Układ PWSP 2
advertisement
Leki wpływające na czynność układu przywspółczulnego BUDOWA ANATOMICZNA CZĘŚCI PRZYWSPÓŁCZULNEJ AUN ośrodki 1. Rdzeń przedłużony • ośrodki nerwów czaszkowych III, VII, IX, X, XI 2. Rdzeń kręgowy • ośrodki w części krzyżowej włókna zwoje receptory przedzwojowe długie pozazwojowe krótkie położone obwodowo w pobliżu narządu zwoje r. cholinergiczny N zakończenia pozazwojowe r. cholinergiczny M CZYNNOŚĆ NEURONÓW AUTONOMICZNYCH receptory neuronalne ośrodki autonomiczne SYMPATYKOMIMETYKI SYMPATYKOLITYKI ADRENOMIMETYKI ADRENOLITYKI NA neuron Ach N przedzwojowy neuron pozazwojowy zwoje autonomiczne ACh M N EACh PARASYMPATYKOMIMETYKI PARASYMPATYKOLITYKI CHOLINOMIMETYKI CHOLINOLITYKI receptory narządowe RECEPTORY MUSKARYNOWE M •M1 - OUN, tk. obwodowe unerwione przez n. pozazwojowe, kom. okładzinowe •M2 – m. sercowy, zak. presynaptyczne neuronów w OUN i na obwodzie •M3 – gruczoły wydzielnicze, m. gładkie narządów wewnętrznych i naczyń. •M4 i M5 – niektóre struktury OUN Pobudzenie receptorów M1, M3, M5 zwiększa stężenie Ca2+ wewnątrz komórki = pobudzenie czynności komórek, skurcz m. gł., nasilenie wydzielania gruczołów. Pobudzenie receptorów M2 i M4 hamuje aktywność kanałów Ca2+ = działanie inotropowe (-) i chronotropowe (-) . Agonista naturalny - Acetylocholina Agonista zewnętrzny – Muskaryna Antagonista – Atropina Wybiórczy antagonista dla M1- Pirenzepina, dla M2 – Tripitramina, dla M3 – Darifenacyna MECHANIZM DZIAŁANIA INHIBITORÓW ACETYLOCHOLINESTERAZY M WIĘCEJ ACh N BLOK EACh POBUDZENIE RECEPTORÓW CHOLINERGICZNYCH INHIBITORY EACh RECEPTORY NIKOTYNOWE N LOKALIZACJA RECEPTORY Nn NEURONALNE RECEPTORY Nm MIĘŚNIOWE NEURONY POZAZWOJOWE RDZEŃ NADNERCZY OUN POŁĄCZENIA NERWOWOMIĘŚNIOWE AGONISTA NATURALNY ACETYLOCHOLINA AGONISTA ZEWNĘTRZNY NIKOTYNA TRIMETAFAN MECHANIZM OTWARCIE KANAŁU JONOWEGO WYNIK DZIAŁANIA DEPOLARYZACJA I WYŁADOWANIA W NEURONIE POZAZWOJOWYM UWALNIANIE AMIN KATECHOLOWYCH Z RDZENIA NADNERCZY NIKOTYNA D-TUBOKURARYNA DEPOLARYZACJA PŁYTKI RUCHOWEJ I SKURCZ MIĘŚNIA SZKIELETOWEGO LEKI PARASYMPATYKOMIMETYCZNE CHOLINOMIMETYKI AGONISTA NATURALNY ACETYLOCHOLINA AGONISTA ZEWNĘTRZNY BEZPOŚREDNI MUSKARYNA, PILOKARPINA, AREKOLINA KARBACHOL ODWRACALNY AGONISTA ZEWNĘTRZNY b. krótko działające - edrofonium POŚREDNI Inhibitory acetylocholinesterazy krótko działające - fizostygmina,neostygmina,pirydostygmina, ambenonium, demekarium, distigmina, takryna, donepezil, riwastigmina, galantamina, metrifonat NIEODWRACALNY związki fosforoorganiczne REPREZENTACJA CHOLINERGICZNYCH RECEPTORÓW POZAZWOJOWYCH M I EFEKT ICH POBUDZENIA MIĘŚNIE GŁADKIE trzewne • • • • przewodu pokarmowego dróg żółciowych dróg moczowych oskrzeli zwieracze p. pok.,pęcherza mięśnie gałki ocznej SKURCZ ROZKURCZ • ZWĘŻENIE ŹRENICY • OBNIŻENIE CIŚNIENIA ŚRÓDGAŁKOWEGO mięśniówka naczyń krwionośnych SERCE GRUCZOŁY ROZKURCZ ZWOLNIENIE CZYNNOŚCI • łzowe, ślinowe,potowe • żołądkowe,jelitowe ZWIĘKSZENIE WYDZIELANIA NIEODWRACALNE INHIBITORY ACETYLOCHOLINESTERAZY - ZWIĄZKI FOSFOROORGANICZNE OBJAWY DZIAŁANIA : Gwałtowne pobudzenie ukł. parasympatycznego – receptorów M i N 1. Początkowo miejscowe – w miejscu kontaktu zaczerwienienie i pocenie skóry, j.ustna – ślinienie, p.pok – wymioty, biegunka 2. Następnie uogólnione • ZWĘŻENIE ŹRENIC • ŁZAWIENIE, ŚLINIENIE, POCENIE SIĘ • NASILENIE PERYSTALTYKI JELIT • ZNACZNY SPADEK RR, HR, • DRŻENIA MIĘŚNIOWE, WZROST NAPIĘCIA MIĘŚNI • POBUDZENIE OUN – LĘK, NIEPOKÓJ, DRGAWKI • NAJWAŻNIEJSZE : WPŁYW NA ODDYCHANIE • SKURCZ OSKRZELI - DUSZNOŚĆ, • WZROST WYDZIELANIA GRUCZOŁÓW • NADMIERNA DEPOLARYZACJA Z PORAŻENIEM MIĘŚNI ODDECHOWYCH • HAMOWANIE OŚRODKA ODDECHOWEGO • ZGON Z POWODU NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ LECZENIE ZATRUĆ NIEODWRACALNYMI INHIBITORAMI ACETYLOCHOLINESTERAZY 1. USUNIĘCIE TRUCIZNY- woda 2. LECZENIE PRZECIWDRGAWKOWE – diazepam i.v. 5 –10 mg, (ew. bromek suksametonium 10 –50 mg i.v.) 3. ATROPINA podawana wielokrotnie aż do wystąpienia objawów atropinizacji – mydrasis w dawkach nawet do 50 – 100 - 200 mg/dobę • Blokując receptory M znosi skurcz i nadmierne wydzielanie w oskrzelach,spadki RR i HR oraz nadmierną perystaltykę • Nie znosi porażeń mięśni i drgawek ! 