PROTOKÓŁZDAWCZO-ODBIORCZY DLA FIRM PODPIS

innogy Polska S.A.
adres do korespondencji:
ul. Włodarzewska 68
02-384 Warszawa
T +48 22 821 46 40
F +48 22 821 46 47
E [email protected]
I www.innogy.pl
I moje.innogy.pl
PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY DLA FIRM
POROZUMIENIE STRON DOTYCZĄCE ROZWIĄZANIA / ZAWARCIA KOMPLEKSOWEJ UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ
I ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI
CZĘŚĆ A: PUNKT POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ
ZĘŚĆ C: PRZEJMUJĄCY LOKAL
C
Wypełnia podmiot, który chce zawrzeć z innogy Polska S.A. z siedzibą przy
ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa, KRS 0000011733,
NIP 525- 00- 00-794, zwany dalej Sprzedawcą, Kompleksową Umowę Sprzedaży
Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji.
Klient
adres punktu poboru energii elektrycznej / ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
Wskazania licznika energii elektrycznej
Data przekazania / przejęcia lokalu
imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących
d d
m m
r
r
r
r
numer fabryczny licznika
Strefa I
Strefa II
Strefa III
Energia czynna (kWh)
Energia bierna (kVarh)
Energia bierna pojemnościowa (kVarh)
Energia bierna indukcyjna (kVarh)
Pobór mocy (kW)
Prosimy wypełnić strefy oraz wskazania poboru energii, które występują na liczniku energii elektrycznej
ZĘŚĆ B: ZDAJĄCY LOKAL
C
Klient 1
adres zamieszkania / siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu
e-mail1
Klient 2
lubREGON
KRS (jeżeli występuje)
e-mail1
Adres do korespondencji – jeżeli inny niż miejsca dostarczania energii elektrycznej¹
ulica, nr domu, nr lokalu
miejscowość
Wybór grupy taryfowej i cyklu rozliczeniowego2:
lubNIP*
telefon1
miejscowość
NIP
kod pocztowy
miejscowość
PESEL
kod pocztowy
telefon1
imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących
kod pocztowy
adres zamieszkania /siedziby firmy: ulica, nr domu, nr lokalu
a)Najprostsza dla Twojej firmy
Strefowa dla Twojej firmy
C12a;
Dzień i noc dla Twojej firmy
**b)
imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących
C11;
C21
C22a;
C12b;
Najprostsza dla Ciebie G 11;
kod pocztowy
PESEL
e-mail1
Rozliczenie końcowe proszę przesłać na adres:
adres: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
1 miesięczny
C 12b budowlana
lubNIP*
telefon1
c)
C 11 budowlana
C 12a budowlana
miejscowość
1 miesięczny
1 miesięczny
6 miesięczny
12 miesięczny
Najprostsza dzień i noc G 12
Taniej po godzinach G 12w
adres zamieszkania / siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu
C23;
C22b
miejscowość
W przypadku nadpłaty na koncie rozliczeń proszę o jej zwrot na rachunek bankowy
numer rachunku bankowego / ROR (tylko cyfry)1
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy1
W związku z opuszczeniem w/w lokalu proszę o rozwiązanie Kompleksowej Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji z dniem przekazania lokalu. Dane
podane w CZĘŚCI A stanowią podstawę do dokonania rozliczenia końcowego. Zobowiązuję się
zapłacić wszelkie należności z tytułu dotychczasowej Umowy do dnia jej rozwiązania.
d)
nazwa produktu1
Regulamin produktu będzie stanowić integralną część Umowy. Zawarcie
Umowy na warunkach produktu uzależnione jest od pozytywnej weryfikacji
wniosku przez Sprzedawcę.
Deklarowana moc umowna:
kW
Planowane miesięczne zużycie***:
(I strefa) kWh /
Umowa będzie zawarta na czas:
(II strefa) kWh
nieokreślony
określony do dnia
Przejmujący lokal upoważnia Sprzedawcę do pozyskiwania od innogy Stoen
Operator sp. z o.o. danych technicznych w celu realizacji Umowy do punktu
poboru energii elektrycznej wskazanego w Części A.
PODPIS ZDAJĄCEGO
KLIENT 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PODPIS PRZEJMUJĄCEGO
KLIENT 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KLIENT 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wersja z dnia 20161124
imię i nazwisko
imię i nazwisko
imię i nazwisko
1 Podanie danych jest dobrowolne. 2 Prosimy zaznaczyć właściwe pole. *Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą. ** W przypadku gdy Zdający Lokal był zakwalifikowany do grupy taryfowej C Budowlana Klient
(Przejmujący Lokal) zostanie zakwalifikowany przez Sprzedawcę do grupy taryfowej G (dotyczy lokali wykorzystywanych do celów mieszkalnych), nie wcześniej niż z dniem dostarczenia do innogy Polska S.A. pozwolenia na użytkowanie budynku (budynki wielorodzinne) lub zaświadczenia o zakończeniu budowy (zabudowa szeregowa lub domki) oraz dostosowania układu pomiarowo-rozliczeniowego (jeżeli jest to wymagane). ***Jeżeli Klient nie zadeklaruje
we wniosku swojego zużycia, Sprzedawca przyjmie dla potrzeb pierwszego okresu rozliczeniowego średnie miesięczne zużycie dla Klienta w gospodarstwie domowym, które wynosi 183 kWh miesięcznie (2200 kWh rocznie).W przypadku grupy taryfowej G12 oraz G12w zużycie energii elektrycznej, o którym mowa zostanie podzielone w proporcji 40 (I strefa):60 (II strefa). Dotyczy Klientów rozliczanych w grupie taryfowej G.
Wersja z dnia 20161124