d eklaracja przystąpienia - Polskie Towarzystwo Terapii Manualnej
advertisement
Przedstawicielstwo w Bielsku-Białej ul. Krasińskiego 24/4 43-300 Bielsko-Biała tel./fax 33 812 43 63 [email protected] D E K L A R A C J A PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Z TYTUŁU WYKONYWANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH PRZEZ CZŁONKÓW POLSKIEGO TOWARZYSTWA TERAPII MANUALNEJ w MODELU HOLISTYCZNYM Polisa seria AA5001533 z okresem ubezpieczenia 01-06-2016 do 31-05-2017 UBEZPIECZAJĄCY: ZARZĄD POLSKIEGO TOWARZYSTWA TERAPII MANUALNEJ w MODELU HOLISTYCZNYM UBEZPIECZONY: IMIĘ I NAZWISKO...................................................................................................NIP.................................. PESEL........................................................... ADRES /kod pocztowy, miejscowość, ulica/………………………………………………………………………………….……………….tel. ……………………………………………. Nr dyplomu, data wydania i organ wydający dok. uprawniający do wyk. zawodu ............................................................................. nr ,data wydania zezwolenia oraz wpisu do rej. indy. /grup. praktyk lekarskich/...................................................................Izba Lekarska.......................................................... Tytuł zawodowy/specjalizacja................................................................................................................................................................................................................................ Miejsce wykonywania zawodu............................................................................................................................................................................................................................... 1. 2. 3. 4. 5. Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie imiennej deklaracji, którą wraz z dowodem wpłaty składki należy przesłać na adres: TU INTER Polska S.A. P/Bielsko-Biała ; 43-300 Bielsko-Biała ul. Krasińskiego 24/4 Składka płatna jednorazowo na konto: 11 1050 0099 7305 1100 0500 1533 do dnia 30 czerwca 2016 roku - ochrona ubezpieczeniowa od 01 czerwca 2016 roku Dla osób przystępujących do ubezpieczenia po 30 czerwca 2016 ochrona ubezpieczeniowa od następnego dnia po wpłaceniu składki Potwierdzeniem przystąpienia do ubezpieczenia jest CERTYFIKAT, który Ubezpieczający otrzymuje po wpłaceniu należnej składki. DLA LEKARZY Tabela nr 1 OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ /PRAKTYKA LEKARSKA lecznictwo ambulatoryjne/ Grupa 1 2 3 4 5 Sumy Gwarancyjne Na jedno i wszystkie zdarzenia Brak specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna fizykalna, choroby płuc, choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia, dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna, endokrynologia, epidemiologia i higiena, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka kliniczna, geriatria, hematologia, hipertensjologia, immunologia kliniczna, kardiologia, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna, medycyna pracy, medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa, medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia, neurologia, neurologia dziecięca, neuropatologia, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia, pediatria, psychiatria dzieci i młodzieży, radiologia i diagnostyka obrazowa, rehabilitacja medyczna, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna, zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy Ginekologia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna, w trakcie specjalizacji z 2 grupy Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji, stomatologia dziecięca, stomatologia ogólna, stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie publiczne (specjalność lekarsko-dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 3 grupy bez wykonywania czynności z zakresu ortodoncji, protetyki, implantologii Ortodoncja periodontologia, protetyka stomatologiczna Oraz Lekarz dentysta ( stomatolog) bez specjalizacji, stomatologia dziecięca, stomatologia ogólna ,stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie publiczne ( specjalność lekarsko – dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 4 grupy, z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii Anestezjologia i intensywna terapia, angiologia, chirurgia dziecięca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna, chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo-twarzowa, kardiochirurgia, medycyna ratunkowa, neonatologia, neurochirurgia, okulistyka, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządów ruchu, otorynolaryngologia, ot oryno laryngologia dziecięca, położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów), transplantologia kliniczna, urologia, urologia dziecięca, w trakcie specjalizacji z 5grupy. 75 000 EURO na jedno zdarzenie 100 000 EURO na jedno zdarzenie 150 000 EURO na jedno zdarzenie 350 000 EURO na wszystkie zdarzenia 350 000 EURO na wszystkie zdarzenia 350 000 EURO na wszystkie zdarzenia 345,00 zł 371,00 zł 406,00 zł 507,00 zł 550,00 zł 606,00 zł 514,00 zł 558,00 zł 614,00 zł 554,00 zł 601,00 zł 662,00 zł 754,00 zł 821,00 zł 909,00 zł Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego nr KRS: 0000016204, NIP: 547-02-06-285 Kapitał zakładowy wynosi 35 mln zł, jest zarejestrowany i pełni opłacony Al. Jerozolimskie 172, 02-486 Warszawa infolinia: 801 188 880 www.interpolska.pl Tabela nr 2 OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ (PRAKTYKA LEKARSKA ORAZ KONTRAKT lecznictwo ambulatoryjne, stacjonarne i całodobowe Sumy Gwarancyjne Na jedno i wszystkie zdarzenia Grupa Brak specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna fizykalna, choroby płuc, choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia, dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna, endokrynologia, epidemiologia i higiena, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka kliniczna, geriatria, hematologia, hipertensjologia, immunologia kliniczna, kardiologia, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna, medycyna pracy, medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa, medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia, neurologia, neurologia dziecięca, neuropatologia, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia, pediatria, psychiatria dzieci i młodzieży, radiologia i diagnostyka obrazowa, rehabilitacja medyczna, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna, zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy Ginekologia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna, w trakcie specjalizacji z 2 grupy Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji, stomatologia dziecięca, stomatologia ogólna, stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie publiczne (specjalność lekarsko-dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 3 grupy bez wykonywania czynności z zakresu ortodoncji, protetyki, implantologii Ortodoncja periodontologia, protetyka stomatologiczna Oraz Lekarz dentysta ( stomatolog) bez specjalizacji, stomatologia dziecięca, stomatologia ogólna ,stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie publiczne ( specjalność lekarsko – dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 4 grupy, z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii Anestezjologia i intensywna terapia, angiologia, chirurgia dziecięca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna, chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo-twarzowa, kardiochirurgia, medycyna ratunkowa, neonatologia, neurochirurgia, okulistyka, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządów ruchu, otorynolaryngologia, ot oryno laryngologia dziecięca, położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów), transplantologia kliniczna, urologia, urologia dziecięca, w trakcie specjalizacji z 5grupy. 1 2 3 4. 