stanowisko grupy ekspertów pta i pto w sprawie diagnostyki i
advertisement
STANOWISKO GRUPY EKSPERTÓW PTA I PTO W SPRAWIE DIAGNOSTYKI I LECZENIA ALERGICZNYCH CHORÓB NARZĄDU WZROKU. SPIS TREŚCI 1. Wstęp E. Bogacka ............................................................................................................. 5 2. Definicje E. Bogacka ......................................................................................................... 5 3. Podział alergicznych chorób narządu wzroku A. Groblewska ........................................... 7 4. Piśmiennictwo ................................................................................................................. 8 5. Patofizjologia alergicznych chorób oczu M. Jędrzejczak-Czechowicz, A. Zaleska-Żmijewska 9 6. Piśmiennictwo ............................................................................................................... 12 7. Diagnostyka alergii narządu wzroku A. Groblewska, E. Bogacka, M. Jędrzejczak-Czechowicz ..................................................... 15 8. Diagnostyka różnicowa M. Misiuk-Hojło ........................................................................ 18 9. Piśmiennictwo ............................................................................................................... 25 10. Krótka charakterystyka alergicznych chorób narządu wzroku A. Groblewska, E. Bogacka ............................................................................................... 27 11. Piśmiennictwo ............................................................................................................... 31 12. Leczenie alergicznych chorób narządu wzroku E. Bogacka, A. Groblewska, M. Jędrzejczak-Czechowicz, A. Zaleska-Żmijewska ................... 33 13. Piśmiennictwo ............................................................................................................... 42 14. Sytuacje szczególne w terapii alergicznych chorób oczu E. Bogacka, A. Groblewska, A. Zaleska-Żmijewska ............................................................. 46 15. Piśmiennictwo ............................................................................................................... 51 16. Alergiczne choroby oczy pochodzenia zawodowego C. Pałczyński ................................ 53 17. Piśmiennictwo ............................................................................................................... 58 18. Słowniczek terminów i skrótów medycznych ................................................................ 61 1 Grupa ekspertów w składzie: Dr n. med. Ewa Bogacka - koordynator grupy ekspertów, Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Geriatrii AM we Wrocławiu, Prof. dr hab. Paweł Górski - nadzór merytoryczny, główny konsultant, Klinika Pulmonologii i Alergologii AM w Łodzi Dr n. med. Anna Groblewska - Klinika Okulistyki Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, Dr n. med. Monika Jędrzejczak-Czechowicz - Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergii UM w Łodzi, Dr hab. Marta Misiuk-Hojło - Katedra i Klinika Okulistyki AM we Wrocławiu, Dr hab. Cezary Pałczyński - Ośrodek Alergii Zawodowej i Środowiskowej, Kliniki Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi, Dr n. med. Anna Zaleska-Żmijewska - Katedra i II Klinika Okulistyki AM w Warszawie. Grupa Robocza dziękuje kierownikom klinik, z których pochodzą autorzy: Prof. dr hab. Bernardowi Panaszkowi kierownikowi Kliniki Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Geriatrii AM we Wrocławiu, Prof. dr hab. Januszowi Czajkowskiemu kierownikowi Kliniki Okulistyki Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, Prof. dr hab. Markowi Kowalskiemu kierownikowi Kliniki Immunologii, Reumatologii i Alergii UM w Łodzi, Prof. dr hab. Jerzemu Szaflikowi kierownikowi Katedry i II Kliniki Okulistyki AM w Warszawie. SŁOWO WSTĘPNE Z prawdziwą przyjemnością chcę zarekomendować Państwu stanowisko Grupy Expertów PTA/PTO, dotyczące postępowania w alergiach ocznych. Autorzy podjęli próbę całościowego i obiektywnego przedstawienia poglądów dotyczących problemów postępowania w alergicznych schorzeniach narządu wzroku. Dzięki powyższemu opracowaniu mamy możliwość zapoznania się ze wspólnym stanowiskiem Ekspertów, będących przedstawicielami dwóch specjalizacji: alergologii i okulistyki. Mam nadzieję, że opracowanie to będzie pomocne w codziennej pracy lekarzy praktyków. W zwięzły i przejrzysty sposób przedstawione zostały patomechanizmy rozwoju różnych schorzeń alergicznych narządu wzroku, z położeniem dużego nacisku na diagnostykę i różnicowanie ich z innymi chorobami o podobnych objawach klinicznych. Bardzo istotny jest również rozdział dotyczący leczenia alergii ocznych oraz rozdział zajmujący się alergiami jako chorobami zawodowymi. Zachęcam do lektury. Prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Okulistycznego Po wnikliwym zapoznaniu się z niniejszym opracowaniem, gorąco polecam je każdemu alergologowi, okuliście i wszystkim tym lekarzom, którzy zajmują się leczeniem chorych cierpiących na alergie. Choroby alergiczne występuję u prawie co drugiego mieszkańca Polski. Alergiczne choroby narządu wzroku stają się coraz częstsze, zazwyczaj towarzyszą innym schorzeniom alergicznym, lecz niestety istnieje w Polsce ogromne