4. Wspomaganie oddychania – drożność DO, sztuczne oddychanie, tlen 5. REAKTYWATORY EACh - oksymy • PRALIDOKSYM, OBIDOKSYM – pierwsze kilka godzin zanim kompleks inhibitora z Ach nie zestarzeje się 6. POSTĘPOWANIE TOKSYKOLOGICZNE 7. Powikłania – 2 faza zatrucia: okresowe porażenia związane z demielinizacją ODWRACALNE INHIBITORY ACETYLOCHOLINESTERAZY FIZOSTYGMINA NEOSTYGMINA PIRYDOSTYGMINA DISTYGMINA AMBENONIUM EDROFONIUM TAKRYNA DONEPEZIL GALANTAMINA RIWASTIGMINA ODWRACALNE INHIBITORY ACETYLOCHOLINESTERAZY FIZOSTYGMINA •działanie dość słabe, krótkie 0.5 – 2 godz. • penetruje do OUN = niekorzystny blok EACh ODWRACALNE INHIBITORY ACETYLOCHOLINESTERAZY NEOSTYGMINA • lek syntetyczny , działanie utrzymuje się przez 2,5–4 h. • nie penetruje do OUN = działa tylko obwodowo • bezpośrednio działa na płytkę ruchową, ale daje też efekty muskarynowe • WSKAZANIA: MIASTHENIA GRAVIS JASKRA – zwężenie źrenicy ATONIA POOPERACYJNA – dróg moczowych, przewodu pokarmowego ZATRUCIE ATROPINĄ PRZEDŁUŻAJĄCE SIĘ DZIAŁANIE ZWIĄZKÓW KURARYNOWYCH – odwrócenie działania leków zwiotczajacych mięśnie poprzecznie prążkowane (blok typu niedepolaryzacyjnego) ODWRACALNE INHIBITORY ACETYLOCHOLINESTERAZY PIRYDOSTYGMINA • Działa wolniej i dłużej niż neostygmina. • Wykazuje mniej niepożądanych w obrębie przewodu pokarmowego. • Może być stosowana profilaktycznie przed spodziewanym atakiem z użyciem gazów bojowych w celu zapobieżenia nieodwracalnemu związaniu EAch przez gaz. • Neostygmina i pirydostygmina mają większy wpływ na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe niż na układ wegetatywny. ODWRACALNE INHIBITORY ACETYLOCHOLINESTERAZY DISTYGMINA • Wykazuje działanie podobne do neostygminy, ale działa dłużej. Maksymalne działanie distygminy uzyskuje się ok. 8–9 h po podaniu. Utrzymuje się ono przez ok. 24 h. • Stosuje się w pooperacyjnej atonii jelit i pęcherza moczowego oraz jako lek wspomagający w leczeniu objawowym MG oraz w chorobie Hirschprunga. AMBENONIUM • Wykazuje działanie podobne jak neostygmina, ale 6 - 10 - krotnie od niej silniejsze. Jednocześnie w porównaniu z neostygminą chlorek ambenonium wykazuje mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Działanie utrzymuje się przez ok. 5–6 h. Szczyt działania występuje 3–4 h po podaniu leku. • Wskazania: Leczenie objawowe MG; pooperacyjna atonia jelit i pęcherza moczowego. EDROFONIUM • Bardzo krótki czas działania, 5-15 minut • Stosowany w celach diagnostycznych - poprawa siły skurczu w MG • W leczeniu napadowego częstoskurczu nadkomorowego – ACh CHOROBA ALZHEIMERA • Deficyty funkcji neuronów cholinergicznych w OUN • Leczenie ukierunkowane jest na zwiększenie ośrodkowej aktywności cholinergicznej • Wykorzystywane są do tego inhibitory Each TAKRYNA - hepatotoksyczność DONEPEZIL RIWASTIGMINA GALANTAMINA Stosowanie iAChE należy rozpocząć jak najszybciej po postawieniu rozpoznania - we wczesnym i średniozaawansowanym stadium ChA. Leki te przedłużają bowiem okres samodzielnego i względnie samodzielnego funkcjonowania chorego 1. selektywność działania selektywność ośrodkowa dotyczy szczególnie kory i hipokampa 2. zdolność do hamowania obu cholinesteraz - AChE i BuChE. 3. działanie cytoprotekcyjne Uważa się, że butyrylocholinesteraza może brać udział w przekształcaniu rozsianych cząstek ß amyloidu w patologiczne zbite złogi odpowiedzialne za degenerację tkanki nerwowej i kliniczne objawy otępienia. Szczególne powinowactwo riwastygminy do butyrylocholinesterazy może zatem wpływać na spowolnienie naturalnej progresji choroby w dłuższym okresie. 4. szybki czas eliminacji 5. metabolizm ODWRACALNE INHIBITORY ACETYLOCHOLINESTERAZY PRZECIWWSKAZANIA 1. mechaniczne zatrzymanie moczu i perystaltyki jelitowej, niedrożność dróg żółciowych, stany skurczowe w obrębie przewodu pokarmowego 2. astma oskrzelowa, POChP 3. choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 4. choroba Parkinsona, nadczynność tarczycy, padaczka 5. zaburzenia przewodzenia sercowego, bradykardia, wagotonia, zawał m. sercowego, hipotonia, choroba Addisona 6. III trymestr ciąży ODWRACALNE INHIBITORY ACETYLOCHOLINESTERAZY DZIAŁANIA UBOCZNE 1. 2. 3. 4. 5. Biegunka, nudności, wymioty, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, ból brzucha, niestrawność, jadłowstręt Drżenie, kurcze mięśniowe, Bezsenność, zmęczenie, bóle i zawroty głowy, objawy przeziębienia, senność, zmniejszenie masy ciała, dezorientacja, upadki i obrażenia, Rzadko bradykardia, blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy, zasłabnięcie. Przedawkowanie może prowadzić do przełomu cholinergicznego charakteryzującego się nudnościami, wymiotami, ślinotokiem, nasilonymi potami, bradykardią, spadkiem ciśnienia tętniczego, zaburzeniami oddychania, zapaścią i drgawkami. bezwiedna defekacja i oddawanie moczu, zwężenie źrenic, Antidotum: siarczan atropiny i.v. CHOLINOMIMETYKI BEZPOŚREDNIE PILOKARPINA • stosowana w okulistyce • zwęża źrenicę i obniża