Balneologia_Polska_CZASOPISMO

Balneologia_Polska_CZASOPISMO.doc
(135 KB) Pobierz
Balneologia Polska >> numer 1-2/2005
© Borgis - Balneologia Polska 1-2/2005, s. 14-23
Włodzimierz Samborski1, Irena Ponikowska2
Choroby reumatyczne – standardy lecznicze w medycynie
uzdrowiskowej
Rheumatic diseases – medical standards in health resort therapy
z Kliniki Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Akademii Medycznej im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Włodzimierz Samborski
2
z Katedry i Zakładu Balneologii i Medycyny Fizykalnej UMK Collegium Medicum w
Bydgoszczy
Kierownik Katedry: prof. dr hab. Irena Ponikowska
Streszczenie
W artykule omówiono w dużym skrócie dane kliniczne najważniejszych chorób reumatycznych
oraz ich leczenie w warunkach uzdrowiskowych. Przedstawiono standardowe metody lecznicze
stosowane w uzdrowisku, obejmujące balnteoterapię, fizykoterapię, kinezyterapię oraz
farmakoterapię i edukację zdrowotną w wybranych chorobach reumatycznych. Opracowano
programy lecznicze dla poszczególnych chorób w oparciu o dane literaturowe oraz własne
doświadczenia autorów, które rekomenduje się do stosowania w polskich uzdrowiskach.
Słowa kluczowe: choroby reumatyczne, standardy, medycyna uzdrowiskowa
Summary
Major clinical symptoms of rheumatic diseases treated in health resorts were presented. Typical
standard methods of treatment used in health resorts including: balneotherapy, physical therapy,
kinesitherapy, pharmacotherapy and health education were presented. Based on literature and
own experience, the therapy for different rheumatic diseases was established and recommended
to be used in spas in Poland.
Key words: reumatic diseases medical stanndards, health resorts medicine
1
Choroby reumatyczne są grupą nieurazowych chorób narządu ruchu, objawiających się
dolegliwościami w jego zakresie, a głównie bólem, obrzękami i ograniczeniem ruchomości
prowadzącym nawet do inwalidztwa. Konsekwencją części chorób, głównie z grupy układowych
chorób tkanki łącznej jest nie tylko zajęcie układu ruchu, ale również przewlekle postępujące
zmiany w narządach wewnętrznych prowadzące nawet do zejścia śmiertelnego. Przyczyna
większości chorób reumatycznych jest nieznana. Wyjątek stanowią zmiany zapalne wywołane
przez drobnoustroje oraz następstwa urazów. Jako czynnik etiologiczny w większości zespołów
chorobowych podejrzewa się wirusy, które u osobników z predyspozycjami genetycznymi
wywołują objawy konkretnej jednostki chorobowej. Za powstawanie choroby odpowiedzialne są
przede wszystkim zaburzenia immunologiczne z procesem autoimmunizacji, nadmierną
produkcją niektórych przeciwciał oraz syntezą licznych cytokin prozapalnych oraz tzw.
mediatorów procesu zapalnego.
Częstość występowania chorób reumatycznych szacuje się ogółem na około 33%, przy czym
najczęściej spotykane objawy choroby zwyrodnieniowej stawów obserwuje się w zależności od
wieku u 5 do 60%, a występowanie reumatoidalnego zapalenia stawów waha się od 0,5 do 2%
ogólnej populacji. Bardzo częstym zjawiskiem są zespoły bólowe z grupy reumatyzmu tkanek
miękkich, lecz dotyczące ich dane epidemiologiczne nie są dokładnie znane poza informacjami
na temat fibromialgii, która występuje u około 2 do 4% społeczeństwa.
Klasyfikacja chorób reumatycznych ma charakter umowny ze względu na nieznajomość
czynnika etiologicznego w przypadku większości z nich. W związku z koniecznością
posługiwania się ich jednolitym podziałem i mianownictwem komisja Amerykańskiego
Towarzystwa Reumatologicznego co pewien czas rewiduje klasyfikację chorób bazując na
aktualnych zdobyczach nauki w zakresie ich diagnostyki. Ostatni zmodyfikowany podział
chorób reumatycznych pochodzi z 1983 roku i obejmuje około 300 jednostek.