niedodiagnozowanie tej grupy chorób. Brak właściwego rozpoznania i leczenia alergii w tym alergii narządu wzroku może mieć poważne implikacje zdrowotne w dalszym życiu i prowadzić do powikłań a nawet inwalidztwa. Zatem stanowisko ekspertów PTA i PTO w sprawie diagnostyki i leczenia alergicznych chorób narządu wzroku omawia niezwykle ważną z epidemiologicznego i klinicznego punktu widzenia grupę chorób, co do których ciągle brak jest powszechnej świadomości zagrożeń jakie z sobą niosą. Ostatnie 10 lat to dynamiczny rozwój wiedzy o chorobach alergicznych. Chociaż alergologia jest na tle innych specjalności medycznych stosunkowo młoda, to dzięki temu jest niezwykle dynamiczna i otwarta na nową wiedzę i nowe metody leczenia. Alergologia integruje wiedzę z kilku innych dziedzin medycznych i wywodzi się ze wspólnego mechanizmu chorób alergicznych, które mogą dotyczyć różnych narządów (oka, skóry, płuc, przewodu pokarmowego), ale wszystkie mają tą samą przyczynę, taki sam patomechanizm, podobną ewolucję i podobne leczenie. Dlatego wspólna praca alergologów i okulistów pozwoliła na wszechstronne i wyczerpujące tak pod względem teoretycznym jak i klinicznym opracowanie, które powinno stać się obowiązkową pozycją w bibliotece lekarza specjalisty z tych dziedzin oraz lekarza rodzinnego. Jej powstanie to w głównej mierze zasługa prof. Janusza Czajkowskiego, który kilkanaście lat temu dostrzegł problem dużej grupy chorych pozostających często na marginesie okulistyki i zaprosił do współpracy dr Ewę Bogacką. Od wielu lat dr Bogacka z ogromną pasją integrowała oba środowiska, szukała ekspertów i propagowała wiedzę związaną z alergią narządu wzroku. Od kilku lat kieruje sekcją okulistyczną PTA. To dzięki niej powstało stanowisko Ekspertów, które zostało zaakceptowane przez dwa duże towarzystwa lekarskie. Opracowanie zawiera dużą dawkę nowoczesnej i często 2 3 nieznanej wiedzy, która nie jest wykładana w szkołach medycznych. Stąd może ono służyć nie tylko jako podręcznik do poznania omawianej grupy chorób, ale także jako poradnik do codziennego odświeżania informacji jak leczyć konkretnego chorego z alergią narządu wzroku. Zapoznanie się z tą nową wiedzą powinno każdemu lekarzowi dostarczyć dużą dawkę wrażeń intelektualnych. Prof. dr hab. med. Piotr Kuna Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Alergologicznego WSTĘP E. Bogacka Choroby alergiczne oczu dotyczą 20-30% populacji w Anglii, USA i w Japonii (1-8). Nie dysponujemy danymi dotyczącymi Europy, w tym Polski. Alergia narządu wzroku dotyczy głównie spojówki, rzadziej rogówki, ale może także obejmować skórę powiek, błonę naczyniową, twardówkę i nerw wzrokowy (1). Spojówka jest błoną wyścielającą wewnętrzną powierzchnię powiek oraz zewnętrzną gałki ocznej. Pełni ona rolę ochronną, współdziała w produkcji łez, produkuje miejscowo hormony, immunoglobuliny, aktywnie uczestniczy w reakcjach immunologicznych. Składa się z nabłonka i istoty właściwej (1, 5). W warunkach zdrowia nabłonek nie zawiera komórek zapalnych. W istocie właściwej spojówki występują gruczoły śluzowe, gruczoły łzowe dodatkowe, naczynia krwionośne i limfatyczne. Tutaj też powstają immunoglobuliny IgA i IgG oraz śladowe ilości IgE. W warunkach fizjologicznych w istocie właściwej występują: limfocyty CD4+ i CD8+, komórki Langerhansa, mastocyty, makrofagi (1, 4-6). Spojówka reaguje przekrwieniem i obrzękiem na czynniki drażniące i zapalne. Wyróżniamy 3 rodzaje przekrwienia - powierzchowne, głębokie i mieszane. Spojówka i gruczoły łzowe są unerwione przez czuciowe gałązki nerwu V. Impulsy odbierane z powierzchni spojówki oraz skóry powiek prowadzą do zwrotnej reakcji w zakresie gruczołów łzowych, gruczołów Meiboma oraz mięśni okrężnych oka. Film łzowy jest produkowany przez gruczoł łzowy główny oraz gruczoły łzowe dodatkowe. Spełnia wielorakie funkcje: nawilżającą, ochronną, przeciwbakteryjną, odżywczą oraz optyczną. Zawiera immunoglobuliny, cytokiny, składniki układu dopełniacza, lizozym, ceruloplazminę oraz niewielkie ilości histaminy. Jest środowiskiem, w którym cytokiny i białka regulacyjne wydzielanie przez gruczoły łzowe zapewniają homeostazę powierzchni nabłonka (1, 4-6). Rogówka pełni rolę ochronną, optyczną oraz aktywnie uczestniczy w reakcjach immunologicznych pomimo braku naczyń krwionośnych. W ciężkich chorobach alergicznych oka toksyczne białka wydzielane przez eozynofile uszkadzają nabłonek rogówki prowadząc do jej owrzodzeń, zaburzeń widzenia, a nawet ślepoty (1, 4-6). DEFINICJE E. Bogacka Alergia to swoiste, niekorzystne dla organizmu reakcje, zależne od wtórnej odpowiedzi immunologicznej na zetknięcie z obcym antygenem, zazwyczaj nieszkodliwym dla osób zdrowych. Współczesna klasyfikacja chorób alergicznych wprowadza szerszy termin od alergii: nadwrażliwość. Jest to stan obejmujący reakcje zarówno alergiczne jak i niealergiczne, w przebiegu których pojawiają się powtarzalne objawy, wywołane ekspozycją na określony bodziec, w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe. Jeśli u podłoża tych objawów leżą mechanizmy immunologiczne, nazywamy je alergicznymi (9). 