ciśnienie śródgałkowe po kilku minutach po podaniu, czas działania – 4 8 godzin • w stanach zapalnych tęczówki w celu zapobiegania zrostom soczewkowo-tęczówkowym • p.o. zwiększa wydzielanie potu, śliny i łez – w zespole Sjögrena, po radioterapii głowy i szyi • Przeciwwskazania: w ChNS – spadek RR nasila niedokrwienie, w nadczynności tarczycy – przedsionkowe zaburzenia rytmu, w chorobie wrzodowej żołądka –wzrost wydzielania soku żołądkowego, w astmie – skurcz oskrzeli KARBACHOL • stosowany dospojówkowo w okulistyce w leczeniu jaskry • działanie bezpośrednie na r. ch.i pośrednie na EACh, działa silniej i dłużej • Liczne działania niepożądane miejscowe i ogólne ZATRUCIE MUSKARYNĄ ALKALOID TEN WYSTĘPUJE W GRZYBACH STRZĘPIAKACH (INOCYBE) I LEJKÓWKACH (CLITOCYBE) • OBJAWY ZATRUCIA POJAWIAJĄ SIĘ PO 30 –60 MIN OD SPOŻYCIA GRZYBÓW • ŚLINOTOK, ŁZAWIENIE, NUDNOŚCI, WYMIOTY, BÓLE BRZUCHA, KOLKA JELITOWA, BIEGUNKA • BÓLE GŁOWY, ZABURZENIA WIDZENIA, SKURCZ OSKRZELI, BRADYKARDIA, SPADEK CIŚNIENIA TĘTNICZEGO, WSTRZĄS • LECZENIE – ATROPINA 1 – 2 mg i.m. CO 30 MINUT. Cholinolityki to konkurencyjni antagoniści receptora muskarynowego M zmniejszają lub blokują skutki pobudzenia tego układu cholinolityki Naturalne nieselektywne Atropina Pokrzyk wilcza jagoda (Atropa belladonna) hioscyjamina Skopolamina hioscyna Bieluń dziędzierzawa (Datura stramonium), Lulek czarny (Hyoscyamus niger), Lulecznica kraińska (Scopolia carniolica) Pochodne syntetyczne nieselektywne Metylo- i Butylobromek skopolaminy Homatropina Tropikamid Oksyfenonium Oksyfencyklimina Ipratropium, Tiotropium oksybutynina Pochodne syntetyczne selektywne Pirenzepina telenzepina ATROPINA • Atropina jest wybiórczym antagonistą pozazwojowych receptorów M = znosi działanie Ach • Jej działanie może być częściowo odwrócone przez podanie inhibitora EACh • Działanie atropiny jest zależne od dawki • Duże dawki w niewielkim stopniu mogą wpływać na zwoje i płytkę ruchową • syntetyczne pochodne z IV- rzędowym azotem mają silniejszy wpływ na receptory N (SE- spadek RR, impotencja), słabo przechodzą przez barierę krew-mózg • Związki III-rzędowe przenikają do OUN (depresja OUN, omamy, dezorientacja, delirium, śpiączka) CHOLINOLITYKI ATROPINA m. gł. i gruczoły gałki ocznej rozszerzenie źrenicy, porażenie m. rzęskowego – blok akomodacji • utrudnienie odpływu płynu z przedniej komory oka – możliwy atak jaskry • efekt olśnienia też po zastosowaniu ogólnym • zmniejszenie łzawienia SERCE działanie znoszące wpływ nerwu błędnego • zwiększenie częstotliwości rytmu serca • zwiększenie pojemności minutowej • wpływ na węzeł zatokowo – przedsionkowy (blok r. M2) – przyspieszenie przewodzenia węzłowego i skrócenie odstępu PQ OUN w dawkach terapeutycznych możliwe uspokojenie, senność w większych – zaburzenia orientacji, omamy, majaczenia, objawy psychotyczne BRAK DZIAŁANIA NA RECEPTOR NIKOTYNOWY N ATROPINA gruczoły wydzielania zewnętrznego ZAHAMOWANIE WYDZIELANIA mięśnie gładkie trzewne ROZKURCZ przewodu pokarmowego • • • • • • zmniejszenie napięcia m. gł. ścian jelit zwolnienie perystaltyki możliwy zastój treści żołądkowej, zaparcia działanie przeciwwymiotne hamowanie fazy nerwowej wydzielania HCl (słabo) i śluzu w żołądku suchość w jamie ustnej dróg żółciowych • rozkurcz m. gł. dróg moczowych • silny rozkurcz m. gł. dróg moczowych i pęcherza • możliwy rozkurcz m. detrusor urinae z zastojem moczu oskrzeli • rozszerzenie oskrzeli • zagęszczanie i zmniejszanie ilości wydzieliny macicy BRAK DZIAŁANIA naczyń krwionośnych BEZ EFEKTU KLINICZNEGO Dawki toksyczne = rozszerzenie naczyń jako obrona przed hipertermią Przeciwwskazania – cholinolityki 1. zwężenie odźwiernika, zaleganie treści w żołądku 2. niedrożność przewodu pokarmowego porażenna i atonia jelitowa 3. wrzodziejące zapalenie jelita grubego powikłane okrężnicą olbrzymią 4. jaskra z wąskim kątem przesączania 5. przerost gruczolu krokowego 6. przebywanie w wysokich temperaturach 7. prowadzenie samochodu WSKAZANIA DO STOSOWANIA CHOLINOLITYKÓW 1. RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWA – zwłaszcza w przypadku bradykardii związanej z niskim ciśnieniem i niedotlenieniem, asystolia, bloki serca - tylko atropina 2. BRADYKARDIA ZATOKOWA - periodyka Wenckebacha (duże napięcie n. X), zatrucie glikozydami naparstnicy, zawał serca, nadwrażliwość zatok szyjnych - tylko atropina 3. W ANESTEZJOLOGII - atropina • premedykacja przed znieczuleniem ogólnym - hamowanie nadmiernej sekrecji w oskrzelach spowodowanej przez niektóre anestetyki • zapobieganie bradykardii podczas stosowania halotanu, sukcynylocholiny i in. • zapobieganie objawom muskarynowym podczas odwracania blokady nerwowo-mięśniowej z użyciem neostygminy WSKAZANIA DO STOSOWANIA ATROPINY 4. STANY SPASTYCZNE • oskrzeli - ipratropium, tiotropium • przewodu pokarmowego i dróg żółciowych – syntetyczne pochodne – butylobromek skopolaminy, oksyfenonium • dróg moczowych - oksybutynina 5. W OKULISTYCE – atropina, homatropina, tropikamid • diagnostyczne badanie refrakcji u dzieci, badanie dna oka • długotrwałe rozszerzenie źrenicy w zapaleniu tęczówki i ciała rzęskowego w celu zapobiegania zrostom tęczówkowo – soczewkowym 6. ZATRUCIA • Cholinomimetykami, inhibitorami EACh • glikozydami naparsticy • grzybami muskarynowymi WSKAZANIA DO STOSOWANIA ATROPINY 7. W NEUROLOGII – cholinolityki o działaniu ośrodkowym • choroba Parkinsona - cholinolityki zmniejszają objawy akinezji, sztywności i słabiej drżenia mięśniowego • parkinsonizm polekowy 8. CHOROBA WRZODOWA - pirenzepina 9. ZAPOBIEGANIE KINETOZOM – skopolamina – blok receptorów M w przyśrodkowym jądrze przedsionkowym i tworze siatkowatym Dawkowanie: Atropinę podaje się i.m., i.v., s.c. lub dotchawiczo. • Stany spastyczne oskrzeli – wziewnie • Reanimacja krążeniowo-oddechowa i.v. lub dotchawiczo: w zatrzymaniu krążenia w mechanizmie asystolii lub czynności elektrycznej bez tętna z częstotliwością rytmu poniżej 60/min u dorosłych 1 mg i.v.,powtarzając co 3–5 min. • W bradykardii zatokowej, bradyarytmii, bloku przedsionkowo–komorowym i.v.: u dorosłych 0,5–1 mg, W obu przypadkach w razie potrzeby istnieje możliwość powtarzania dawki co 5 min, maksymalnie do 2 mg u dorosłych, do 1 mg u dzieci. • Zatrucie związkami fosforoorganicznymi i substancjami o działaniu cholinomimetycznym i.v. lub i.m.: dorośli 1–2 mg i.v., powtarzając w razie potrzeby co 10–20 min do opanowania nadmiernego wydzielania oskrzelowego i zwiększenia częstotliwości rytmu serca powyżej 80/min, • Zatrucie grzybami zawierającymi muskarynę: 1–2 mg powtarzane co 1 godz. •Pomocniczo w stanach spastycznych mięśniówki gładkiej w jamie brzusznej (kolka wątrobowa, nerkowa) – dorośli i.m. lub i.v. 0,5–1 mg. • W diagnostyce radiologicznej, gdy pożądane jest wywołanie rozkurczu mięśniówki gładkiej i zwolnienie pasażu jelitowego – dorośli i.m. 1 mg. Ipratropium (bromek ipratropium) Działanie: antagonista receptorów muskarynowych. Podany miejscowo w aerozolu zapobiega skurczom i rozszerza oskrzela. Nie przenika do OUN. Może być stosowany u osób starszych, z chorobami serca i układu krążenia.. Wskazania: Zapobieganie i przerywanie stanów skurczowych oskrzeli: w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (w przewlekłym zapaleniu oskrzeli z rozedmą lub bez rozedmy płuc), w zapaleniach oskrzeli z odczynem spastycznym oraz w czasie zabiegów chirurgicznych i po nich, w lekkiej i średnio ciężkiej postaci astmy oskrzelowej. Tiotropium (bromek tiotropium) Działanie: wybiórczy, kompetycyjny, odwracalny długo działający antagonista receptorów muskarynowych. Działanie rozszerzające oskrzela utrzymuje się ponad 24 h, Wskazania: Lek rozszerzający oskrzela w leczeniu podtrzymującym przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Leku nie należy stosować do przerywania ostrych napadów skurczu oskrzeli. Oksybutynina – spazmolityk i cholinolityk Działanie: • Zmniejsza napięcie i ilość skurczów mięśni gładkich pęcherza moczowego, zwiększając jego pojemność i jednocześnie zmniejszając częstość niekontrolowanego oddawania moczu. • Działa ośrodkowo powodując senność lub pobudzenie, niepokój, zachowania psychotyczne Wskazania: • Leczenie nadreaktywności pęcherza moczowego z objawami parć naglących i(lub) nietrzymania moczu spowodowanego parciem, • w innych neurogennych chorobach pęcherza moczowego powodujących nietrzymanie moczu, moczenie nocne i dzienne, nagłą potrzebę oddania moczu. Tolterodyna • Działanie: Silny, kompetycyjny antagonista muskarynowych receptorów cholinergicznych, wykazujący in vivo 10-krotnie większą wybiórczość działania na pęcherz moczowy niż na ślinianki.. • Tolterodyna hamuje czynność skurczową mięśnia wypieracza moczu. • Wskazania: Leczenie niestabilnego wypieracza pęcherza moczowego z objawami parć naglących, częstomoczu lub nietrzymania moczu z parcia. Preparaty złożone zawierające cholinolityki Tolargin Alax Belergot Reasec Scopolan compositum Vegantalgin H Inne leki o istotnych działaniach cholinolitycznych Amantadyna Trójpierścieniowe leki antydepresyjne Neuroleptyki Leki antyarytmiczne (disopiramid, prokainamid, chinidyna) Leki przeciwhistaminowe I generacji