5 75000EURO na jedno zdarzenie 100 000EURO na jedno zdarzenie 150 000EURO na jedno zdarzenie 350 000 EURO na wszystkie zdarzenia 350 000 EURO na wszystkie zdarzenia 350 000 EURO na wszystkie zdarzenia 636,00 zł 692,00 zł 764,00 zł 977,00 zł 1066,00 zł 1183,00 zł 992,00 zł 1083,00 zł 1202,00 zł 1074,00 zł 1174,00 zł 1303,00 zł 1494,00 zł 1636,00 zł 1820,00 zł Tabela nr 3 UBEZPIECZENIE OCHRONY PRAWNEJ Sumy gwarancyjne WARIANT A 50 000 PLN WARIANT B 100 000 PLN WARIANT C 100 000 PLN 117,00 zł 202,00 zł 266,00 zł Składka Tabela nr 4 UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA – HIV / WZW /ubezpieczenie kosztów związanych z przypadkowym zakażeniem się wirusem WZW i HIV/ WARIANT A-I WARIANT A- III WARIANT B- I ZAKRES badanie na obecność wirusów WZW lub HIV 1500,00 PLN koszt leków antyretrowirusowych HIV 3 500,00 PLN jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia HIV 20 000,00 PLN jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia WZW 10 000,00 PLN badanie na obecność wirusów WZW lub HIV 2 000,00 PLN koszt leków antyretrowirusowych HIV 5 000,00 PLN jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia HIV 100 000,00 PLN jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia WZW 10 000,00 PLN badanie na obecność wirusów WZW lub HIV 2 000,00 PLN koszt leków antyretrowirusowych HIV 5 000,00 PLN jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia HIV 20 000,00 PLN jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia WZW 20 000,00 PLN NNW – trwały uszczerbek na zdrowiu 10 000,00 PLN NNW – śmierć w wyniku NNW 5 000,00 PLN SKŁADKA 106,00 zł 127,00 zł 200,00 zł Tabela nr 5 UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW / ochrona pełna przez 24 godziny na dobę Polska i Świat/ Sumy ubezpieczenia Składka 10 000 PLN 20 000 PLN 30 000 PLN 40 000 PLN 80,00 zł 160,00 zł 240,00 zł 320,00 zł Tabela nr 6 UBEZPIECZENIE KOSZTÓW LECZENIA ZAGRANICĄ / ochrona pełna Europa i Cały Świat z włączeniem chorób przewlekłych i sportów ekstremalnych polisa roczna, wyjazdy w podróż max do 45 dni/w przypadku zainteresowania tą ofertą proszę o kontakt w celu wystawienia polisy ZAKRES WARIANT INDYWIDUALNY WARIANT RODZINNY SKŁADKA Koszty leczenia za granicą 250 000 zł Odpowiedzialność Cywilna 250 000 zł NNW 15 000 zł Koszty leczenia za granicą 250 000 zł Odpowiedzialność Cywilna 250 000 zł NNW 15 000 zł 217,00 zł 498,00 zł ............................................................................................................................................................................................................................................................................... Przystępuję do ubezpieczenia z tabeli .................................................................. składka łączna .................................................podpis................................................... DLA FIZJOTERAPEUTÓW Tabela nr 1 DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH /Fizjoterapeuta, masażysta, technik – lecznictwo ambulatoryjne, stacjonarne i całodobowe/ Składka roczna w PLN Sumy gwarancyjne WARIANT I 12 500 Euro na jedno i wszystkie zdarzenia 90,00 zł WARIANT II 25 000 Euro na jedno i wszystkie zdarzenia 115,00 zł WARIANT III 50 000 Euro na jedno i wszystkie zdarzenia 157,00 zł 50 000 Euro na jedno zdarzenie 100 000 Euro na wszystkie zdarzenia 100 000 Euro na jedno zdarzenie 100 000 Euro na wszystkie zdarzenia WARIANT IV WARIANT V 163,00 zł 306,00 zł Tabela nr 2 FIZJOTERAPEUCI KONTRAKT Z NFZ /bezpośrednio podpisany/ OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE OC ŚWIADCZENIODAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM WYKONUJĄCYM DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ, UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ / lecznictwo ambulatoryjne, stacjonarne i całodobowe / SUMA GWARANCYJNA SKŁADKA ROCZNA W PLN 30 000 Euro na jedno zdarzenie 150 000 Euro na wszystkie zdarzenia 210,00 zł Tabela nr 3 UBEZPIECZENIE OCHRONY PRAWNEJ Sumy gwarancyjne Składka WARIANT A 25 000 PLN WARIANT B 50 000 PLN WARIANT C 50 000 PLN 48,00 zł 76,00 zł 118,00 zł Tabela nr 4 UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA – HIV / WZW /ubezpieczenie kosztów związanych z przypadkowym zakażeniem się wirusem WZW i HIV/ WARIANT A-I WARIANT A- III ZAKRES badanie na obecność wirusów WZW lub HIV 1500,00 PLN koszt leków antyretrowirusowych HIV 3 500,00 PLN jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia HIV 20 000,00 PLN jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia WZW 10 000,00 PLN badanie na obecność wirusów WZW lub HIV 2 000,00 PLN koszt leków antyretrowirusowych HIV 5 000,00 PLN jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia HIV 100 000,00 PLN jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia WZW 10 000,00 PLN SKŁADKA 69,00 zł 82,00 zł badanie na obecność wirusów WZW lub HIV 2 000,00 PLN koszt leków antyretrowirusowych HIV 5 000,00 PLN jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia HIV 20 000,00 PLN jednorazowe świadczenie z tyt. zakażenia WZW 20 000,00 PLN NNW – trwały uszczerbek na zdrowiu 10 000,00 PLN NNW – śmierć w wyniku NNW 5 000,00 PLN WARIANT B- I 130,00 zł Tabela nr 5 UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW /ochrona pełna przez 24 godziny na dobę Polska i Świat/Sumy ubezpieczenia Składka 10 000 PLN 20 000 PLN 30 000 PLN 40 000 PLN 80,00 zł 160,00 zł 240,00 zł 320,00 zł Tabela nr 6 UBEZPIECZENIE KOSZTÓW LECZENIA ZAGRANICĄ / ochrona pełna Europa i Cały Świat z włączeniem chorób przewlekłych i sportów ekstremalnych polisa roczna, wyjazdy w podróż max do 45 dni/w przypadku zainteresowania tą ofertą proszę o kontakt w celu wystawienia polisy ZAKRES WARIANT INDYWIDUALNY WARIANT RODZINNY SKŁADKA ROCZNA Koszty leczenia za granicą 250 000 zł Odpowiedzialność Cywilna 250 000 zł NNW 15 000 zł Koszty leczenia za granicą 250 000 zł Odpowiedzialność Cywilna 250 000 zł NNW 15 000 zł 217,00 zł 498,00 zł …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………….. Przystępuję do ubezpieczenia z tabeli ....................................................................... składka ................................................podpis................................................... ...... Do ubezpieczenia mogą przystępować osoby legitymujące się zawodem lekarza, mgr rehabilitacji, mgr fizjoterapii, mgr wychowania fizycznego ,licencjata fizjoterapii, technika fizjoterapii z ukończonym kursem lub kontynuujący kurs terapii manualnej holistycznej akredytowanym przez Polskie Towarzystwo Terapii Manualnej w Modelu Holistycznym MIEJSCOWOŚĆ ......................................................DNIA............................................. PODPIS.................................................................................... załącznik: KSERO DOWODU WPŁATY informacji udziela: IZABELA MAZUREK : [email protected] , 0 606 987 907, tel. 033/ 812 43 63 Dla osób przystępujących do ubezpieczenia po 30-06-2016 składka kształtuje się wg niżej umieszczonej tabelki Okres ubezpieczenia Współczynnik okresu ubezpieczenia Za 1 dzień ochrony ubezpieczeniowej (1/365) TU INTER Polska S.A. udziela ochrona ubezpieczeniowej za szkody wyrządzone w trakcie wykonywania zabiegów i technik stosowanych w medycynie manualnej, rehabilitacji, fizykoterapii oraz leczeniu homeopatycznym i akupunkturze , określanych jako: Hydroterapia: leczenie kąpielami wodnymi; Kinezyterapia: zespół odpowiednio dobranych ćwiczeń fizycznych, mających na celu zwiększenie zakresu ruchów w stawach, wzmocnienie siły mięśniowej bądź podniesienie sprawności ogólnej u osób dotkniętych chorobą lub kalectwem w obrębie narządu ruchu, z podziałem na: miejscową, w której wszystkie oddziaływania dotyczą bezpośrednio narządu zmienionego chorobowo, a ich dobór zależy od stanu funkcjonalnego i zamierzonego celu: ćwiczenia bierne wyciągi ćwiczenia czynno-bierne ćwiczenia synergistyczne ćwiczenia czynne ćwiczenia oddechowe ćwiczenia samowspomagane ćwiczenia relaksacyjne ćwiczenia w odciążeniu pionizacja i nauka chodzenia ćwiczenia z oporem ćwiczenia prowadzone redresje (usuwanie przykurczów stawowych) ogólną - ćwiczenia nie objętych