Filozofia Zdrowia Kapusta 2013b
advertisement
Andrzej Kapusta UMCS Filozofia zdrowia Problematyka zdrowia i choroby jest przedmiotem zainteresowania nauk o zdrowiu, natomiast filozoficzne aspekty tego rodzaju tematyki są przedmiotem zainteresowania filozofii medycyny. W artykule omawiam wybrane koncepcje zdrowia i choroby w ujęciu filozoficznym. Koncentruję się zasadniczo na dwóch skrajnych modelach zdrowia i choroby: biomedycznym (C. Boorse) i holistycznym (L. Nordenfelt) oraz dyskutuję z konsekwencjami ich założeń. Staram się również przedstawić alternatywne koncepcje zdrowia i choroby w postaci metafizycznej koncepcji K. Fedoryki, propozycji B. Fulforda oraz podejścia fenomenologicznego (F. Svenaeus). Pojęcie zdrowia w filozofii medycyny Dyskusja dotycząca istnienia oraz definicji filozofii medycyny odzwierciedla trudność wykazania specyfiki filozoficznego podejścia do zdrowia i choroby. Filozoficzne problemy medycyny są stosunkowo łatwe do określenia i wiążą się z krytyczną refleksją, ujawnianiem ukrytych wartości i definicji obecnych w teoriach medycznych oraz krytycznym badaniu codziennej aktywności lekarzy i ekspertów do spraw zdrowia. Od filozofii medycyny oczekujemy zaś bardziej systematycznej analizy filozoficznych problemów medycyny, szczególnie zaś określenie czym jest i czym powinna być medycyna, zbadanie jej ontologicznych, epistemologicznych i etycznych aspektów jako dziedziny wiedzy i praktyki. W znaczeniu wąskim określenie „filozofia medycyny” dotyczy ścisłych zagadnień medycznych, a szczególnie pojęć „zdrowie” i „choroba”, natomiast w szerszym znaczeniu obejmuje także zagadnienia bioetyczne oraz społeczne i kulturowe wymiary medycyny. Specyfiką filozoficznej refleksji nad medycyną, która ją odróżnia od filozofii nauki, a szczególnie filozofii biologii, i nie pozwala jej potraktować jedynie jako interdyscyplinarnego podejścia na styku filozofii nauki, filozofii umysłu, metodologii, logiki, epistemologii, jest, jak powiada Pellegrino (1993), telos medycyny pojmowanej jako troska o zdrowie i dobro pacjenta. Teoria i praktyka medyczna jest skoncentrowana na zdrowiu i chorobie jednostek oraz społeczeństw, co ją wyróżnia od innych dziedzin wiedzy i praktyki: literatury, historii, socjologii, itp. nauki. Częścią powyższej dyskusji jest pytanie o to, kto winien zajmować się filozoficzną refleksją nad medycyną. Czy jest to dziedzina przeznaczona jedynie dla filozofów, czy może ją jedynie rozwijać doświadczony klinicysta? Henryk Wullf (1992) podzielił uczestników spotkań poświęconych filozofii i medycyny na trzy kategorie: profesjonalnych filozofów wykorzystujących filozofię dla rozwiązywania problemów filozoficznych, ekspertów od spraw zdrowia, którzy uprawiają filozofię jako hobby i profesjonalnych filozofów, którzy angażują się w problemy filozoficzne z perspektywy medycznej. Z tym podziałem wiąże się pytanie czy filozofia medycyny jest raczej częścią filozofii, czy też krytyczną częścią samej medycyny? Jeśli nawet przyjmiemy, że filozoficzna refleksja nad zdrowiem i chorobą winna być integralną częścią samej medycyny, to w praktyce sami praktycy (lekarze, pielęgniarki, itp.) nie mają na ogół wystarczającej ilości czasu, aby angażować swój wysiłek w zgłębianie problemów medycznych z filozoficznej perspektywy. William Stempsey (2000) i James A. Marcum (2008) oferują szerszą koncepcję filozofii medycyny, która wykracza poza specyfikę terapeutycznej relacji lekarz-pacjent oraz zagadnienia bioetyczne. Obejmuje ona refleksję nad modelami medycyny, wizjami ludzkiej natury, pojęciami zdrowia i choroby, koncepcjami ciała oraz standardami epistemologicznymi. Marcum definiuje filozofię medycyny jako analizę ontologicznych, epistemologicznych, aksjologicznych i etycznych modeli teorii i praktyki medycznej. Modele medyczne stanowią więc wyidealizowane pojęcia czy reprezentacje zjawisk (związanych z medycyną i zdrowiem), które dzięki temu znajdują teoretyczne, często abstrakcyjne wyjaśnienie. Modele wyjaśniają funkcjonowanie przyrodniczego oraz społecznego świata i pozwalają w odpowiedni sposób na niego oddziaływać. Marcum koncentruje się zasadniczo na dwóch konkurujących ze sobą modelach medycyny: biomedycznym i humanistycznym. Ostatecznym celem jego analiz jest nie tylko zdefiniowanie zdrowia i choroby, lecz ustalenie samej natury medycyny oraz określenie przyczyn kryzysu jakości opieki medycznej we współczesnych zachodnich społeczeństwach. Definicja zdrowia i choroby jest jednym z zagadnień współczesnej