Wysiłek fizyczny w cukrzycy Cukrzyca t. 2 - Leczenie wysiłkiem fizycznym Dr n. med. Magdalena Kujawska-Łuczak Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Efekty działania insuliny na poziomie komórek wychwyt glukozy insulina synteza glikogenu synteza DNA wychwyt aminokwasów synteza białka transport jonów synteza kwasów tłuszczowych lipoliza, rozkład tłuszczów apoptoza glukoneogeneza J. Sieradzki Brak insuliny lub niewystarczające (za słabe) działanie Glukoza gromadzi się pozakomórkowo Glukoza wydala się z moczem Utrata energii Odwodnienie Utrata potasu Brak glikogenu Komórki uzyskują energię z tłuszczu i białka Wysiłek fizyczny u osób zdrowych glukoza Zmniejszenie stężenia glukozy w osoczu Wysiłek fizyczny u osób z cukrzycą glukoza Mniejsze zapasy glikogenu w mięśniach Chory z cukrzycą (szczególnie gdy zła kontrola) jest zdolny do mniejszego wysiłku Patofizjologia wysiłku zdrowie cukrzyca glukoza stopniowe zmniejszenie stężenia, na ogół bez hipoglikemii nieleczeni – zwiększenie stężenia leczeni – obniżenie stężenia (możliwa hipoglikemia) insulina zmniejszenie stężenia (zw. z pobudzeniem układu współczulnego) zależy od podanej insuliny i szybkości jej wchłaniania (może się zwiększać) wg M. Żak, Instytut Rehabilitacji AWF, Kraków Korzyści z leczenia wysiłkiem fizycznym Poprawa kontroli cukrzycy – obniżenie stężenie glukozy we krwi poprzez spalanie w mięśniach Uwrażliwienie mięśni na działanie insuliny przez 12 do 72 godzin = zmniejszenie insulinooporności Opóźnienie wystąpienia powikłań cukrzycy Opóźnienie insulinoterapii Zapobieganie cukrzycy u osób ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy (otyłość, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca ciężarnych w przeszłości, itp.) Korzyści z leczenia wysiłkiem fizycznym Korzystny wpływ na układ krążenia – zmniejszenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, ciśnienia tętniczego, krzepliwości krwi Zmniejszenie masy ciała (obniżanie zawartość tkanki tłuszczowej) i zapobieganie zmniejszeniu masy mięśni podczas stosowania diety redukcyjnej Wzmocnienie kości Poprawa nastroju Poprawa jakości życia Korzyści z leczenia wysiłkiem fizycznym Jeśli: – cukrzycę rozpoznano u Ciebie niedawno – jesteś otyły – stosujesz tylko metforminę – nie masz przewlekłych powikłań Skuteczne trwałe zmniejszenie masy ciała o 5-10% (program: wysiłek fizyczny + dieta odchudzająca) może całkowicie cofnąć cukrzycę!!! Badanie lekarskie pacjenta przed wysiłkiem Wywiad Badanie przedmiotowe EKG EKG wysiłkowe – kiedy? Względne przeciwwskazania do wysiłku W DM t. 1 glikemia > 250 mg/dL, oznaczyć poziom ciał ketonowych we krwi. Jeżeli < 0,6 mmol/litr – można ćwiczyć, jeżeli > 0,6 mmol / litr – należy unikać wysyłku. Alternatywnie można oznaczyć aceton w moczu - jeśli dodatni – unikać wysiłku W DM t. 2 – analogicznie przy glikemii > 300 mg/dL Względne przeciwwskazania do wysiłku Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze Częstość serca w spoczynku > 120/min Świeży spadek RR, nie spowodowany przez leki Zaburzenia elektrolitowe (sód, potas, magnez, wapń, fosforany) Poważna infekcja Poważna choroba ogólnoustrojowa Choroba układu ruchu, którą wysiłek mógłby pogorszyć Poważny stres emocjonalny Obserwacja pacjenta w czasie wysiłku Kiedy nic się nie zmienia – wysiłek jest zbyt mały Częstość i głębokość oddechu powinna nieco wzrosnąć Ciśnienie tętnicze, głównie skurczowe, powinno nieco wzrosnąć Tętno też powinno wzrosnąć – do jakiej wartości? Jakie tętno? Obliczanie maksymalnej wydolności fizycznej – ME U osób zdrowych optymalny wysiłek wynosi 50-70% ME U osób z cukrzycą – 30-50% ME ME50= tętno spoczynkowe + 50% (tętno maksymalne – tętno spoczynkowe) Tętno spoczynkowe = rano, po obudzeniu, w pozycji leżącej Tętno maksymalne = 220 - wiek pacjenta Jaki rodzaj aktywności fizycznej wybrać? Wysiłki tlenowe (aerobowe): – wykorzystują węglowodany i tłuszcze (np. marsz, bieg, pływanie) – odgrywają decydującą rolę w redukcji masy ciała Wysiłki beztlenowe (anaerobowe): – wykorzystują węglowodany – zachodzą one podczas krótkich, intensywnych wysiłków, np. biegu na 100 metrów, ćwiczeń oporowych – odgrywają pomocniczą rolę w trwałej redukcji masy ciała – budują masę mięśniową Preferowany rodzaj wysiłku aerobowego (tlenowego, wytrzymałościowego) Lekki – spacer – rozciąganie – joga – kręgle – praca fizyczna – odkurzanie, pranie, praca w ogrodzie, hodowla Preferowany rodzaj wysiłku aerobowego (tlenowego, wytrzymałościowego) Średni – chodzenie po schodach – gimnastyka, aerobic – marsz – nordic walking (marsz z kijkami) – szczególnie zalecany przez PTD – taniec – jazda na rowerze – pływanie, aerobic w wodzie – badminton Preferowany rodzaj wysiłku aerobowego (tlenowego, wytrzymałościowego) Ciężki – bieganie – szybka jazda na rowerze – szybki aerobic – tenis – gry z piłką (siatkówka, koszykówka, piłka nożna) – narciarstwo (biegówki b. dobre) – łyżwiarstwo, rolki Ćwiczenia oporowe (wzmacniające) 2-3 x w tygodniu 2-3 serie, 10 -12 powtórzeń Poszczególne grupy mięśni: pleców, brzucha, kończyn Nie musisz chodzić na siłownię Możesz wykorzystać ciężarki, elastyczne taśmy, butelki z wodą, ciężar kończyn Wykonuj ćwiczenia powoli i starannie; nie „machaj” rękami i nogami, tylko utrzymuj napięte mięśnie Oddychaj podczas każdego powtórzenia WAŻNE! Jako minimalny czas ćwiczeń konieczny dla utraty masy ciała zaleca się 30 min, ponieważ na początku ćwiczeń organizm zużywa własne zapasy węglowodanów z mięśni i wątroby, a dopiero po ok. 30 min aktywności zaczyna spalać tłuszcze 30-45 min to optymalny czas, który można wytrzymać na dłuższą metę, a równocześnie zminimalizować zagrożenie dla stawów i mięśni wg M. Żak, Instytut Rehabilitacji AWF, Kraków WAŻNE! Jeżeli w ciągu 10 min po zakończeniu programu ćwiczeń czujesz, że organizm nie wrócił do normy, oznacza to, że ćwiczenia wykonywane są zbyt intensywnie Jeżeli masz kłopoty z oddychaniem albo czujesz się słabo zarówno w trakcie jak i bezpośrednio po wykonywaniu ćwiczeń, oznacza to, że intensywność jest zbyt duża wg M. Żak, Instytut Rehabilitacji AWF, Kraków Zasady prowadzenia treningu na sali gimnastycznej i w terenie Rozgrzewka – 5-10 min, lekkie ćwiczenia aerobowe Ćwiczenia właściwe – 20-45 min na poziomie do ME50, głównie ćwiczenia tlenowe, przeplatane ćwiczeniami oporowymi o małej intensywności, Ćwiczenia rozciągające – 5-10 min Zakończenie – malejąca intensywność – 5-10 min Częstość – najlepiej codziennie!!! Co najmniej co 2-3 dzień. Zaczynaj od ćwiczeń o małej intensywności i stopniowo zwiększaj