chorobą części ciała ćwiczenia ogólnokondycyjne ćwiczenia gimnastyki porannej ćwiczenia w wodzie masaż sport inwalidów Z zastosowaniem między innymi następujących metod kinezyterapeutycznych : PNF (odtwarzanie prawidłowej funkcji zaburzonej w przebiegu chorób neurologicznych lub ortopedycznych) McKenzie (leczenie i diagnozowane przyczyn bólów kręgosłupa z wykorzystaniem dobranego indywidualnie dla każdego pacjenta zestawu ćwiczeń i terapii manualnej) NDT - Bobath (stosowana przy rehabilitacji dzieci i dorosłych ze schorzeniami neurologicznymi) Vojty (stosowana przy rehabilitacji dzieci i dorosłych ze schorzeniami neurologicznymi) Terapia Manualna Holistyczna A .Rakowskiego Kaltenborn-Evjenth - (usuwanie dysfunkcji stawów nabytych w przebiegu schorzeń ortopedycznych, z wykorzystaniem specyficznych ruchów biernych i terapii tkanek okołostawowych) Metoda Dr Ackermanna Funkcjonalna Osteopatia i Integracja Koncepcja Terapii Obrzękowej Terapia cranio-sacralna i innych. Terapia manualna – badanie i leczenie zaburzeń czynności różnych struktur układu ruchu, a w szczególności kręgosłupa, przy zastosowaniu zabiegów i technik: zabiegi biomechaniczne: mobilizacje czynne, mobilizacje bierne, mobilizacje bierne z impulsem (manipulacje); zabiegi odruchowe: igłoterapia, mobilizacje per rectum, per vagiman, mobilizacje uciskowe, akupresura, elektroakupresura i inne techniki słowne: przekaz werbalny oraz przekaz niewerbalny techniki według ICD 9 93,6 leczenie osteopatyczne 93,67 leczenie osteopatyczne – inne 93,17 mobilizacje i manipulacje 93,171 mobilizacje stawów 93,172 mobilizacje w obrębie stawów akupunktura leczenie homeopatyczne Fizykoterapia –to zastosowanie leczniczych lub zapobiegawczych czynników fizykalnych, takich jak: woda, światło, powietrze, ciepło, zimno, elektryczność, energia promienna, drgania, ruch bierny i czynny w procesie terapii i leczenie np.: prądami niskiej, średniej i wysokiej częstotliwości per rectum, per vaginam polem magnetycznym ; laseroterapią ; światłolecznictwem ; krioterapią miejscową i ogólną; kriokomorą zabiegi falą uderzeniową Hipoterapia - następujące formy: terapeutyczną jazdę konną – pacjent bez wykonywania jakichkolwiek ćwiczeń, poddawany jest ruchom konia w różnych pozycjach ( np. w siadzie przodem, tyłem w leżeniu ) rehabilitację konną – pacjent poza terapeutyczną jazdą konną wykonuje ćwiczenia w różnych pozycjach pod okiem fizjoterapeuty terapię kontaktem z koniem – istotą, której jest emocjonalny kontakt pacjenta z koniem, sytuacja terapeutyczna a nie sama jazda (pacjent może w ogóle nie siedzieć na koniu) stosowana u pacjentów ze znacznym i głębokim upośledzeniem umysłowym, cechami autystycznymi, zaburzeniami psychicznymi Ponadto wyróżnia się: woltyżerkę pedagogiczno – terapeutyczną zalecaną w przypadkach zaburzeń integracji sensomotorycznej jazdę konną rekreacyjną i sportową osób niepełnosprawnych , która nie stanowi hippoterapii, ale jest z nią ściśle związana i ma aspekt terapeutyczny. 5 INTER Medicus dla zawodów medycznych prowadzących własny gabinet lub podmiot leczniczy W przypadku zwolnienia lekarskiego, kiedy nie możesz pracować a co za tym idzie NIE zarabiasz, INTER Polska SA będzie wypłacać Ci świadczenie. Ubezpieczenie jest przeznaczone dla pracowników medycznych posiadających działalność gospodarczą. Odszkodowanie jest wypłacane zawsze od 1 dnia niezdolności do pracy do 180 dni Jaka powinna być długość zwolnienia lekarskiego (L4), aby otrzymać wypłatę świadczenia? 1) 15 dni nieprzerwanego zwolnienia w przypadku, gdy zwolnienie zostało wystawione w następstwie nieszczęśliwego wypadku (np. złamanie nogi, ręki), bądź był pobyt w szpitalu minimum 3 dni, 2) 30 dni nieprzerwanego zwolnienia w przypadku innych zachorowań. Zwolnienie może składać się z kilku druków (np. 3 druki zwolnienia po 10 dni), ważne jest, aby pomiędzy zwolnieniami nie było odstępu czasowego. Przy zawieraniu umowy ubezpieczenia obowiązują następujące zniżki: 6% – przy rocznej płatności składki, 3 % – przy półrocznej płatności składki. 6
