Monitorowanie do Pomorskiego Programu
advertisement
OPRACOWANIE IIIa Monitorowanie do Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego i Chorób Nowotworowych 1 OPRACOWANIE: Cele szczegółowe dla Grupy Roboczej ds. Monitorowania do Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego i Chorób Nowotworowych „ZDROWIE DLA POMORZAN 2005-2013” Autorzy opracowania (w kolejności alfabetycznej): Instytucja UW-PCZP Imię i nazwisko Małgorzata Kalkowska Adres e-mail [email protected] NFZ Irena Karwacka [email protected] WUS Lidia Małolepsza [email protected] UM-WCO Monika Nowaczyk [email protected] UM - DZ Michał Owczarczyk [email protected] UM Tadeusz Podczarski [email protected] NFZ Mikołaj Ruciński [email protected] AMG Łukasz Wierucki [email protected] AMG Paweł Zagożdżon [email protected] AMG Tomasz Zdrojewski [email protected] 2 Spis celów szczegółowych: 1. Stałe, coroczne monitorowanie umieralności przedwczesnej, ogólnej i szczegółowej, w tym analiza sytuacji w województwie pomorskim w porównaniu do średnich wskaźników w innych województwach w Polsce oraz w Unii Europejskiej. 2. Wdrożenie pomorskiego rejestru ostrych zespołów 5 wieńcowych u chorych hospitalizowanych oraz populacyjnego rejestru ostrych zespołów wieńcowych w tym u chorych, którzy nie byli z tego powodu hospitalizowani. Współpraca z innymi ośrodkami w kraju prowadzącymi rejestry ostrych zespołów wieńcowych. 7 3. Wdrożenie pomorskiego rejestru udarów mózgu u chorych hospitalizowanych oraz populacyjnego rejestru udarów mózgu obejmującego również incydenty u chorych, którzy nie byli z tego powodu hospitalizowani. Współpraca z innymi ośrodkami w kraju prowadzącymi rejestry udarów mózgu. 9 4. Opracowanie założeń i wdrożenie monitorowania zachorowalności na wybrane choroby nowotworowe. 11 5. Opracowanie zasad i wdrożenie regularnego monitorowania jakości prewencji wtórnej u chorych po ostrych zespołach wieńcowych, udarach mózgu w wybranych populacjach w województwie pomorskim. 13 6. Wykorzystanie rejestru wybranych procedur wysokospecjalistycznych i centralnych programów lekowych wykorzystywanych w terapii chorób nowotworowych, ostrych zespołach wieńcowych, udarach mózgu, operacjach kardiochirurgicznych, kardiologii interwencyjnej, elektrokardiologii oraz cukrzycy z oceną różnic w dostępności do analizowanych procedur w województwie pomorskim. Prowadzenie analiz porównawczych w dostępności do wybranych procedur wysokospecjalistycznych w województwie pomorskim w stosunku do innych województw i średnich wskaźników w kraju. 16 7. Prowadzenie rejestru ośrodków realizujących wybrane procedury wysokospecjalistyczne, oraz monitorowanie tworzenia sieci ośrodków referencyjnych ze spisem infrastruktury, sprzętu i aparatury medycznej oraz wykwalifikowanej kadry medycznej w celu opracowania optymalnego modelu organizacyjnego opieki onkologicznej, kardiologicznej, neurologicznej i diabetologicznej. 19 8. Ocena rozpowszechnienia w populacji mieszkańców województwa pomorskiego głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, chorób nowotworowych oraz 3 ocena wiedzy w zakresie prewencji w reprezentatywnej próbie mieszkańców woj. pomorskiego u dorosłych oraz u dzieci i młodzieży. 9. Opracowanie kompleksowego systemu 20 gromadzenia danych przez instytucje odpowiedzialne za gromadzenie danych statystycznych w zakresie ochrony zdrowia. 10. Opracowanie wskaźników umożliwiających monitorowanie efektów 24 realizacji „Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego i Chorób Nowotworowych”. 26 11. Rozwój analizy ekonomicznej do oceny procedur wysokospecjalistycznych jako technologii medycznych. 12. Bieżąca analiza 27 czynników społecznych, ekonomicznych, socjologicznych i środowiskowych, które mogą w istotny sposób modyfikować skuteczność realizacji celów ogólnych i szczegółowych „Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo – Naczyniowego i Chorób Nowotworowych w latach 2005-2013”. 4 29 1. Stałe, coroczne monitorowanie umieralności przedwczesnej, ogólnej i szczegółowej, w tym analiza sytuacji w województwie pomorskim w porównaniu do średnich wskaźników w innych województwach w Polsce oraz w Unii Europejskiej. A. Cele Celem realizacji założeń punktu 1 jest wdrożenie systematycznego nadzoru i monitorowania bieżących tendencji w zakresie umieralności przedwczesnej i ogólnej, a także szczegółowej z powodu nowotworów, ostrych zespołów wieńcowych, udarów i cukrzycy w województwie pomorskim oraz ich ocena w zestawieniu z analogicznymi danymi z innych województw, średnią krajową, średnią w Europie, Unii Europejskiej i USA (w zależności od dostępnych danych). Przeprowadzenie tego rodzaju nadzoru na tle danych krajowych i europejskich umożliwi ustalenie aktualnej sytuacji zdrowotnej w województwie pomorskim w zakresie głównych przyczyn zgonów i chorobowości. Określone usytuowanie danych o sytuacji zdrowotnej w naszym regionie w kontekście danych zewnętrznych pozwoli ustalić też względne nasilenie potrzeby działań prewencyjnych i leczniczych w zakresie poszczególnych jednostek chorobowych. Systematyczne, coroczne monitorowanie i bieżąca kontrola trendów w umieralności umożliwi realizację następujących zadań: I. Wczesne wykrycie zmian w umieralności z powodu poszczególnych jednostek chorobowych. II. Ocenę skuteczności leczenia i metod prewencji, również tych przedsięwziętych w ramach niniejszego programu. III. Identyfikację grup ryzyka definiowanych cechami demograficznymi (wiek, płeć, miejsce zamieszkania), również poprzez analizę zróżnicowania zachorowań i umieralności w obrębie gmin województwa pomorskiego. IV. Ustalenie priorytetów dla alokacji środków w systemie ochrony zdrowia województwa pomorskiego. B. Metody Analiza mająca na celu porównanie danych o sytuacji zdrowotnej w opisanym powyżej zakresie przeprowadzona zostanie w Zakładzie Higieny i Epidemiologii przy udziale innych jednostek Akademii Medycznej w Gdańsku zaangażowanych w realizację programu. Dane o zgonach z terenu województwa pomorskiego zostaną zebrane z Urzędu Statystycznego w Gdańsku oraz Pomorskiego Centrum Zdrowia Publicznego i będą uwzględniały kody przyczyn zgonów według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, płeć, wiek oraz miejsce zamieszkania. Przyjęty zostanie podział na następujące grupy wiekowe: 5 - 0-19 lat - 20-59 lat - >= 60 lat Wyodrębniona zostanie również umieralność przedwczesna definiowana jako zgony, które mają miejsce przed 65 rokiem życia. Uwzględnione zostaną następujące przyczyny zgonów: I. Grupa chorób układu krążenia: - ogółem (kod I00-I99 według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10) - choroba niedokrwienna serca (kod I20-I25) w tym ostry zawał serca (kod I21) - choroby naczyń mózgowych (kod I60-I69) II. Wszystkie rodzaje nowotworów Umieralność ogólna i szczegółowa przedstawiona zostanie w podziale wg płci i grup