medycyny, które mogą być w pełni opisane jedynie w ramach różnych modeli medycyny i charakterystycznych dla nich założeń. Z perspektywy tak pojętej filozofii medycyny dopiero zrekonstruowanie różnych teoretycznych aspektów medycyny, elementów jej określonego modelu daje pełny obraz zdrowia i choroby w ich teoretycznym i praktycznym uwikłaniu. Marcum w nawiązaniu do sporu między dwoma podstawowymi modelami: biomedycznym i humanistycznym, rekonstruuje stojące za nimi medyczne światopoglądy, czy ontologiczne założenia. W ten sposób przeciwstawia mechanicystycznemu i dualistycznemu podejściu rozwiązanie holistyczne, redukcjonizmowi, emergentyzm, a fizykalizmowi, organicyzm. Modele medyczne oprócz założeń metafizycznych posiadają też określoną koncepcję pacjenta. Biomedycznej wizji pacjenta jako ciała (mechanizmu) przeciwstawiony zostaje pacjent jako w określony sposób definiowana osoba. Dopiero na tle powyższych rekonstrukcji pojawia się problematyka zdrowia i choroby (disease i illness) oraz dobrostanu (wellbeing). Przyjęta wizja zdrowia i choroby niesie ze sobą definicję diagnozy i terapii oraz perspektywę epistemologiczną w postaci myślenia medycznego, klinicznej oceny i decyzji klinicznych. Zagadnienie zdrowia i choroby pojawia się często przy okazji rozważań etycznych, szczególnie dotyczących założeń aksjologicznych stojących w tle medycyny (np. dualizm normatywne-opisowe) Ostatecznym celem filozofii medycyny jest odkrycie natury samej medycyny. Czy jest ona bardziej nauką czy sztuką? A może złożeniem obu? Czy powinna być bardziej nastawiona na fakty/dowody (EBM) czy na pacjenta? (czego przykłady stanowią medycyna narracyjna, medycyna oparta na wartościach). Medycyna nastawiona na dowody/fakty nakazuje, aby każdą decyzję kliniczną opierać tylko i wyłącznie na najnowszych randomizowanych badaniach. Wprowadzenie solidnej wiedzy empirycznej wydaje się zasadniczo słuszne, jednakże sprzyja promowaniu jedynie mierzalnych i obiektywizowalnych aspektów zdrowia i choroby. Z kolej medycyna skierowana na pacjenta (Patient-Centered Medicine) nie tylko dostrzega fizyczne wymiary choroby, ale także sposoby doświadczania choroby przez samych pacjentów. Koncentruje się ona na wpływie choroby na sposób życia i samopoczucie pacjenta, natomiast relację między lekarzem i pacjentem traktuje jako szanse na promowanie zasad edukacji zdrowotnej i zapobieganiu dalszym problemom zdrowotnym. Medycyna oparta na narracji (narrative-based medicine, NBM) koncentruje się na języku i sposobach wypowiedzi samego pacjenta, stara się dostrzec jego sposób rozumienia choroby, natomiast medycyna oparta na wartościach (value-based medicine, VBM) koncentruje się na wartościach preferowanych przez pacjenta w opozycji do konsumeryzmu i dominacji myślenia o medycynie wyłącznie w kategoriach ekonomicznych. Filozoficzna debata wokół zdrowia i choroby Filozoficzne analizy pojęcia zdrowia koncentrują się na precyzyjnym ustaleniu jego definicji oraz na określeniu jego relacji wobec pojęcia choroby, dobrostanu czy szczęścia. Ważnym zagadnieniem jest także określenie w jakim stopniu odróżnienie zdrowia od choroby jest istotne dla praktyki medycznej. W debacie obok stanowiska sceptycznego wobec istotnych praktycznych konsekwencji definiowania pojęcia zdrowia i choroby (Hesslow 1993), wyodrębniamy na ogół dwa podstawowe stanowiska: naturalizm i normatywizm. Według naturalistów zdrowie i choroba są pojęciami o charakterze opisowym, które określają obiektywne i realne stany osoby/organizmu. Normatywiści widzą zaś możliwości zdefiniowania zdrowia i choroby jedynie w odniesieniu do indywidualnych i społecznych wartości. Podejście naturalistyczne reprezentują na ogół przedstawiciele modelu biomedycznego, natomiast normatywne przedstawiciele modelu humanistycznego lub holistycznego. W ramach modelu biomedycznego chorobę określa się jako dysfunkcję albo uszkodzenie ciała, natomiast stan zdrowia to brak choroby i brak konieczności podejmowania leczenia. Tego rodzaju redukcja pacjenta do dysfunkcji i uszkodzonych części ciała jest krytykowana przez humanistyczne (holistyczne) podejścia, jako że ignoruje ono pewne istotne wymiary doświadczenia chorobowego. Model humanistyczny określa zdrowie w terminach pozytywnych jako rodzaj dobrostanu, który nie ogranicza się jedynie do braku choroby, lecz jako pewien styl życia, który sprzyja dobrostanowi zarówno w wymiarze fizycznym jak i mentalnym (a nawet duchowym). Christopher Boorse, zwolennik opisowego podejścia do zdrowia