LEKI ROZSZERZAJĄCE ŹRENICĘ – MYDRIATYKI •CHOLINOLITYKI blok r. M w m. zwieraczu źrenicy •ADRENOMIMETYKI pobudzenie r. α1 w m. rozwieraczu źrenicy LEKI WPŁYWAJĄCE NA AKOMODACJĘ OKA – CYKLOPLEGIKI •CHOLINOLITYKI porażenie m. rzęskowego = zaburzenia akomodacji MYDRIATYKI Czas działania leku LEK DŁUGODZIAŁAJĄCE ATROPINA Leczenie stanów zapalnych przedniego odcinka oka SKOPOLAMINA ŚREDNIODŁUGODZIAŁAJĄCE HOMATROPINA KRÓTKODZIAŁAJĄCE TROPIKAMID diagnostyka mydriasis cycloplegia Początek Działania Koniec działania Początek Działania Koniec działania Po 30-40 min Po 7 –10 dniach Po 1-3 godz Po 6-12 dniach Po 20-40 min Po 6 godz Po 30 min Po 6 godz Po 30 min Po 2 godz - - CYKLOPENTOLAT FENYLEFRYNA WSKAZANIA DO STOSOWANIA MYDRIATYKÓW I CYKLOPLEGIKÓW 1. DIAGNOSTYKA OKULISTYCZNA - DO BADANIA DNA OKA I OCENY SOCZEWKI 2. W CELU PORAŻENIA AKOMODACJI PRZED BADANIEM WAD REFRAKCJI 3. LECZENIE ZEZA U DZIECI – METODA PENALIZACJI 4. LECZENIE ZAPALENIA PRZEDNIEGO ODCINKA BŁONY NACZYNIOWEJ – ABY ZAPOBIEC ZROSTOM TYLNYM SOCZEWKOWO –TĘCZÓWKOWYM I BÓLOWI WYWOŁANEMU PRZEZ SKURCZ M. RZĘSKOWEGO PRZECIWWSKAZANIA 1. JASKRA Z WĄSKIM KĄTEM PRZESĄCZANIA 2. NADWRAŻLIWOŚĆ NA SKŁADNIKI PREPARATU DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE LEKÓW ROZSZERZAJĄCYCH ŻRENICĘ 1. OSTRY NAPAD JASKRY 2. ŚWIATŁOWSTRĘT, UPOŚLEDZENIE ZDOLNOŚCI WIDZENIA, ZABURZENIA AKOMODACJI 3. PODRAŻNIENIA GAŁKI OCZNEJ - PRZEKRWIENIE, OBRZĘK, ZAPALENIE SPOJÓWEK PRZY DŁUŻSZYM STOSOWANIU 4. DZIAŁANIE OGÓLNE U DZIECI I STARSZYCH OSÓB – PO PODANIU CHOLINOLITYKÓW ZABURZENIA ZE STRONY OUN, PO PODANIU FENYLEFRYNY ZE STRONY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO (WZROST CIŚNIENIA TĘTNICZEGO, ZBURZENIA PRACY SERCA) 5. ZAKAZ PROWADZENIA POJAZDÓW I OBSŁUGIWANIA URZĄDZEŃ MECHANICZNYCH W RUCHU 6. NIE STOSOWAĆ CYKLOPLEGIKÓW U DZIECI PONIŻEJ 3 M-CA = NIEDOWIDZENIE Leki wpływające na czynność układu współczulnego BUDOWA ANATOMICZNA CZĘŚCI WSPÓŁCZULNEJ AUN ośrodki Rdzeń kręgowy od C7 do L3 włókna przedzwojowe krótkie pozazwojowe długie zwoje receptory Zwój szyjny górny i dolny Zwój gwiaździsty Zwój trzewny Zwój krezkowy górny i dolny zwoje r. cholinergiczny N zakończenia pozazwojowe r. adrenergiczne α i β LEKI WPŁYWAJĄCE NA CZYNNOŚĆ UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO 2 MAO COMT NA + SYNAPSA POZAZWOJOWA 2 1 1 2 3 Receptory narządowe SYMPATYKOMIMETYKI (sympatykomimetyki pośrednie) Pobudzają czynność układu współczulnego w różnych mechanizmach – przez uwalnianie endogennych amin katecholowych, hamowanie ich wychwytu neuronalnego czy rozkładu enzymatycznego. SYMPATYKOLITYKI (sympatykolityki pośrednie) Hamują czynność układu współczulnego poprzez działanie pozareceptorowe na neurony noradrenergiczne; wpływają na część presynaptyczną – zaburzają syntezę,magazynowanie lub uwalnianie neurotransmittera ( REZERPINA) ADRENOMIMETYKI (sympatykomimetyki bezpośrednie) Pobudzają bezpośrednio receptory adrenergiczne i ADRENOLITYKI (sympatykolityki bezpośrednie) Blokują receptory adrenergiczne i WPŁYW UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO NA NARZĄDY SERCE węzeł zatokowo przedsionkowy β1 przyspieszenie rytmu przedsionki wzrost kurczliwości węzeł przedsionkowo - komorowy wzrost automatyzmu i przewodnictwa włókna przewodzące komory M. GŁ. OSKRZELI wzrost kurczliwości, przewodnictwa, pobudliwości β2 α1 ROZKURCZ SKURCZ α1 ROZKURCZ - MYDRIASIS M. Gł. MACICY M. ŹRENICY WPŁYW UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO NA NARZĄDY TĘTNICE wieńcowe α2 zwężenie β2 rozszerzenie skórne α1 zwężenie mięśniowe α1,2 zwężenie β2 rozszerzenie mózgowe α1 zwężenie trzewne, nerkowe α1 zwężenie β2 rozszerzenie α1 zwężenie w narządach miednicy mniejszej RECEPTORY 1 w mięśniach gładkich naczyń krwionośnych; pobudzenie tych receptorów powoduje skurcz naczyń i wzrost RR, w śliniankach; pobudzenie ich powoduje zmniejszenie ilości śliny, która jest gęsta i zbita; - w mięśniach gładkich macicy (skurcz macicy), w mięśniach gładkich ściany oskrzelików (skurcz oskrzelików spadek objętości oddechowej i przepływu minutowego), w mięśniach zwieraczach przewodu pokarmowego i pęcherza moczowego (skurcz), w mięśniówce gładkiej ściany tętniczki doprowadzającej nerki (skurcz zmniejszenie ilości moczu), - w mięśniu rozwieraczu źrenicy (rozszerzenie - mydrasis); RECEPTORY 2 Znajdują się w części presynaptycznej neuronu Pobudzenie ich powoduje zahamowanie uwolnienia NA do szczeliny synaptycznej – efekt przeciwny do stosowania agonistów r. 1 RECEPTORY 1 Zlokalizowane głównie w sercu; Pobudzenie powoduje intensyfikację pracy