4 Choroby alergiczne oczu dzielimy na atopowe czyli zależne od IgE i nieatopowe czyli niezależne od IgE. Choroby oczu o podłożu atopowym to alergiczne zapalenia spojówek: sezonowe zapalenie spojówek (SAC) i całoroczne zapalenie spojówek (PAC). Do chorób o złożonym mechanizmie alergicznym zależnym bądź niezależnym od IgE należą wiosenne zapalenie rogówki i spojówek 5 (VKC) oraz atopowe zapalenie rogówki i spojówek (AKC). Zapalenie alergiczne typu alergii kontaktowej prowadzi do obrazu kontaktowego zapalenia powiek i spojówek (ConBC) i części przypadków AKC. W przypadku znacznej ekspozycji na alergen oraz niekorzystnych warunków środowiska obserwujemy nasilone objawy alergii z zajęciem spojówek i skóry powiek czyli ostre alergiczne zapalenie spojówek (AAC). Przykładem choroby z nadwrażliwości mieszanej alergicznej i niealergicznej jest olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek (GPC) (1-6). Ponieważ nie istnieją definicje alergicznych chorób oczu, Grupa Ekspertów zaproponowała następujące definicje powyższych jednostek chorobowych: 1. Ostre alergiczne zapalenie spojówek (Acute Allergic Conjunctivitis) - AAC Ostra reakcja z nadwrażliwości z przekrwieniem i obrzękiem spojówek, silnym łzawieniem oraz świądem. Może być spowodowana dostaniem się dużej ilości alergenu do worka spojówkowego lub reakcją toksyczną na substancje drażniące. 2. Sezonowe (okresowe) alergiczne zapalenie spojówek (Seasonal Allergic Conjunctivitis) - SAC 6. Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek (Giant Papillary Conjunctivitis) – GPC Powstaje w wyniku reakcji alergicznej jak i nadwrażliwości niealergicznej narządu wzroku na soczewki kontaktowe, protezy oczne, drażniące szwy po operacjach okulistycznych lub nierówności powierzchni gałki ocznej. Objawy to, biała lub przezroczysta wydzielina widoczna po przebudzeniu, uczucie ciała obcego, łzawienie, świąd, pieczenie czasami zaburzenia widzenia. Powstają brodawki od małych do olbrzymich w obrębie spojówki tarczki górnej oraz przekrwienie i obrzęk spojówki gałkowej, 7. Kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówki (Contact Blepharoconjunctivitis) - ConBC Choroba jest wynikiem reakcji alergicznej lub alergiczno-toksycznej na leki okulistyczne, detergenty, kosmetyki, substancje konserwujące lub lateks. Charakteryzuje się obrzękiem i zaczerwienieniem skóry powiek oraz wodnistą wydzieliną po 24-72 godzinach od ekspozycji na alergen, W miarę trwania kontaktu z alergenem pojawia się wyprysk i lichenizacja oraz przebarwienia skóry wokół oczu, poszerzenie naczyń i brodawki spojówki, ubytki nabłonka rogówki i wywinięcie powieki dolnej. Reakcja alergiczna spojówek zależna od IgE, najczęściej w przebiegu uczulenia na pyłki roślin wiatropylnych. Objawia się sezonowym (okresowym) świądem, łzawieniem i przekrwieniem oczu. Dodatkowo może wystąpić obrzęk spojówek i powiek oraz małe brodawki spojówki powiekowej. Zwykle towarzyszy sezonowemu alergicznemu zapaleniu błony śluzowej nosa. Większość alergii oczu może współistnieć, być powikłaniem lub prowadzić do zespołu suchego oka (zaburzenia ilościowe i jakościowe filmu łzowego). Obraz kliniczny i intensywność reakcji zarówno alergicznej jak i niealergicznej są modulowane przez obecne w oku receptory i komórki reakcji zapalnych oraz czynniki środowiskowe: temperaturę, wilgotność, ruch powietrza, nasłonecznienie, a także przez substancje drażniące błony śluzowe i naskórek (1, 2, 5). 3. Przewlekłe alergiczne zapalenie spojówek (Perennial Allergic Conjunctivitis) - PAC PODZIAŁ ALERGICZNYCH CHORÓB OCZU Reakcja alergiczna spojówek zależna od IgE w przebiegu uczulenia na alergeny, takie jak: roztocze kurzu domowego, grzyby, lateks czy sierść zwierząt domowych. Objawia się świądem, łzawieniem i przekrwieniem oczu, Dodatkowo może wystąpić obrzęk spojówek i powiek oraz małe brodawki spojówki powiekowej. Objawy są łagodne, całoroczne, nasilają się po większej lub długotrwałej ekspozycji na alergen lub nieswoiste czynniki drażniące. A. Groblewska Podział alergicznych schorzeń narządu wzroku opracowany przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej (2001) obejmuje jedynie alergiczne zapalenie spojówek, które dzieli na (10): 1. Zapalenie spojówek zależne od IgE: - okresowe: AAC i SAC, 4. Wiosenne zapalenie spojówek i rogówki (Vernal Keratoconjunctivitis) – VKC Przewlekła, ciężka i zagrażająca widzeniu choroba alergiczna narządu wzroku dzieci i młodzieży, o mieszanym mechanizmie alergicznym. Charakteryzuje się przekrwieniem spojówek, przerostem spojówki, uporczywym świądem, gęstą wydzieliną, łzawieniem, pieczeniem, zaburzeniami widzenia. Występują duże brodawki w obrębie spojówki tarczki górnej (tzw. kamienie brukowe) i wokół rąbka rogówki z plamkami Trantasa, czasami opadnięcie powieki górnej. Często dołączają się zmiany rogówkowe i światłowstręt . 5. Atopowe zapalenie rogówki i spojówek (Atopic Keratoconjunctivitis) - AKC Najgroźniejsza forma zapalenia alergicznego narządu wzroku u chorych z atopowym zapaleniem skóry. Charakteryzuje się światłowstrętem, łzawieniem, świądem, pieczeniem spojówek oraz śluzowo-ropną wydzieliną. Występują obustronne zmiany skóry powiek jak w AZS, zaburzenia wzrostu rzęs i brwi, nastrzyk mieszany i brodawki spojówki oraz plamki Trantasa. U większości pacjentów dochodzi do uszkodzenia rogówki, zaćmy i zespołu suchego oka. Choroba często prowadzi do trwałych uszkodzeń narządu wzroku i ślepoty. 