PRACE POGLĄDOWE Małgorzata A. Basińska1 Agnieszka Woźniewicz2 Psychologiczne czynniki oddziałujące na stan somatyczny – metoda pomiaru Psychological factors affecting medical conditions – a method of measurement Zakład Psychopatologii i Diagnozy Klinicznej Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy Kierownik: Dr hab. Małgorzata A. Basińska, prof. UKW 1 Katedra i Zakład Psychologii Klinicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Kierownik: p.o. dr Kinga Sobieralska-Michalak 2 Dodatkowe słowa kluczowe: zespół psychosomatyczny pomiar DCPR Additional key words: psychosomatic syndrome measurement DCPR Adres do korespondencji: Małgorzata A. Basińska 85-867 Bydgoszcz, ul. Staffa 1, Instytut Psychologii UKW e-mail: [email protected] 328 Udoskonalanie sposobu diagnozowania chorób znajduje swoje odzwierciedlenie w dokonywanych zmianach w istniejących systemach klasyfikacyjnych. Badaczom przyświeca dążenie do stworzenia takiego systemu, który będzie wolny od kontrowersyjnych i trudnych do przyjęcia na gruncie medycyny założeń. Zakończono już prace związane z przygotowaniem i wprowadzono system DSM-5, w ramach którego były opracowywane kryteria oceny Psychologicznych Czynników Oddziałujących na Stan Somatyczny (DCPR) oraz sposób ich pomiaru. Do oceny tych zespołów stworzono wywiad, który został przetłumaczony na język polski i jest prezentowany w niniejszej pracy. Improving the way of diagnosing diseases is reflected in changes which are being introduced into the existing systems of classifications. Researchers aim to create such a system that will be free of assumptions that are controversial and difficult to approve on the medical basis. Currently completed works associated with the preparation and introduced the DSM-5, in which they prepared criteria for the assessment Psychological Factors Affecting Medical Conditions and their method of measurement. An interview which is presented in this article has been created for the evaluation of those groups of syndromes and has been translated into the Polish language. Wprowadzenie Celem tego artykułu jest zaprezentowanie wywiadu do badania występowania różnych zespołów psychosomatycznych, które mogą współwystępować wraz z chorobami somatycznymi utrudniając proces leczenia i wydłużając czas powrotu do zdrowia. Ze względu na bliskie pokrewieństwo treściowe zespołu psychosomatycznego z medycyną, a szczególnie z psychiatrią przyjęto jego sposób definiowania akceptowany na gruncie tych dziedzin. Przez zespół lub syndrom rozumiano zbiór objawów, które mogą wskazywać na jakąś jednostkę chorobową [1]. To rozróżnienie jest ważne, ponieważ gdy jest mowa o zespole psychosomatycznym to nie można ograniczać się do pojedynczego objawu oraz nie można stawiać znaku równości między zespołem psychosomatycznym a jednostką chorobową [2]. Przemiany występujące na gruncie medycyny doprowadziły do rozwoju modelu biopsychospołecznego, w ramach którego choroby są spostrzegane jako rezultat interakcji różnych mechanizmów: komórkowego, tkankowego, ustrojowego, psychologicznego, interpersonalnego i środowiskowego. Każdy z czynników – biologiczny, psychologiczny, społeczny i ekologiczny – powinien być oceniany w interakcji i przy uwzględnieniu roli każdego z pozostałych w klinicznej ekspresji schorzeń (na etapie zachorowania, nawrotu choroby, poprawy w stanie zdrowia, ostrości przebiegu itp.) oraz w subiektywnym doświadczeniu chorego (np. odbiór i ocena symptomów, sposób ich relacjonowania, jakość życia powiązana ze stanem zdrowia) [3]. Istniejący obecnie sposób oceny czynników psychologicznych współwystępujących z chorobami somatycznymi jest niewystarczający. Dlatego klinicyści przy okazji tworzenia kolejnej wersji systemu klasyfikującego DSM–5 zaproponowali wprowadzenie pewnych zmian (podczas przygotowywania artykułu system DSM-5 nie był jeszcze wprowadzony, obecnie wiadomo, że Psychological Factors Affecting Medical Conditions nie zostały włączone do nowej wersji systemu klasyfikacyjnego, na ich miejscu pojawiła się bardzo ogólna kategoria nazwana Somatic Symptom Disorders). Fava i Sonino z zespołem opracowali kryteria diagnozowania Psychologicznych Czynników Oddziałujących na Stan Somatyczny (Psychological Factors Affecting Medical Conditions) [4-7]. Kryteria te zebrali w