Wzór pisma z LOGO Urzędu Pracy

POWIATOWY URZĄD PRACY
w Wolsztynie
ul.5 Stycznia 5a, 64-200 Wolsztyn,
tel./fax: 68 384-35-81, 68 347-12-95
e-mail: [email protected]
ANKIETA
BADAJĄCA ZAPOTRZEBOWANIE NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I
PRACODAWCÓW* W WIEKU POWYŻEJ 45 ROKU ŻYCIA W RAMACH KRAJOWEGO FUNDUSZU
SZKOLENIOWEGO (KFS) NA 2015R.
Nazwa pracodawcy ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Adres siedziby pracodawcy ............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności ..................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
□ duże przedsiębiorstwo** □ średnie przedsiębiorstwo** □ małe przedsiębiorstwo** □ mikroprzedsiębiorca**
(250 i więcej pracowników)
(mniej niż 250 pracowników)
(mniej niż 50 pracowników)
(mniej niż 10 pracowników)
Dane osoby upoważnionej do kontaktu:
Imię i nazwisko: .............................................................................................................................................................
Nr telefonu: ....................................................................................................................................................................
e-mail: ...........................................................................................................................................................................
Informacja na temat planowanego kształcenia pracowników i pracodawców w 2015r. (zakres, termin, okres trwania
kształcenia): ...................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Lp
Zapotrzebowanie na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawców powyżej 45 roku życia na 2015r.
Nazwa działania
(zgodnie z art. 69a ust.2 Ustawy z dnia 20 kwietnia
Liczba osób
Kwota zapotrzebowania
2004r. O promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (Dz. U. Z 2013r. Poz. 674 z późn. Zm.)
1
2
3
Kursy
Studia podyplomowe
Egzaminy
umożliwiające uzyskanie dokumentów
potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub
uprawnień zawodowych
4
Badania lekarskie i/lub psychologiczne
wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej
po ukończonym kształceniu
5
Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych
wypadków w związku z podjętym kształceniem
Razem:
Całkowita wartość planowanych działań w tym:
- kwota z KFS***: .........................................................................................................................................................
- kwota wkładu własnego***: .......................................................................................................................................
*Zgodnie z Kodeksem Pracy:
 Pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub
spółdzielczej umowy o pracę.
 Pracodawcą jest jednostka organizacyjna, choćby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba
fizyczna, jeżeli zatrudniają one pracowników.
** właściwe zaznaczyć: x
***w ramach KFS możliwe jest finansowanie:
- do 80% kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia
w danym roku na jednego uczestnika,
- do 100% kosztów kształcenia ustawicznego – jeśli wnioskodawca jest mikroprzedsiębiorcą, nie więcej jednak niż
do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika,