Ankieta dla budynków użyteczności publicznej na terenie

ANKIETA DLA BUDYNKÓW UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ NA TERENIE GMINY ZIĘBICE
DANE OGÓLNE
Nazwa obiektu
Adres obiektu
Przeznaczenie
Ilość korzystających osób (średnio w ciągu dnia)
Liczba budynków
Sala gimnastyczna
Powierzchnia użytkowa [m ] i kubatura [m ] wszystkich obiektów łącznie
2
3
Tak
Nie
Basen
Tak
……………………...[m2]
Nie
……………………[m3]
Dane techniczne obiektu
Ogólny stan techniczny budynku/budynków
Okna
PCV
drewniane
Tak
Ocieplone ściany zewnętrzne
……….%
Stan techniczny instalacji c.o.
Stan techniczny instalacji c.w.u.
średni
dobry
ponad 10 lat
Nie
dobry
średni
dobry
średni
do 10 lat
zły
inne ……………………………………….
Ocieplony dach/stropodach
Tak ………..%
Uwagi (rok remontu, problemy eksploatacyjne)
zły
Uwagi (rok remontu, problemy eksploatacyjne)
zły
Nie
Charakterystyka źródeł ciepła – ogrzewanie pomieszczeń
Źródło ciepła
Moc
urządzenia
[kW]
Stan techniczny źródła ciepła
Rok
instalacji
Dobry
Średni
Zły
Uwagi (rok remontu,
problemy
eksploatacyjne)
Ciepło sieciowe (z sieci miejskiej)
Kocioł węglowy
Kocioł gazowy
Kocioł olejowy
Kocioł na biomasę (drewno)
Ogrzewanie elektryczne
Inne (np. pompa ciepła, solary)
……………………………………….
Charakterystyka źródeł ciepła – przygotowanie ciepłej wody użytkowej
Źródło ciepła
Moc
urządzenia
[kW]
Stan techniczny źródła ciepła
Rok
instalacji
Dobry
Średni
Zły
Uwagi (rok remontu,
problemy
eksploatacyjne)
Ciepło sieciowe (z sieci miejskiej)
Kotłownia lokalna (osiedlowa)
Kocioł węglowy
Kocioł gazowy
Kocioł olejowy
Kocioł na biomasę (drewno)
Ogrzewanie elektryczne
Inne (np. pompa ciepła, solary)
……………………………………….
1|Strona
Plan gospodarki niskoemisyjnej Gminy Ziębice
OGRZEWANIE – zużycie roczne paliw i ciepła – dane za rok 2015
Ilość
Rodzaj paliwa
Węgiel
Jednostka
Szacunkowe koszty roczne [zł]
ton/rok
Gaz ziemny
m3/rok
grupa taryfowa………………
Gaz płynny
litrów/rok
Olej opałowy
litrów/rok
Drewno
m3/rok
Energia elektryczna
kWh/rok
Ciepło sieciowe
GJ/rok
Inne (jakie i ile - np. pellet, brykiet, ekogroszek, itp.)
…………………………………………………………………
..
……………
ENERGIA ELEKTRYCZNA – zużycie roczne – dane za rok 2015
Zużycie energii w ciągu roku
kWh
Moc zamówiona
kW
Koszty energii szacunkowo
zł/rok
Grupa taryfowa
INFORMACJE O POJAZDACH SŁUŻBOWYCH – DANE ZA ROK 2015
Liczba samochodów
Osobowe
……………….szt.
Dostawcze
……………….szt.
Ciężarowe
LPG
Inne ……….
……………….szt.
Zużycie paliw [litry/rok]
Benzyna
Olej napędowy
ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII (OZE)
Czy w obiekcie
wykorzystywane są OZE?
(kolektory słoneczne, pompy
ciepła, itp.)
Tak. Proszę podać rodzaj, cel wykorzystania, moc [MW]
Nie
PLANOWANE PRACE MODERNIZACYJNE MAJACE NA CELU ZMNIEJSZENIE EMISJI CO2 DO ROKU 2020
Tak. Proszę podać rodzaj, szacunkowy koszt, termin realizacji, źródło finansowania
Wymiana źródeł ciepła na
nowe, niskoemisyjne
Nie
Tak. Proszę podać rodzaj, szacunkowy koszt, termin realizacji, źródło finansowania
Wykorzystanie odnawialnych
źródeł energii
Nie
Zwiększenie efektywności
wykorzystania energii
końcowej
(termomodernizacja,
wymiana urządzeń na
energooszczędne)
Inne przedsięwzięcia
zmniejszające zużycie energii
i ciepła
Tak. Proszę podać rodzaj, szacunkowy koszt, termin realizacji, źródło finansowania
Nie
Tak. Proszę podać rodzaj, szacunkowy koszt, termin realizacji, źródło finansowania
Nie
Spodziewane szacunkowe obniżenie zużycia paliw i energii w wyniku w/w działań
………………………….%
Uwagi i spostrzeżenia:
2|Strona
Plan gospodarki niskoemisyjnej Gminy Ziębice