wiekowych. Analogiczne zestawienie danych z innych województw i kraju zebrane zostaną z Urzędu Statystycznego. Dane dla Unii Europejskiej pobrane zostaną z bazy danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) utrzymywanej przez Regionalne Biuro Europejskie Światowej Organizacji Zdrowia. C. Harmonogram Analiza porównawcza przeprowadzana będzie co rok w czasie trwania programu dla lat 2005- 2013. Dane o zgonach i zachorowalności dla województwa pomorskiego i spoza jego obszaru dla danego roku uzyskiwane będą po upływie 18 miesięcy od końca tego roku. Pierwsza analiza porównawcza dla roku 2005 przeprowadzona zostanie po 30 czerwca 2007r. 6 2. Wdrożenie pomorskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych u chorych hospitalizowanych oraz populacyjnego rejestru ostrych zespołów wieńcowych w tym u chorych, którzy nie byli z tego powodu hospitalizowani. Współpraca z innymi ośrodkami w kraju prowadzącymi rejestry ostrych zespołów wieńcowych. A. Cele Wprowadzenie: Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych jest częścią „Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2003-2005 – POLKARD 2003-2005”. Spośród kilkudziesięciu nadesłanych projektów wybrane zostało rozwiązanie zaproponowane przez Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu i Narodowy Fundusz Zdrowia, które jako jedyne zakładało zebranie kompletnych danych o epidemiologii i leczeniu wszystkich pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) na terenie Polski. Planowane cele: a. Uzyskanie pełnej informacji o epidemiologii ostrych zespołów wieńcowych w poszczególnych regionach Polski (zawał serca z uniesieniem odcinka ST, zawał serca bez uniesienia odcinka ST, niestabilna choroba wieńcowa). b. Uzyskanie informacji o sposobie leczenia chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi w poszczególnych regionach kraju. c. Określenie skuteczności leczenia ostrych zespołów wieńcowych (śmiertelność, powikłania) przy zastosowaniu różnych strategii w poszczególnych regionach kraju. Zrealizowanie Rejestru OZW na terenie całej Polski pozwoli uzyskać informacje, które są bardzo istotne dla zarządzających polityką i finansami przeznaczanymi na ochronę zdrowia w naszym kraju. Między innymi umożliwi odniesienie poniesionych wydatków na leczenie OZW w poszczególnych regionach, do jakości leczenia i jego skuteczności. Pozwoli na opracowanie efektywnych planów rozwoju opieki kardiologicznej w regionach w celu zmniejszenia śmiertelności w zawale serca i niestabilnej chorobie wieńcowej. Analogiczne korzyści będzie można uzyskać z realizacji rejestru ostrych zespołów wieńcowych w skali regionu i województwa pomorskiego. 7 B. Metody Na poniższym schemacie przedstawiono schemat zbierania danych o pacjentach z ostrym zespołem wieńcowym oraz przepływ informacji w systemie. C. Harmonogram Analizy porównawcze przeprowadzana będzie co rok w czasie trwania programu dla lat 2005- 2013. Dane o epidemiologii, sposobie leczenia, skuteczności leczenia (śmiertelność, powikłania) przy zastosowaniu różnych strategii dla województwa pomorskiego i dla porównania w pozostałych województwach dokonywane będą corocznie na najaktualniejszej dostępnej w chwili dokonywania analiz bazie danych. 8 3. Wdrożenie pomorskiego rejestru udarów mózgu u chorych hospitalizowanych oraz populacyjnego rejestru udarów mózgu obejmującego również incydenty u chorych, którzy nie byli z tego powodu hospitalizowani. Współpraca z innymi ośrodkami w kraju prowadzącymi rejestry udarów mózgu. A. Cele Wprowadzenie: Pomorski Rejestr Udarów Mózgu jest systemem komputerowej rejestracji chorych z udarem mózgu obejmującym pacjentów hospitalizowanych w oddziałach udarowych szpitali SPSK nr 1 ACK Akademii Medycznej Gdańsku, Szpitala Miejskiego w Gdańsku, Szpitala w Kościerzynie, Wejherowie, Elblągu i Gdyni. System zaprojektowany i zrealizowany w Klinice Neurologii Dorosłych AMG został wprowadzony w 2006 roku. Jego celem jest ujednolicenie archiwizacji danych dotyczących leczenia pacjentów z udarem mózgu, ocena możliwości stosowania leczenia specyficznego udaru (jego najskuteczniejszej formy – trombolizy mózgowej) w poszczególnych regionach woj. pomorskiego, oraz analiza logistyki pacjentów z udarem. Planowane cele: 1. Zebranie kompletnych danych epidemiologicznych dotyczących udaru mózgu w woj. pomorskim 2. Gromadzenie danych na temat metod leczenia chorych z udarem mózgu w poszczególnych obszarach Pomorza 3. Ocena skuteczności terapii udaru mózgu (stanu funkcjonalnego chorych oraz śmiertelności) w odniesieniu do stosowanych metod leczenia oraz form nadzoru nad chorym (oddział udarowy vs. inne jednostki leczące). 4. Rozbudowa systemu rejestracji oraz jego wdrożenie również w innych jednostkach (oddziały wewnętrzne, SOR – szpitalne oddziały ratunkowe, KOR – kliniczne oddziały ratunkowe), w których odbywa się ruch chorych z udarem lub TIA - Przemijający Incydent Niedokrwienny. Wprowadzenie systemu monitorującego pacjentów z udarem mózgu w całym województwie (tak hospitalizowanych jak i leczonych ambulatoryjnie lub diagnozowanych w szpitalnych oddziałach ratunkowych) umożliwi zebranie danych na temat rozpowszechnienia chorób naczyniowych układu nerwowego w województwie pomorskim oraz logistyki chorych z udarem, a w konsekwencji dostosowania sieci oddziałów udarowych (w tym dysponujących możliwością leczenia fibrynolitycznego) do potrzeb. Dodatkowe potencjalne korzyści mogą wynikać z ujednolicenia systemu rejestracji chorych z procedurami kontraktowania NFZ oraz komplementarność obydwu systemów (w tym także w zakresie kontraktowania procedur leczniczych przez NFZ). 9 B. Metody Schemat wprowadzania i archiwizacji danych oparty na istniejącym systemie informatycznym obejmuje: 1. Archiwizację danych pacjenta przez lekarza leczącego i wprowadzenie ich do systemu w ośrodku leczącym. 2. Gromadzenie danych w centrum komputerowym. 3. Analizę zebranych informacji w ośrodku nadzorującym (monitorującym) i wynikające z niej działania praktyczne i naukowe. C. Harmonogram Realizacja programu – 2007 -2013 1. Pierwszy rok działania – rozbudowa istniejącej sieci informatycznej, rekrutacja ośrodków rejestrujących oraz szkolenie personelu, ujednolicenie procedur rejestru udarowego i NFZ. 2. Kolejne lata – archiwizacja danych, modyfikacja systemu, coroczne raporty i analizy cząstkowe. 3. Podsumowanie zebranych danych, ocena zastosowanych procedur i potencjalnych metod interwencji, publikacja naukowa analiz. 10 4. Opracowanie założeń i wdrożenie monitorowania zachorowalności na wybrane choroby nowotworowe. A. Cele Istotną przyczyną pogarszania się stanu zdrowotnego mieszkańców województwa pomorskiego jest m.in. wzrost zachorowań na choroby nowotworowe. Województwo pomorskie, według danych epidemiologicznych uzyskanych z Wojewódzkiego Rejestru Nowotworów Złośliwych przy Wojewódzkim Centrum Onkologii w Gdańsku, należy do regionów o jednym z najwyższych wskaźników zachorowalności i zgonów. Wśród możliwych przyczyn takiego stanu rzeczy należy wymienić: niewłaściwe nawyki stylu życia (palenie tytoniu, nieprawidłowa dieta, nadużywanie alkoholu), czynniki środowiskowe, predyspozycje genetyczne oraz wciąż niedostatecznie realizowane działania profilaktyczne. Główne cele projektu to: - Monitorowanie zachorowań na nowotwory złośliwe w województwie pomorskim. Pozwoli to na określenie danych epidemiologicznych pod kątem lokalnego wzrostu zachorowań w danym powiecie, mieście, czy dzielnicy. - Analiza potencjalnych czynników ryzyka zachorowań na najczęstsze nowotwory złośliwe i przeprowadzenie badań w kierunku ustalenia związku pomiędzy czynnikami środowiskowymi a zachorowaniami. - W oparciu o powyższe dane zostanie ustalony sposób postępowania profilaktycznego i wczesnej diagnostyki. B. Metody Dane epidemiologiczne dotyczące zachorowań na nowotwory złośliwe są gromadzone w Wojewódzkim Rejestrze Nowotworów Złośliwych. Karty Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego wypełniane są przede wszystkim przez onkologów oraz lekarzy pierwszego kontaktu przy rozpoznaniu choroby nowotworowej oraz raz w roku w trakcie badań kontrolnych. Karta Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego zawiera dane dotyczące pacjenta, datę rozpoznania, typ nowotworu oraz zastosowane leczenie. Kartę ma obowiązek wypełniać każdy lekarz, do którego zgłosił się po raz pierwszy chory z nowotworem złośliwym. Następnie karty są regularnie przesyłane do Wojewódzkiego Rejestru Nowotworów Złośliwych, gdzie są wprowadzane przez przeszkolony personel do programu informatycznego – obowiązującego i kompatybilnego w całym kraju. Personel rejestru jest zobowiązany do stosowania ustawy o ochronie danych osobowych. Dane z całego kraju są gromadzone i opracowywane w Krajowym Rejestrze Nowotworów Złośliwych i przedstawiane corocznie w postaci Rocznika Statystycznego „Nowotwory Złośliwe w Polsce”. 11 Najczęstszymi nowotworami złośliwymi wśród mężczyzn populacji polskiej jest rak płuca, nowotwory jelita grubego, rak gruczołu krokowego oraz żołądka. W populacji kobiet wiodącymi nowotworami jest rak piersi, nowotwory jelita grubego, rak płuca oraz rak trzonu i szyjki macicy. Na liście kolejności wg standaryzowanych współczynników zachorowalności na nowotwory złośliwe ogółem województwo pomorskie zajmowało drugie miejsce wśród mężczyzn oraz trzecie wśród kobiet. Dzięki danym epidemiologicznym uzyskanym z Wojewódzkiego Rejestru Nowotworów Złośliwych będzie można określić miejsca o największym zagrożeniu „nowotworowym” w Województwie Pomorskim, co pozwoli na wyciągnięcie dalszych wniosków i podjęcie odpowiednich działań. C. Harmonogram Analizy porównawcze przeprowadzana będzie co rok w czasie trwania programu dla lat 2006- 2013. Dane o zgonach i zachorowalności dla województwa pomorskiego i spoza jego obszaru dla danego roku uzyskiwane będą po upływie 18 do 24 miesięcy od końca tego roku. Dane o epidemiologii, sposobie leczenia, skuteczności leczenia dokonywane będą corocznie na najaktualniejszej dostępnej w chwili dokonywania analiz bazie danych. 12 5. Opracowanie zasad i wdrożenie regularnego monitorowania jakości prewencji wtórnej u chorych po ostrych zespołach wieńcowych, udarach mózgu w wybranych populacjach w województwie pomorskim. A. Cele Właściwe rozpoznanie sytuacji epidemiologicznej w zakresie jakości opieki nad pacjentami po zawałach serca i udarach mózgu ma za zadanie zapobiec kolejnym zachorowaniom w tych grupach chorych poprzez nowe rozwiązania w zakresie infrastruktury, organizacji i szkolenia służby zdrowia. Opieka medyczna na niewłaściwym poziomie może prowadzić wśród tych chorych do kolejnych, coraz cięższych zachorowań oraz kilkakrotnie zwiększa koszty przyszłych hospitalizacji. Głównym celem badania będzie określenie potrzeb w zakresie prewencji wtórnej w województwie pomorskim poprzez: • ocenę wiedzy o czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego wśród osób po incydentach sercowo-naczyniowych • ocenę sytuacji epidemiologicznej • ocenę zastosowanych metod leczenia • ocenę skuteczności leczenia B. Metody Realizacja tego punktu w odniesieniu do oceny prewencji wtórnej będzie się odbywać poprzez wykonanie badania sondażowego wśród osób po udarach mózgu i zawałach serca. Sondaże reprezentatywne. Przewiduje się przeprowadzenie sondażu reprezentatywnego wśród wszystkich osób po incydentach sercowo-naczyniowych hospitalizowanych i mieszkających w województwie pomorskim w okresie 5 lat wstecz od daty rozpoczęcia sondażu. Baza danych osób po ostrych incydentach sercowo-naczyniowych pozyskana zostanie z prowadzonych rejestrów. Losowanie indywidualnych respondentów zostanie dokonane przez AM w Gdańsku z przygotowanej bazy. Dobór próby pozwoli otrzymać minimalną reprezentatywną próbę około 2000 respondentów płci męskiej i żeńskiej. Przewiduje się ilość odmów udziału w badaniu na poziomie 20-30%. Losowanie będzie losowaniem warstwowym i proporcjonalnym. Sposób realizacji sondażu Badanie składa się z dwóch części: • W pierwszej u wszystkich osób należących do wylosowanej próby wykonywane będą pomiary ciśnienia tętniczego oraz pomiary antropometryczne, a także badanie kwestionariuszowe. Pomiar ciśnienia tętniczego będzie dokonywany 3 krotnie podczas jednej wizyty. 13 • W części drugiej przeprowadzonej w ciągu 7 dni po części pierwszej, w tej samej grupie osób zostaną wykonane badania laboratoryjne. Dzięki podzieleniu realizacji Programu na dwa etapy osiągnie się następujące korzyści: • Pierwsza część umożliwi sprawdzenie współpracy z rekrutowanymi pielęgniarkami przed realizacją drugiej części – o wiele trudniejszej. • W przypadku niepowodzenia pierwszej części nie zostaną zaangażowane środki w realizację drugiej. Obie części badania będą realizowane przez specjalnie przeszkolone pielęgniarki mieszkające w pobliżu respondentów. Szkolenie pielęgniarek odbędzie się przed przystąpieniem do realizacji sondażu w danej miejscowości. Sposób realizacji części pierwszej Zakres działań W pierwszej części wykonywane będą pomiary ciśnienia tętniczego, masy ciała, wzrostu, obwodu w pasie, obwodu w talii, a także zostanie wypełniony kwestionariusz dotyczący wiedzy na temat chorób układu krążenia i sposobów im zapobiegania, a także świadomości posiadanych czynników ryzyka chorób serca i naczyń. Oceniony zostanie również sposób zastosowanego leczenia. Zbierane będą również dane demograficzne. Pomiar ciśnienia tętniczego oraz wypełnienie kwestionariusza wykonywane będzie przez specjalnie przeszkoloną pielęgniarkę w domu badanej osoby. Pielęgniarka wykona kolejne pomiary ciśnienia tętniczego w trakcje drugiej i trzeciej wizyty, jeżeli podczas pierwszej wizyty zostanie stwierdzone ciśnienie >=140/90 mmHg i osoba