deklaracja przystąpienia - Polskie Towarzystwo Lekarskie Medycyny

Przedstawicielstwo Bielsko - Biała
43-300 Bielsko - Biała
ul. Krasińskiego 24/4
tel. 33 812 43 63
fax. 32 812 43 63
D E K L A R A C J A PRZYSTĄPIENIA
DO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Z TYTUŁU WYKONYWANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
PRZEZ CZŁONKÓW POLSKIEGO TOWARZYSTWA LEKARSKIEGO MEDYCYNY MANUALNEJ
Polisa seria AA 1063977 z okresem ubezpieczenia 15-03-2014 do 14-03-2015
UBEZPIECZAJĄCY: ZARZĄD POLSKIEGO TOWARZYSTWA LEKARSKIEGO MEDYCYNY MANUALNEJ
UBEZPIECZONY: IMIĘ I NAZWISKO.................................................NIP...............................REGON.........................PESEL........................
ADRES .........................................................................................................................................................................tel.................................
Nr i seria dok. tożsamości..................................................nr, data wydania i organ wydający dok. uprawniający do wyk. zawodu nr ,data wydania
zezwolenia oraz wpisu do rej. indy. /grup. praktyk lekarskich...........................................Izba Lekarska.........................................
Tytuł zawodowy/specjalizacja............................................................................................................................. Miejsce wykonywania zawodu
............................................................................................................................................................................................................................
1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie imiennej deklaracji, którą wraz z dowodem wpłaty składki należy przesłać na adres:
TU INTER Polska S.A. P/Bielsko-Biała ; 43-300 Bielsko-Biała ul. Krasińskiego 24/4
2. Składka płatna jednorazowo na konto: 30 1740 0019 3502 1100 0106 3977
3. do dnia 15 kwietnia 2014 roku - ochrona ubezpieczeniowa od 15 marca 2014 roku
4. Dla osób przystępujących do ubezpieczenia po 15 kwietnia 2014 ochrona ubezpieczeniowa od następnego dnia po wpłaceniu składki
5. Potwierdzeniem przystąpienia do ubezpieczenia jest CERTYFIKAT, który Ubezpieczający otrzymuje po wpłaceniu należnej składki .
DLA LEKARZY Tabela nr 1
OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ (PRAKTYKA LEKARSKA lecznictwo ambulatoryjne)
Grupa
1
2
3
4
5
Sumy Gwarancyjne
Na jedno i wszystkie zdarzenia
75 000 EURO na jedno
zdarzenie
100 000 EURO na jedno
zdarzenie
150 000 EURO na jedno
zdarzenie
350 000 EURO na wszystkie
zdarzenia
350 000 EURO na wszystkie
zdarzenia
350 000 EURO na wszystkie
zdarzenia
Brak specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna
fizykalna, choroby płuc, choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia,
dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna, endokrynologia,
epidemiologia i higiena, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka
kliniczna, geriatria, hematologia, hipertensjologia, immunologia kliniczna,
kardiologia, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna, medycyna pracy,
medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa, medycyna
transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia, neurologia, neurologia
dziecięca, neuropatologia, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia,
pediatria, psychiatria dzieci i młodzieży, radiologia i diagnostyka obrazowa,
rehabilitacja medyczna, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna,
zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy
Ginekologia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna,
w trakcie specjalizacji z 2 grupy
Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji, stomatologia dziecięca,
stomatologia ogólna, stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie
publiczne (specjalność lekarsko-dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 3 grupy
bez wykonywania czynności z zakresu ortodoncji, protetyki, implantologii
Ortodoncja periodontologia, protetyka stomatologiczna
Oraz Lekarz dentysta ( stomatolog) bez specjalizacji, stomatologia dziecięca,
stomatologia ogólna ,stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie
publiczne ( specjalność lekarsko – dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 4
grupy, z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki,
implantologii
Anestezjologia i intensywna terapia, angiologia, chirurgia dziecięca, chirurgia
klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna, chirurgia
onkologiczna, chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo-twarzowa,
kardiochirurgia, medycyna ratunkowa, neonatologia, neurochirurgia, okulistyka,
onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządów ruchu,
otorynolaryngologia, ot oryno laryngologia dziecięca, położnictwo i ginekologia
(z wyłączeniem przyjmowania porodów), transplantologia kliniczna, urologia,
urologia dziecięca, w trakcie specjalizacji z 5grupy.
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A.
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
nr KRS: 0000016204, NIP: 547-02-06-285
Kapitał zakładowy wynosi 35 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony
345,00 zł
371,00 zł
406,00 zł
507,00 zł
550,00 zł
606,00 zł
514,00 zł
558,00 zł
614,00 zł
554,00 zł
601,00 zł
662,00 zł
754,00 zł
821,00 zł
909,00 zł
Al. Jerozolimskie 172, 02-486 Warszawa
infolinia: 801 188 880
www.interpolska.pl
Tabela nr 2
OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO
DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ (PRAKTYKA LEKARSKA ORAZ KONTRAKT lecznictwo ambulatoryjne, stacjonarne i całodobowe )
75000EURO na jedno
100 000EURO na jedno
150 000EURO na jedno
Sumy Gwarancyjne
zdarzenie
zdarzenie
zdarzenie
Grupa
Na jedno i wszystkie zdarzenia
350 000 EURO na
350 000 EURO na
350 000 EURO na
wszystkie zdarzenia
wszystkie zdarzenia
wszystkie zdarzenia
1
2
3
4.
5
Brak specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna
fizykalna, choroby płuc, choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia,
dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna, endokrynologia,
epidemiologia i higiena, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka
kliniczna, geriatria, hematologia, hipertensjologia, immunologia kliniczna,
kardiologia, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna, medycyna pracy,
medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa, medycyna
transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia, neurologia, neurologia
dziecięca, neuropatologia, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia,
pediatria, psychiatria dzieci i młodzieży, radiologia i diagnostyka obrazowa,
rehabilitacja medyczna, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna,
zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy
Ginekologia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna,
w trakcie specjalizacji z 2 grupy
Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji, stomatologia dziecięca,
stomatologia ogólna, stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie
publiczne (specjalność lekarsko-dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 3
grupy bez wykonywania czynności z zakresu ortodoncji, protetyki,
implantologii
Ortodoncja periodontologia, protetyka stomatologiczna
Oraz Lekarz dentysta ( stomatolog) bez specjalizacji, stomatologia dziecięca,
stomatologia ogólna ,stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie
publiczne ( specjalność lekarsko – dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 4
grupy, z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki,
implantologii
Anestezjologia i intensywna terapia, angiologia, chirurgia dziecięca, chirurgia
klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna, chirurgia
onkologiczna, chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo-twarzowa,
kardiochirurgia, medycyna ratunkowa, neonatologia, neurochirurgia,
okulistyka, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządów ruchu,
otorynolaryngologia, ot oryno laryngologia dziecięca, położnictwo i ginekologia
(z wyłączeniem przyjmowania porodów), transplantologia kliniczna, urologia,
urologia dziecięca, w trakcie specjalizacji z 5grupy.
636,00 zł
692,00 zł
764,00 zł
977,00 zł
1066,00 zł
1183,00 zł
992,00 zł
1083,00 zł
1202,00 zł
1074,00 zł
1174,00 zł
1303,00 zł
1494,00 zł
1636,00 zł
1820,00 zł
Tabela nr 3
UBEZPIECZENIE OCHRONY PRAWNEJ
Sumy gwarancyjne
WARIANT A 50 000 PLN
WARIANT B 100 000 PLN
WARIANT C 100 000 PLN
109,00 zł
189,00 zł
249,00 zł
Składka
Tabela nr 4
UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA – HIV / WZW
/ubezpieczenie kosztów związanych z przypadkowym zakażeniem się wirusem WZW i HIV/
WARIANT A-I
WARIANT A- III
WARIANT B- I
ZAKRES
 badanie na obecność wirusów WZW lub HIV 1500,00 PLN
 koszt leków antyretrowirusowych HIV 3 000,00 PLN
 jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia HIV 20 000,00 PLN
 jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia WZW 10 000,00 PLN
 badanie na obecność wirusów WZW lub HIV 1500,00 PLN
 koszt leków antyretrowirusowych HIV 3 000,00 PLN
 jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia HIV 100 000,00 PLN
 jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia WZW 10 000,00 PLN
 badanie na obecność wirusów WZW lub HIV 1500,00 PLN
 koszt leków antyretrowirusowych HIV 3 000,00 PLN
 jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia HIV 20 000,00 PLN
 jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia WZW 10 000,00 PLN
 NNW – trwały uszczerbek na zdrowiu 10 000,00 PLN
 NNW – śmierć w wyniku NNW 5 000,00 PLN
SKŁADKA
100,00 zł
119,00 zł
189,00 zł
Tabela nr 5
UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
Sumy ubezpieczenia
Składka
10 000 PLN
20 000 PLN
30 000 PLN
40 000 PLN
80,00 zł
160,00 zł
240,00 zł
320,00 zł
Przystępuję do ubezpieczenia z tabeli .....................................................................................................................................................................................
składka łączna ......................................................................................podpis............................................................................................................................
DLA FIZJOTERAPEUTÓW
Tabela nr 1
DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
(Fizjoterapeuta, masażysta, technik - lecznictwo ambulatoryjne, stacjonarne i całodobowe)
Składka roczna w PLN
Sumy gwarancyjne
WARIANT I
12 500 Euro na jedno i wszystkie zdarzenia
90,00 zł
WARIANT II
25 000 Euro na jedno i wszystkie zdarzenia
115,00 zł
WARIANT III
50 000 Euro na jedno i wszystkie zdarzenia
157,00 zł
50 000 Euro na jedno zdarzenie i
100 000 Euro na wszystkie zdarzenia
100 000 Euro na jedno zdarzenie i
100 000 Euro na wszystkie zdarzenia
WARIANT IV
WARIANT V
163,00 zł
203,00 zł
Tabela nr 2
FIZJOTERAPEUCI KONTRAKT Z NFZ /bezpośrednio podpisany/
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE OC ŚWIADCZENIODAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM WYKONUJĄCYM DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ,
UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ / lecznictwo ambulatoryjne, stacjonarne i całodobowe /
SUMA GWARANCYJNA
SKŁADKA ROCZNA W PLN
30 000 Euro na jedno zdarzenie i
150 000 Euro na wszystkie zdarzenia
210,00 zł
Tabela nr 3
UBEZPIECZENIE OCHRONY PRAWNEJ
Sumy gwarancyjne
Składka
WARIANT A 25 000 PLN
WARIANT B 50 000 PLN
WARIANT C 50 000 PLN
69,00 zł
109,00 zł
169,00 zł
Tabela nr 4
UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA – HIV / WZW
/ubezpieczenie kosztów związanych z przypadkowym zakażeniem się wirusem WZW i HIV/
WARIANT A-I
WARIANT A- III
WARIANT B- I
ZAKRES
 badanie na obecność wirusów WZW lub HIV 1500,00 PLN
 koszt leków antyretrowirusowych HIV 3 000,00 PLN
 jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia HIV 20 000,00 PLN
 jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia WZW 10 000,00 PLN
 badanie na obecność wirusów WZW lub HIV 1500,00 PLN
 koszt leków antyretrowirusowych HIV 3 000,00 PLN
 jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia HIV 100 000,00 PLN
 jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia WZW 10 000,00 PLN
 badanie na obecność wirusów WZW lub HIV 1500,00 PLN
 koszt leków antyretrowirusowych HIV 3 000,00 PLN
 jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia HIV 20 000,00 PLN
 jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia WZW 10 000,00 PLN
 NNW – trwały uszczerbek na zdrowiu 10 000,00 PLN
 NNW – śmierć w wyniku NNW 5 000,00 PLN
SKŁADKA
109,00 zł
119,00 zł
189,00 zł
Tabela nr 5
UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
Sumy ubezpieczenia
Składka
10 000 PLN
20 000 PLN
30 000 PLN
40 000 PLN
80,00 zł
160,00 zł
240,00 zł
320,00 zł
Przystępuję do ubezpieczenia z tabeli ...............................................................................................................................................................................
składka .................................................................................................................podpis......................................................................................................
Do ubezpieczenia mogą przystępować osoby legitymujące się zawodem lekarza, mgr rehabilitacji, mgr fizjoterapii, mgr wychowania fizycznego ,licencjata
fizjoterapii, technika fizjoterapii z ukończonym kursem lub kontynuujący kurs terapii manualnej w modelu holistycznym akredytowanym przez Polskie
Towarzystwa Medycyny Manualnej i złożonym egzaminem przed komisją PTLMM.
MIEJSCOWOŚĆ ..............................................................................DNIA............................................. PODPIS.........................................................................