i choroby, odróżnia dwa określenia zdrowia: teoretyczne i praktyczne. Zdrowie w perspektywie teoretycznej jest definiowane w terminach statystycznych i biologicznej funkcji. Optymalna funkcja biologiczna odnosi się do cech gatunkowych i gotowości każdej wewnętrznej części organizmu do realizacji normalnych funkcji w ramach typowych sytuacji. Zdrowie jest więc brakiem choroby, natomiast dysfunkcja pojawia się w przypadku nieoptymalnego funkcjonowania jednostkowego organizmu wobec pewnego idealnego, gatunkowego wzorca. Praktyczne określenie zdrowia jako nieobecności jakiejkolwiek możliwej do uleczenia choroby nie odwołuje się to teoretycznego ideału i nie jest przedmiotem szczególnego zainteresowania autora. Dla Boorse'a nasycenie wartościami pojęć zdrowia i choroby ma charakter subiektywny, co czyni je w ten sposób jedynie (drugorzędną) trudnością praktyki medycznej. Autor próbuje rozwiązać problem zależności między teorią i praktyką medyczną wprowadzając rozróżnienie na illness i disease. Illness – poczucie choroby wskazuje na chorobę, która jest niepożądana (element ewaluacyjny) dla pacjenta. Pomimo wprowadzenia mieszanej koncepcji zdrowia i choroby, gdzie wskazuje się na element opisowy i wartościujący Boorse opowiada się za naukowym, deskryptywnym podejściem do choroby poszukując obiektywnych i naukowych wymiarów medycyny. W ten sposób marginalizuję sferę praktyki medycznej, edukacji zdrowotnej, systemów zdrowotnych. Kateryna Fodoryka (1997) twierdzi wręcz, że na poziomie praktycznym teoria Boorse'a niewiele rożni się od normatywnych teorii zdrowia, które spoglądają na zdrowie z perspektywy indywidualnych i społecznych oczekiwań i wartości. Lenard Nordenfelt podkreśla odmienność perspektywy pacjenta i jego celów od podejścia analitycznego, które koncentruje się na organizmie i jego funkcjach. Nordenfelt krytykuje Boorse'a za ignorowanie doświadczenia, kompetencji i społecznej sytuacji jednostki oraz koncentruje się na badaniu zależności między chorobą, zdrowiem, dobrostanem i szczęściem. Jego holistyczna teoria równowagi wyjaśnia zdrowie jako rodzaj równowagi między zdolnościami i możliwościami jednostki oraz jej celami realizowanymi w określonym środowisku. Według Nordenfelta „osoba jest całkowicie zdrowa, jeśli posiada zdolności realizowania swych życiowych celów w standardowych okolicznościach” (Nordenfelt 1987, 76). Definiowanie zdrowia jako rodzaju zdolności i możliwości realizowania własnych celów niesie za sobą pewną trudność, gdyż albo osoba może nie posiadać określonych umiejętności (np. pisania, mówienia), ponieważ nie miała możliwości tych umiejętności wcześniej nabyć. Nordenfelt podkreśla więc, że zdrowie to posiadanie zdolności „drugorzędowych”, czyli nie tyle posiadanie (lub w przypadku choroby ich brak) jakichś konkretnych kompetencji, lecz możliwość ich zdobycia (nauki). Punktem wyjścia dla definiowania choroby jest obecność niepełnosprawności i cierpienia pacjenta, dla których to lekarz poszukuje biologicznych przyczyn. Choroba nie jest więc definiowana w kategoriach jej statystycznej normalności i jest czymś więcej niż tylko nieobecność zdrowia. Aby odróżnić stan zdrowia i choroby od innych życiowych celów (np. inteligencji, siły, itp.) i niepowodzeń (np. społecznych, prawnych, kulturowych, egzystencjalnych) Nordenfelt mówi o „żywotnych celach” (vital aims), które nie są tożsame z osiągnięciem szczęścia i dobrostanu, lecz stanowią warunek współtworzenia długotrwałego szczęścia osoby. Żywotność celów polega na ich powiązaniu z ważnymi i trudnymi do zmiany wartościami i preferencjami. Być może lepszym rozwiązaniem niż proponowana przez Nordenfelt'a koncentracja na celach jednostki, które mogą się różnić w zależności od społecznych i kulturowych doświadczeń i ambicji jednostki, byłoby uwzględnienie jedynie samych podstawowych zdolności niezbędnych do bardziej złożonych działań. Pozwoli to na łatwiejsze odróżnienie problemów zdrowotnych od zagadnień moralnych, ponieważ możliwe jest utrzymywanie względnego stanu zdrowia przy jednoczesnej realizacji niemoralnych celów (np. zachowania pedofila). Czynniki środowiskowe również mogą przyczynić się do braku możliwości realizacji celów jednostki, nawet jeśli jest ona zdrowa. Środowisko może też pełnić rolę kompensacyjną i umożliwiać aktywność w stanach, które normalnie określamy jako „dysfunkcja” lub „niepełnosprawność”. Tego rodzaju holistyczne podejście niesie więc za sobą niebezpieczeństwo nie-intucyjnego definiowania zdrowia uzależnionego od realizowanych i oczekiwanych społecznie celów i zmian warunków środowiska. Tak jakbyśmy byli w stanie poziom zdrowia uzależniać od celów i oczekiwań oraz kompensacyjnej funkcji środowiska. Pojawia się więc wizja zdrowia w sposób istotny uzależniona nie tyle od natury i kondycji organizmu, lecz również od kultury i uwarunkowań społecznych i technicznych. U podstaw rozumienia zdrowia i choroby znajduje się u Nordenfelta pojęcie „niepełnosprawności”, natomiast pojęcie „cierpienia” ma znaczenie drugorzędne. Nie można rozpoznać wielkiego cierpienia bez istnienia pewnego poziomu niepełnosprawności jednostki, natomiast możliwy jest brak cierpienia przy głębokiej jej niepełnosprawności (np. w śpiączce, psychozie, itp.). Nordenfelt widzi w dysfunkcji przyczynę cierpienia, chociaż też rozpoznaje, że cierpienie może być źródłem dodatkowych dysfunkcji (np. niepełnosprawność kończyn powoduje ból, a ten ból jeszcze bardziej utrudnia funkcjonowanie). Holistyczne podejście definiuje zdrowie w kategoriach normatywnych o czym świadczy jego porównanie z bardziej złożonymi pojęciami dobrostanu i szczęścia (eudajmonii). Jednocześnie pojawia się próba uchwycenia kryteriów zdrowia w kategoriach bardziej obiektywnych poprzez odniesienie do bardziej podstawowych, minimalnych celów życiowych, które są jedynie warunkiem koniecznym do osiągnięcia długotrwałego szczęścia. Alternatywne koncepcje zdrowia Oprócz podejścia opisowego i normatywnego istnieje szereg koncepcji zdrowia i choroby, które usiłują te dwie perspektywy ze sobą połączyć lub zniwelować istniejące między nimi różnice. Można to uczynić poprzez odwołanie się do metafizycznej koncepcji natury człowieka albo poprzez wskazanie istnienia ukrytych wartości leżących u podstaw praktyki medycznej i ujawniających się w ramach prób odróżniania choroby psychicznej i somatycznej, a także z fenomenologicznej perspektywy świata przeżywanego i ucieleśnienia (żywej cielesności). Kateryna Fedoryka (1997) zarzuca Boorsowi i Nordenfeldowi, że wychodząc od ostrego rozróżnienia między obiektywnym i subiektywnym oraz opisowym i normatywnym pojmowaniem zdrowia, nie są w stanie osiągnąć bardziej całościowego i spójnego podejścia. Swoje alternatywne wobec powyższych rozwiązań stanowisko wiąże ona z realizmem wobec wartości, zakłada możliwość ich obiektywnego „metafizycznego” istnienia. Autorka znajduje inspirację w wypowiedzi Stevena Toulmina, który krytykuje podział na fakty i wartości, ponieważ „logiczna przepaść między <<faktami>> i <<wartościami>> ma niewielkie znaczenie praktyczne dla medycyny czy nauki. Fundamentalne wartości medycyny klinicznej są zakorzenione w podstawowych faktach dotyczących życiowej organizacji, podczas gdy podstawowe fakty dotyczące fizjologii mogą być jedynie określone w terminach, które zakładają wartość podstawowych życiowych funkcji organizmu (Toulmin 1975, s. 62). Naturalna struktura organizmu zawiera wpisane w nią wewnętrzne wartości, rodzaj „dobra”, które dotyczy każdego organizmu żywego, a w przypadku człowieka jest niezależna od jego indywidualnych celów i samoświadomości. Zdrowie jest więc rodzajem aktualizacji naturalnej (obiektywnej) struktury żywego organizmu i w tym sensie nie jest jedynie naukowym faktem, ani sprawą wartości przyjmowanych przez pacjenta i jego otoczenie. Zdrowie nie jest tym co zależy od przekonań, poglądów i oczekiwań pacjenta i społeczności terapeutycznej, lecz stanowi „wymiar jednostki której wydarza się pewnego rodzaju odsłanianie się bytu w imię naturalnej struktury tego bytu” (Fedoryka 1997, s. 155). Fedoryka zakłada więc istnienie pewnego rodzaju niezmiennej ludzkiej natury, której aktualizacja jest pewnego rodzaju metafizycznym dobrem w dużym stopniu niezależnym od tego, co o tym myślą sami pacjenci i lekarze. Stan zdrowia nie jest czymś subiektywnych i względnym, lecz odzwierciedla obiektywną strukturę organizmu. Podobnie mówi o zdrowiu i chorobie Jarosław Sak (2012) i William W. Stempsey (2000), którzy przeciwstawiają się zarówno logicznemu pozytywizmowi jak i społecznemu konstruktywizmowi w medycynie. Zwolennicy tego umiarkowanego normatywizmu mają nadzieję, że są w stanie pogodzić podejście normatywne z deskryptywnym. Przyjmując obiektywną strukturę organizmu, nie twierdzą, że da się ją opisać jedynie w neutralny sposób. To, co Boorse określa jako gatunkowy projekt (species design) już zawiera w sobie wartości (rodzaj dobra), które nie musi być uwarunkowane oceną samych jednostek, ani zdefiniowane w kategoriach biologicznej