6 - przetrwałe: PAC, VKC i AKC. 2. Zapalenie spojówek niezależne od IgE: - ConBC. Klasyfikacja nie uwzględnia złożonej patofizjologii VKC i AKC. Podział zaproponowany przez Czajkowskiego i Groblewską (11) wydaje się bliższy obrazowi klinicznemu schorzeń alergicznych oczu, ponieważ obejmuje także inne części aparatu ochronnego i przedniego odcinka oka, które mogą być dotknięte tym zapaleniem: - ostre alergiczne zapalenie spojówek (AAC – ang. acute allergic conjunctivitis), - sezonowe (okresowe) - alergiczne zapalenie spojówek (SAC – ang. seasonal allergic conjunctivitis), - całoroczne (przewlekłe) alergiczne zapalenie spojówek (PAC – ang. perennial allergic conjunctivitis), - wiosenne zapalenie rogówki i spojówek (VKC – ang. vernal keratoconjunctivitis), 7 - atopowe zapalenie rogówki i spojówek (AKC – ang. atopic keratoconjunctivitis), PATOFIZJOLOGIA ALERGICZNYCH CHORÓB NARZĄDU WZROKU - olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek (GPC – ang. giant papillary conjunctivitis), M. Jędrzejczak-Czechowicz, A. Zaleska-Żmijewska - kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówek (ConBC – ang. contact blepharoconjunctivitis). PIŚMIENNICTWO: 1. Abelson MB. Allergic diseases of the eye. Ed. MB. Abelson, Saunders Co, Philadelphia, USA, 2001. 2. Epidemiology and Genetics in: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – ARIA Workshop Report. J Allergy Clin Immunol 2001, 108, 5 suppl. 153-161. 3. Berdy GJ., Hedquist B. Ocular allergic disorders and dry eye disease: associations, diagnostic dilemmas and management. Acta Ophtalmol Scand 2000, 78, 32-37. 4. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. J Allergy Clin Immunol 2000, 106, 6, 1019-1032. 5. Bonini S., Bonini St. Studies of allergic conjunctivitis. Chibret Int. J 1987, 5, 12. 6. Buckley RJ. Allergic eye disease - a clinical challenge. Clin Exp Allergy 1998, 28, suppl 6, 39- 43. 7. Nathan R., Meltzer E., Selner J., Storms W. Prevalence of allergic rhinitis in the United States. J Allergy Immunol 1997, 99, 808- 814, 8. Uchio E. Possibility of non-steroidal treatment in allergic conjunctival diseases. Allerg Int 2004, 53, 315-319. 9. Kowalski ML. Choroby Alergiczne w: Choroby Wewnętrzne red. A. Szczeklik, Med. Prakt, Kraków, 2006. 10. Johansson SGO., Hourihane J., Bousquet J. et al. A revisited nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001, 56, 813-824. 11. Czajkowski J., Groblewska A. Etiologiczny podział alergicznych chorób oczu. W: Alergiczne choroby oczu. Czajkowski J.(red.) Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław, 2003. Narząd wzroku jest dogodnym miejscem do rozwoju reakcji alergicznej z uwagi na brak istotnych mechanicznych barier, które utrudniałyby dotarcie alergenów na powierzchnię oka. W obrębie tkanek narządu wzroku znajduje się wiele komórek immunokompetentnych, gotowych do odpowiedzi na alergen, szczególnie liczne są komórki tuczne (mastocyty) na spojówce gałkowej i powiekowej. Spojówka ludzka w warunkach zdrowia zawiera około 10 tysięcy komórek tucznych w mm3 (1-5). Spojówka posiada własną tkankę limfatyczną, a chłonka odprowadzana jest do węzłów chłonnych podżuchwowych i przyusznych. W warunkach fizjologicznych w istocie właściwej znajdują się limfocyty CD4+, CD8+, komórki Langerhansa, mastocyty i makrofagi, produkowane są immunoglobuliny IgA i IgG. W przebiegu reakcji alergicznej toczącej się w obrębie narządzu wzroku wzrasta liczba mastocytów, produkowane są IgM i duża ilość IgE, a następnie napływają neutrofile i eozynofile (6, 7). Choroby alergiczne oczu stanowią heterogenną grupę zarówno pod względem objawów klinicznych jak i leżących u nich podstaw patomechanizmów. Reakcja immunologiczna pojawiająca się w odpowiedzi na dostający się na powierzchnię oka alergen przebiega z reguły w spojówce, ale może również obejmować powieki i rogówkę (8). Rozróżnienie poszczególnych jednostek chorobowych oparte na zrozumieniu ich patogenezy jest istotne w wyborze odpowiedniego leczenia, na przykład stosowania leków przeciwhistaminowych czy glikokortykosteroidów (8, 9). Patomechanizm SAC i PAC Reakcje natychmiastowe obserwowane w SAC i PAC oraz częściowo w VKC i AKC są związane z obecnością swoistych dla konkretnego alergenu IgE na powierzchni komórek tucznych oka (1). W wyniku pierwszego kontaktu z alergenem może dojść do powstania swoistych dla prezentowanego alergenu IgE (as-IgE) i ich przyłączenia do receptorów o wysokim powinowactwie (FceRI) na komórkach tucznych i bazofilach. Przy kolejnym kontakcie z alergenem, przyłącza się on do as-IgE, co prowadzi do degranulacji komórek tucznych i uwalniania mediatorów zapalenia alergicznego. U chorych z SAC i PAC w porównaniu z osobami zdrowymi obserwuje się podwyższone stężenie IgE w surowicy, a najwyższe wartości stwierdza się jeśli współistnieją inne choroby alergiczne (1, 2). Podwyższonym stężeniom IgE w surowicy towarzyszą zazwyczaj wyższe poziomy as-IgE i c-IgE w płynie łzowym, ale zdarza się również, że ich stężenia są poniżej progu wykrywalności (1). Degranulacja komórek tucznych prowadzi do uwolnienia wielu substancji, między innymi histaminy, heparyny, proteaz, PGs, LTs i cytokin (9). Najistotniejszą rolę pośród mediatorów przypisuje się histaminie, która wpływa na przepuszczalność naczyń, skurcz mięśni gładkich, wydzielanie śluzu, migrację komórek zapalnych, aktywację i modulację funkcji limfocytów T (10, 11). Stężenie histaminy w płynie łzowym osób zdrowych wynosi 5-15 ng/mL, a w alergicznym