załącznik: KSERO DOWODU WPŁATY
informacji udziela: IZABELA MAZUREK : [email protected] , 0 606 987 907, tel. 033/ 812 43 63
Dla osób przystępujących do ubezpieczenia po 15-04-2014 składka kształtuje się wg niżej umieszczonej tabelki
Okres ubezpieczenia w miesiącach ubezpieczeniowych
% składki rocznej
Za 1 dzień ochrony ubezpieczenia
(1/365)
TU INTER Polska S.A. udziela ochrona ubezpieczeniowej na zasadzie zdarzeń zaszłych – ochrona ubezpieczeniowa zdarzeń zaszłych oznacza udzielanie ochrony z
tytułu zdarzeń powodujących szkodę , zaszłych w okresie ubezpieczenia – zgłoszonych po raz pierwszy do ubezpieczyciela w ustawowym okresie zgłoszenia roszczeń
odszkodowawczych z odpowiedzialności cywilnej ubezpieczającego.
Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje odpowiedzialność cywilną ubezpieczającego oraz osób objętych ubezpieczeniem za szkody wyrządzone w trakcie wykonywania
zabiegów i technik stosowanych w medycynie manualnej, rehabilitacji, fizykoterapii oraz leczeniu homeopatycznym i akupunkturze , określanych jako:

Hydroterapia: leczenie kąpielami wodnymi;

Kinezyterapia: zespół odpowiednio dobranych ćwiczeń fizycznych, mających na celu zwiększenie zakresu ruchów w stawach, wzmocnienie siły mięśniowej bądź
podniesienie sprawności ogólnej u osób dotkniętych chorobą lub kalectwem w obrębie narządu ruchu, z podziałem na:
 miejscową, w której wszystkie oddziaływania dotyczą bezpośrednio narządu zmienionego chorobowo, a ich dobór zależy od stanu funkcjonalnego i zamierzonego celu:

ćwiczenia bierne

ćwiczenia oddechowe

ćwiczenia czynno-bierne

ćwiczenia relaksacyjne

ćwiczenia czynne

pionizacja i nauka chodzenia

ćwiczenia samowspomagane
 ogólną - ćwiczenia nie objętych chorobą części ciała

ćwiczenia w odciążeniu

ćwiczenia ogólnokondycyjne

ćwiczenia z oporem

ćwiczenia gimnastyki porannej

ćwiczenia prowadzone redresje (usuwanie przykurczów

ćwiczenia w wodzie
stawowych)

masaż

wyciągi

sport inwalidów

ćwiczenia synergistyczne
Z zastosowaniem między innymi następujących metod kinezyterapeutycznych :

PNF (odtwarzanie prawidłowej funkcji zaburzonej w przebiegu chorób neurologicznych lub ortopedycznych)

McKenzie (leczenie i diagnozowane przyczyn bólów kręgosłupa z wykorzystaniem dobranego indywidualnie dla każdego pacjenta zestawu ćwiczeń i terapii
manualnej)

NDT - Bobath (stosowana przy rehabilitacji dzieci i dorosłych ze schorzeniami neurologicznymi)

Vojty (stosowana przy rehabilitacji dzieci i dorosłych ze schorzeniami neurologicznymi)

Kaltenborn-Evjenth - (usuwanie dysfunkcji stawów nabytych w przebiegu schorzeń ortopedycznych, z wykorzystaniem specyficznych ruchów biernych i
terapii tkanek okołostawowych)

Metoda Dr Ackermanna

Funkcjonalna Osteopatia i Integracja

Koncepcja Terapii Obrzękowej

Terapia cranio-sacralna
i innych.

Terapia manualna – badanie i leczenie zaburzeń czynności różnych struktur układu ruchu, a w szczególności kręgosłupa, przy zastosowaniu zabiegów i
technik:
 zabiegi biomechaniczne: mobilizacje czynne, mobilizacje
 93,6 leczenie osteopatyczne
bierne, mobilizacje bierne z impulsem (manipulacje);
 93,67 leczenie osteopatyczne – inne
 zabiegi odruchowe: igłoterapia, mobilizacje per rectum,
 93,17 mobilizacje i manipulacje
mobilizacje uciskowe, akupresura, elektroakupresura i inne
 93,171 mobilizacje stawów
 techniki słowne: przekaz werbalny oraz przekaz niewerbalny
 93,172 mobilizacje w obrębie stawów
 techniki według ICD 9

akupunktura

leczenie homeopatyczne

Fizykoterapia –to zastosowanie leczniczych lub zapobiegawczych czynników fizykalnych, takich jak: woda, światło, powietrze, ciepło, zimno, elektryczność,
energia promienna, drgania, ruch bierny i czynny w procesie terapii i leczenie np.:
 prądami niskiej, średniej i wysokiej częstotliwości ;
 krioterapią miejscową i ogólną;
 polem magnetycznym ;
 zabiegi falą uderzeniową
 laseroterapią ;
 kriokomorą
 światłolecznictwem ;

Hipoterapia - następujące formy:
 terapeutyczną jazdę konną – pacjent bez wykonywania jakichkolwiek ćwiczeń, poddawany jest ruchom konia w różnych pozycjach ( np. w siadzie
przodem, tyłem w leżeniu )
 rehabilitację konną – pacjent poza terapeutyczną jazdą konną wykonuje ćwiczenia w różnych pozycjach pod okiem fizjoterapeuty
 terapię kontaktem z koniem – istotą, której jest emocjonalny kontakt pacjenta z koniem, sytuacja terapeutyczna a nie sama jazda (pacjent może w ogóle
nie siedzieć na koniu) stosowana u pacjentów ze znacznym i głębokim upośledzeniem umysłowym, cechami autystycznymi, zaburzeniami
psychicznymi

Ponadto wyróżnia się:

woltyżerkę pedagogiczno – terapeutyczną zalecaną w przypadkach zaburzeń integracji sensomotorycznej

jazdę konną rekreacyjną i sportową osób niepełnosprawnych , która nie stanowi hippoterapii, ale jest z nią ściśle związana i ma aspekt
terapeutyczny.