i ewolucyjnej funkcji. Nawet jeśli jednostki w różny sposób oceniają własne cele i kompetencje, istnieje bardzo podstawowa struktura organizmu, która zawiera rodzaj wewnętrznych wartości niezależnych od świadomych ludzkich aktów. Jak powiada Fodoryka: „ten cel nie jest jest ustanowiony przez decyzje jednostek, ale przez somatyczne i psychologiczną strukturę samego organizmu” (Fodoryka 1997, s. 155). Fedoryka dostrzega trzy zalety tego obiektywistycznego i metafizycznego podejścia. (1) W skazuje ono na „potrzeby” i „cele” podmiotu, który nie jest w stanie dokonać samooceny i podejmować świadomych oraz intencjonalnych decyzji odnośnie własnych działań (np. dzieci, pacjenci w śpiączce, czy w psychozie). (2) Zdrowiu jako aktualizacji natury przeciwstawia nie tylko chorobę, lecz wiele innych kondycji i stanów: niepełnosprawność, dysfunkcję, ból, itp. Z tej perspektywy jednemu pojęciu zdrowia odpowiada nie tylko choroba, lecz szereg różnych opozycyjnych terminów. (3) Pojęcie zdrowia nabiera pewnej obiektywności pomimo tego, że nie jest pojmowane na kształt mechanicznych (fizjologicznych) procesów. W ten sposób pojęcie zdrowia i choroby odnosi się do osoby jako całości (w przypadku zwierząt do organizmu jako całości). Z tego rodzajem metafizycznym podejściem nie zgodziłby się zapewne Bill Fulford (1989). Nie jest on w stanie przyjąć tak metafizycznej perspektywy jak Fedoryka lub Stempsey, ponieważ bliższa mu jest perspektywa pierwotnej indywidualnej i społecznej akceptacji wartości, które tkwią u podstaw definiowania zdrowia i choroby. Punktem wyjścia jego rozważań jest codzienna aktywność podmiotu, jego sprawność i skuteczność, które wiązać można ze stanem zdrowia. Analizy Fulforda koncentrują się na próbach zdefiniowania pojęcia zdrowia i choroby psychicznej w opozycji do pojęcia choroby somatycznej często zbyt łatwo definiowanej na sposób deskryptywny (i w ten sposób przeciwstawionej nasyconym wartościami zaburzeniom psychiatrycznym). Autor nie zgadza się się z ostrym przeciwstawieniem sobie pojęcia choroby psychicznej i somatycznej jakie zauważa u antypsychiatry Thomasa Szasza (zob. Kapusta 2013). Dostrzega normatywny aspekt pojęcia choroby również w zaburzeniach somatycznych (w końcu choroba jest dla nas w ogromnej większości przypadków czymś niepożądanym). Autor Moral Theory and Medical Practice dokonuje więc krytyki rozróżnienia Boorse’a na disease i illness1. Mówienie o projekcie gatunkowym zakłada rozróżnienie między rzeczami, które są „typowogatunkowe” (są częścią tego, co jest istotne dla danego gatunku), oraz tym, co jest przygodne, przypadkowe dla gatunku2. Fulford ukazuje normatywne elementy w wielu sposobach mówienia o chorobie somatycznej. Przetrwanie i reprodukcja organizmu nie są, według niego, celem zawartym w samym gatunku, lecz naszą oceną i sposobem wartościowania. Dlatego mówimy, że nerki wydalają „odpady” z organizmu. Podobne, oceniające użycie pojęcia choroby autor znajduje u 1 Klasyczna definicja Boorse’a wskazywała na to, że choroba musi mieć jakiś związek z uszkodzeniem normalnych procesów biologicznych. Jednakże odwoływanie się do biologicznych dysfunkcji spotyka szereg problemów. Jak podkreśla Dominic Murphy (2005, s. 124), wskazując na ograniczenia określenia „szkodliwa dysfunkcja”. Ewolucyjna perspektywa, biorąc pod uwagę stan naszej dzisiejszej wiedzy, wydaje się mało atrakcyjna, choćby dlatego, że trudno jest wykazać, że dysfunkcje odnoszą się do ewolucyjnie nabytych możliwości, natomiast zaburzenia, które ewidentnie nie stanowią zaburzenia jakiegoś funkcjonalnego narządu (np. zapalenie wyrostka robaczkowego) nie mogą w ramach tego ujęcia być uznane za chorobę. 2 Autor kwestionuje rozróżnienie, które w ludzkim świecie nie jest tak wyraźne – między „czynieniem funkcjonalnym” (do czego rzeczy zostały zaprojektowane) a „czynieniem przygodnym” (które się jedynie przydarzają). Przykładem, jaki Fulford podaje, jest podstawowa funkcja opon i ich pisk na zakrętach, fizjologiczny sen i chrapanie oraz funkcja pompująca serca i jego „bicie”. Boorse’a, który mówi o „brakach” w funkcjonalnej skuteczności ciała albo o „wrogim środowisku” chorobowym (Boorse 1975). Pojęciowa struktura medycyny ma charakter pierwotnie oceniający, natomiast choroba jako illness jest pierwotna wobec choroby jako disease. Autor Moral Theory and Medical Practice wiąże illness z „niepowodzeniem w działaniu” w sytuacjach zwyczajnej, codziennej aktywności. Pacjenci nie są w stanie robić rzeczy, których normalnie