nie miała wcześniej rozpoznanego nadciśnienia tętniczego. W celu zbierania danych zostanie opracowany specjalny kwestionariusz. Sposób wykonania części drugiej - badań laboratoryjnych Algorytm pobrania i transportu materiału biologicznego Przed rozpoczęciem wykonania części laboratoryjnej każda pielęgniarka otrzymuje zestaw probówek dla każdego pacjenta. Probówki dla każdego pacjenta są oznaczone jego identyfikatorem, imieniem, nazwiskiem oraz datą urodzenia. Pobranie krwi w lokalnym laboratorium jest koordynowane również przez pielęgniarkę. Krew w laboratorium, pobierana jest na czczo od poniedziałku do piątku, z zastosowaniem tych samych schematów postępowania i zestawów przez wszystkie pielęgniarki. Wykonywane badania analityczne • pomiar stężenia glukozy w osoczu • pomiar stężenia cholesterolu całkowitego • pomiar stężenia cholesterolu HDL 14 • pomiar stężenia trójglicerydów • poziom cholesterolu LDL zostanie wyliczany z wzoru Fridewalda • i inne. Badania zostaną wykonane w jednym laboratorium. Ocena jakości badania Przewiduje się przeprowadzenie kontroli jakości przeprowadzonego sondażu na próbce około 5% spośród wszystkich przebadanych. W rozmowie telefonicznej dzięki standardowemu zestawowi pytań zostanie oceniona przez respondenta praca pielęgniarki. C. Harmonogram W ramach Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu SercowoNaczyniowego i Chorób Nowotworowych „ZDROWIE DLA POMORZAN 2005-2013” planowane jest przeprowadzenie dwukrotnego badania sondażowego w roku 2007 i w roku 2012 na reprezentatywnej dla województwa pomorskiego grupie chorych po ostrych incydentach wieńcowych i udarach mózgu. Analizy uzyskanych danych odbywać będą się w kolejnych latach trwania programu. 15 6. Wykorzystanie rejestru wybranych procedur wysokospecjalistycznych i centralnych programów lekowych wykorzystywanych w terapii chorób nowotworowych, ostrych zespołach wieńcowych, udarach mózgu, operacjach kardiochirurgicznych, kardiologii interwencyjnej, elektrokardiologii oraz cukrzycy z oceną różnic w dostępności do analizowanych procedur w województwie pomorskim. Prowadzenie analiz porównawczych w dostępności do wybranych procedur wysokospecjalistycznych w województwie pomorskim w stosunku do innych województw i średnich wskaźników w kraju. A. Cele Poszczególne procedury specjalistyczne zostaną ocenione w perspektywie ich efektywności i użyteczności kosztowej w oparciu o przeprowadzone analizy danej technologii medycznej. B. Metody NFZ gromadzi dane dotyczące następujących wybranych procedur wysokospecjalistycznych (poza świadczeniami finansowanymi bezpośrednio ze środków MZ): − W terapii chorób nowotworowych 1. Programy lekowe w raku piersi: obejmujące docetaksel obejmujące trastuzumab obejmujące kapecytabinę w raku jelita grubego: obejmujące irinotecan obejmujące kapecytabinę w raku jajnika: obejmujące topotekan obejmujące paklitaksel w nowotworach mózgu: obejmujące temozolomid w nowotworach podścieliska (GIST): obejmujące imatinib w przewlekłych białaczkach szpikowych: obejmujące imatinib w chłoniakach nieziarniczych: obejmujące rituksymab Ponadto należy wziąć pod uwagę nowe leki, które prawdopodobnie wejdą do praktyki klinicznej w niedalekiej przyszłości: − cetuksymab i bewacizumab w skojarzonym leczeniu przerzutowego raka jelita grubego, − temozolomid w skojarzonym z radioterapią leczeniu glejaków wielopostaciowych. 2. Radioterapia i brachyterapia: − radioterapia paliatywna 16 − radioterapia radykalna z planowaniem dwuwymiarowym (2D) − radioterapia radykalna z planowaniem trójwymiarowym (3D) − radioterapia śródoperacyjna − brachyterapia standardowa − brachyterapia 3D z planowaniem jednoczasowym (real time) 3. Leczenie radioizotopowe: leczenie przeciwbólowe radioizotopami zmian przerzutowych do kości 4. Świadczenia finansowane bezpośrednio z budżetu MZ: − radioterapia z zastosowaniem techniki konformalnej, niekoplanarnej, techniki konformalnej, niekoplanarnej, stereotaktycznej lub śródoperacyjnej − radioterapia z zastosowaniem stereotaktycznej z wykorzystaniem modulacji intensywności dawki − brachyterapia stereotaktyczna − W terapii ostrych zespołów wieńcowych 1. Leczenie trombolityczne tPA lub blokerem receptora płytkowego 2. Założenie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej 3. Stymulacja endokawitarna − W kardiologii inwazyjnej 1. Koronarografia planowa i w przypadku ostrego zespołu wieńcowego 2. Angioplastyka balonowa planowa i w przypadku ostrego zespołu wieńcowego 3. Angioplastyka z założeniem stentu(ów) planowa i w przypadku ostrego zespołu wieńcowego 4. Restenoza naczyń wieńcowych – prewencja, diagnostyka, leczenie brachyterapią lub z zastosowaniem stentu(-ów) uwalniającego lek − W elektrokardiologii 1. Wszczepienie defibrylatora 2. Wymiana defibrylatora 3. Wszczepienie rozrusznika serca 4. Wymiana rozrusznika serca − W terapii i prewencji udarów 1. Leczenie udaru niedokrwiennego trombolizą dożylną 2. Leczenie udaru niedokrwiennego trombolizą dotętniczą (tromboliza celowana) 3. Leczenie udaru niedokrwiennego za pomocą trombektomii mechanicznej i/lub trombolizy dotętniczej (tromboliza celowana poprzedzona mechanicznym udrożnieniem naczynia), 17 4. Leczenie zwężeń tętnicy szyjnej przy pomocy angioplastyki i/lub stentowania, 5. Leczenie tętniaków i malformacji naczyń mózgowych przy pomocy embolizacji − W kardiochirurgii 1. Tętnic wieńcowych z KPU 2. Tętnic wieńcowych bez KPU 3. Ostra pozawałowa niedomykalność zastawki mitralnej (procedura Ministerstwa Zdrowia MZ15.2) Powyższe rejestry są na bieżąco aktualizowane i nie wymagają dodatkowego finansowania. Monitorowanie realizacji procedur specjalistycznych będzie prowadzone w zestawieniu z analogicznymi danymi z innych województw. Dostępność poszczególnych technologii medycznych zostanie wyrażona jako ilość przeprowadzonych procedur w przeliczeniu na liczbę mieszkańców i łóżek szpitalnych w województwie, gminie lub powiecie. Wartości te zostaną porównane z analogicznymi dla całego kraju i średnimi wartościami w Unii Europejskiej. C. Harmonogram Monitorowanie realizacji procedur specjalistycznych będzie prowadzone co rok w czasie trwania programu dla lat 2006- 2013. Analizy dokonywane będą corocznie na najaktualniejszej dostępnej w chwili dokonywania analiz bazie danych procedur specjalistycznych. 