Zawał ściany dolnej mięśnia sercowego – czas na niespodzianki.

Zawał ściany dolnej
mięśnia sercowego –
czas na niespodzianki.
Dr med. Dorota Sobczyk
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
Anatomia serca: podział na ściany i segmenty
• Anatomiczny podział LK na ściany: przednią, tylną (dolnoboczną), boczną, dolną, PMK,
• Poszczególne ściany podzielono dodatkowo na segmenty
(podstawne, środkowe i koniuszkowe),
• We wszystkich metodach obrazowych obowiązuje obecnie
taki sam, 17-segmentowy model serca (17.segmentem jest
koniuszek serca).
Anatomia serca: krążenie wieńcowe
Anatomia serca: krążenie wieńcowe
Zawał ściany dolnej: anatomia
Ściana dolna lewej komory mięśnia
sercowego znajduje się w
bezpośrednim sąsiedztwie przepony.
Zawał ściany dolnej: krążenie wieńcowe
• 80%: okluzja gałęzi zstępującej tylnej prawej
tętnicy wieńcowej (RCA),
• 20%: dystalna okluzja gałęzi okalającej (Cx)
lewej tętnicy wieńcowej
Zawał ściany dolnej: krążenie wieńcowe
• RCA oddaje: gałęzie do węzła zatokowego (proksymalny
odcinek) i przedsionkowo-komorowego (dystalny
odcinek),
• Gałąź zstępująca tylna RCA zaopatruje w krew mięsień
brodawkowaty tylno-przyśrodkowy.
Zawał ściany dolnej: krążenie wieńcowe
• RCA unaczynia w całości wolną ścianę PK oraz 1/3 PMK,
• jedynie 2/3 PMK i wiązka pośrednia są unaczynione przez LAD
Czas na niespodzianki …
Zawał ściany dolnej: objawy kliniczne
• Mogą wystąpić nietypowe objawy:
bóle w nadbrzuszu (głównie pod
prawym łukiem żebrowym),
nudności, wymioty (tzw. maska
brzuszna zawału),
• Obecność objawów brzusznych
tłumaczy się bezpośrednim
sąsiedztwem dolnej ściany serca
w stosunku do przepony,
• Badaniem rozstrzygającym jest
EKG (bez niego zróżnicowanie
objawów klinicznych może być
niemożliwe!)
Zawał ściany dolnej: EKG
Zawał ściany dolnej: EKG
• II, III, aVF (/ ST),
• W ok. 50% przypadków STEMI fali Pardee`go w odpr. II,
III, aVF towarzyszą  ST w odpr. przedsercowych.
Zawał ściany dolnej: zaburzenia przewodzenia
•
•
•
•
Bradykardia zatokowa
Blok p-k I st.
Blok p-k II st. typu Mobitz 1
Blok zaawansowany:
- blok p-k II st. typu Mobitz 2,
- blok p-k III st.
Zawał ściany dolnej: bradykardia zatokowa
• Występuje u 9-25% wszystkich pacjentów
w 1. godzinie z ostrego zawału m.sercowego,
• Szczególnie często pojawia się w przypadku
zawału ściany dolnej,
• Jest związana prawdopodobnie ze wzrostem
napięcia nerwu błędnego i niedokrwieniem
węzła zatokowego,
• Nie pogarsza rokowania,
• Nie wymaga leczenia, jeżeli częstość QRS >
40/min.
Zawał ściany dolnej: blok p-k I st.,
blok p-k II st. typu Mobitz 1
• Częściej w przypadku chorych z zawałem ściany
dolnej niż przedniej,
• Jest związany najczęściej z zamknięciem RCA i
spowodowany bezpośrednio niedokrwieniem
węzła p-k,
• Przemijający (ustępuje w ciągu 72 godz.),
sporadycznie przechodzi w blok całkowity,
• Nie wpływa istotnie na przeżycie,
• Pacjenci nie wymagają specjalnego leczenia,
jeżeli częstość QRS nie spada poniżej 50/min.,
nie występuje LBBB ani niewydolność serca
Zawał ściany dolnej: blok p-k zaawansowany
(blok p-k II st. typu Mobitz 2 i blok p-k III st.)
Zawał ściany dolnej: blok p-k zaawansowany
(blok p-k II st. typu Mobitz 2 i blok p-k III st.)
• Współistnieje najczęściej z zawałem ściany
dolnej z zajęciem PK,
• Etiologia: nieznana (różne hipotezy),
• Badania post mortem: ostra martwica
przedwęzłowego miokardium, przy braku zmian
w samym układzie bodźco-przewodzącym
serca,
• Często niedokrwienie/zawał węzła p-k wtórnie
do hipoperfuzji w obrębie tętnicy węzła p-k,
•  śmiertelności,
•  ryzyka innych powikłań: zapalenie osierdzia,
AF, VF, niewydolność LK
Zawał ściany dolnej: tachyarytmie nadkomorowe
Zawał ściany dolnej: tachyarytmie nadkomorowe
• Migotanie przedsionków występuje najczęściej
w zawale ściany dolnej z zajęciem PK,
• Wystąpienie migotanie przedsionków w ostrej
fazie zawału serca może prowadzić do:
niewydolności lewokomorowej, powikłań zakrzepowozatorowych (udar mózgu),  śmiertelności
wewnątrzszpitalnej.
Zawał ściany dolnej: towarzyszący zawał PK
• towarzyszący zawał PK występuje w ok. 30-50%
zawałów ściany dolnej,
• triada objawów klinicznych: niskie Ctk,
czyste pola płucne i podwyższone ciśnienie
w żyłach płucnych u chorych ze STEMI ściany
dolnej (wysoka swoistość, niska czułość
objawów),
• częste zaburzenia przewodzenia (bradykardia
zatokowa, bloki przedsionkowo-komorowe) i/lub
nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu
(często migotanie przedsionków)
Zawał ściany dolnej: towarzyszący zawał PK
• Rozpoznanie zawału prawej komory jest
WAŻNE, ponieważ może się on
manifestować jako WSTRZĄS
KARDIOGENNY, a właściwa strategia
leczenia różni się diametralnie od
postępowania we wstrząsie
spowodowanym dysfunkcją lewej komory!
Zawał ściany dolnej: towarzyszący zawał PK
• W każdym przypadku rozpoznania zawału ściany
dolnej powinno się jak najszybciej rutynowo
wykonać zapis z odpr. prawokomorowych
(przynajmniej V4R)!
(Wytyczne AHA/ACC/ESC klasy I)
Zawał ściany dolnej: towarzyszący zawał PK
Patognomoniczne jest  ST o min. 0,1 mV w odpr. V4R
Uwaga! Zmiany w odpr. prawokomorowych mają charakter ulotny,
w ok. 50% nie trwają dłużej niż 10 godz. od początku objawów zawału.
Zawał ściany dolnej:
ostra niedomykalność mitralna
• Etiologia: nagłe poszerzenie pierścienia
zastawkowego, niedokrwienie lub pęknięcie
m. brodawkowatego,
• Najczęściej dochodzi do pęknięcia
m. brodawkowatego tylno-przyśrodkowego w
zawale ściany dolnej (pojedyncze unaczynienie
od g. tylnej dominującej RCA),
• Do pęknięcia głowy m. brodawkowatego
dochodzi zwykle między 2. i 7. dobą zawału,
• Objawy: szmer wczesnoskurczowy, oporny na
leczenie wstrząs kardiogenny i niewydolność
oddechowa,
• B. wysoka śmiertelność,
• Leczenie z wyboru: pilny zabieg k/chirurgiczny
(wymiana zastawki mitralnej).
Czas na niespodzianki …
• Rokowanie i przebieg kliniczny zawału
zależą do lokalizacji i rozległości martwicy
mięśnia sercowego.
• Łagodniejszy przebieg i mniejszą
śmiertelność obserwuje się w zawale
ściany dolnej niż przedniej.
• Ale … u części chorych z zawałem ściany
dolnej występują istotne hemodynamicznie
powikłania, pogarszające rokowanie.
www.criticalusg.pl
www.facebook.com/criticalusg
Kurs „Echokardiografia w stanach zagrożenia życia”
Kurs „Ultrasonografia w intensywnej terapii i stanach zagrożenia życia”
Informacje na temat kursów i zapisy na kurs
przez stronę www.criticalusg.pl