zapaleniu spojówek osiąga poziom 100 ng/mL. Histamina uwalniana jest w wielu strukturach oka takich jak naczyniówka, siatkówka, nerw wzrokowy, działając poprzez swoje receptory. W obrębie narządu wzroku występują liczne receptory histaminowe (11): H1 - w śródbłonku naczyń spojówki oraz na licznych komórkach układu immunologicznego (limfocytach T, makrofagach, komórkach APC, eozynofilach, bazofilach i mastocytach), H2 - w śródbłonku naczyń spojówki oraz na neutrofilach, bazofilach, monocytach, makrofagach i limfocytach, 8 9 H3 - w siatkówce, H4 - na monocytach, limfocytach i eozynofilach. W tkankach narządu wzroku znajdują się również receptory prostaglandynowe i estrogenowe (12). Receptor H1 bierze udział w większości reakcji alergicznych w obrębie oka. Stymulacja rH1 odpowiada za pojawienie się świądu i wzrost przepuszczalności naczyń, natomiast rH2 za rozszerzenie naczyń (10, 11). Aktywacja komórek tucznych może zachodzić nie tylko z udziałem IgE, ale również w sposób nieswoisty np. pod wpływem anafilatoksyn (C3a i C5a) oraz interleukin. Prawdopodobnie w ten sposób pokarmy, leki czy czynniki infekcyjne prowadzą do powstania reakcji zapalnych zbliżonych w obrazie do alergicznych. Niespecyficzna aktywacja komórek tucznych tłumaczy skuteczność leków przeciwhistaminowych nie tylko w klasycznych jednostkach zależnych od IgE (13). Eozynofile są głównymi komórkami niszczącymi tkankę w chorobach alergicznych. W przebiegu SAC i PAC wzrasta stężenie eozynofilowego białka kationowego (ECP) uważanego za ważny mediator zapalenia (14, 15). Patomechanizm VKC/AKC W przewlekłych chorobach alergicznych dominuje odpowiedź typu komórkowego, chociaż wyzwalające ją czynniki i mechanizmy nie są do końca poznane. Wśród komórek immunokompetentnych przeważają limfocyty T – w VKC głównie Th2, natomiast w AKC – zarówno Th1, jak i Th2 (15, 16, 17, 18). W przewlekłych chorobach alergicznych oczu oraz w GPC wzrastają istotnie poziomy cytokin prozapalnych (19, 20, 21). U niektórych chorych na VKC obserwuje się podwyższone stężenia IgE w surowicy i płynie łzowym, co przemawia za wiodącym mechanizmem zależnym od IgE (22, 23). U chorych na VKC, podobnie jak w SAC, można wykazać cytokiny o profilu Th2 oraz β-chemokiny (24). W przebiegu reakcji zapalnej dochodzi do napływu eozynofilów, bazofilów, komórek tucznych oraz komórek plazmatycznych i limfocytów (3, 4). Ważną rolę odgrywają fibroblasty i komórki nabłonkowe spojówki, aktywnie uczestniczące w odpowiedzi immunologicznej (8, 24-31). Do tej pory uważano, że procesy wytwórcze będące przyczyną najpoważniejszych powikłań są wynikiem aktywności eozynofilów (29, 30). Ostatnio podnosi się rolę fibroblastów i mastocytów w powstawaniu odczynu brodawkowego (9, 26, 27). Aktywacja fibroblastów rogówki i spojówki przez cytokiny profilu Th2, histaminę uwalnianą z komórek tucznych, może prowadzić do ich proliferacji i tworzenia profilu brodawkowego (32). Wydaje się zatem, że zastosowanie leków przeciwhistaminowych i stabilizatorów mastocytów w chorobach alergicznych oczu może zapobiegać powstawaniu zmian brodawkowych, które stanowią o ciężkości choroby i jej powikłaniach (9, 13, 25, 27). Zmiany oczne w AKC współistnieją lub są poważnym powikłaniem zmian skórnych typu wyprysku (egzema) lub atopowego zapalenia skóry (33). U większości chorych można wykazać podwyższone stężenie as-IgE na alergeny wziewne (34). Podobnie jak w atopowym zapaleniu skóry kolonizacja przez gronkowca złocistego wydaje się mieć istotny wpływ na przebieg AKC (35, 36). Wśród komórek nacieku zapalnego w spojówce dominują komórki tuczne, eozynofile i limfocyty (3, 4, 28, 32). Rola czynników neurogennych W regulacji zapalenia alergicznego istotną rolę odgrywają też czynniki nerwowe. W przebiegu VKC taką rolę przypisuje się czynnikowi NGF (nerve growth factor) i uwalnianej pod jego wpływem substancji P, co koreluje jednocześnie z ilością komórek tucznych napływających do spojówki gałkowej i powiekowej (30, 36). U chorych na VKC zaobserwowano niższą ekspresję receptorów M1- 10 muskarynowych i NGF w komórkach nabłonkowych spojówki jak również odmienną dystrybucję receptorów muskarynowych M2, M3 i receptora β2-adrenergicznego (30). Uważa się, że agoniści receptora β2-adrenergicznego mogą modulować uwalnianie mediatorów zapalenia w spojówce (37). Patomechanizm GPC Część badaczy uważa, że GPC nie jest chorobą alergiczną tylko wynikiem mechanicznego drażnienia spojówek przez np. soczewki lub inne ciało obce (4). Inni twierdzą, że u podstaw GPC leży alergia kontaktowa na ciało obce jakim są soczewki (38). U części chorych obserwuje się zwiększone stężenie IgE w płynie łzowym, ale bez podwyższonego poziomu IgE w surowicy (1). Naciek komórek zapalnych składa się głównie z komórek tucznych, bazofilów, eozynofilów i limfocytów. Opisano podwyższone stężenia IL-3, IL-4, IL-5 oraz IgG, IgE i IgM (3, 38). Patomechanizm ConBC Kontaktowe zapalenie powiek jest wynikiem reakcji typu opóźnionego (2. 