18 7. Prowadzenie rejestru ośrodków realizujących wybrane procedury wysokospecjalistyczne, oraz monitorowanie tworzenia sieci ośrodków referencyjnych ze spisem infrastruktury, sprzętu i aparatury medycznej oraz wykwalifikowanej kadry medycznej w celu opracowania optymalnego modelu organizacyjnego opieki onkologicznej, kardiologicznej, neurologicznej i diabetologicznej. A. Cele NFZ kontraktując świadczenia wysokospecjalistyczne automatycznie tworzy aktualny rejestr ośrodków realizujących takie usługi ze środków publicznych. Podpisanie umowy jest też równoznaczne z potwierdzeniem wymagań minimalnych dotyczących infrastruktury i personelu. Szczegółowe dane dotyczące każdego z tych ośrodków NFZ gromadzi w ramach swoich obowiązków statutowych i nie jest wymagane tworzenie i finansowanie innych rejestrów w tym zakresie. Celem działań prowadzonych w tym zakresie będzie wypracowanie ujednoliconych standardów diagnostycznych i terapeutycznych a także standardów kadrowych i sprzętowych obowiązujących w ośrodkach referencyjnych. B. Metody Funkcjonowanie sieci ośrodków referencyjnych będzie podlegać ocenie w zestawieniu z uzyskiwanymi podczas trwania programu danymi epidemiologicznymi o umieralności i chorobowości oraz ich przestrzennym zróżnicowaniu. Informacje takie pozwolą na racjonalne wykorzystanie posiadanych możliwości i adekwatne określenie potrzebnych zmian w dostępności procedur wysokospecjalistycznych i sposobie ich realizacji w danych rejonie. C. Harmonogram Określanie ujednolicanych standardów diagnostycznych i terapeutycznych a także standardów kadrowych i sprzętowych obowiązujących w ośrodkach referencyjnych odbywać się będzie corocznie. Jednostka realizująca będzie w latach 2007-20013 aktualizować wcześniej opracowane standardy zgodnie z dostępnymi danymi naukowymi. 19 8. Ocena rozpowszechnienia w populacji mieszkańców województwa pomorskiego głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, chorób nowotworowych oraz ocena wiedzy w zakresie prewencji w reprezentatywnej próbie mieszkańców woj. pomorskiego u dorosłych oraz u dzieci i młodzieży. A. Cele - ocena stylu życia w kontekście czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i chorób nowotworowych, - ocena wiedzy dorosłych i dzieci na temat profilaktyki chorób układu krążenia i chorób nowotworowych, - ocena rozpowszechnienia wybranych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i chorób nowotworowych ( np. nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, palenie papierosów, dieta itd.). B. Metody Ocena rozpowszechnienia w populacji mieszkańców województwa pomorskiego głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Realizacja tego punktu odbywać się będzie poprzez wykonanie badania na reprezentatywnej próbie mieszkańców województwa pomorskiego. W badaniu będzie zastosowana metoda sondażu reprezentatywnego, która pozwala przy stosunkowo niskich kosztach, przeprowadzić dostatecznie dokładną analizę rozpowszechnienia badanych cech w populacji generalnej woj pomorskiego. Dobór byłby procedurą wielostopniową tak zaplanowaną, aby dał reprezentatywną dla Pomorza próbę kobiet i mężczyzn w wieku 6 lub więcej lat, o liczebności zależnej od przyjętego błędu statystycznego. Szacowany błąd statystyczny wynikający z tego, że badanie jest realizowane na próbie reprezentatywnej, nie zaś na wszystkich osobach wchodzących w skład populacji, będzie zależeć od wielkości próby oraz wartości szacowanego parametru w populacji. W tym celu zastosowany zostanie schemat losowania warstwowego, trzystopniowego, z różnym prawdopodobieństwem wyboru na I-szym stopniu. Jednostkami losowania I-go stopnia byłyby gminy. Jednostkami losowania II-go stopnia byłyby wsie na obszarach wiejskich i ulice w obszarach miejskich. Jednostkami losowania IIIgo stopnia byliby respondenci w wieku 6 i więcej lat. Operat zostałby uzyskany z Centralnego Banku Danych PESEL. Realizacja Badanie merytorycznie nadzorowane będzie przez AM w Gdańsku. Osobami realizującymi badanie w terenie będą specjalnie przeszkolone pielęgniarki. 20 Kwestionariusz W badaniu zostanie zastosowany szczegółowy kwestionariusz za pomocą, którego oceniony zostanie styl życia w kontekście czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, wiedza dorosłych Polaków na temat profilaktyki chorób układu krążenia, zebrany zostanie także wywiad rodzinny, wywiad odnośnie wcześniej rozpoznanych chorób (nadciśnienie, cukrzyca itd.). Kwestionariusz zawierał będzie ponadto część określającą kategorię demograficzną, do której należy badana osoba. Pomiary antropometryczne W ramach badania będą wykonywane następujące pomiary antropometryczne: wzrost, waga ciała, obwód w pasie, obwód w biodrach, obwód ramienia. Pomiary ciśnienia tętniczego Diagnostyka nadciśnienia tętniczego w projekcie oparta byłaby na kryteriach diagnostycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i WHO. Badania laboratoryjne (tylko u osób powyżej 14 roku życia) Wykonywane będą badania analityczne, zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Polskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą,: pomiar glukozy w osoczu, pomiar cholesterolu całkowitego, HDL, trójglicerydów, cholesterol LDL wyliczany z wzoru Fridewalda Badania będą wykonane w wybranym centralnym laboratorium analitycznym. Zabezpieczenie nadmiarowej surowicy Pozostały materiał zostanie zamrożony w celu ewentualnego wykonania w przyszłości dodatkowych badań, w zależności od ew. uzyskania dodatkowych funduszy. Przede wszystkim planuje się oznaczenie: CRP metodą o wysokiej czułości, bilirubiny, homocysteiny, insulinemii, NT- pro-BNP. Baza danych Uzyskane w trakcie realizacji dane z kwestionariuszy wprowadzone zostaną do komputerowej bazy danych i na tej podstawie zostaną przygotowane zestawienia i analizy dotyczące wiedzy i rozpowszechnienia czynników ryzyka oraz częstości występowania nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych i zaburzeń glikemii (cukrzyca, upośledzona tolerancja glikemii) oraz innych chorób. Ocena rozpowszechnienia i kontroli głównych czynników ryzyka chorób nowotworowych w województwie pomorskim Realizacja tego punktu odbywać się będzie poprzez wykonanie badania na reprezentatywnej próbie mieszkańców woj. pomorskiego. W badaniu zostanie zastosowana metoda sondażu reprezentatywnego, która pozwala przy stosunkowo niskich kosztach, przeprowadzić dostatecznie dokładną rozpowszechnienia badanych cech w populacji generalnej woj pomorskiego. 