można by od nich oczekiwać. Niezrealizowane normy mają charakter instrumentalny, a nie moralny czy estetyczny; osoba nie może być zasadniczo winiona za konsekwencje niepowodzenia w działaniu. Różnica między chorobą psychiczną i fizyczną polega jedynie na odmiennym niepowodzeniu w działaniu. W przypadku zaburzeń umysłu mamy do czynienia z bardziej problematycznymi i w ten sposób bardziej zauważalnymi sytuacjami oceny. Istnieje o wiele więcej możliwości oceny lęku niż bólu. Ból jest raczej zgodnie uważany za coś w sposób bardziej jednoznaczny niekorzystnego niż lęk. Według Fulforda, to nie pojęcia (również zdrowia i choroby), lecz ich użycia mają charakter wartościujący. Pojęcia są definiowane faktualnie, niezależnie od tego, czy ich cechy są poddane wartościowaniu. Analizy pojęciowe prowadzą brytyjskiego psychiatrę i filozofa do przekonania, iż „choroba” może być zdefiniowana za pomocą terminów obiektywnych – biologicznej dysfunkcji – określanej w terminach przetrwania i reprodukcji. Z tego nie wynika jednak, że „choroba” jest określeniem neutralnym. Traktujemy zjawiska jako patologiczne, ponieważ cenimy przetrwanie i reprodukcję. W różnych kulturach ludzie zgodnie cenią własne przetrwanie, stan braku bólu. W odniesieniu do lęku, cierpienia myślenia, poczucia własnej tożsamości i szeregu ludzkich norm dostrzegamy ich kulturozależny, i w pewnym sensie subiektywny, charakter. Jednocześnie w obrębie danej kultury może istnieć znaczna zgoda co do tego, czym jest przekonanie albo zachowanie racjonalne. Z powyższych analiz wynika, że choroba psychiczna nie może być tylko szeregiem procesów, możliwych do uchwycenia jedynie w ramach teoretyczno-naukowego podejścia. Zaburzenia odzwierciedlają cechy ludzkiego świata, obecnych tam potrzeb, pragnień i norm. Z fenomenologicznej perspektywy zdrowie i choroba można pojmować przez odwołanie się do doświadczenia świata i własnej cielesności. Choroba stanowi niekorzystną zmianę w życiu pacjenta i wiąże się z jego chęcią powrotu do stanu przedchorobowego. Niesie ona ze sobą cierpienie, poczucie obcości (Unhemlichkeit) i braku zakorzenienia w świecie. Z perspektywy fenomenologiczno-egzystencjalnej poczucie obcości i niezadomowienia stanowią istotny wymiar ludzkiej egzystencji. Stan bezdomności pojawia się również w trakcie choroby. Bycie dla siebie kimś nieprzezroczystym, niejawnym nie stanowi, jak u Freuda, jedynie własności psychiki, lecz – jak u Heideggera – odnosi się do postawy poczucia braku swojskości wobec świata (Svenaeus 2000). Ta egzystencjalna cecha człowieka może również ujawnić się pod wpływem choroby. Jednocześnie stan chorobowy nie pokrywa się z nieautentyczną, anonimową formą egzystencji. Czasami wręcz wzmacnia to, w czym Heidegger widzi przepojoną lękiem autentyczność. Chorobę najczęściej odnosimy do ciała pojmowanego w tradycji fenomenologicznej jako wyjątkowy rodzaj narzędzia, warunek możliwości wszelakiej narzędziowości. Jeżeli jest ono specyficznym rodzajem narzędzia, to dzięki ścisłej relacji z jaźnią i możliwością panowania nad sobą i światem. W przypadku choroby ujawnia się „inność” ciała, chorobowa bezdomność różna od kryzysu egzystencjalnego czy zjawiska nudy i egzystencjalnej „mdłości”. Pacjent w znacznym stopniu utożsamia się ze swoim ciałem i granica między umysłem a fizykalnością jest jedynie umowna. Zaburzenia chorobowe wiążą się z cielesnością jako warunkiem poczucia samego siebie i świata. Ciało przeżywane (Leib) pełni funkcje podmiotowe, stanowi narzędzie, poprzez które odbieramy i za pomocą którego odczuwamy siebie i świat (Kapusta 2010). Czym jednak różni się stan chorobowy od stanu zwykłego zmęczenia i obniżonego nastroju? W przypadku choroby stan obcości i braku poczucia swojskości jest długotrwały i występuje poza możliwością jego zmiany przez pacjenta. Jednostka traci kontrolę nad własnym życiem, jej sposoby transcendencji i rozjaśnienia świata stają się niejasne i niezrozumiałe. Pacjent nie może uczestniczyć w swych dotychczasowych formach aktywności. Nie tylko jest skazany na pomoc innych osób, ale stopniowo ulegają zaciemnieniu jego otwartość na samego siebie i wgląd we własne stany. Dojrzewanie, starzenie się, menstruacja, ciąża, smutek po stracie bliskiej osoby wydają się częścią normalnego rytmu życia. Trudno jest je opisywać jako jednoznacznie dobre lub niekorzystne, chorobowe czy wskazujące na stan zdrowia. Smutek nie musi wiązać się z chorobowym nastrojem, nie musi przeszkadzać w podejmowaniu własnej transcendencji ku światu3. Kiedy