4, 30). U podłoża tej reakcji leży kontakt alergenu z uczulonymi limfocytami Th1, które uwalniają zapalne cytokiny. Do uczulenia limfocytów dochodzi po związaniu alergenów z białkami skóry i ich prezentacji przez komórki Langerhansa komórkom immunokompetentnym (2, 3, 39). Patomechanizm zaburzeń homeostazy powierzchni gałki ocznej w przebiegu alergicznych chorób oczu. Zapalenie alergiczne może prowadzić do następujących wtórnych zaburzeń powierzchni gałki ocznej: 1. niestabilności filmu łzowego i zespołu suchego oka, 2. uszkodzenia spojówki w przebiegu VKC i AKC, 3. uszkodzenia rogówki. Ad. 1. W przebiegu każdego alergicznego zapalenia spojówek może dochodzić do niestabilności filmu łzowego (41, 42). Prowadzi to do zaburzeń jakościowych i ilościowych w składzie warstwy śluzowej filmu łzowego. Niestabilność filmu łzowego wykrywa się testem BUT (test przerwania filmu łzowego), natomiast test Schirmera (wydzielania warstwy wodnej łez) pozostaje prawidłowy. U ponad 78% pacjentów z alergicznym zapaleniem spojówek występuje również znamienne pogrubienie warstwy tłuszczowej filmu łzowego. Prawidłowo, przy otwartym oku, grubość tej zewnętrznej warstwy filmu łzowego wynosi od 40 do 100 nm. W przebiegu alergii ocznej jej grubość wzrasta do 120-180 nm, a u części pacjentów nawet do 370 nm. (41). Największe zaburzenia homeostazy powierzchni gałki ocznej obserwuje się w AKC i VKC. Prawdopodobnie jest to związane ze zwiększonym parowaniem łez z powierzchni gałki ocznej. Ad. 2. Długotrwałe zmiany zapalne w okolicy rąbka rogówki w przebiegu VKC czy AKC mogą prowadzić do stopniowej utraty komórek macierzystych rąbka, zarówno poprzez uszkodzenie mikrośrodowiska komórek macierzystych jak i bezpośredni toksyczny wpływ produktów reakcji alergicznej - eozynofiów i innych komórek zapalnych. Zdarza się że występująca rozległa metaplazja kolczystokomórkowa spojówki utrudnia badanie cytologiczne potwierdzające niewydolność rąbka. Dlatego też w przypadkach alergii ocznych jest to zwykle diagnoza na podstawie obrazu klinicznego (43). 11 Ad. 3. W przebiegu AKC może dochodzić do ciężkich powikłań rogówkowych, przede wszystkim wynikających z zaburzenia filmu łzowego oraz z niedoboru komórek rąbkowych macierzystych rogówki. Cięższy przebieg zmian rogówkowych jest obserwowany u pacjentów, u których pierwsze objawy AKC wystąpiły w dzieciństwie. Także u dorosłych z AKC w porównaniu z dziećmi z AKC stwierdza się większy procent powikłań ze strony powierzchni gałki ocznej. U pacjentów z atopią występuje obniżenie czułości rogówki, ponad 4-krotne zmniejszenie liczby komórek kubkowych oraz zaburzenia w testach wydzielania łez (44). PIŚMIENNICTWO: 1. Bonini S. Allergic conjunctivitis: the forgotten disease. Chem Immunol Allergy 2006, 91, 110-120. 2. Bielory L. Allergic diseases of the eye. Med Clin North Am 2006, 90(1), 129-148. 3. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part I: Immunology of the eye. J Allergy Clin Immunol 2000, 106(5), 805-816, Review. 4. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: Ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 2000, 06(6), 1019-1032, Review. 5. Church KM. Effector cells of allergy. in: Allergy. Holgate ST., Church KM., Lichtenstein LM., Mosby Int. Ltd. 2001, London, 303-323. 6. Kowalski ML. Odpowiedź immunologiczna w: Immunologia kliniczna red. ML. Kowalski, Mediton, Łódź, 2000, 165-197. 7. Ono SJ., Abelson MB. Allergic conjunctivitis: update on pathophysiology and prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol 2005, 115(1), 118-122. 8. Bogacka E., Małolepszy J. Podstawy alergii przydatne w okulistyce. w: Alergiczne choroby oczu. Red. J. Czajkowski, Górnicki Wyd. Med. 2003, Wrocław, 17-48. 9. Leonardi A., Curnow SJ., Zhan H., Calder VL. Multiple cytokines in human tear specimens in seasonal and chronic allergic eye disease and in conjunctival fibroblast cultures. Clin Exp Allergy 2006, 36(6), 777-784. 10. Jutel M, Watanabe T., Akdis M et al. Immune regulation by histamine. Curr Opin Immunol 2002, 14(6), 735-740. 11. Jutel M., Blaser K., Akdis CA. Histamine receptors in immune regulation and allergen-specific immunotherapy. Immunol Allergy Clin North Am 2006, 26(2), 245-259, vii, Review. 12. Bonini S., Lambiase A., Schiavone M. et al. Estrogen and progesterone receptors in vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmology 1995, 102(9), 1374-1379. 13. Bogacka E., Małolepszy J. Histamina - definicja i funkcje w fizjologii człowieka. w: Alergiczne choroby oczu. Red. J. Czajkowski, Górnicki Wyd. Med. 2003, Wrocław, 49-56. 14. Tomasini M., Magrini L., De Petrillo G. Serum levels of eosinophilic cationic protein in allergic diseases and natura alergen exposure. J Allergy Clin Immunol 1996, 97, 1350-1355. 12 18. Stern ME., Siemasko KF., Niederkorn JY. The Th1/Th2 paradigm in ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005, 5(5), 446-450, Review. 19. Stahl JL., Barney NP. Ocular allergic disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004, 4(5), 455-459. 20. Cook EB. Tear cytokines in acute and chronic ocular allergic inflammation. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004, 4(5), 441-445. 21. Stapleton F., Stretton S., Sankaridurg PR. Hypersensitivity responses and contact lens wear. Cont Lens Anterior Eye 2003, 26(2), 57-69. 22. Bonini S., Bonini S., Lambiase A. et al. Vernal keratoconjunctivitis revisited: a case series of 195 patients with long-term follow up. Ophthalmology 2000, 107(6), 1157-1163. 23. Montan PG., Scheynius A., van der Ploeg I. Similar T helper Th2-like cytokine mRNA expression in vernal keratoconjunctivitis regardless of atopic constitution. Allergy 2002, 57(5), 436-441. 