Leczenie uzdrowiskowe jest szczególnie przydatne we wszystkich rodzajach chorób
reumatycznych bez podłoża zapalnego tzn. różnych typach choroby zwyrodnieniowej stawów i
zespołach bólowych z grupy reumatyzmu tkanek miękkich oraz reumatoidalnym zapaleniu
stawów (rzs) i zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (zzsk). W uzdrowiskach leczy się
również inne choroby z grupy seronegatywnych zapaleń stawów z zajęciem kręgosłupa oraz
zaburzenia metaboliczne, takie jak osteoporoza, czy choroby wywołane przez kryształy. Z
pewnymi zastrzeżeniami kierować należy chorych z innymi poza rzs układowymi chorobami
tkanki łącznej oraz chorych z reaktywnym zapaleniem stawów.
Głównymi celami leczenia uzdrowiskowego chorób reumatycznych są:
1. Obniżenie nasilenia bólu.
2. Zmniejszenie aktywności procesu zapalnego.
3. Zapobieganie deformacjom stawów i przykurczom mięśni.
4. Poprawa sprawności chorego poprzez zwiększenie siły mięśniowej i poprawę zakresu ruchów
w stawach.
5. Przygotowanie do zabiegów ortopedycznych oraz rehabilitacja po przebytych zabiegach.
Wskazania do leczenia uzdrowiskowego chorób reumatycznych:
1. Reumatoidalne zapalenie stawów we wszystkich okresach zaawansowania zmian
radiologicznych (tab. 1) w 1 do 3 stopniu sprawności czynnościowej (tab. 2).
Tabela 1. Klasyfikacja reumatoidalnego zapalenia stawów wg Steinbrockera.
Okres Objawy kliniczne
Zmiany w rtg
I
Bez objawów.
Może być miejscowa osteoporoza.
II
Cechy zapalne stawów, ograniczenie
ruchomości, zaniki mięśniowe.
Osteoporoza przystawowa, początkowe
cechy niszczenia kości w warstwie
podchrzęstnej (geody zapalne).
III
Zniekształcenie stawów, zaniki mięśniowe,
inne zmiany pozastawowe (guzki, zapalenie Osteoporoza, wyraźne nadżerki kostne.
pochewek ścięgnistych).
IV
Jak w okresie III oraz zesztywnienie w
Jak w okresie III oraz ankyloza.
wyniku zrostów kostnych.
Tabela 2. Reumatoidalne zapalenie stawów – stopnie wydolności czynnościowej.
Stopień Ocena wydolności czynnościowej
1
Pełna sprawność ruchowa
2
Wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych, codziennych czynności mimo
występującego bólu.
3
Sprawność wystarczająca do wykonywania tylko niektórych codziennych czynności,
niemożność przygotowania posiłku, samodzielnego wychodzenia z domu.
Unieruchomienie w łóżku, konieczna pomoc drugiej osoby w podstawowej
samoobsłudze, poruszanie się na wózku.
2. Inne układowe choroby tkanki łącznej:
a) młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów,
b) toczeń rumieniowaty układowy,
c) zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe,
d) twardzina układowa,
e) zespół Sjögrena (zS).
3. Zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem kręgosłupa:
a) zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa),
b) łuszczycowe zapalenie stawów (artropatia łuszczycowa),
c) zespół Reitera.
4. Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych.
5. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa.
6. Gorączka reumatyczna i inne reaktywne zapalenia stawów.
7. Choroby metaboliczne z zajęciem stawów:
a) dna moczanowa,
b) chondrokalcynoza.
8. Zespoły bólowe z grupy reumatyzmu tkanek miękkich:
a) entezopatie,
b) fibromialgia,
c) zapalenie kaletek maziowych,
d) zapalenie pochewek ścięgnistych.
9. Stany po zabiegach operacyjnych w przebiegu chorób reumatycznych.
W zależności od stopnia zaawansowania zmian w stawach, stopnia sprawności czynnościowej
oraz aktywności procesu zapalnego chorych kwalifikuje się do leczenia stacjonarnego
szpitalnego, stacjonarnego sanatoryjnego lub ambulatoryjnego (I. Ponikowska: Kompendium
Balneologii, 2001).
Przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego chorób reumatycznych
1. Reumatoidalne zapalenie stawów w 4 stopniu wydolności czynnościowej.
2. Znaczne zaostrzenie stanu zapalnego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów
(gorączka, świeże wysięki, obrzęki wielostawowe).
3. Ograniczenie funkcji ruchowych w przebiegu rzs i zzsk uniemożliwiające podstawową
samoobsługę.
4. Zaawansowane zmiany narządowe w przebiegu chorób reumatycznych, zwłaszcza z grupy
układowych chorób tkanki łącznej (toczeń rumieniowy, zapalenie skórno-mięśniowe i inne).
5. Całkowite wypadnięcie jądra galaretowatego i inne stany chorobowe ze wskazaniem do
operacji.
4
6. Martwicze zapalenie naczyń.
7. Ostre i przewlekłe infekcyjne zapalenie stawów i kości.
PROGRAMY LECZNICZE
W tym artykule przedstawiono standardowe metody leczenia uzdrowiskowego oraz programy
lecznicze w najważniejszych chorobach reumatycznych leczonych w warunkach
uzdrowiskowych tj.:
1. Reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS).
2. Zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (ZZSK).
3. Łuszczycowym zapaleniu stawów.
4. Chorobie zwyrodnieniowej stawów (ChZS).
5. Dnawym zapaleniu stawów.
6. Zespołach bólowych reumatyzmu tkanek miękkich.
7. Stanach po zabiegach operacyjnych z przyczyn reumatycznych.
1. Reumatoidalne zapalenie stawów
Rzs jest przewlekle postępującą, zapalną, układową chorobą tkanki łącznej. Charakteryzuje się
niespecyficznym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem zmian pozastawowych i
powikłań narządowych, prowadzi do niepełnosprawności, nierzadko kalectwa i przedwczesnej
śmierci. Choroba występuje w różnym wieku częściej u kobiet niż u mężczyzn, najwyższa
zapadalność przypada na 4 i 5 dekadę życia. U większości początkowym objawem jest zapalenie
stawów śródręczno-paliczkowych rąk oraz śródstopno-paliczkowych stóp. U około 70% chorych
stwierdza się w surowicy czynnik reumatoidalny klasy IgM (postaci serologicznie dodatnie),
pozostałe przypadki określa się jako serologicznie ujemne.
Pod względem przebiegu klinicznego, postępu zmian radiologicznych oraz czasu, w jakim
dochodzi do rozwoju inwalidztwa rozróżnia się trzy typy choroby:
1. Typ samoograniczający się, o łagodnym przebiegu dotyczący około 5-10% chorych. Czynnik
reumatoidalny jest w tej grupie ujemny lub u około 5% występuje w niskim mianie. Po
zastosowaniu tradycyjnych leków modyfikujących istnieje tendencja do cofnięcia się objawów
choroby.
2. Typ charakteryzujący się niewielką progresją choroby. Występuje podobnie często, jak typ
pierwszy, z tą różnicą, że czynnik reumatoidalny obecny jest u tych chorych u 60 do 90%.
Odpowiedź na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi jest na ogół wyraźna, mimo
stałego postępu choroby.
3. Typ trzeci charakteryzujący się dużą progresją choroby i występuje u 60 do 90% chorych.
Wysokie miano czynnika reumatoidalnego obserwuje się od początku choroby, chorzy źle
odpowiadają na tradycyjne leki modyfikujące. Dochodzi do stałej progresji zmian i postępującej
destrukcji stawów. Ta postać szybko prowadzi do niepełnosprawności i inwalidztwa.
W przebiegu rzs z odchyleń w badaniach laboratoryjnych obserwuje się zwykle podwyższenie
wartości OB, zwiększone stężenie białek ostrej fazy, obecność czynnika reumatoidalnego,
niedokrwistość, leukocytozę i nadpłytkowość.