formie wywiadu ustrukturalizowanego, który powinien być przeprowadzany podczas rozmowy między lekarzem a pacjentem [8]. Opracowanych zostało 12 syndromów. Poddano je szerokim badaniom oraz pogrupowano [7]. Stale powiększająca się ilość wyników badań jest ważnym argumentem na poparcie tego nowego podejścia [2,6,7,9,10-14]. System ten jest szczególnie godny uwagi z racji na swoją wrażliwość na czynniki psychologiczne związane z procesem chorobowym oraz możliwość zdiagnozowania u pacjentów gorszego funkcjonowania psychospołecznego [15]. Należy zauważyć, że zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (somatoform disorder), które pojawiły się już w DSM –III i były obecne w DSM–IV nie spełniły do końca pokładanej w nich nadziei i były dosyć powszechnie krytykowane. Autorzy nowej MA. Basińska i A. Woźniewicz propozycji [6] chcą rozwinięcia istniejącej już kategorii czynników psychologicznych powiązanych ze stanem somatycznym. To powiązanie ze schorzeniami psychosomatycznymi rozumieją szeroko, jako: 1. niekorzystne oddziaływanie czynników psychologicznych na przebieg i leczenie choroby albo 2. czynniki ryzyka dla zdrowia lub 3. powiązane ze stresem odpowiedzi fizjologiczne. Wywiad The Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR) został zaproponowany przez międzynarodową grupę badaczy zajmujących się psychosomatyką jako narzędzie do oszacowania psychologicznego dystresu w grupie pacjentów z chorobami somatycznymi [8]. Został on stworzony w oparciu o trafne i rzetelne kwalifikatory, które pozwalają dokładnie i precyzyjnie opisać wyodrębnione zespoły psychosomatyczne oddziałujące na stan somatyczny pacjentów [6]. Na kliniczną specyfikację tych zespołów składają się kryteria diagnostyczne DSM–IV dla diagnozy zaburzeń somatoformicznych (np. hipochondrii), kryteria dla syndromów, które wywodzą się z DCPR, a ponadto pojęcie nieprawidłowych zachowań powiązanych z chorobą. Według Pilowsky’ego te nieprawidłowe zachowania w chorobie charakteryzują się trwałym sposobem nieadaptacyjnego spostrzegania, doświadczania, oceniania i reagowania na stan zdrowia wbrew faktom, pomimo że lekarz dostarczył jasnej i dokładnej oceny sytuacji, a także wskazał sposób postępowania [16]. Do Psychologicznych Czynników Oddziałujących na Stan Somatyczny zaliczono: 1. Hipochondrię – na którą składają się: (a) kognitywny komponent: nieprawidłowa interpretacja prawidłowych sygnałów z ciała oraz emocjonalne trwałe zaabsorbowanie nimi prowadzące do przekonania, że są one wynikiem choroby; (b) uczuciowy element: lęk przed chorobą; (c) behawioralna zmiana, która doprowadza do dystresu i zmniejszenia aktywności w ważnych obszarach działania, między innymi społecznym i zawodowym oraz szukania wsparcia. 2. Fobię przed chorobą (disease phobia) – kryteria DCPR konceptualizują fobię przed chorobą następująco: (a) uporczywy, nieuzasadniony strach przed cierpieniem na określoną chorobę (np. AIDS, rak) oraz utrzymujące się wątpliwości pomimo negatywnych wyników badań; (b) lęk manifestuje się raczej w atakach, niż w stałych, chronicznych zmartwieniach, jak w hipochondrii; dlatego ataki paniki mogą być istotną cechą tego syndromu; (c) przedmiot strachu nie zmienia się z czasem, a trwanie symptomów przewyższa 6 miesięcy. Fobia przed chorobą nie jest włączona do DSM–IV 3. Zaprzeczanie chorobie (illness denial) – jest to uporczywe zaprzeczenie występującym objawom i potrzebie leczenia (np.: brak zgody na leczenie, opóźnianie szukania pomocy medycznej pomimo poważnych i uporczywych symptomów), jako reakcja na symptomy, diagnozę, albo pomoc medyczną w sytuacji zaistniałej choroby somatycznej. 4. Trwałe somatyzacje (persistent soPrzegląd Lekarski 2014 / 71 / 6 matization) – funkcjonalne zaburzenia somatyczne, np. zmęczenie, astenia (trwające dłużej niż 6 m-cy) po zaistnieniu zdarzenia dystresującego lub po powtarzających się działaniach leczniczych, w wyniku których obniża się jakość życia. Ponadto można obserwować symptomy z autonomicznego układu nerwowego, które wiążą się z niską odpornością na ból i wysoką sugestywnością. 