mówimy o chorobie, patologii czy dolegliwościach, na ogół zakładamy, że można je poddać medycznej i naukowej interpretacji. Jednakże sam fakt wystąpienia patologii nie podważa wartości tego rodzaju doświadczeń i ich wglądu w sens rzeczywistości czy własnej egzystencji. To, co wydaje się zasadniczo patologiczne, może mieć dla pacjenta także postać religijnego doświadczenia. Niektóre doznania ściśle związane z chorobą nie muszą mieć błędnego charakteru, mogą prowadzić do dobrego i trafnego wglądu. Odczucia oddzielenia i alienacji stanowią czasami znak rozpoznawczy czyjegoś niedomagania. Choroba ujawnia również podatność na zranienie i kruchość ludzkiej egzystencji. Doświadczenie poczucia braku zadomowienia w świecie jest częścią normalnego, aczkolwiek kłopotliwego położenia, może przyczynić się do większego wglądu pacjenta we własną sytuację egzystencjalną. Autentyczne, egzystencjalne rozumienie, przeciwstawione codziennemu, zwykłemu zadomowieniu w świecie, niekoniecznie oznacza bycie osobą zdrową. Z perspektywy umysłu ucieleśnionego nasza egzystencja jako podmiotów wypływa z przedpoznawczej i przedoosobowej egzystencji cielesnej. Jesteśmy świadomi siebie w wyjątkowych momentach, jednocześnie nasza działalność nie jest pracą instynktu. Nawyki działania stanowią skutek decyzji bardziej refleksyjnych, które po pewnym czasie zostają włączone w schemat zachowań stereotypowych oraz pozostają w głębi i w tle naszych aktualnych działań. Choroba psychiczna w ramach takiego ujęcia posiada częściowo charakter intencjonalny, różni się od choroby somatycznej tym, że ta druga wywołana jest przez czynniki niezwiązane bezpośrednio z umysłem (jaźnią), to stan niebędący skutkiem wyboru danej osoby. W przypadku choroby psychicznej możemy wskazywać na wzór zachowania, który odwołuje się do racji, jakimi kieruje się podmiot (do intencjonalności), jednocześnie nadal możemy traktować ją jako kondycję chorobową. Svenaeus (2000) polemizuje z podejściem psychiatry Medarda Bossa, który wykorzystał język Heideggera, aby opisać stany psychotyczne i psychosomatyczne w terminach egzystencjalnej wolności i autentycznej postawy wobec siebie i świata. Choroba była dla Bossa wynikiem braku wolności i przejawem nieautentycznej formy egzystencji. Szwedzki badacz traktuje jednak takie podejście jako zbyt radykalne, albowiem codzienna, nieautentyczna postać egzystencji oraz filozoficzne, autentyczne istnienie stanowią dopełniające się sposoby ludzkiego życia. Według Svenaeusa, „zadomowienie w świecie” lub jego brak stanowią lepsze określenia dla opisu zdrowia i choroby niż pojmowanie choroby psychicznej jako nieautentyczna postać ludzkiego bytowania. „Choroba – powiada Svenaeus - może być ogólnie scharakteryzowana jako nastrojenie do bycia bezdomnym, które nie musi mieć charakteru lęku; odkąd nastrojowość znaczy zawsze dla Heideggera rozumienie nastrojone jako rodzaj bycia w świecie, znajdujemy tutaj szkic dla konceptualizowania choroby nie tylko jako odczucia, ale jako, w tym samym czasie, sposobu rozumienia. Być chorym znaczyłoby doświadczać stałego poczucia narzucającej się bezdomności we własnym byciu-w-świecie” (Svenaeus 2000, s. 10). Momenty, kiedy świat staje się obcy i nieistotny, kiedy brakuje mu sensu i ujawnia się ukryta struktura naszej egzystencji, nie trwają zwykle zbyt długo i pozwalają na dokonanie nowych wglądów, a także zmianę dotychczasowych relacji wobec siebie i innych. W chorobie postawa wycofania i alienacji trwa dłużej i wiąże się z niemożnością jej przezwyciężenia, przekroczenia; chociaż czasami również istnieje możliwość głębszego wglądu. Heidegger podkreślał, iż lęk może otworzyć ukrytą strukturę naszego świata. Svenaeus wskazuje na to, że element patologiczny pojawia się wówczas, kiedy lęk przejmuje kontrolę nad całym światem pacjenta i owocuje atmosferą paraliżu i brakiem relacji z innymi. W przypadku choroby nie chodzi o nieswojskość jako taką, lecz wywołaną przez pewien biologiczny defekt. Fakt, iż choroba jest przyczynowo związana z cielesnym defektem – chorobą jako disease – nie znaczy, że należy koncentrować się jedynie na biologicznym badaniu i terapii: „Choroby [diseases] są zawsze przeżywane przez indywidualne 3 Na temat choroby jako ujawnienia zasadniczej słabości człowieka oraz „umykania życia” pisze Jarosław Sak (2006). Jak podkreśla Jan Hartman (2002) – człowiek jest „ontologicznie jestestwem chorym” dzięki świadomości. osoby w poszczególnych i konkretnych sytuacjach, i w ten sposób zdobywają znaczenie