Leczenie chorych z RZS w warunkach uzdrowiskowych
I. Balneofizykoterapia
1. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe o temperaturze 35-37 stopni C, co drugi dzień lub
kąpiele solankowe w wannie lub w basenie, kąpiele radoczynne.
2. Okłady z pasty borowinowej o temperaturze 37 stopni na zajęte stawy co drugi dzień.
3. Termoterapia:
a) ciepłolecznictwo w formie gorących kąpieli i okładów parafinowych o temperaturze 45-50
stopni C, czas 30 minut, co drugi dzień.
b) krioterapia lokalna lub ogólnoustrojowa (zalecana przed ćwiczeniami) o temperaturze minus
100 stopni przez 3 minuty, codziennie.
4. Elektroterapia – jontoforeza z leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, prądy impulsowe
małej częstotliwości – prądy diadynamiczne DF,CP, MF i CP; prądy średniej częstotliwości o
częstotliwości 100 Hz, natężenie progowe, czas 10 minut; prądy impulsowe wielkiej
częstotliwości (diatermia krótkofalowa, terapuls).
5. Magnetoterapia – pole impulsowe o częstotliwości 15-20 Hz, natężenie 5-8 mT, przebieg
impulsów sinusoidalny.
6. Ultradźwięki (lub fonoforeza) – fala ciągła, moc 0,1-0,8 W/cm2, czas 10 minut.
Fonoforeza jest odmianą ultrasonoterapii polegającą na wprowadzeniu leków w formie żeli za
pomocą ultradźwięków, najczęściej stosuje się: salicylan sodu, lignokaina lub gotowe preparaty
(fastum, naproxen).
7. Masaże: klasyczny, wirowy.
8. Światłolecznictwo – naświetlanie promieniami podczerwonymi, czas 10 minut na miejsca
zajęte stanem zapalnym.
9. Psychoterapia.
10. Terenoterapia – na wyznaczonych trasach o małym obciążeniu.
II.Kinezyterapia
1. Ćwiczenia indywidualne – redresja (likwidacja przykurczów), poprawa ruchomości
poszczególnych stawów, wzmacnianie poszczególnych grup mięśni z wykorzystaniem
przyrządów.
2. Ćwiczenia grupowe w sali lub w basenie z wodą mineralną, codziennie lub co drugi dzień 3040 minut.
Program standardowy leczenia fizykalnego (przykład)
1. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, o temperaturze 35 do 37 stopni, czas zabiegu 10-15
minut, co drugi dzień lub kąpiele solankowe o temperaturze 36-37 stopni, 10-15 minut, co drugi
dzień.
2. Okłady z pasty borowinowej o temperaturze 37 stopni przez 30 minut, co drugi dzień lub
krioterapia miejscowa codziennie.
3. Prądy diadynamiczne DF, CP, LP, katoda na miejsce bolesne, 10 minut, co drugi dzień lub
codziennie.
4. Kinezyterapia codziennie.
Zabiegi uzupełniające: jonoforeza, diatermia krótkofalowa, magnetoterapia, ultradźwięki,
naświetlania promieniami IR, masaż.
Czas leczenia 21-24 dni. W tym programie chory ma zlecone 2-3 zabiegów dziennie, które w
trakcie leczenia należy intensyfikować. Program można uzupełnić dodatkowymi zabiegami
zalecanymi w RZS.
III. Farmakoterapia
1. Niesterydowe leki przeciwzapalne (nlpz), leki przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie.
2. Leki modyfikujące przebieg procesu zapalnego – sulfasalazyna, sole złota, metotreksat,
leflunomid, cyklosporyna A, leki biologiczne – inhibitory cytokin prozapalnych (TNF-, IL-1,
IL-6).
3. Glikokortykoidy doustnie, dostawowo lub okołostawowo.
IV. Leczenie dietetyczne – profilaktyka osteoporozy, dieta bezsolna w przypadkach
sterydoterapii
V. Edukacja zdrowotna – informacje o istocie choroby i związanych z tym konsekwencjach,
nauka ćwiczeń oraz aktywności fizycznych zalecanych i zabronionych
VI. Monitorowanie leczenia i badania diagnostyczne
1. Codzienna wizyta lekarsko-pielęgniarska z udziałem magistra rehabilitacji lub fizjoterapii
2. Badanie OB, morfologii krwi, moczu. W zależności od prowadzonej farmakoterapii badanie
aktywności aminotransferaz oraz stężenia kreatyniny i glukozy.