5. Symptomy konwersji (conversion symptoms) – są to symptomy powiązane z funkcjonowaniem motorycznym lub sensorycznym; mało wiarygodne z autonomicznego lub fizjologicznego punktu widzenia, niepotwierdzone badaniami laboratoryjnymi i odbiegające od klinicznej charakterystyki schorzenia; powinny być jednoznacznie wywołane dystresem albo powtarzającym się leczeniem i kończyć się obniżeniem jakości życia; mogą być obserwowane histroniczne cechy osobowości u chorego. 6. Zespół rezygnacji/zaniechania (giving up or demoralization) – (a) odczuwany stan jest wyrażany w przekonaniu pacjenta, że nie podoła swoim własnym oczekiwaniom (albo oczekiwaniom innych) albo będzie niezdolny, by poradzić sobie z jakimiś pilnymi problemami; pacjent doświadcza uczucia bezradności, beznadziejności lub rezygnacji; (b) taki stan się przedłuża i jest uogólniony (co najmniej trwa 1 miesiąc); (c) to uczucie jest poprzedzone wystąpieniem choroby somatycznej albo jej pogorszeniem. 7. Nastrój irytacji (irritable mood) – stan uczuciowy opisywany przez obniżenie kontroli, który kończy się werbalnymi i behawioralnymi wybuchami; może być doświadczany jako krótkie epizody w szczególnych okolicznościach, albo może ulegać przedłużeniu i uogólnieniu. Doświadczenie drażliwości jest zawsze nieprzyjemne dla osoby, tym bardziej, że obserwowana jest jawna manifestacja braku efektów oczyszczenia emocjonalnego, które mogłyby posłużyć jako usprawiedliwienie wybuchów gniewu. To uczucie wywołał stres powiązany z fizjologiczną odpowiedzią na wystąpienie choroby somatycznej lub jej objawów [6,17]. 8. Aleksytymia (alexithimia) polega na trudnościach z dostępem do własnych procesów emocjonalnych – zarówno ich psychicznej reprezentacji, jak i wskaźników behawioralnych oraz fizjologicznych. Tacy chorzy są niezdolni do nazywania emocji, do odróżnienia pobudzenia fizjologicznego od emocji, cechuje ich ubóstwo życia wyobrażeniowego. 9. Wzór zachowania A (type A behaviour) to styl życia charakteryzujący się zaangażowaniem jednostki w realizację jak największej ilości celów w jak najkrótszym czasie, wyrażający skłonność do rywalizacji, silne dążenie do zdobycia uznania i awansu, a także agresywność, niecierpliwość, pośpiech, poczucie presji czasu i nadmierną odpowiedzialność [5]. Aleksytymia i wzór zachowania A są także traktowane jako syndromy Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research, a kryteria do ich oceny zostały zawarte w opracowanym wywiadzie. W wywiadzie poza wymienionymi powyżej syndromami autorzy zamieścili kryteria do oceny czterech dodatkowych, które nie były omawiane na wcześniejszym etapie prac nad syndromami. Są to: lęk o zdrowie, tanatofobia, funkcjonalne objawy somatyczne, wtórne do zaburzeń psychiatrycznych i reakcja rocznicowa. 10. Lęk o zdrowie (health anxiety) – obejmuje przede wszystkim lęk związany z obawami o swoje zdrowie. Z takim stanem emocjonalnym powiązane są różne zachowania: wizyty u lekarza, wykonywanie wielu różnych badań pomimo wyjaśnień lekarskich, że nie ma powodu do niepokoju. 11. Tanatofobia (thanatophobia) – obejmuje stany emocjonalne i behawioralne, wraz z lękiem przed śmiercią w sytuacji braku realnego zagrożenia lub niebezpieczeństwa występują zachowania unikowe w stosunku do sytuacji, które kojarzą się ze śmiercią. 12. Funkcjonalne objawy somatyczne, wtórne do zaburzeń psychiatrycznych (Functional Somatic Symptoms Secondary to a Psychiatric Disorder) – obejmują cierpienie z powodu dokuczliwych objawów, które nie były spowodowane konkretną przyczyną medyczną. 13. Reakcja rocznicowa (Anniversary Reaction) – dolegliwości z powodu dokuczliwych objawów, mimo iż lekarz nie wykrył żadnej medycznej przyczyny ich występowania, które pojawiły się w tym samym czasie, w którym miały miejsce ważne wydarzenia w życiu pacjenta, bądź w tym samym wieku, w którym u jego bliskich wykryto poważną chorobę. Wyodrębnione przez autorów syndromy zostały pogrupowane przez nich na [7]: 1. nieprawidłowe zachowania sprzyjające chorobie – lęk o zdrowia, fobia przed chorobą, tanatofobia i zaprzeczanie chorobie; 2. somatyzacje – funkcjonalne objawy somatyczne, wtórne do zaburzeń psychiatrycznych, synfromy konwersji, trwałe somatyzacje i reakcje rocznicowe; 3. drażliwość – wzór zachowania A, nastrój irytacji; 4. zespół rezygnacji/zaniechania i 5. aleksytymia. Inni dzielą je na zachowania sprzyjające chorobie (punkt 1 i 2) oraz zachowania wpływające na stan zdrowia (punkty 3 do 5) [14]. Autorzy są ciągle otwarci na nowe propozycje, o ile są one poparte wynikami badań