21 analizę Dobór byłby procedurą wielostopniową tak zaplanowaną, aby dał reprezentatywną dla Pomorza próbę kobiet i mężczyzn w wieku 6 lub więcej lat, o liczebności zależnej od przyjętego błędu statystycznego. Szacowany błąd statystyczny, wynikający z tego, że badanie jest realizowane na próbie reprezentatywnej, nie zaś na wszystkich osobach wchodzących w skład populacji, będzie zależeć od wielkości próby oraz wartości szacowanego parametru w populacji. W tym celu zastosowany zostanie schemat losowania warstwowego, trzystopniowego, z różnym prawdopodobieństwem wyboru na I-szym stopniu. Jednostkami losowania I-go stopnia byłyby gminy. Jednostkami losowania II-go stopnia byłyby wsie na obszarach wiejskich i ulice w obszarach miejskich. Jednostkami losowania IIIgo stopnia byliby respondenci w wieku 6 i więcej lat. Operat zostałby uzyskany z Centralnego Banku Danych PESEL lub US. Realizacja Badanie merytorycznie nadzorowane będzie przez zespół osób działających w ramach „Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo Naczyniowego i Chorób Nowotworowych Zdrowie dla Pomorzan 2005-2013”. Osobami realizującymi badanie w terenie będą specjalnie przeszkolone pielęgniarki. Badanie przeprowadzone zostanie co najmniej dwukrotnie podczas trwania Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo Naczyniowego i Chorób Nowotworowych „Zdrowie dla Pomorzan 2005-2013” tj. w roku 2008 i 2013 roku. Kwestionariusz W badaniu zostanie zastosowany szczegółowy kwestionariusz przy pomocy, którego oceniony zostanie: • styl życia w kontekście czynników ryzyka chorób nowotworowych, • sposób żywienia w kontekście czynników ryzyka chorób nowotworowych, • wiedza na temat zagrożenia i profilaktyki chorób nowotworowych • narażenie na określone czynniki ryzyka (w tym antykoncepcja, leczenie hormonalne, narażenie zawodowe) • gotowość do uczestniczenia w badaniach przesiewowych, • wywiad rodzinny odnośnie rozpoznanych chorób nowotworowych, • oraz dane demograficzne badanego pacjenta. Baza danych Uzyskane w trakcie realizacji dane z kwestionariuszy wprowadzone zostaną do komputerowej bazy danych i na tej podstawie zostaną przygotowane zestawienia oraz analizy dotyczące wiedzy na temat czynników ryzyka, a także rozpowszechnienia czynników ryzyka i częstości występowania wybranych chorób nowotworowych. 22 W ramach tego punktu przeprowadzone zostaną również działania mające na celu monitorowanie skuteczności badań przesiewowych w chorobach nowotworowych. Przedmiotem oceny będzie liczba wykonanych badań przesiewowych i liczby wykrytych nowotworów. W celu zminimalizowania kosztów i osiągnięcia maksymalnego efektu zostanie przeprowadzone jedno badanie sondażowe, które będzie obejmowało ocenę czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i chorób nowotworowych C. Harmonogram W roku 2007 dokonana zostanie analiza istniejących i opublikowanych badań epidemiologicznych oceniających rozpowszechnienie i kontrolę głównych czynników ryzyka chorób układu krążenia i chorób nowotworowych. W ramach Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu SercowoNaczyniowego i Chorób Nowotworowych „ZDROWIE DLA POMORZAN 2005-2013” planowane jest przeprowadzenie dwukrotnego badania sondażowego w roku 2008 i w roku 2013 na reprezentatywnej dla województwa pomorskiego grupie osób. Analizy uzyskanych danych w trakcie sondaży odbywać będą się w kolejnych latach trwania programu. 23 9. Opracowanie kompleksowego systemu gromadzenia danych przez instytucje odpowiedzialne za gromadzenie danych statystycznych w zakresie ochrony zdrowia. A. Cele Cel ten zakłada stworzenie jednej, zintegrowanej bazy danych informacji statystycznych o zdrowiu w województwie pomorskim gromadzonych uprzednio w różnych, niepowiązanych ze sobą instytucjach. B. Metody Dane o zachorowalności będą pochodzić z funkcjonujących w oddzielnych instytucjach Rejestrów Incydentów Wieńcowych oraz Wojewódzkiego Rejestru Nowotworów Złośliwych. Informacje o zastosowanym leczeniu zostaną uzyskane z NFZ. Informacje zbierane dla celów niniejszego programu powinny być opisane następującymi danymi: I. W przypadku umieralności (wg zapisów z kart zgonów z pominięciem danych osobowych): a. Przyczyna zgonu kodowana wg kategorii 3-znakowych Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (rewizja dziesiąta ICD-10) b. Data zgonu c. Data urodzenia d. Płeć e. Miejsce zamieszkania f. II. Wykształcenie W przypadku zachorowalności (lista monitorowanych schorzeń wg p. 4): a. Data rozpoznania danej jednostki chorobowej b. Data urodzenia c. Płeć d. Miejsce zamieszkania e. Ośrodek leczniczy, w którym postawiono diagnozę f. Rodzaj zastosowanej w leczeniu technologii medycznej (interwencji terapeutycznej) g. W miarę możliwości skutek leczenia (wyzdrowienie lub zgon) jako rozpoznanie wg klasyfikacji ICD-10 wraz z datą zaistnienia końcowego efektu leczenia. Tak opisany zbiór danych będzie tworzony w jednej z uczestniczących w programie instytucji (Pomorskie Centrum Zdrowia Publicznego). Dane przekazywane będą w formie elektronicznej w formacie wcześniej uzgodnionym z administratorem bazy danych (DBF, txt, 24 Excel, XML). Docelowo dane te będą udostępniane na stronie internetowej w podziale wg wieku, powiatu i z opisem wg przyczyn zgonu lub zachorowania. Dane o zachorowalności, śmiertelności oraz sposobie leczenia będą podstawą do monitorowania jakości leczenia i jego zgodności z zasadami Evidence Based Medicine (Medycynie Opartej na Dowodach Naukowych). Dane powyższe, w zestawieniu z kosztami leczenia, posłużą do analiz o ekonomicznych w ocenie efektywności różnych technologii medycznych mających zastosowanie w leczeniu monitorowanych chorób. Obsługa informatyczna oraz rozwiązania sieciowe usprawniające dostęp i wprowadzanie danych będą zapewnione przez wykwalifikowane i uprawnione w tym zakresie osoby w instytucji wyznaczonej do realizacji tego punktu programu. C. Harmonogram W roku 2007 zostanie przygotowana specyfikacja zintegrowanej bazy danych oraz sposób połączenia istniejących baz danych. W kolejnych latach projektu zostanie wdrożony system zintegrowanego zbierania danych o zdrowiu w województwie pomorskim. Po stworzeniu systemu corocznie dokonywane będą analizy uzyskanych danych o zdrowiu mieszkańców Pomorza. 25 10. Opracowanie wskaźników umożliwiających monitorowanie efektów realizacji „Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo- Naczyniowego i Chorób Nowotworowych”. Realizacja tego punktu rozpocznie się najwcześniej od 2008 roku. Do tego czasu należy opracować wskaźniki oraz zakres i metodykę zbierania danych potrzebnych do ich wyliczenia. 26 11. Rozwój analizy ekonomicznej do oceny procedur wysokospecjalistycznych jako technologii medycznych. A. Cele Prowadzenie analiz ekonomicznych służących do optymalnego wykorzystania dostępnych środków finansowych. B. Metody W Pomorskim Programie Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo Naczyniowego i Chorób Nowotworowych „Zdrowie dla Pomorzan 2005-2013” (ZdP 2005-20013) zostaną wykorzystane: I. Powszechnie stosowana w państwach OECD metoda dotycząca oceny technologii medycznych - Health Technology Assessment (HTA). II. Analiza ekonomiczna alokacji środków Programu. Ad. I Przez pojęcie technologii medycznych, na potrzeby niniejszej informacji, rozumie się procedury i algorytmy oraz sposoby postępowania z pacjentem w danym systemie opieki zdrowotnej. Podstawowym celem oceny technologii medycznych (HTA) jest określenie opłacalności danej procedury i składa się na nią: • ocena jej skuteczności, • ocena przewidywanych kosztów związanych z jej wprowadzeniem. Analiza może dotyczyć jednego z czterech parametrów: • minimalizacji kosztów, • użyteczności, • efektywności, • wydajności. Dane o skuteczności technologii medycznych pochodzą z badań i