co 2 tygodnie. Ograniczanie okresów bezczynności fizycznej Bardzo ważne znaczenie dla utrzymania odpowiedniego poziomu aktywności organizmu i utrzymania podwyższonego poziomu podstawowej przemiany materii ma ograniczanie okresów bezczynności fizycznej. Ograniczanie okresów bezczynności fizycznej Parkuj samochód w pewnej odległości od celu Jeżeli jeździsz tramwajem lub autobusem, wysiądź przystanek wcześniej i dalej idź pieszo Chodź po schodach zamiast jeździć windą Jedź do pracy rowerem Idź pieszo po gazetę i na pocztę Noś krokomierz i stopniowo zwiększaj ilość kroków Weź psa na spacer Ograniczanie okresów bezczynności fizycznej Staraj się więcej poruszać w pracy Możesz rozmawiać stojąc lub chodząc zamiast siedząc za biurkiem Wstawaj i ruszaj się podczas dłuższej rozmowy telefonicznej Ogranicz oglądanie telewizji do godziny dziennie, rób przerwy Ogranicz granie na komputerze Baw się z dziećmi, wnukami Powikłania cukrzycy a przeciwwskazania do wysiłku fizycznego Możliwe działania niepożądane wysiłku fizycznego Metaboliczne – hipoglikemia (najczęściej, gdy leczenie insuliną lub pochodną sulfonylomocznika) o w czasie wysiłku – brak bieżącej podaży glukozy o po wysiłku (do 48 godzin) – wyczerpanie zapasów glukozy – hiperglikemia po bardzo dużych wysiłkach – ketoza (kwasica ketonowa) Hipoglikemia – leczenie Spożyć 10-20 g glukozy (napój – sok, cola, słodka herbata lub żel z glukozą) Zjeść kanapkę Rozważyć podanie glukagonu i.m. Kontrola glikemii za 60 min Skontaktować się z lekarzem – kiedy? Unikanie hipoglikemii wywołanej wysiłkiem fizycznym Optymalne stężenie glukozy przed podjęciem aktywności to 120-200 mg/dl (100-250 mg/dl) Nie ćwicz na czczo lub gdy stężenie glukozy < 100 mg/dl Spożyj posiłek 1-2 godz. przed wysiłkiem Jeśli wysiłek jest intensywny i długotrwały, spożywaj dodatkowe porcje węglowodanów w jego trakcie (2-3 WW / każde 30 min) Alkohol może zwiększać ryzyko hipoglikemii Noś bransoletkę typu „mam cukrzycę” Miej ze sobą glukometr, wodę, batony lub żel, sok, telefon Unikanie hipoglikemii wywołanej wysiłkiem fizycznym PTD 2013 Wysiłek planowany: • Insulinę wstrzyknij w okolicę ciała nieobjętą wysiłkiem • Zmniejsz dawkę insuliny przed wysiłkiem 10-15 do nawet 30% • Gdy intensywna insulinoterapia (≥ 4 wstrzyknięcia lub pompa), konieczna znaczna redukcja dawki – nawet odp. 30-50% i 20-80% • Jeśli trzeba, opóźnij kolejne wstrzyknięcie o 1-2 godziny • Monitoruj glikemię przed, w trakcie i po wysiłku • Jeśli glikemia przed wysiłkiem <100 mg/dL, spożyj dodatkowo węglowodany • Obserwuj, jaka jest Twoja reakcja na różne formy wysiłku Wysiłek nieplanowany • Spożyj dodatkową porcję węglowodanów 20-30 g / 30 min wysiłku, ewentualnie rozważ redukcję dawki insuliny po wysiłku Retinopatia Możliwe działania niepożądane Zaburzenia ze strony narządu wzroku – wylew krwi do siatkówki, do ciała szklistego – odklejenie siatkówki Retinopatia zalecana aktywność fizyczna stopień retinopatii nie ma lub prosta przedproliferacyjna proliferacyjna przeciwwskazana aktywność fizyczna zależy od możliwości pacjenta zależy od możliwości pacjenta pływanie wolny marsz lekki aerobik rower wysiłek oporowy z próbą Valsalvy (zatrzymaniem oddechu) znaczny wysiłek dynamiczny sporty walki sporty wyczynowe jak wyżej + bieganie intensywny aerobik (wszystkie ćwiczenia podnoszące krótkotrwale ciśnienie krwi) Nefropatia Możliwe działania niepożądane Zaburzenia ze strony nerek – nasilenie białkomoczu = postęp nefropatii? Możliwe działania niepożądane Zaburzenia ze strony układu krążenia – nieme niedokrwienie – dławica piersiowa – zawał serca – zaburzenia rytmu – wzrost ciśnienia tętniczego – niedociśnienie powysiłkowe – chromanie przestankowe (obj. miażdżycy tt. kończyn dolnych) – nagły zgon Neuropatia Subiektywne objawy neuropatii czuciowej w obrębie dłoni i stóp Brak czucia Kłucia Palenie Pieczenie Uczucie zdrętwienia Uczucie izolacji stóp od ziemi – chodzenie „na poduszce” Przeczulica – nadmierne czucie Niepewny chód Trudność w chodzeniu po schodach Trudności w utrzymywaniu małych przedmiotów w rękach (np. trzymania kubka, filiżanki za uszko) Niemożność rozpoznania kształtu przedmiotu dotykiem (kluczy, monet) Możliwe działania niepożądane Zaburzenia ze strony układu ruchu – neuropatia czuciowa – upośledzenie czucia – otarcia, owrzodzenia – złamania Neuropatia obwodowa – jaki wysiłek dozwolony? Może spowodować utratę odruchów obronnych i czucia w stopach wysiłek przeciwwskazany wysiłek zalecamy taniec pływanie (o ile nie ma ran) marsz rower bieganie ćwiczenia na leżąco step ćwiczenia na siedząco Stopa cukrzycowa Obecność zmian (niedokrwienia, neuropatii) w obrębie stóp jest wskazaniem do: – dokładnego badania stóp – dostosowania obuwia – doboru ćwiczeń Ochrona stóp w czasie wysiłku Zwiększenie sprawności – ćwiczenia wzmacniające i rozciągające (chodzenie na plcach, piętach, wspięcia) Buty powinny być: – pełne (latem nie sandały, tylko płócienne lekkie obuwie), często większe, szerokie i wysokie w przodostopiu, przewiewne Skarpety powinny być przewiewne bezszwowe (termoaktywne) lub chociaż zakładanie szwami na zewnątrz Nie powinno się ćwiczyć boso Przed ćwiczeniami sprawdzać dotykiem (ręką) wnętrze butów Po ćwiczeniach oglądać stopy, również między palcami (lusterko, druga osoba) Ochrona stóp w czasie wysiłku Po wysiłku konieczne krótkie mycie i natłuszczanie dokładnie osuszonych stóp (nie natłuszczać skóry między palcami) Paznokcie skracać prosto – bez „podcinania” skórek (pomoc osoby drugiej), używając papierowych pilników Nie wycinać samodzielnie modzeli i zrogowaciałej skóry (kosmetyczka lub optymalnie podolog) W razie powstania rany koniecznie zgłosić się do lekarza Motywacja Będę czuł się lepiej Będę wyglądać lepiej Będę mieć więcej energii Będę spać lepiej Schudnę Będę zdrowszy Zwalczę stres Będę pewniejszy siebie Będę silniejszy Moje cukry (ciśnienie, cholesterol) się poprawią Motywacja Najtrudniejszy jest pierwszy miesiąc – znajdź grupę, z którą będziesz ćwiczyć i mobilizujcie się wzajemnie – umów się na wspólną jazdę na zajęcia, będzie Ci głupio zawieść znajomych – zapłać z góry za miesiąc …potem się wciągniesz Motywacja Nie mam czasu Zacznij od 5-10 min Szybko się męczę Regularny wysiłek poprawi Twoją zdolność do wysiłku Nie chce mi się Zacznij od 5-10 min i przestań, kiedy się znudzisz Nie mam pieniędzy Spacery nic nie kosztują Podsumowanie Wysiłek fizyczny jest nieodłącznym elementem leczenia cukrzycy typu 2 Właściwa edukacja pozwala na stosowanie właściwych form ruchu i unikanie powikłań