potwierdzającymi ich znaczenie dla przebiegu chorób somatycznych. Takie rozważania obecnie dotyczą osobowości stresowej D, która nie jest oceniana w prezentowanym wywiadzie, a którą autorzy zalecają badać szczególnie u chorych kardiologicznie [18,19]. Autorzy tego podejścia diagnozują pacjenta bardzo szeroko, uwzględniając całokształt jego funkcjonowania. Dlatego nie ograniczają się tylko do aspektów bezpośrednio związanych z samą chorobą, lecz zwracają uwagę na: - lęk i depresję, które pełnią istotną rolę w rozwoju i przebiegu wielu chorób [20]; - zachowania chorobowe, czyli tzw. zachowania antyzdrowotne i zachowania związane z „wejściem” w rolę chorego, które mają charakter nieadaptacyjny; pojawiają się na etapie doświadczania, uświadamiania sobie, oceniania i ustosunkowywania się do 329 własnego stanu zdrowia [21]; - styl życia, w szczególności przyzwyczajenia, które mają istotne znaczenie dla zdrowia takie jak: aktywność fizyczna, dieta, palenie papierosów, picie alkoholu czy zażywanie substancji psychoaktywnych [22]; - kontekst społeczny, sytuację w której żyje pacjent, jego relacje interpersonalne i funkcjonowanie rodziny [23]; - psychospołeczne stresory doświadczane przez pacjenta w życiu [24]; - funkcjonowanie seksualne, które według nich powinno być częścią całościowego psychosomatycznego diagnozowania; gdyż uważają, że jest ono częścią ogólnego dobrostanu [25]; - w końcu proponują zwrócić uwagę na ogólny dobrostan osoby badanej i jej pozytywne cechy, szczególnie te które pełnią funkcję czynników ochronnych dla zdrowia jednostki [26]. Autorzy [27] podkreślają, że skuteczna rehabilitacja chorych powinna być prowadzona przez zespół specjalistów, w tym psychologa i winna zapewnić edukację pacjentów na odpowiednim poziomie, ale także mieć na celu udzielanie wsparcia chorym i ich rodzinom oraz pomoc w powrocie do zdrowia w sytuacji nawrotu choroby. Jednak badacze nie zatrzymują się na ocenie osobowości w kontekście chorób somatycznych, ale zwracają uwagę na związek jej specyficznych wymiarów (problematyczne zachowania powiązane z medycyną, odporność oraz wrażliwość interpersonalna) z konsekwencjami medycznymi takimi jak przystosowanie do leczenia czy radzenie sobie z urazami [28]. Adaptacja polskiej wersji wywiadu Pierwszym etapem adaptacji wywiadu DCPR było przetłumaczenie go z języka angielskiego na język polski niezależnie przez dwie osoby posługujące się biegle językiem angielskim. Wersje zostały porównane, wszelkie różnice w tłumaczeniu zostały przedyskutowane w zespole zajmującym się adaptacją, a w efekcie powstała pierwsza wersja wywiadu DCPR w języku polskim. Następnie poproszono lingwistę o przetłumaczenie wersji polskiej na język angielski. Otrzymaną formę DCPR porównano z oryginałem, wersje były ze sobą zbieżne. W ten sposób powstała wersja, którą przebadano 38 osób, prosząc ich o naniesienie uwag dotyczących ewentualnych niejasno- 330 ści co do treści pytań; wszelkie niejasności omówiono z badanymi osobami. W kolejnym etapie skonsultowano poprawność językową wywiadu, uwzględniono uwagi polonistów oraz logopedy. Następnie wersję polską i oryginalną skonsultowano z osobą dwujęzyczną (pochodzenia polskiego, mieszkająca w USA). W zespole zajmującym się adaptacją DCPR opracowano ostateczną wersję omawiając wszystkie otrzymane uwagi, ponadto poprawiono formę graficzną kwestionariusza, aby uczynić go bardziej przejrzystym. Taką wersją wykonano kolejne badanie (por. załącznik). Literatura 1. Bilikiewicz T: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1988. 2. Basińska MA: Psychologiczne czynniki oddziałujące na stan somatyczny – współczesne ujęcie zespołu psychosomatycznego. Przegl Lek. 2012; 69: 260-264. 3. Porcelli P, McGrath RE: Introduction to the Special Issue on Personality Assessment in Medical Settings. J. Pers. Assess. 2007; 89: 211-215. 4. Galeazzi GM, Ferrari S, Mackinnon A, Rigatelli M: Interrater Reliability, Prevalence, and Relation to ICD10 Diagnoses of the Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research in Consultation-Liaison Psychiatry Patients. Psychosomatics 2004; 45: 386-393. 5. Mangelli L, Semprini F, Sirri L, Fava, G, Sonino N: Use of the Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR) in a Community Sample. Psychosomatics 2006; 47: 143-146. 