serca – częstość skurczów, siła skurczów, przewodnictwo i pobudliwość serca ulegają zwiększeniu, jednakże równocześnie wzrasta zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Te receptory znajdują się także w : • aparacie przykłębuszkowym nerki (wzrost wydzielania reniny = pobudzenie układu RAA), • tkance tłuszczowej, • tylnym płacie przysadki (stymulacja uwalniania wazopresyny) RECEPTORY 2 • w mięśniach gładkich tętniczek znajdujących się w mięśniach szkieletowych, wieńcowych, płucnych, trzewnych, nerkowych i naczyniach żylnych, • w mięśniach gładkich przewodu pokarmowego • w mięśniach gładkich oskrzeli i macicy. Pobudzenie tych receptorów powoduje: rozkurcz naczyń krwionośnych i spadek ciśnienia rozkurczowego, - rozkurcz oskrzeli (zwłaszcza jeśli są skurczone), - hamowanie skurczów macicy, - rozkurcz mięśni gładkich w przewodzie pokarmowym - drżenie włókienkowe mięśni szkieletowych - wzrost stężenia glukozy i kwasów tłuszczowych RECEPTORY 3 • 3 między innym w tkance tłuszczowej, przewodzie pokarmowym i sercu. Pobudzenie tych receptorów powoduje wzrost termogenezy (sibutramina i nowe leki - agoniści receptora 3 w leczeniu otyłości) ADRENOMIMETYKI I. Nieselektywne adrenomimetyki do stosowania ogólnego 1. 2. 3. 4. 5. Naturalne katecholaminy –A, NA, DA Dobutamina Fenylefryna Midodryna Etylefryna Agoniści receptora α i β - profil wpływu na receptory α1 β1 β2 D Adrenalina +++ +++ ++ 0 Duże dawki •Wzrost obj. min. •Spadek oporu naczyniowego- małe dawki •Wzrost oporu – duże dawki (A – silniejszy skurcz n. trzewnych i nerkowych niż NA i DA) Noradrenalina +++ ++ 0 0 Duży wzrost oporu naczyniowego Wzrost objętości minutowej Może wystąpić odruchowa bradykardia 0.5 – 2 mcg/kg/min 0 + 0 ++ spadek oporu naczyniowego 5.0 – 10.0 mcg/kg/min + ++ 0 ++ wzrost obj. min. 10.0 – 20.0 mcg/kg/min ++ ++ 0 ++ wzrost oporu naczyniowego DA słabiej kurczy naczynia niż NA 0/+ +++ ++ 0 Dopamina Dobutamina Wzrost objętości minutowej Spadek oporu naczyniowego Różnica w działaniu NA i A polega na odmiennym oddziaływaniu na poszczególne typy receptorów adrenergicznych. NA 1 = 2 ; 1 >> 2 NA powoduje przede wszystkim skurcz mięśni gładkich i wzrost ciśnienia rozkurczowego; w wyniku zwiększonego napływu krwi do serca i pobudzenia 1 dochodzi również do wzrostu ciśnienia skurczowego. HR odruchowo maleje. A 1 = 2 > 1=2 naczynia krwionośne skóry i błon śluzowych obkurczają się po A (zblednięcie, bo te naczynia zawierają tylko receptory 1), natomiast naczynia krwionośne mięśni szkieletowych ze względu na receptor 2 ulegają rozkurczowi; ponieważ łączny przekrój tych naczyń jest bardzo duży to opór się zmniejsza i ciśnienie rozkurczowe spada . Jednocześnie za pośrednictwem receptorów 1 ulega pobudzeniu czynność serca i ciśnienie skurczowe nie obniża się, a nawet rośnie, stąd powiększa się amplituda ciśnienia. HR rośnie. Agoniści receptora α - zastosowanie ogólne Fenylefryna α1 >> β1 Etylefryna - Effortil α1 β1 β2 Midodryna - Gutron α WSKAZANIA DO ADRENOMIMETYKÓW STOSOWANYCH OGÓLNIE 1. WSTRZĄS, ZATRZYMANIE KRĄŻENIA, CIĘŻKIE REAKCJE ANAFILAKTYCZNE NA – wstrząs septyczny A – wstrząs anafilaktyczny, wstrząs septyczny Dobutamina – oporna Przewlekła Niewydolność Serca, SBP>100mmHg Dopamina – wstrząs kardiogenny, można stosować w hipotonii 2. NIEDOCIŚNIENIE ORTOSTATYCZNE i SAMOISTNE - Etylefryna i Midodryna 3. NIETRZYMANIE MOCZU – Midodryna 4. ZWIĘKSZENIE DIUREZY W OLIGURYCZNEJ ONN – Dobutamina (kontrowersje) 5. DIAGNOSTYKA KARDIOLOGICZNA – próba dobutaminowa 5. Ostrożnie u osób z: ZABURZENIAMI RYTMU SERCA, TACHYKARDIĄ, ANGINĄ PRINZMETALA, CHNS, NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM, CHOROBAMI ZAROSTOWYMI TĘTNIC, CUKRZYCĄ, NADCZYNNOŚCIĄ TARCZYCY, W PODESZŁYM WIEKU Gdy zastosowanie leku nie ma w pełni potwierdzonej skuteczności w/w należy uznać za jednoznaczne przeciwwskazanie do ich stosowania. PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA ADRENOMIMETYKÓW (w przypadku zagrożenia życia są jedynie stanami zwiększonej ostrożności) 1. GUZ CHROMOCHŁONNY 2. STANY USPOSABIAJĄCE DO ZATRZYMANIA MOCZU 3. dopamina – tachyarytmie, migotanie komór w wywiadzie dobutamina – Zwężenie drogi odpływu z lewej komory np. przerostowe zastawkowe zwężenie aorty, kardiomiopatia przerostowa z podzastawkowym zwężeniem aorty. Ostrożnie w migotaniu przedsionków, może powodować przyspieszenie czynności komór, gdyż przyspiesza przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Ostra faza zawału serca oraz wstrząs septyczny i kardiogenny z istotnie niskim ciśnieniem tętniczym (<80 mm Hg) i