przeglądów systematycznych badań, w których podstawą są zasady „Evidence Based Medicine” (Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych). Rzetelne i wiarygodne badania naukowe umożliwiają przeprowadzenie oceny i porównania skuteczności różnych alternatywnych sposobów leczenia czy diagnozowania. HTA stanowi względnie nowe narzędzie, przydatne w procesie podejmowania decyzji klinicznych oraz finansowych. HTA promuje procedury medyczne o udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie. HTA zostanie wykorzystywane w określaniu polityki zdrowotnej Regionu w Pomorskim Programie Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo Naczyniowego i Chorób Nowotworowych „Zdrowie dla Pomorzan 2005-2013” 27 Przy podziale środków zostaną uwzględnione następujące założenia: • technologie, które przynoszą najwięcej korzyści zdrowotnych, powinny być finansowane w pierwszym rzędzie, • technologie, które są nieefektywne lub szkodliwe nie powinny być w ogóle finansowane. Komórka organizacyjna odpowiedzialna za prowadzenie analiz HTA dla potrzeb programu zostanie powołana przez Akademię Medyczną w Gdańsku. Poza działalnością na rzecz Programu zajmie się ona procesem edukacyjnym oraz badaniami naukowymi. Jednostka będzie korzystała z pomocy specjalistów różnych dyscyplin niezwiązanych bezpośrednio z udzielaniem świadczeń zdrowotnych przez konkretnego usługodawcę. W najszerszym możliwym zakresie będzie czerpała z doświadczeń i osiągnięć ośrodków krajowych i zagranicznych dotyczących HTA, w tym przede wszystkim z już opublikowanych przeglądów systematycznych, metaanaliz lub innych opracowań. Ad. II Komórka organizacyjna powołana zgodnie z pkt. I będzie opiniowała, pod względem efektywności ekonomicznej, na potrzeby Komitetu Sterującego propozycje wykorzystania środków pozyskanych dla realizacji Programu „ZdP 2005-2013”. Takie opinie tworzone przy zastosowaniu właściwych dla rynku usług medycznych procedur winny wywierać pozytywny wpływ na alokację ograniczonych zasobów Programu. C. Harmonogram Komórka organizacyjna powołana do realizacji tego zadania będzie opiniowała propozycje wykorzystania środków pozyskanych dla realizacji Programu „ZdP 2005-2013”. Opinie tworzone przy zastosowaniu właściwych dla rynku usług medycznych procedur będą dokonywane corocznie w trakcie realizacji „ZdP 2005-2013”. 28 12. Bieżąca analiza czynników społecznych, ekonomicznych, socjologicznych i środowiskowych, które mogą w istotny sposób modyfikować skuteczność realizacji celów ogólnych i szczegółowych „Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo – Naczyniowego i Chorób Nowotworowych w latach 2005-2013”. A. Cele Ogólny cel proponowanego badania to analiza czynników społecznych, ekonomicznych i socjologicznych mogących modyfikować skuteczność programu „ZdP 2005-2013”. W tym celu proponujemy serię dwóch badań. Pierwsze z proponowanych badań będzie polegało na analizie związków pomiędzy czynnikami społecznymi i zdrowotnymi na poziome makro-społecznym (poziom gminy). Pierwsze badanie będzie oparte na analizie danych socjoekonomicznych dostępnych z GUS oraz danych zdrowotnych dostępnych z krajowych rejestrów chorób układu sercowo-naczyniowego oraz chorób nowotworowych. Drugie z proponowanych badań będzie miało na celu pogłębienie wiedzy o możliwych mechanizmach oddziaływania czynników społecznych na zdrowie jednostki. Drugie badanie będzie badaniem sondażowym na reprezentatywnej próbie osób z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego oraz/lub chorobą nowotworową. Cele szczegółowe proponowanych badań to: 1. Określenie siły związku pomiędzy wskaźnikami socjoekonomicznymi i wskaźnikami zachorowalności oraz umieralności na choroby układu sercowo - naczyniowego oraz choroby nowotworowe w gminach woj. pomorskiego. 2. Monitorowanie tej relacji w czasie trwania programu „ZdP 2005-2013”. 3. Określenie mechanizmów oddziaływania czynników społecznych na zdrowie jednostki w zakresie diagnostyki, terapii oraz prognozy. B. Metody 1. Wprowadzenie Dyskusja na temat zdrowia publicznego zdominowana została poprzez problemy zapewnienia wszystkim dostępu do jak największej ilości usług medycznych. Popularne jest przekonanie, że gwarantem dobrego stanu zdrowia w skali jednostkowej a nawet populacyjnej jest medycyna naprawcza. Społeczne uwarunkowania dobrostanu zdrowotnego społeczeństw, na tle dyskusji o finansowaniu systemu opieki zdrowotnej, pozostają zagadnieniem drugorzędnym. Wyróżniono szereg czynników o charakterze społecznym, których wpływ na stan zdrowia był rejestrowany w badaniach epidemiologicznych. Pozycja społeczno-ekonomiczna jest jednym z najsilniejszych wyznaczników podatności na choroby. Sugeruje się istnienie bezpośredniego związku pomiędzy wysokością dochodów, poziomem wykształcenia czy też rodzajem wykonywanego zawodu (miejsce w hierarchii grup zawodów) a ryzykiem zgonu. 29 Zależność ta opisywana jest w sposób liniowy: im mniejsze dochody, im mniejszy prestiż wykonywanego zawodu tym większa umieralność w takiej grupie społecznej. Tylko do pewnego stopnia bezwzględny wzrost poziomu dochodów warunkuje zmniejszenie ryzyka chorób. W społeczeństwach zachodnich średni dochód na mieszkańca jest znacznie wyższy niż w krajach rozwijających się. Wykazano jednak, że co najmniej takie samo znaczenie dla ryzyka zachorowania ma względna nierówność w dostępie do dóbr społecznych niż różnice bezwzględne. Wydaje się, że do pewnego stopnia prozdrowotne zachowania są związane z wykształceniem. Natomiast istnieje cały zakres czynników socjalnych i psychicznych determinujących stan zdrowia, które bardziej zależą od statusu ekonomicznego niż od pozycji społecznej, jaką może dać wykształcenie. Zagrożenie bezrobociem, depresja, zespoły lękowe, deprywacja, społeczna i mała sieć powiązań socjalnych to te czynniki ryzyka, które rzadko są obecne u osób o wysokich dochodach. Należy przyjąć, że zdrowa dieta, aktywny wypoczynek, łatwy dostęp do usług medycznych, regularny rekreacyjny wysiłek fizyczny nie są powszechnie dostępne dla ludzi o niskich dochodach. Blisko związane z pozycją społeczno-ekonomiczną jest zagadnienie bezrobocia i psychospołecznych aspektów pracy. Zdrowie osoby jest wynikiem złożonej interakcji czynników genetycznych, biologicznych, wystawienia na działanie chorób, indywidualnych przyzwyczajeń, wykształcenia, zasobów finansowych oraz statusu społecznegoi. 