6. Fava GA, Fabbri S, Sirri L, Wise TN: Psychological Factors Affecting Medical Condition: a new proposal for DSM-V. Psychosomatics 2007; 48: 103-111. 7. Porcelli P, Todarello O: Psychological factors in medical disorders assessed with the diagnostic criteria for psychosomatic research. In: GA Fava, N Sonino, TN Wise (ed), The Psychosomatic Assessment, Strategies to Improve Clinical Practice. Adv. Psychosom. Med Basel Krager 2012; 32: 108-117. 8. Wise TN, Dellemonache PM, Bachawati MM: The psychosomatic interview. In: GA Fava, M Sonino, TN Wise (ed), The Psychosomatic Assessment, Strategies to Improve Clinical Practice. Adv. Psychosom. Med. Basel, Krager 2012; 32:19-34. 9. Rafanelli C, Roncuzzi R, Finos L, Tossani E, Tomba E. et al: Psychological Assessment in Cardiac Rehabilitation. Psychother Psychosom. 2003; 72: 343-349. 10. Sonino N, Navarrini C, Ruini C, Ottolini F, Paoletta A. el al: Persistent Psychological Distress in Patients Treated for Endocrine Disease. Psychother. Psychosom. 2004; 73: 78-83. 11. Picardi A, Pasquini P, Abeni D, Fassone G, Mazzotti E. et al: Psychosomatic assessment of skin disease in clinical practice. Psychother Psychosom. 2005; 74: 315-322. 12. Picardi A, Porcelli P, Pasquini P, Fssone G, Mazzotti E. et al: Integration of Multiple Criteria for Psychosomatic Assessment of Dermatological Patients. Psychosomatics 2006; 47: 122-128. 13. Sonino N, Fallo F, Fava GA: Psychological Aspects of Primary Aldosteronism. Psychother Psychosom. 2006; 75: 327-330. 14. Sirri L, Fava G: Diagnostic criteria for psychosomatic research and somatic symptom disorders. A. International Review of Psychiatry 2013; 25: 19-30. 15. Guidi J, Rafanelli C, Roncuzzi R, Sirri L, Fava GA: Assessing psychological factors affecting medical conditions: comparison between different proposals. General Hospital Psychiatry 2013; 35: 141-146. 16. Wise TN: Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research Are Necessary for DSM V. Psychother Psychosom. 2009; 78: 330-332. 17. Mangelli L, Bravi A, Fava GA. et al.: Assessing Somatization With Various Diagnostic Criteria – DCPR. Psychosomatics 2009; 50: 38-41. 18. Pedersen S, Denollet J: Type D personality, cardiac events, and impaired quality of life: a review. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2003; 10: 241-248. 19. Denollet J, Tekle FB, Pedersen SS. et al: Prognostic importance of distressed (Type D) personality and shocks in patients with an implantable cardioverter defibrillator. Int J Cardiol. 2013; 167: 2705-2709. 20. Bech P: Mood and Anxiety in the medically ill. . In: GA Fave, M Sonino, TN Wise (ed), The Psychosomatic Assessment, Strategies to Improve Clinical Practice. Adv. Psychosom. Med Basel Krager 2012; 32: 118-132. 21. Sirri L, Grandi S: Illness behavior. In: GA Fave, M Sonino, TN Wise (ed), The Psychosomatic Assessment, Strategies to Improve Clinical Practice. Adv. Psychosom. Med. Basel, Krager 2012; 32: 160-181. 22. Tomba E: Nowhere Patients. Psychother. Psychosom. 2012; 81: 69-72. 23. Keitner GI: Family Assessment in the Medical Setting. In: GA Fave, M Sonino, TN Wise (ed), The Psychosomatic Assessment, Strategies to Improve Clinical Practice. Adv. Psychosom. Med. Basel, Krager 2012; 32: 203-222. 24. Theorell T: Evaluating life events and chronic stressors in relation to health: stressors and health in clinical work. In: GA Fave, M Sonino, TN Wise (ed), The Psychosomatic Assessment, Strategies to Improve Clinical Practice. Adv. Psychosom. Med. Basel, Krager 2012; 32: 58-71. 25. Balon R: Assessment of sexual function in the medically ill: psychosomatic approach to sexual functioning. In: GA Fave, M Sonino, TN Wise (ed), The Psychosomatic Assessment, Strategies to Improve Clinical Practice. Adv. Psychosom Med Basel Krager 2012; 32: 97-107. 26. Rafanelli C, Ruini C: The assessment of psychological well-being in psychosomatic medicine. In: GA Fave, M Sonino, TN Wise (ed), The Psychosomatic Assessment, Strategies to Improve Clinical Practice. Adv. Psychosom Med Basel Krager 2012; 32: 182-202. 27. Sonino N, Fava GA: Rehabilitation in endocrine patients: a novel psychosomatic approach. Psychother Psychosom . 2007; 76: 319-324. 28. Berry JW, Elliott TR, Rivera P: Resilient, undercontrolled, and overcontrolled personality prototypes among persons with spinal cord injury. J Pers Assess. 