2. Inne układowe choroby tkanki łącznej
a) młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (mpzs).
Mpzs jest najczęstszą zapalną układową chorobą tkanki łącznej w wieku rozwojowym.
Charakteryzuje ją różnorodność obrazu klinicznego i przebiegu oraz odrębność od rzs u
dorosłych. Różnice dotyczą znacznie częstszego w wieku rozwojowym uogólnienia procesu
chorobowego, częstszego występowania zmian w dużych stawach oraz zmian jednostawowych,
a także charakterystycznych tylko dla wieku rozwojowego, zaburzeń rozwojowych; natomiast
znacznie rzadziej niż w rzs u dorosłych występuje czynnik reumatoidalny klasy IgM.
Na podstawie obrazu klinicznego początkowego okresu choroby wyróżnia się jej 3 kliniczne
podtypy:
1. Uogólniony (ok. 20% chorych).
2. Wielostawowy (ok. 30% chorych).
3. Skąpostawowy (ok. 50%).
LECZENIE W WARUNKACH UZDROWISKOWYCH
W przypadku dominacji zmian w układzie ruchu i braku poważniejszych powikłań narządowych
obowiązują zasady, jak w leczeniu rzs u dorosłych.
b) twardzina układowa (tu).
Twardzina jest chorobą układową reprezentującą różnorodność postaci od ograniczonych
stwardnień skóry do postaci uogólnionych z zajęciem skóry, stawów i narządów wewnętrznych,
bądź tylko narządów wewnętrznych bez zmian skórnych. Podstawowym procesem w tu są
wzajemnie powiązane zmiany naczyniowe, zaburzenia immunologiczne i zaburzenia czynności
fibroblastów prowadzące do włóknienia.
W terapii tu dominującą rolę odgrywa farmakoterapia z zastosowaniem leków
immunosupresyjnych i niekiedy małymi dawkami glikokortykoidów, leków krążeniowych i
rozszerzających naczynia obwodowe.
Wśród metod z zakresu balneofizykoterapii zalecane są:
1. Kinezyterapia mająca na celu poprawę ogólnej sprawności z uwzględnieniem ćwiczeń
oddechowych jako profilaktyką przypodstawnych zwłóknień tkanki płucnej.
2. Fizykoterapia z uwzględnieniem jontoforezy z lekami rozszerzającymi naczynia obwodowe
oraz w celu poprawy ukrwienia obwodowego (objaw Raynauda), kąpiele czterokomorowe i
prądy impulsowe małej częstotliwości.
3. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa)
Należy do postaci zapalnych stawów z zapaleniem kręgosłupa.
Jest to grupa chorób charakteryzująca się przewlekłymi zmianami zapalnymi i wytwórczymi
kręgosłupa i stawów obwodowych. Ze względu na nieobecność w surowicy czynnika
reumatoidalnego klasy IgM określane są jako spondyloartropatie seronegatywne. U chorych
stwierdza się z dużą częstością obecność antygenu HLA B27 (w zzsk w ok. 90%), któremu
przypisuje się znaczący udział w patogenezie.
ZZSK jest chorobą o charakterze zapalno-kostniejącym dotyczącą głównie kręgosłupa,
występuje szczególnie u mężczyzn rasy białej (początek 15-30 rż.). U części chorych przebiega z
zajęciem stawów obwodowych, głównie kończyn dolnych (postać skandynawska). Proces
chorobowy najczęściej rozpoczyna się w stawach krzyżowo-biodrowych (sacroillitis) i
postępując obejmuje stawy właściwe kręgosłupa, stawy żebrowo-kręgowe i żebrowopoprzeczne, powodując ich częściowe lub całkowite usztywnienie i przyczyniając się do
przyjęcia charakterystycznej sylwetki „spondylityka”.