jako odmienne rodzaje bezdomności w osobistym byciu-w-świecie” (Svenaeus 2000, s. 11). W chorobach o przewlekłym charakterze możliwości naprawy organizmu są znacznie ograniczone, dlatego wiedza na temat życiowej sytuacji pacjenta jest niezbędna dla przekształcenia jego bezdomnego bycia w świecie pacjenta. Choroba jest więc rodzajem rozumienia świata, uczestnictwem pacjenta w sensownych egzystencjalnych aktywnościach. Podsumowanie Zdrowie stanowi istotną wartość w życiu człowieka, albowiem dzięki niemu możemy osiągać inne wartości takie jak szczęście i pomyślność. Zdrowie wydaje się nawet wartością pierwotną związaną z podstawowymi potrzebami każdego organizmu i w ten sposób wyznaczającą wszelkie inne pojęcia i działania medycyny. Twierdzenie, że zdrowie jest wartością bezwzględną wydaje się jednak pewnym nadużyciem, albowiem w życiu ludzkim wszelkie wartości są zrelatywizowane do okoliczności i nie mogą być oddzielone od kontekstu ludzkiego życia. Filozoficzna perspektywa zdrowia odnosi się, i na ogół pragnie przekroczyć, podziały na na wymiar subiektywny i obiektywny oraz podejście opisowe/deskryptywne i wartościujące. Koncepcje zdrowia i choroby w ujęciu filozofii medycyny są wpisane w szersze modele medyczne i implikują szereg rozstrzygnięć w sposobie definiowania szeregu pojęć klinicznych oraz współwystępują razem z założeniami o charakterze metafizycznym, epistemologicznym, antropologicznym czy etycznym. W filozofii medycyny zagadnienia zdrowia i choroby są podporządkowane zagadnieniu natury samej medycyny, jej celów i zadań. Analiza wybranych koncepcji zdrowia i choroby ukazuje rozmaitość filozoficznych perspektyw. Obok podejść naukowych i naturalizujących (Boorse) pojawiają się normatywne i humanistyczne (Nordenfelt), a także klasyczne metafizyczne (Fedoryka, Stempsey) oraz fenomenologiczne (Svenaeus). Ważną częścią aktualnych dyskusji na temat zdrowia i choroby jest spór o naturę zaburzeń psychicznych i ich odniesienie do choroby somatycznej (Fulford). Cechą wspólną różnych filozoficznych podejść jest rzetelna analiza konceptualna i w większości przypadków krytyka i próba przekroczenia modelu biomedycznego oraz dualizmu opisowe/normatywne. Analizy filozoficzne kładą nacisk na założenia i wartości, które tkwią u podstaw pojęć zdrowia i medycyny, ich uwikłania i powiązania z szeregiem innych pojęć i problemów teoretycznych. Bibliografia Boorse, C. (1975). On the Distinction Between Disease and Illness. Philosophy and Public Affairs 5(1) Fedoryka K. (1997). Health as a Normative Concept: Towards a New Conceptual Framework. The Journal of Medicine and Philosophy 22: 143-160. Fulford K.W.M. (1989). Moral theory and medical practice. Cambridge University Press. Cambridge. Hartman J. (2002), Ontologia jestestwa chorego (studium bioetyczne), „Kwartalnik Filozoficzny”,t. XXX, z. 3, s. 139–146. Hesslow G. (1993). Do we need a concept of disease? Theoretical Medicine 14: 3. Kapusta, A. (2010) Szaleństwo i metoda: granice rozumienia w filozofii i psychiatrii, Wydawnictwo UMCS, Lublin. Kapusta. A. (2013), Spór o pojęcie choroby psychicznej, Bioetyka, Chańska W. , Różyńska J. Wolters Kluwer, s. 165-176. Murphy D. (2005), The Concept of Mental Illness – Where the Debate Has Reached and Where It Needs to Go, „Journal of Theoretical and Philosophical Psychology”, vol. 25, s. 116–131. Nordenfelt, L. (1987) On the nature of health: An action-theoretic approach, D. Reidel Pub. Co. PellegrinoE.D. Thomasma, D. C. (1993). The Virtues in Medical Practice. Oxford University Press. Sak J. (2006), Rozważania o ekofilozofii. Od ekologii do astheneologii, [w:] Galewicz W. (red.), Świadomość środowiska, Kraków: Universitas, s. 189–195. Sak J. (2012), Wielowymiarowość postrzegania zdrowia i choroby w kontekście przekonań zdrowotnych i poczucia sensu życia, Lublin. Stempsey W.E. (2000) Disease and Diagnosis. Value-Dependent Realism. Dordrecht. Kluwer Academic Publishers, 2000. Svenaeus F. (2000), Das Unheimliche – Towards a Phenomenology of Illness, „Medicine, Health Care and Philosophy”, vol. 3, nr 1, s. 3–16. Svenaeus, F. (2001). The Hermeneutics of Medicine and the Phenomenology of Health: Steps Towards a Philosophy of Medical Practice. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers. Toulmin, S. (1975). Concepts of function and mechanism in medicine and medical science. ss. 51– 66 w: Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences (H. Tristram Engelhardt, Jr., & S.F. Spiker, eds.). Dordrecht: D. Reidel.