2007; 89: 292-302. MA. Basińska i A. Woźniewicz Załącznik: DCPR KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE DLA Psychologicznych Czynników Oddziałujących na Stan Somatyczny adaptacja polska: M.A. Basińska, K. Dziewiątkowska-Kozłowska, A. Woźniewicz Wywiad dotyczy okresu czasu obejmującego minione 6 lub 12 miesięcy. Wymaga on wiedzy z zakresu diagnozy medycznej oraz znajomości chronologii przejawów zaburzeń u pacjenta. Ankieter musi być zaznajomiony z literaturą DCPR. Zaleca się, by wywiad ten był przeprowadzany równolegle z oceną psychiatryczną. LĘK O ZDROWIE TAK NIE 1. Czy obawiasz się, że możesz być poważnie chora/y? 2. Jeśli cierpisz z powodu typowych dolegliwości (np. krwawienie z nosa, uczucie zimna, ból głowy itp.), czy odczuwasz strach (np. NIE niepokoisz się, konsultujesz się z lekarzem pierwszego kontaktu, prosisz o szczegółowe badania lekarskie, jedziesz do szpitala, TAK zasięgasz porad z książek medycznych itp.), że objawy te mogą przerodzić się w poważną chorobę? Jeśli na powyższe pytania respondent udzielił odpowiedzi nie, przejdź do FOBII PRZED CHOROBĄ TAK NIE 3. Jeśli lekarz daje Ci medycznie uzasadnione wyjaśnienie, że nie posiadasz żadnych chorób i jesteś zdrowa/y, to czy wierzysz mu? TAK NIE 4. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy obawiałaś/eś się, że możesz być poważnie chora/y? DIAGNOZA: 1 i/lub 2=TAK + 3=TAK + 4=TAK FOBIA PRZED CHOROBĄ 5. Czy kiedykolwiek doświadczyłaś/eś silnego lęku lub ataku paniki będącego wynikiem przerażenia związanego z rozwijającą się TAK NIE poważną chorobą? Jeśli respondent odpowiedział nie, przejdź do TANATOFOBII 6. Czy nawet jeśli twój lekarz i wyniki badań laboratoryjnych wykluczają u Ciebie występowanie jakiekolwiek schorzenia, czy TAK NIE obawiasz się, że zachorujesz na poważną chorobę? (np. AIDS, nowotwór) TAK NIE 7. Czy Twoje obawy związane z możliwością wystąpienia poważnej choroby przekraczają okres 6 miesięcy? DIAGNOZA: 5=TAK + 6=TAK + 7=TAK TANATOFOBIA 8. Czy kiedykolwiek miałeś/aś poczucie zbliżającej się śmierci i/lub byłaś/eś przekonany, że niedługo umrzesz, nie będąc jednocześnie TAK NIE w sytuacji realnego zagrożenia lub niebezpieczeństwa? Jeśli respondent odpowiedział nie, przejdź do ZAPRZECZANIA CHOROBIE TAK NIE 9. Czy boisz się informacji, które przypominają Ci o śmierci lub kojarzą się ze śmiercią (np. pogrzeby, nekrologi)? 10. Czy unikasz sytuacji, które przypominają Ci o śmierci/ kojarzą się ze śmiercią (zmiana kanału TV, przerywanie rozmów, które TAK NIE dotyczą zmarłych ludzi, żywiołów czy wypadków)? DIAGNOZA: 8=TAK + 9=TAK + 10=TAK ZAPRZECZANIE CHOROBIE 11. Czy kiedykolwiek zlekceważyłaś/eś poważne objawy choroby, o których powinnaś/powinieneś powiedzieć lekarzowi, lub TAK NIE zignorowałaś/eś diagnozę i zalecenia lekarskie? 12. Czy przestrzegasz zaleceń dawanych przez lekarza, który mówi Ci, że masz określone zaburzenie i przepisuje Ci leki, zaleca TAK NIE odpowiednią dietę, stałą aktywność fizyczną? Jeśli respondent na pyt. 11 odpowiedział nie, a na pyt 12. tak, przejdź do FUNKCJONALNYCH OBJAWÓW SOMATYCZNYCH, WTÓRNYCH DO ZABURZEŃ PSYCHIATRYCZNYCH 13. Czy lekarz wyjaśnił Ci Twoją sytuację zdrowotną i jednoznacznie stwierdził, że jesteś chory, oraz omówił zalecenia, których należy TAK NIE przestrzegać? DIAGNOZA: 11=TAK i/lub 12=NIE + 13=TAK lub 11=TAK i/lub 12=TAK + 13=TAK lub 11=NIE i/lub 12=NIE + 13=TAK FUNKCJONALNE OBJAWY SOMATYCZNE, WTÓRNE DO ZABURZEŃ PSYCHIATRYCZNYCH 14. Czy kiedykolwiek cierpiałaś/eś z powodu dokuczliwych objawów (np. kołatanie serca, pocenie się, drżenie ciała, zaczerwienienie, NIE objawy żołądkowo-jelitowe, zawroty głowy, bóle mięśni, przewlekłe zmęczenie), które przeszkadzały Ci w życiu ze względu na TAK konieczność powtarzającego się leczenia? Jeśli respondent odpowiedział nie, przejdź do TRWAŁYCH SOMATYZACJI 15. Czy lekarz mówił Ci, że Twoje objawy (np. kołatanie serca, pocenie się, drżenie ciała, zaczerwienienie, objawy żołądkowo-jelitowe, TAK NIE zawroty głowy, bóle mięśni, przewlekłe zmęczenie) nie są spowodowane konkretną przyczyną medyczną? TAK NIE Prowadzący wywiad musi zanotować czy występuje zaburzenie psychiatryczne Jeśli zaburzenie psychiatryczne występuje, prowadzący wywiad musi zwrócić uwagę na jego początek w porównaniu z