upośledzeniem czynności m. sercowego. Noradrenalina - Wstrząs hipowolemiczny, choroby zakrzepowe, stosowanie anestetyków wziewnych, ciężkie niedotlenienie lub hiperkapnia (może wywołać ciężkie zaburzenia rytmu serca). Nie stosować w czasie porodu. Adrenalina - przełom nadciśnieniowy. Wstrząs hipowolemiczny, Względne przeciwwskazanie stanowią komorowe zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca. Nie stosuje się w znieczuleniu przewodowym anatomicznie końcowych części ciała: uszy, nos, prącie, palce. Agoniści receptora α Tymazolina α Tetryzolina α Xylometazolina α Naphazolina α1 α2 Wskazania dla α1 mimetyków stosowanych miejscowo • Doraźne likwidowanie objawów nieżytu nosa infekcyjnego i alergicznego • w celu zmniejszenia obrzęku błony śluzowej nosa i poprawy widoczności pola operacyjnego podczas zabiegów chirurgicznych oraz diagnostycznych w jamie nosowo-gardłowej. Działania niepożądane • rhinitis medicamentosa • Ostrożnie u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego, nadczynnością tarczycy , cukrzycą i przerostem gruczołu krokowego. Agoniści receptora β Orcyprenalina β1 = β2 β1 < β2 Efedryna β1 β2 Dobutamina β1 Salbutamol β2 >> β1 Fenoterol β2 >> β1 Formoterol β2 Salmeterol β2 >> β1 Izoprenalina agoniści nieselektywni sympatykomimetyk Agoniści selektywni Agoniści nieselektywni receptora beta - orcyprenalina Wskazania • Przejściowe epizody bloku przewodnictwa w sercu, niewymagające terapii kardiowersją ani wszczepiania rozrusznika, • w nagłym zatrzymaniu krążenia, zanim zostanie zastosowane leczenie z wyboru (defibrylacja itp.). • Bardzo rzadko w stanach skurczowych oskrzeli, astmie oskrzelowej (w tym w stanie astmatycznym), w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc oraz w napadach skurczu oskrzeli w czasie znieczulenia ogólnego. Przeciwwskazania Częstoskurcz, choroba niedokrwienna serca, bloki serca spowodowane zatruciem glikozydami naparstnicy, jaskra z zamykającym się kątem przesączania, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy. działania niepożądane: - kołatanie serca, zaburzenia rytmu - bóle głowy - bóle zamostkowe - nudności - drżenia kończyn. LEKI ADRENOMIMETYCZNE 2 SELEKTYWNE Salbutamol krótkodziałąjące Fenoterol Formoterol Salmeterol długodziałające LEKI ADRENOMIMETYCZNE 2 SELEKTYWNE WSKAZANIA 1. w stanach skurczowych oskrzeli: - przerywanie napadów astmy oskrzelowej (leki krótkodziałajace) - Leczenie innych stanów przebiegających ze skurczem oskrzeli, takich jak POChP - Zapobiegawczo przed wysiłkiem lub narażeniem na alergen - W diagnostyce odwracalności skurczu oskrzeli. - W leczeniu skojarzonym zastosowanie fenoterolu w postaci wziewnej przed podaniem innych leków (glikokortykosteroidów, kromoglikanu disodowego, leków mukolitycznych) do stosowania wziewnego zwiększa ich skuteczność działania 2. jako leki tokolityczne, w hamowaniu skurczów przedwczesnych 3. jest stosowany w niektórych bólach miesiączkowych LEKI ADRENOMIMETYCZNE 2 SELEKTYWNE Działania niepożądane • - pobudzenie serca (kołatanie, bóle zamostkowe) po przedawkowaniu lub u chorych z uszkodzonym mięśniem sercowym (związane jest to w znacznym stopniu z pobudzeniem presynaptycznego 2 uwolnienie NA z zakończenia nerwowego (przeciwstawny efekt powoduje pobudzenie 2 ) - częstoskurcz, rzadko zaburzenia rytmu serca. - wydłużenie QT przy przedawkowaniu (formoterol, salmeterol) • drżenia mięśniowe co także związane jest z pobudzeniem 2 . Bóle i zawroty głowy, niepokój, pobudzenie, bezsenność, skurcze mięśni szkieletowych, • podawany w ciąży może przyspieszać czynność serca płodu • zwiększenie poziomu glikemii i wolnych kwasów tłuszczowych zwłaszcza po terapii doustnej i wstrzyknięciach. Zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia, w cukrzycy lek może nasilać hiperglikemię i kwasicę ketonową). • Lek może wpływać na czas trwania ciąży i hamować czynność skurczową macicy, powodując wydłużenie porodu.(fenoterol) LEKI ADRENOMIMETYCZNE 2 SELEKTYWNE Przeciwwskazania: 1. Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu 2. Kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu komory lewej 3. Tachyarytmia, zaburzenia rytmu serca szczególnie blok przedsionkowokomorowego III°, 4. Ostrożnie w przypadku zawału serca, niestabilnej dławicy piersiowej, niewydolności serca, wydłużenia QT, tętniaka mięśnia serca, nadczynności tarczycy, niewyrównanej cukrzycy, ciężkich, guza chromochłonnego nadnerczy 5. Jaskra 6. Zakażenia śródmaciczne; ostrożnie w pierwszych 3 tyg. ciąży 7. Hipokaliemia 8. Rozwój tolerancji LEKI ADRENOMIMETYCZNE 2 SELEKTYWNE •znaczenie przedłużaczy objętościowych (spacer) • inne techniki wziewnego podawania leku (nebulizacja, insuflacja) • szkodliwość nośników (węglowodory flourowane - uwrażliwienie receptorów adrenergicznych w sercu). • Długotrwałe stosowanie zwłaszcza dużych dawek sprzyja zmniejszaniu się skuteczności tych leków (tolerancja). • Długotrwała terapia tymi lekami wiąże się ze zwiększoną nadwrażliwością oskrzeli oraz pogorszeniem kontroli choroby. • Leki te działają jedynie objawowo, nie przedłużając życia chorych, a nawet w przypadku stosowania niektórych dłużej działających preparatów (fenoterol) odnotowywano wzrost śmiertelności, zwłaszcza w grupie pacjentów przekraczających zalecane dawki. • Preparaty bardzo długodziałające (salmeterol, formoterol) zaleca się stosować przede wszystkim w profilaktyce napadów nocnych. • Mogą powodować hipokalemię zwłaszcza po dużych dawkach podawanych parenteralnie. SALBUTAMOL q nie jest w pełni selektywny (często objawy stymulacji 1-adrenergicznej) FENOTEROL q q q ma znacznie większą selektywność w stosunku do 2 od salbutamolu mimo wysokiej selektywności może powodować tachykardię; dzieje się tak dlatego, że pobudzenie presynaptycznego 2 pobudza uwalnianie NA, która wpływa na obydwa receptory ; działa znacznie dłużej niż salbutamol około 6-8 h (T0.5 = 8 h;) Formoterol Działanie: Lek długodziałający o słabym działaniu przeciwzapalnym. Wskazania: • Zapobieganie obturacji dróg oddechowych głównie nocnej u chorych na astmę oraz zapobieganie skurczowi oskrzeli wywołanemu przez wysiłek fizyczny bądź alergen wziewny, jeżeli leczenie glikokortykosteroidami jest niewystarczające. Salmeterol Działanie: Amina syntetyczna pobudzająca wybiórczo i długotrwale receptory adrenergiczne 2. Moxonidin Metylofenidat α2 I1 REZERPINA -sympatykolityk • Jeden z alkaloidów Rauwolfia serpentia • Mechanizm działania polega na bloku transportu NA do ziarnistości zakończeń nerwowych •Efekt to obniżenie RR (poprzez obniżenie pojemności minutowej serca i oporu obwodowego), bradykardia, depresja OUN. Nasilenie efekty parasympatycznego w p. pok. • Spadek RR rozwija się powoli (kilka tyg.) i trwa długo (6tyg. po zakończeniu leczenia)-aż wypełnią się magazyny neurotransmitterów. Penetracja do OUN –wpływ hamujący i zaburzenia czynności przysadki. •Przeciwwskazania – depresja, choroba wrzodowa, colitis ulcerosa, choroba Parkinsona, guz chromochłonny. Stosowanie elektrowstrząsów. Ostrożnie u osób starszych, z zaburzeniami rytmu serca, ze świeżym zawałem m sercowego, w niewydolności nerek, kamicy p. żółciowego, padaczce- obniża próg drgawkowy i astmie. • Działąnia niepożądane – katar, bóle głowy, objawy ze strony OUN- depresja, senność, zawroty głowy i koszmary nocne oraz przewodu pokarmowego – biegunka, bolesne skurcze jelit. Bolesne powiększenie sutków i mlekotok, ginekomastia, wzrost stężenia PRL, obniżenie libido, impotencja, retencja sodu i obrzęki, zmiany apetytu, wzrost mc, miosis, ślinotok, bóle i trudności w oddawaniu moczu, wysypka, świąd, plamica małopłytkowa. Duże dawki mogą spowodować bradykardię, zaburzenia pozapiramidowe, ciężką depresję z próbami S. Zapaść ortostatyczna. Symatykolityki GUANETYDYNA •Zajmuje miejsce NA – sama nie ma jej działania oraz stabilizuje aksolemmę. •Bez działania ośrodkowego, mniej zaburzeń z p. pok. •Spadek RR w mechanizmie obwodowym •Stos w leczeniu nadzcynności tarczycy – zmniejsza HR •Powoduje niadwrażliwość na r, adrenergiczne – przy wyrzucie A niebezpieczny skok RR •Retencja sodu – obrzęki,kojarzyć z diuretykami •Zaburzenia ejakulacji •Pwsk – inhibitory MAO, 3p,i sympatykolityki np..efedryna •GUANEDREL •ALFA-METYLODOPA - adrenolityki nieselektywne Blokada nieselektywna 2 Alkaloidy sporyszu ergotamina Dihydroergotamina NA + 1 ergometryna tolazolina Fentolamina Azapytyna Receptory narządowe 1 ISA+ SKURCZ NACZYŃ 1 – adrenolityki Blokada selektywna 1. Prazosyna 2. Alfuzosyna 2 3. Doksazosyna 4. Terazosyna 5. Trimazosyna NA 1 6. Tamsulosyna 7. Urapidil 8. Indoramina Receptory narządowe ROZKURCZ M.GŁ. NACZYŃ I PĘCHERZA MOCZOWEGO β - ADRENOLITYKI 1. KARDIOSELEKTYWNOŚĆ 2. AKTYWNOŚĆ WEWNĘTRZNA (ISA) 3. STABILIZACJA BŁON 4. CZAS DZIAŁANIA 5. AGONIZM WOBEC RECEPTORA α1 β - ADRENOLITYKI ISA - ISA + β1 β2 KARWEDILOL (+α1) LABETALOL (+α1) METIPRANOLOL NADOLOL PROPRANOLOL SOTALOL PINDOLOL (ISA max) KARTEOLOL β1 ACEBUTOLOL (ISA mała) ATENOLOL BETAKSOLOL BISOPROLOL (β1 max) METOPROLOL NEBIWOLOL (β1 !) STABILIZACJA BŁON + ACEBUTOLOL METIPRANOL PROPRANOLOL _ ATENOLOL BETAKSOLOL BISOPROLOL KARTEOLOL NADOLOL NEBIWOLOL PINDOLOL SOTALOL
