nl/FILES/faculties/science/2000/ j.w.f.van.mil/c4.pdf (stan 22.04.2008). 771