początkiem funkcjonalnych zaburzeń somatycznych (np. zaburzenia psychiatryczne wystąpiły 6 miesięcy przed funkcjonalnymi zaburzeniami TAK NIE somatycznymi, funkcjonalne zaburzenia somatyczne wystąpiły 3 miesiące przed zaburzeniami psychiatrycznymi) UWAGA: TAK= funkcjonalne objawy somatyczne nie wystąpiły przed początkiem zaburzeń psychiatrycznych DIAGNOZA: 14=TAK + 15=TAK + WYSTĘPUJE ZABURZENIE PSYCHIATRYCZNE (porównaj występowanie choroby psychiatrycznej i somatycznej) TRWAŁE SOMATYZACJE Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 6 331 16. Czy kiedykolwiek przez więcej niż 6 miesięcy występowała u Ciebie jedna z dolegliwości wyróżnionych w poniższej liście (zaznacz które): bóle mięśni i mrowienie przewlekle zmęczenie bóle brzucha z uczuciem palenia, wzdęcia lub powolne trawienie TAK zaparcia lub biegunki kołatanie serca trudności w oddychaniu inne …………….. I czy w konsekwencji doświadczania powyższych dolegliwości szukałeś pomocy medycznej, a jakość Twojego życia znacząco się pogorszyła? Jeśli respondent odpowiedział nie, przejdź do SYMPTOMÓW KONWERSJI TAK 17. Czy istnieje określona medyczna przyczyna występujących u Ciebie dolegliwości, o których mowa w pytaniu 16? TAK 18. Czy brałeś leki dolegliwości, o których mowa w pytaniu 16? 19. Czy leki zażywane na dolegliwości o których mowa w pytaniu 16 spowodowały występowanie u Ciebie kłopotliwych skutków TAK ubocznych? TAK 20. Czy po zażyciu leków na dolegliwości, o których mowa w pytaniu 16 czułaś/eś się gorzej? TAK 21. Czy poza Twoją główną dolegliwością doświadczałaś/eś jakichś innych problemów zdrowotnych? DIAGNOZA: 16=TAK + 17=NIE + 18=TAK + (19 i/lub 20 i/lub 21)=TAK SYMPTOMY KONWERSJI 22. Czy kiedykolwiek występowały u Ciebie takie dolegliwości jak: zaburzenia równowagi, miejscowy paraliż lub osłabienie, utrata TAK głosu, trudności z jedzeniem, podwójne widzenie lub utrata wzroku? Jeśli respondent odpowiedział nie, przejdź do REAKCJI ROCZNICOWEJ 23. Czy lekarz znalazł określoną medyczną przyczynę lub konkretny czynnik wyjaśniający występowanie dolegliwości takich jak: zaburzenia równowagi, miejscowy paraliż lub osłabienie, utrata głosu, trudności z jedzeniem, podwójne widzenie lub utrata TAK wzroku? 24. Czy przed pojawieniem się objawów takich jak: zaburzenia równowagi, miejscowy paraliż lub osłabienie, utrata głosu, trudności TAK z jedzeniem, podwójne widzenie lub utrata wzroku miało miejsce jakieś konkretne wydarzenie w Twoim życiu? 25. Czy uważasz, że pojawienie się powyższych dolegliwości jest powiązane z konkretnym wydarzeniem, które miało miejsce przed TAK ich wystąpieniem? TAK 26. Czy kiedykolwiek takie same symptomy występowały u Ciebie w przeszłości? TAK 27. Czy obserwowałaś/eś takie same symptomy u innych osób z Twojego otoczenia? TAK Prowadzący wywiad musi ustalić czy pacjent posiada ambiwalentny stosunek w przejawianiu symptomów TAK Prowadzący wywiad musi ustalić, czy pacjent posiada cechy osobowości histrionicznej DIAGNOZA: D = 22=TAK +23=NIE + 2 z 4 (24-27) AMBIWALENTNE + OBSERWACJA CECH OSOBOWOŚCI HISTRIONICZNEJ REAKCJA ROCZNICOWA 28. Jeśli cierpisz na jeden bądź więcej z następujących objawów (np. kołatanie serca, pocenie się, drżenie ciała, zaczerwienienie, problemy ze strony układu pokarmowego, zawroty głowy, bóle mięśni, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia równowagi, miejscowy TAK paraliż lub osłabienie, utrata głosu, trudności z jedzeniem, podwójne widzenie lub utrata wzroku), a lekarz nie wykrył żadnej medycznej przyczyny ich występowania, czy pamiętasz okres poprzedzający wystąpienie tych objawów? Jeśli respodent odpowiedział NIE, przejdź do WZORU ZACHOWANIA A 29. Czy pamiętasz by objawy takie jak: kołatanie serca, pocenie się, drżenie ciała, zaczerwienienie, problemy ze strony układu pokarmowego, zawroty głowy, bóle mięśni, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia równowagi, miejscowy paraliż lub osłabienie, utrata TAK głosu, trudności z jedzeniem, podwójne widzenie lub utrata wzroku wystąpiły w tym samym czasie, w którym nastąpiły ważne wydarzenia w Twoim życiu, bądź w tym samym wieku, w którym u bliskich Ci osób wykryto poważną chorobę? 