Wniosek o określenie warunków przyłączenia do

Wniosek o określenie warunków przyłączenia do
instalacji odbiorczej za węzłem grupowym.
............................................................................................................................
(Pełna nazwa wnioskodawcy posiadającego tytuł prawny do korzystania z obiektu)
...........................................................................................................................
zwraca się z prośbą o przyłączenie do instalacji odbiorczej za węzłem
grupowym zlokalizowanym w budynku przy ul. ........................................ ,
budynku(ów) zlokalizowanych w Sieradzu przy ulicy .......................................
.......................................................................................................................... .
(podać dokładny adres zasilanego obiektu wraz z numerem działki)
Charakterystyka obiektu:
1. Rodzaj i parametry instalacji odbiorczej: ................................................. .
2. Rodzaj potrzeb cieplnych: ...................................................................... .
3. Wielkość zapotrzebowanej mocy cieplnej: ............................. [MW]
a. centralne ogrzewanie ............................. [MW]
b. ciepła woda użytkowa ............................ [MW]
c. wentylacja
............................ [MW]
d. ciepło technologiczne ..............................[MW]
4. Maksymalny pobór mocy cieplnej: ....................... [MW]
5. Minimalny pobór
mocy cieplnej w okresie poza sez.
grzewczym:
................[MW]
6. Roczne zapotrzebowanie ciepła na ogrzanie m2 powierzchni .................
[kcal/rok] lub wynik audytu energetycznego obiektu.
7. Kubatura ogrzewanych pomieszczeń:
...................... [m3]
8. Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń:
...................... [m2]
9. Przeznaczenie ogrzewanych pomieszczeń: .............................................. .
10.
System wentylacji ogrzewanych pomieszczeń: .................................... .
11.
Sposób podgrzewania wody użytkowej: ............................................. .
12.
Straty cieplne w obiekcie: .................. [W/m3] lub określenie rodzaju
zastosowanej
izolacji
cieplnej
w
przegrodach
budowlanych:
..............................................................................................................
........................................................................................................... .
12.
Proponowany termin rozpoczęcia poboru ciepła: ................................. .
Do wniosku załączam:
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z obiektu.
2. Szkic sytuacyjny, określający usytuowanie obiektu w stosunku do istniejącej
sieci cieplnej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu.