formularz zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA
Konferencja naukowa
Anatomia i histogeneza roślin: wczoraj, dziś i jutro
Rogów, 16-17 maja 2016 roku
Imię i nazwisko: ................................................................................................................
Stanowisko, stopień lub tytuł naukowy: ....................................................................
Instytucja: ................................................................................................................
Adres do korespondencji: .........................................................................................
Telefon …………….....……..……........................................
E-mail: ……………...........……………….....…………..........
Dane do faktury:
Instytucja: ...................................................................................................................
Adres: ........................................................................................................................
NIP: ...........................................................................................................................
Rezerwacja noclegów (niepotrzebne skreślić)
15/16 maja 2017 r.
65 zł
16/17 maja 2017 r.
65 zł
Rezerwacja posiłków (niepotrzebne skreślić)
15 maja 2017 r. kolacja
25 zł
16 maja 2017. śniadanie
25 zł
16 maja 2017 r. obiad
40 zł
16 maja 2017 r. uroczysta kolacja
0 zł – koszty pokrywają organizatorzy
17 maja 2017 r. śniadanie
25 zł
17 maja 2017 r. obiad
40 zł
Wpisowe
150 zł lub 50 zł (doktoranci)
Razem:
………… zł
Opłatę wpłacę do 1 czerwca 2017 r. na postawie faktury otrzymanej podczas
na konto Leśnego Zakładu Doświadczalnego SGGW w Rogowie,
ul. Akademicka 20, 95-063 Rogów; NIP: 525-000-74-25
BANK PKO S.A. I/O Brzeziny 25 1240 3334 1111 0000 2772 2815
tytuł przelewu: udział w konferencji “Anatomia i histogeneza…” + imię i nazwisko uczestnika.
konferencji,
Autor (niepotrzebne skreślić)
TAK / NIE
Tytuł i sugerowana forma (referat, poster) wystąpienia:
..................................................................................................................................................
Udział w nocnym zwiedzaniu Arboretum: TAK / NIE
Zgłoszenie to traktowane jest, jako dowód zawarcia umowy. Rezygnacja z udziału jest możliwa wyłącznie
w formie pisemnej, najpóźniej do 15 marca 2017 r. W przypadku rezygnacji z udziału po tym terminie
uczestnik ponosi koszty w wysokości 50% zadeklarowanej opłaty. Akceptuję warunki udziału w konferencji
i zobowiązuję się do zapłaty kosztów uczestnictwa stosownie do liczby noclegów i posiłków.
...............................................................................
Podpis
Kartę zgłoszenia należy przesłać do 31 stycznia 2017 r. e-mailem: [email protected], faksem 22 59 380 22 lub pocztą:
Samodzielny Zakład Botaniki Leśnej SGGW w Warszawie, ul. Nowoursynowska 159, 02-776 Warszawa.