III edycja szkolenia na temat FAS

KATOLICKI OŚRODEKADOPCYJNO-OPIEKUŃCZY
Stowarzyszenia Rodzin Katolickich Archidiecezji Częstochowskiej
42-200 Częstochowa, Al. Jana Pawła II nr 82, tel. fax 034 / 366 49 91, tel.
kom. 0-607 355 014, 0 607 355 044 e-mail:[email protected]
K AR T A Z G Ł O S Z E N I A
TEMAT
KURSU:
ALKOHOLOWY ZESPÓŁ PŁODOWY I EFEKTY ALKOHOLOWEGO USZKODZENIA PŁODU FAS/FAE
Szkolenie dla opiekunów dzieci z FAS i pracowników placówek opiekuńczych
TERMIN
KURSU:
15.10.2007r, poniedziałek , 19.10.2007r piątek
22.10.2007r poniedziałek, 26.10.2007r piątek w godz. od 10,00 do 15,30.
NAZWISKO
:
IMIĘ:
DATAURO
DZENIA
MIEJSCE URODZ.
ZAWÓD/SPECJALNOŚĆ: psycholog, pedagog, logopeda, inny (jaki?)
(odpowiednie podkreślić lub dopisać)
NAZWA INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ NA SZKOLENIE:
- dla rodzin zastępczych i naturalnych właściwy ośrodek pomocy społecznej,
- dla pracowników placówek opiekuńczych przedstawiciel miejsca pracy
ADRES PCPR lub MIEJSCA PRACY:
woj.
–
kod
miejscowość
ulica
nr
tel.:
e-mail:
fax:
PIECZĘĆ I PODPIS INSTYTUACJI
ZGŁASZAJĄCEJ NA SZKOLENIE
ADRES KORESPONDENCYJNY:
kod
–
miasto
nr domu
ulica
tel.:
nr mieszkania
tel. kom.:
e-mail:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie w zakresie niezbędnym dla mojego uczestnictwa w
kursach organizowanych przez Katolicki Ośrodek Adopcyjno – Opiekuńczy w Częstochowie.
Data ................................................................
...............................................................................
Podpis osoby zgłaszającej się na szkolenie
Szkolenie jest nieodpłatne, w całości finansowane przez;
Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Powstańców 41a 40-024 Katowice, w ramach programu „ Trzymaj FASon!”