innogy Polska S.A. adres do korespondencji: ul. Włodarzewska 68 02-384 Warszawa T +48 22 821 46 46 F +48 22 821 46 47 E [email protected] I www.innogy.pl I moje.innogy.pl PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY DLA DOMU POROZUMIENIE STRON DOTYCZĄCE ROZWIĄZANIA / ZAWARCIA KOMPLEKSOWEJ UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ I ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI CZĘŚĆ A: PUNKT POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ adres punktu poboru energii elektrycznej / ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy miejscowość Wskazania licznika energii elektrycznej Data przekazania / przejęcia lokalu d d m m r r r r imię i nazwisko numer fabryczny licznika Strefa I Strefa II Energia czynna (kWh) Pobór mocy (kW) Prosimy wypełnić strefy oraz wskazania poboru energii, które występują na liczniku energii elektrycznej ZĘŚĆ B: ZDAJĄCY LOKAL C Klient 1 miejscowość miejscowość PESEL lub dokument tożsamości (dotyczy cudzoziemców) e-mail1 imię i nazwisko adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy PESEL albo NIP* telefon1 kod pocztowy telefon1 adres zamieszkania / siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu e-mail1 Klient 2 adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu Klient 2 imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących kod pocztowy ZĘŚĆ C: PRZEJMUJĄCY LOKAL C Wypełnia osoba, która chce zawrzeć z innogy Polska S.A. z siedzibą przy ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa, KRS 0000011733, NIP 525- 00- 00-794, zwany dalej Sprzedawcą, Kompleksową Umowę Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji. Klient 1 miejscowość PESEL lub dokument tożsamości (dotyczy cudzoziemców) telefon1 e-mail1 Adres do korespondencji – jeżeli inny niż miejsca dostarczania energii elektrycznej¹ imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących adres zamieszkania / siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy miejscowość Wybór grupy taryfowej i cyklu rozliczeniowego2: kod pocztowy miejscowość **a) PESEL albo NIP* telefon1 e-mail1 Rozliczenie końcowe proszę przesłać na adres: adres: ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy miejscowość W przypadku nadpłaty na koncie rozliczeń proszę o jej zwrot na rachunek bankowy numer rachunku bankowego / ROR (tylko cyfry) 1 nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy1 W związku z opuszczeniem w/w lokalu proszę o rozwiązanie Kompleksowej Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji z dniem przekazania lokalu. Dane podane w CZĘŚCI A stanowią podstawę do dokonania rozliczenia końcowego. Zobowiązuję się zapłacić wszelkie należności z tytułu dotychczasowej Umowy do dnia jej rozwiązania. c) nazwa produktu1 Regulamin produktu będzie stanowić integralną część Umowy. Zawarcie Umowy na warunkach produktu uzależnione jest od pozytywnej weryfikacji wniosku przez Sprzedawcę. Planowane miesięczne zużycie***: (I strefa) kWh / Umowa będzie zawarta na czas2: (II strefa) kWh nieokreślony określony do dnia Wnioskuję o rozpoczęcie dostarczania energii elektrycznej przed upływem terminu uprawniającego do odstąpienia od Umowy zawartej poza Lokalem Sprzedawcy lub na odległość, tj. przed upływem 14 dni od daty jej zawarcia. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, iż rozpoczęcie dostarczania energii elektrycznej przed upływem terminu do odstąpienia od umowy skutkować będzie w przypadku odstąpienia od tej umowy obowiązkiem zapłaty kwoty proporcjonalnej do zakresu świadczeń spełnionych do chwili, w której poinformuję Sprzedawcę o odstąpieniu od niniejszej Umowy. Przejmujący lokal upoważnia Sprzedawcę do pozyskiwania od innogy Stoen Operator sp. z o.o. danych technicznych w celu realizacji Umowy do punktu poboru energii elektrycznej wskazanego w Części A. PODPIS ZDAJĄCEGO PODPIS PRZEJMUJĄCEGO KLIENT 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLIENT 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLIENT 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLIENT 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . imię i nazwisko Wersja z dnia 20161124 Najprostsza dla Ciebie G 11; Najprostsza dzień i noc G 12 Taniej po godzinach G 12w / 1 miesięczny 6 miesięczny 12 miesięczny C 11 budowlana C 12a budowlana C 12b budowlana / b) 1 miesięczny imię i nazwisko imię i nazwisko imię i nazwisko 1 Podanie danych jest dobrowolne. 2 Prosimy zaznaczyć właściwe pole. *Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą. ** W przypadku gdy Zdający Lokal był zakwalifikowany do grupy taryfowej C Budowlana Klient (Przejmujący Lokal) zostanie zakwalifikowany przez Sprzedawcę do grupy taryfowej G, nie wcześniej niż z dniem dostarczenia do innogy Polska S.A. pozwolenia na użytkowanie budynku (budynki wielorodzinne) lub zaświadczenia o zakończeniu budowy (zabudowa szeregowa lub domki) oraz dostosowania układu pomiarowo-rozliczeniowego (jeżeli jest to wymagane). ***Jeżeli Klient nie zadeklaruje we wniosku swojego zużycia, Sprzedawca przyjmie dla potrzeb pierwszego okresu rozliczeniowego średnie miesięczne zużycie dla Klienta w gospodarstwie domowym, które wynosi 183 kWh miesięcznie (2200 kWh rocznie).W przypadku grupy taryfowej G12 oraz G12w zużycie energii elektrycznej, o którym mowa zostanie podzielone w proporcji 40 (I strefa):60 (II strefa). Wersja z dnia 20161124