30. Czy uważasz, że wystąpienie symptomów, takich jak: kołatanie serca, pocenie się, drżenie ciała, zaczerwienienie, problemy ze strony układu pokarmowego, zawroty głowy, bóle mięśni, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia równowagi, miejscowy paraliż lub TAK osłabienie, utrata głosu, trudności z jedzeniem, podwójne widzenie lub utrata wzroku jest powiązane z ważnym wydarzeniem mającym miejsce w Twoim życiu? TAK 31. Czy ktoś z Twojej rodziny miał poważne problemy zdrowotne bądź zmarł w wieku w którym jesteś obecnie? DIAGNOZA: 28=TAK + 29=TAK+ 30=TAK i/lub 31=TAK WZÓR ZACHOWANIA A 32. Czy często zostajesz w pracy po godzinach, żeby skończyć dane zadania w terminie, czując się za nie szczególnie TAK odpowiedzialna/y? TAK 33. Czy często masz silne poczucie presji czasu, by zakończyć rozpoczęte (zarówno w pracy jak i w domu) działania? TAK Czy respondent mówi szybko, wybuchowo, wykazuje nagłe ruchy ciała, gestykuluje i napina mięśnie twarzy? TAK 34. Czy gdy odczuwasz presję czasu stajesz się agresywna/y wobec otaczających Cię osób? TAK 35. Czy często czujesz się poirytowana/y? TAK 36. Czy masz tendencje do dość szybkiego chodzenia, poruszania się, działania i gestykulowania? TAK 37. Czy czujesz, że masz wiele pomysłów i myśli w tym samym czasie? TAK 38. Czy czujesz, że jesteś bardzo ambitna/y w pracy, pragniesz sukcesów i większego uznania niż inni? TAK 39. Czy czujesz, że konkurujesz z innymi ludźmi? Jeśli mniej niż 5 odpowiedzi = tak, przejdź do NASTROJU IRYTACJI 40. Czy odczuwasz takie dolegliwości, jak: kołatanie serca, pocenie się, bóle mięśni i brzucha, zaburzenia jelitowe i/lub przyspieszony TAK oddech? DIAGNOZA: 5 i więcej (z zakresu 32-39)=TAK + 40=TAK NASTRÓJ IRYTACJI 41. Kiedy czasem czujesz się poirytowana/y (krótkie bądź długie epizody, od czasu do czasu bądź długotrwale), czy musisz zwiększyć TAK wysiłek by się kontrolować? 42. Czy występują u Ciebie niekontrolowane wypowiedzi lub zachowania wybuchowe (krzyczenie, trzaskania drzwiami, uderzanie TAK pięściami w stół)? 332 NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE MA. Basińska i A. Woźniewicz Jeśli na powyższe pytania respondent udzielił odpowiedzi nie, przejdź do POSTAWY ZANIECHANIA 43. Czy po sytuacjach, o których mowa w pytaniach 41,42 wciąż czujesz się źle? 44. Gdy jesteś poirytowana/y czy czujesz przyspieszone bicie serca bądź pojawianie się innych symptomów w ciele? DIAGNOZA: 41 i/lub 42=TAK + 43=TAK + 44=TAK POSTAWA ZANIECHANIA/REZYGNACJI 45. Czy czujesz, że nie spełniasz swoich oczekiwań bądź oczekiwań innych osób (dotyczących pracy, rodziny, społecznego i ekonomicznego statusu)? 46. Czy istnieje ważny problem, z którym nie jesteś w stanie sobie poradzić? 47. Czy doświadczasz poczucia bezradności, beznadziejności i/lub rezygnacji? Jeśli na powyższe pytania respondent udzielił odpowiedzi nie, przejdź do ALEKSYTYMII 48. Czy poczucie, że nie spełniasz swoich oczekiwań bądź oczekiwań innych osób, istnienie ważnego problemu, z którym nie jesteś w stanie sobie poradzić bądź doświadczany przez Ciebie stan bezradności, beznadziejności trwa dłużej niż miesiąc? 49. Czy poczucie, że nie spełniasz swoich oczekiwań bądź oczekiwań innych osób, istnienie ważnego problemu, z którym nie jesteś w stanie sobie poradzić bądź doświadczany przez Ciebie stan bezradności, beznadziejności występowało przed pojawieniem się objawów Twojej choroby bądź nasila jej objawy? DIAGNOZA: (45 i/lub 46 i/lub 47)=TAK + 48=TAK + 49=TAK ALEKSYTYMIA (prowadzący wywiad powinien ocenić treść rozmowy i niewerbalne zachowania w nawiązaniu do poniższych pytań) 50. Czy gdy doświadczasz czegoś złego lub dobrego, potrafisz opisać swoje emocje (zniesmaczenie, radość, smutek, zmartwienie, złość)? 51. Gdy przeżywasz złe lub dobre zdarzenia, czy rozmawiasz o nich i o uczuciach z nimi związanymi? 52. Czy często marzysz i pozwalasz sobie na fantazjowanie? 53. Czy Twoje myśli częściej koncentrują się na Twoich wewnętrznych emocjach i uczuciach? 54. Czy doświadczając silnych emocji odczuwasz również reakcje fizyczne (np. ból brzucha itp.)? 55. Czy kiedykolwiek doznałeś sporadycznych, ale gwałtownych wybuchów gniewu, płaczu lub radości, które były nieadekwatne do sytuacji, odmienne od Twojego typowego zachowania? DIAGNOZA: 50-54=NIE + 55=TAK (co najmniej 3 diagnozują) Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 6 TAK TAK NIE NIE TAK NIE TAK TAK NIE NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE TAK NIE 333