Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

WZÓR
Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego
Podstawa prawna: art. 20w ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty
(tekst jednolity: Dz. U. z 2004 roku Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami).
Pan
……………………………………….
Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych
w Międzyborowie
Deklaruję, że mój/moja syn/córka w roku szkolnym 2014/2015 będzie kontynuował/a
wychowanie przedszkolne w Przedszkolu w Zespole Szkół Publicznych w Międzyborowie.
Poniżej zamieszczam niezbędne dane:
DANE DZIECKA
NAZWISKO
IMIĘ
PESEL
DATA URODZENIA
………………………………………………………………………………….
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
IMIĘ
IMIĘ
(matki/prawnej opiekunki)
(ojca/prawnego opiekuna)
NAZWISKO
NAZWISKO
(matki/prawnej opiekunki)
(ojca/prawnego opiekuna)
Numery telefonów kontaktowych :
Tel. komórkowy:
Tel. do pracy:
Numery telefonów kontaktowych :
Tel. komórkowy:
Tel. do pracy:
Adres poczty elektronicznej:
Adres poczty elektronicznej:
(czytelnie)
(czytelnie)
ADRES ZAMIESZKANIA RODZICÓW
UL.
NR DOMU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
NR LOKALU
1
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
UL.
NR DOMU
NR LOKALU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA (wypełnić tylko wtedy gdy jest różny od zamieszkania)
UL.
NR DOMU
NR LOKALU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
NAZWA I ADRES SZKOŁY PODSTAWOWEJ - REJONOWEJ
(wypełniają rodzice dzieci pięcio i sześcioletnich)
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU (nie obowiązkowe)
INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH, INFORMACJE O STANIE
ZDROWIA, STOSOWANEJ DIECIE I ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM DZIECKA
DEKLAROWANY POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU/
ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM
GODZINY POBYTU W PRZEDSZKLU/
ODDZIALE PRZEDSKOLNYM
OD…………………..……..
POSIŁKI
ŚNIADANIE
OBIAD
□
DO…………….………..
PODWIECZOREK
□
□
(wybrane posiłki zaznacz znakiem X)
OŚWIADCZENIE
OSOBOWYCH



DOTYCZĄCE
TREŚCI
DEKLARACJI
I
OCHRONY
DANYCH
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej
dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z
2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych
zawartych w ww. deklaracji dla potrzeb rekrutacji.
Niezwłocznie powiadomię dyrektora zespołu o zmianie danych zawartych w deklaracji
………………………….., dnia ………………..……
(Miejscowość)
…....……………….………………………
podpis rodzica (opiekuna prawnego)
2