2. Czynniki socjoekonomiczne Czynniki socjoekonomiczne determinujące zdrowie to społeczne i ekonomiczne warunki wpływające na status zdrowotny jednostki. Związek pomiędzy ubóstwem i zdrowiem jest złożony. Ubóstwo prowadzi do niskich standardów życia oraz warunków zatrudnienia. Ubóstwu także towarzyszą ryzykowne zachowania, takie jak palenie tytoniu, alkoholizm i złe odżywianie. Z tej perspektywy zdrowie jest widziane nie jako wynik dobrych lub złych, przemyślanych lub nieprzemyślanych indywidualnych (osobistych) decyzji, ale jako wynik czynników makro społecznych. W konsekwencji, zdolność społeczności do osiągnięcia oraz utrzymania dobrego stanu zdrowia może wymagać redukcji w niepewności zatrudnienia, ubóstwa oraz nierówności w dochodach. Osiągnięcie postawionych celów zdrowotnych może także wymagać podnoszenia standardów edukacji, zatrudnienia oraz warunków mieszkaniowych. Ta odpowiedzialność spoczywa na wszystkich osobach oraz na agencjach rządowych posiadających zdolność zmiany oraz kreowania polityki, której celem jest poprawa warunków społecznych i ekonomicznych lokalnych społeczności. 3. Potencjalne korzyści badania Poza korzyściami poznawczymi, proponowane badania przyczynią się do realizacji celów głównych programu „ZdP 2005-2013” oraz pozwolą na efektywniejszą redukcję różnic 30 w statusie zdrowotnym pomiędzy grupami socjoekonomicznymi w woj. pomorskim. Taka niwelacja zróżnicowania statusu zdrowotnego jest korzystna dla społeczności całego regionu i kraju, nie tylko dla osób, które są bezpośrednimi beneficjantami poprawy zdrowia. Nadając priorytet działaniom profilaktycznym zmniejsza się obciążenie kosztami leczenia i straty ekonomiczne spowodowane przedwczesną umieralnością. 4. Realizacja celów Postawione cele bieżącej analizy czynników społecznych, ekonomicznych i socjologicznych w chorobach układu sercowo - naczyniowego oraz chorobach nowotworowych będą realizowane w dwóch badaniach. 4.1 Badanie A (poziom makro): Wskaźniki społeczno-zdrowotne Pomorza (WSZP) Celem badania WSZP będzie określenie siły oraz formy relacji pomiędzy wskaźnikami socjoekonomicznymi oraz wskaźnikami zachorowalności i przedwczesnej umieralności na choroby układu sercowo-naczyniowego oraz choroby nowotworowe w województwie pomorskim. Cele te można osiągnąć poprzez budowę „mapy” określającej poziom wskaźników społecznoekonomicznych dla każdej ze 123 gmin województwa pomorskiego. W skład takich wskaźników mogą wejść: warunki mieszkaniowe, poziom wykształcenia, poziom bezrobocia, dochód, wiek oraz wskaźnik Robin-Hooda (RHI)ii w gminie. Dane do budowy takich wskaźników pochodzą ze spisu powszechnego i są dostępne na zamówienie z GUS. Wskaźniki socjoekonomiczne gminy zostaną następnie powiązane z danymi o poziomie zachorowań oraz umieralności na choroby układu sercowonaczyniowego oraz choroby nowotworowe w gminach województwa pomorskiego. Dane te będą dostępne z krajowych rejestrów jako wynik realizacji celów szczegółowych 1 i 4 programu „ZdP 2005-2013”. Możliwe analizy statystyczne pozwalające na powiązanie wskaźników rozwoju socjoekonomicznego gmin ze wskaźnikami zachorowalności i umieralności w gminach to model regresji wielokrotnej, lub model równań strukturalnych pozwalających na testowanie bardziej złożonych zależności pomiędzy zmiennymi socjoekonomicznymi i medycznymi. Ponadto informacje na poziomie gminy pozwolą na wyodrębnienie możliwych regionów województwa pomorskiego charakteryzujących się maksymalnie homogenicznym poziomem rozwoju socjoekonomicznego oraz poziomem zachorowalności (lub umieralności) oraz maksymalnie zróżnicowanych pomiędzy regionami. W tym celu zastosujemy analizę regionalizacji, będącej wariantem ograniczonej analizy skupieńiii. W celu monitorowania możliwych zmian zachodzących w relacji pomiędzy czynnikami socjoekonomicznymi i wskaźnikami chorobowymi proponujemy cykliczną powtarzalność analiz, na przykład, co dwa lata. 4.2 Badanie B (poziom indywidualny): Mechanizmy oddziaływania Badanie A pozwoli nam na określenie możliwych relacji pomiędzy czynnikami socjoekonomicznymi i wskaźnikami chorobowymi na poziomie zagregowanych społeczności 31 takich jak gmina lub region województwa. Jednak badanie na poziome makro-społecznym nie pozwoli na zbadanie możliwych mechanizmów odpowiedzialnych za zaobserwowany związek pomiędzy tymi zmiennymi. Może być wiele mechanizmów, poprzez które czynniki społeczne oraz/lub ekonomiczne oddziaływają na zdrowie lub przebieg choroby jednostki. Na przykład diagnoza choroby układu sercowo-naczyniowego może być wcześniejsza u osób z wyższym statusem socjoekonomicznym niż u osób z niskim statusem. Z kolei, wczesna diagnoza daje lepsze rokowania co do przebiegu choroby. Inna możliwość to wyższa efektywność leczenia choroby układu sercowo-naczyniowego u osób z wyższym statusem socjoekonomicznym niż u osób z niskim statusem. Aby zrozumieć mechanizm oddziaływania czynników społecznych oraz/lub ekonomicznych na zdrowie jednostki musimy dokonać analizy na poziomie indywidualnej osoby. W tym celu proponujemy badanie ankietowe na reprezentatywnej próbie mieszkańców województwa pomorskiego z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub wybraną chorobą nowotworową (np. rak płuc u mężczyzn i rak piersi u kobiet). Rekrutacja uczestników badania będzie się odbywała w jednostkach służby zdrowia. C. Harmonogram Ponieważ zaobserwowany związek pomiędzy czynnikami socjoekonomicznymi i wskaźnikami chorobowymi może ulegać zmianie jako efekt planowanej interwencji programu „ZdP 2005-2013” proponujemy plan badawczy, w którym pomiar populacji chorych odbędzie się co dwa lata, począwszy od roku 2006. Wstępnie proponowana wielkość każdej kohorty chorych jest około n = 500 oddzielnie dla populacji osób z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego oraz chorobą nowotworową. Schemat planu badawczego jest przedstawiony poniżej: 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 --+----------+----------+-----------+----------+----------+----------+-----------+----------+----------+-BS BS RZ BS BS RZ RZ BS RZ RZ W proponowanym planie badawczym BS oznacza badanie sondażowe przeprowadzone na niezależnych kohortach chorych o wielkości n = 1000 w każdej fali badania. Symbol RZ oznacza sięgnięcie do rejestru zgonów w celu monitorowania umieralności pacjentów, którzy brali udział w poprzedzających falach badania sondażowego. Informacja o zgonach pacjentów pozwoli nam na określenie możliwych różnic w umieralności pomiędzy grupami pacjentów różniących się statusem socjoekonomicznym. Zaproponowany plan badawczy pozwoli na zastosowanie analizy tabel przeżycia w okresie badania (2006 do 2014) dla wyróżnionych grup socjoekonomicznych, oraz modeli regresji 32 pozwalających na określenie efektów cząstkowych czynników socjoekonomicznych na przeżycie osób z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub chorobą nowotworową. i Link, B.G. & Phelan, J.C. (1996). Review: Why are some people healthy and others not? The determinants of health of populations. American Journal of Public Health, 86, 598-9. ii Indeks nierówności w dochodach (RHI) stworzony przez Bureau of Business and Economic Research (University of New Mexico) iii Gordon, A. D. (1996). A survey of constrained classification. Computational Statistics & Data Analysis, 21, 17-29. 33