Leczenie w warunkach uzdrowiskowych obejmuje: balneofizykoterapię, kinezyterapię,
farmakoterapię, edukację zdrowotną.
I. Balneofizykoterapia
1. Kąpiele solankowe w basenie połączone z ćwiczeniami o temperaturze wody 32- 35 stopni,
czas zabiegu 30 minut co drugi dzień lub codziennie. Jest to jeden z ważniejszych zabiegów
leczniczych dla chorych z ZZSK. Zamiennie można stosować kąpiele solankowe w wannie o
temperaturze 36-38 stopni, czas 10-15 minut.
2. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe w wannie, o temperaturze 36 do 37 stopni, czas 10-15
minut.
3. Kąpiele radoczynne o temperaturze 34 do 37 stopni co drugi dzień, czas zabiegu 10-15 minut.
4. Zabiegi borowinowe – okłady, zawijania z tradycyjnej borowiny o temperaturze 40- 45 stopni,
czas 20-30 minut, co drugi dzień.
5. Termoterapia: a) ciepłolecznictwo – okłady parafinowe na kręgosłup i okolice
przykręgosłupowe, temperatura parafiny 50-60 stopni, czas zabiegi; 30-60 minut, co drugi dzień;
b) krioterapia miejscowa lub ogólnoustrojowa, temperatura – 120-140 stopni przez 3 minuty,
codziennie.
6. Ultradżwięki: a) na odcinek szyjny dawki małe 0,1- 02 W)cm2 przykręgosłupowo o fali
ciągłej, czas zabiegu 6-8 minut, Na odcinek piersiowy i lędżwiowy stosuje się parawertebralnie
w dawce 02-0,5) cm2, w czasie 8-10 minut, co drugi dzień.
7. Elektroterapia: a) galwanizacja, natężenie prądu 2-10 mA, czas zabiegu 15 minut, co drugi
dzień, b) jonoforeza (chlorowodorek lignikainy, salicylan sodu, niesterydowe leki
przeiciwzapalne), c) prądy diadynamiczne na kręgosłup i stawy obowodowe, prądy, CP, LP, 3-6
minut, d) prądy interferencyjne, częstotliwość 50-100 Hz, czas zabiegu 8-10 minut, e) diatermia
krótkofalowa, dawka II, elektroda sztywna, 8-10 minut, lub terapuls.
8. Magnetoterapia – na okolicę szyjno-piersiową lub lędźwiową, indukcja 5-10 mT, przebieg
trójkątny lub sinusoidalny, częstostliwość 10-20 Hz, czas zabiegu 15-20 minut, codziennie.
9. Światłolecznictwo – promieniowanie podczerowone, biostymulacja laserowa.
10. Masaż – klasyczny, stosuje się po zabiegach przegrzewających, masaż podwodny po
kinezyterapii.
Program standardowy (przykład)
1. Kąpiele solankowe w basenie z ćwiczeniami o temperaturze wody 32-35 stopni, czas 30 minut
co drugi dzień lub codziennie, lub kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe.
2. Okłady borowinowe na kręgosłup i/lub na stawy obwodowe o temperaturze 42 stopni, czas 20
do 30 minut co drugi dzień.
3. Ultradźwięki na okolice przykręgosłupowe w dawce 0,1-0,5W)cm2 czas 10 minut co drugi
dzień.
4. Kinezyterapia codziennie.
W tym programie cho...
Plik z chomika:
szynszyla20
Inne pliki z tego folderu:


Balneologia_Polska_CZASOPISMO.doc (135 KB)
podstawy kliniczne balneologii i medycyny fizykalnej.doc (132 KB)
Inne foldery tego chomika:


Zgłoś jeśli naruszono regulamin







Strona główna
Aktualności
Kontakt
Dla Mediów
Dział Pomocy
Opinie
Program partnerski




Regulamin serwisu
Polityka prywatności
Ochrona praw autorskich
Platforma wydawców
Copyright © 2012 Chomikuj.pl
amazonki ćwiczenia onkologia
 anatomia
ANATOMIA RENTGENOWSKA
 badania czynnościowe
 balneologia