24. Bonini S., Coassin M., Aronni S., Lambiase A. Vernal keratoconjunctivitis. Eye 2004, 18(4), 345-351. 25. Okada N., Fukagawa K., Takano Y. et al. The implications of the upregulation of ICAM-1/ VCAM-1 expression of corneal fibroblasts on the pathogenesis of allergic keratopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005, 46(12), 4512-4518. 26. Kumagai N., Fukuda K., Fujitsu Y. Role of structural cells of the cornea and conjunctiva in the pathogenesis of vernal keratoconjunctivitis. Prog Retin Eye Res 2006, 25(2), 165-187. Epub 2006, Jan, 19, Review. 27. Fukuda K., Kumagai N., Fujitsu Y., Nishida T. Fibroblasts as local immune modulators in ocular allergic disease. Allergol Int 2006, 55(2), 121-129. Review. 28. Cook EB., Stahl JL., Brooks AM. Allergic tears promote upregulation of eosinophil adhesion to conjunctival epithelial cells in an ex vivo model: inhibition with olopatadine treatment. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006, 47(8), 3423-3429. 29. Fukushima A., Yamaguchi T., Ishida W. Role of VLA-4 in the development of allergic conjunctivitis in mice. Mol Vis 2006, 7, 12, 310-317. 30. Calonge M., Enriquez-de-Salamanca A. The role of the conjunctival epithelium in ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005, 5(5), 441-445. 31. Bonini S., Lambiase A., Sgrulletta R., Bonini S. Allergic chronic inflammation of the ocular surface in vernal keratoconjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003, 3(5), 381-387. 32. Calonge M. Ocular allergies: association with immune dermatitis. Acta Opthalmol Scand Suppl 2000, 230, 69-75. 33. Bonini S. Atopic keratoconjunctivitis. Allergy 2004, 59, Suppl 78, 71-73. 15. McGill J. Conjunctival cytokines in ocular allergy. Clin Exp Allergy 2000, 30(10), 1355-1357. 34. Nivenius E., Montan PG., Chryssanthou E. No apparent association between periocular and ocular microcolonization and the degree of inflammation in patients with atopic keratoconjunctivitis. Clin Exp Allergy 2004, 34(5), 725-730. 16. Metz DP., Bacon AS., Holgate S., Lightman SL. Phenotypic characterization of T cells infiltrating the conjunctiva in chronic allergic eye disease. J Allergy Clin Immunol 1996, 98(3), 686-696 35. Shoji J., Kato H., Kitazawa M. et al. Evaluation of staphylococcal enterotoxin-specific IgE antibody in tears in allergic keratoconjunctival disorders. Jpn J Ophthalmol 2003, 47, (6), 609-611. 17. Calder VL., Jolly G., Hingorani M. et al. Cytokine production and mRNA expression by conjunctival T-cell lines in chronic allergic eye disease. Clin Exp Allergy 1999, 29(9), 1214-1222. 36. Lambiase A., Bonini S., Micera A. et al. Increased plasma levels of substance P in vernal keratoconjunctivitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997, 38(10), 2161-2164. 13 37. Takahashi HK., Morichika T., Iwagaki H. Effect of β2-adrenergic receptor stimulation on interleukin-18-induced intercellular adhesion molecule-1 expression and cytokine production. J Pharmacol Exp Ther 2003, 304(2), 634-642. DIAGNOSTYKA ALERGII NARZĄDU WZROKU 38. Groneberg DA., Bielory L., Fischer A. et al. Animal models of allergic and inflammatory conjunctivitis. Allergy 2003, 58(11), 1101-1113. Objawy oczne występują u 40-60% osób z dodatnim wywiadem w kierunku jakiejkolwiek choroby alergicznej. Szacuje się, że aż 40 % przypadków zespołu „czerwonego oka” jest wywołane reakcją alergiczną (1, 2). Alergię spojówek stwierdza się u 96% chorych na sezonowy alergiczny nieżyt nosa (2, 3). 39. Eiseman AS. The ocular manifestations of atopic dermatitis and rosacea. Curr. Allergy Asthma Rep. 2006, 6, 292-298. 40. Suzuki S., Goto E., Dogru M. te al. Tear film lipid layer alterations in allergic conjunctivitis. Cornea 2006, 3, 277-280. 41. Usowska A., Rapiejko P., Lipiec A. et al. Zaburzenia filmu łzowego w sezonowym alergicznym zapaleniu spojówek. Okulistyka 2003, supl 2, 110-113. 42. Sangwan VS., Murthy SI, Vemuganti GK. et al. Cultivated corneal epithelial transplantation for severe ocular surface disease in vernal keratoconjunctivitis. Cornea 2005, 4 (24), 426-430. 43. Onguchi T., Dogru M., Okada N. et al. The impact of the onset time of atopic kerato-conjunctivitis on the tear function and ocular surface findings. Am J Ophthal 2006, 3, 569-571. A. Groblewska, E. Bogacka, M. Jędrzejczak-Czechowicz Objawem typowym dla alergicznego zapalenia oczu jest poszerzenie naczyń spojówki i świąd. Bez świądu nie ma alergii. W praktyce lekarskiej ważne jest przeprowadzenie podstawowego wywiadu alergologicznego i okulistycznego, a następnie zlecenie badań diagnostycznych (schemat postępowania diagnostycznego - ryc. 1). Ocena testów skórnych z aeroalergenami Oceniając wynik testów skórnych należy pamiętać, że diagnoza na podstawie dodatniego wyniku testu skórnego musi być zgodna z wywiadem. W przypadku SAC testy skórne wypadają dodatnio w 96% przypadków i jeśli są zgodne z właściwie zebranym wywiadem, w zupełności wystarczają do postawienia rozpoznania (3, 4). W PAC możliwość wykrycia alergenu z pomocą testów skórnych spada do 61%. U ok. 30% PAC z ujemnym wynikiem testów skórnych stwierdza się as-IgE jedynie w łzach, co nie jest w chwili obecnej ogólnie dostępnym badaniem (3, 4, 5, 6). Trafność diagnostyczna testów skórnych w pozostałych jednostkach alergii oczu maleje i przedstawia się następująco: VKC - 55%, AKC - 33% i GPC - 16% (1, 2, 7). Oznaczanie IgE w surowicy 1. Oznaczanie c-IgE w surowicy ma obecnie małe znaczenie diagnostyczne, ponieważ prawidłowy poziom nie wyklucza choroby alergicznej, a wysoki występuje również w innych niealergicznych stanach chorobowych (8). Badanie to może mieć jedynie znaczenie prognostyczne w rozpoznanych już AKC i VKC: wysoki poziom całkowitego IgE kojarzy się z cięższym przebiegiem zapalenia alergicznego i powikłaniami ze strony rogówki (9). 2. Oznaczanie as-IgE w surowicy jest wskazane w sytuacjach, gdzie albo nie można wykonać testów skórnych (rozległe zmiany skórne np. w AZS), albo są one niewiarygodne (np. wzmożony dermografizm), albo ujemne (część przypadków VKC, PAC, AKC) (3, 4, 6). Oznaczenie as-IgE w surowicy może potwierdzić alergię zależną od IgE dodatkowo u 10-11% chorych na VKC (7). Diagnostyka łez Badania łez poza oznaczaniem IgE, są wykorzystywane jedynie w celach naukowych. Osobnym zagadnieniem jest badanie filmu łzowego w diagnostyce zespołu suchego oka: test Schirmera, BUT, test LIPCOF, barwienie fluoresceiną, różem bengalskim czy zielenią lizaminy (11, 24). Oznaczenie IgE w łzach (Lacrytest®) Jest to badanie zalecane u osób z wywiadem i obrazem klinicznym sugerującym chorobę alergiczną oczu, u których nie wykazano alergii zależnej od IgE w testach skórnych lub serologicznych. Obecność IgE w łzach upoważnia wtedy do rozpoznania choroby alergicznej oczu, ponieważ poziom IgE obecny w warunkach fizjologicznych w łzach nie jest możliwy do wykrycia za pomocą Lacrytestu® (7, 8). 14 15 OBJAWY SUGERUJĄCE ALERGIĘ NARZĄDU WZROKU - ryc.1 PODMIOTOWE PRZEDMIOTOWE • choroby alergiczne w rodzinie i/lub u chorego • sezonowość i/lub nawrotowość objawów • świąd oczu • • • • • • • • przekrwienie spojówek brodawki na spojówce powieki górnej plamki Trantasa wydzielina śluzowa czasem bardzo gęsta – „sznurki” blado-liliowe cienie pod oczyma przerzedzenie skroniowe brwi zmiany skórne powiek i oczodołu: rumień, obrzęk, przebarwienie, suchość z otrębiastym łuszczeniem skóry, lichenifikacja, „starczy wygląd oczu” ubytki nabłonka rogówki, płytki rogówkowe NIEOBECNE OBECNE Diagnostyka podstawowa • • • • Ujemna Niepewna 16 Dodatnia ALERGIA OCZU Diagnostyka różnicowa • zapalenia bakteryjne, chlamydiowe, grzybicze, pierwotniakowe i wirusowe • zespół suchego oka • nieskorygowane wady wzroku • zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej • choroby autoimmunologiczne • sarkoidoza • trądzik rózowaty • jaskra (ostre zamknięcie kąta) testy skórne z aeroalergenami i/lub oznaczenie IgE w surowicy testy płatkowe (zmiany skórne) eozynofilia w wymazach spojówkowych Badania dodatkowe – konieczna współpraca alergologa z okulistą • • • • • • test prowokacyjny dospojówkowy ocena zeskrobin spojówkowych cytologia impresyjna biopsja spojówki stężenie IgE w łzach oznaczenie w łzach mediatorów zapalenia Testy płatkowe Są pomocne w wykrywaniu alergii kontaktowej w diagnostyce AKC i ConBC (7). W przypadku podejrzenia alergii kontaktowej na leki podawane dospojówkowo należy wykonać dodatkowe testy płatkowe z podejrzanymi substancjami, ponieważ nie występują one w rutynowych zestawach do testów płatkowych (wyjątkiem jest neomycyna). Testy płatkowe powinny być wykonywane według opublikowanych standardów (10). Oznaczanie eozynofilii i markerów pochodzenia eozynofilowego 1. Oznaczanie eozynofilii w surowicy krwi w diagnostyce alergii ocznej jest mało wartościowe. Natomiast wykrycie nawet jednego eozynofila w badaniach cytologicznych spojówki jest kryterium rozpoznania choroby alergicznej oka. Brak tych komórek nie wyklucza jednak alergii (7, 11). 2. Oznaczanie poziomu ECP i EPX w surowicy i w łzach jest wiarygodnym markerem aktywności zapalenia eozynofilowego (7, 11, 12). Test prowokacji dospojówkowy CPT (Conjunctival Provocation Test) Test prowokacji dospojówkowej jest wartościową metodą diagnostyki chorób alergicznych oczu. Wykorzystywany może być do potwierdzenia reakcji alergicznej u pacjentów, u których diagnoza jest wątpliwa, szczególnie u osób z ujemnymi wynikami punktowych testów skórnych (SPT) i brakiem sIgE w surowicy (7, 13, 14). Wskazaniem dla testu prowokacji dospojówkowej jest SAC, w ograniczonym zakresie PAC i VKC. Wynik testu pozwala wskazać najważniejsze alergeny odpowiadające za objawy kliniczne. Większość badaczy nie stwierdziła korelacji pomiędzy wynikami CPT a nasileniem objawów w sezonie (15). Dospojówkowe próby prowokacyjne charakteryzują się wysoką czułością i swoistością. Istnieją podzielone zdania na temat zgodności wyniku CPT z dodatnim wynikiem SPT. Niektórzy badacze sugerują zgodność obu metod w 100% (16), natomiast inni stwierdzili jedynie korelację u 60-70% pacjentów (17). Czułość i swoistość testu prowokacji dospojówkowych z alergenami D. pter wynosi odpowiednio 90% i 100% w porównaniu do 70% i 76% w odniesieniu do wyników SPT (19). W diagnostyce alergologicznej CPT daje możliwość wykluczenia wyników fałszywie dodatnich u osób z wstępną diagnozą choroby alergicznej oczu. Proponuje się ponadto stosowanie w prowokacji dospojówkowej hyperosmolarnego testu z roztworem glukozy w celu wykluczenia niespecyficznej nadreaktywności spojówek u osób nieatopowych (20). Metodyka CPT U chorych na SAC test prowokacji dospojówkowej powinien być wykonany poza okresem pylenia. Zaleca się odstawienie leków przeciwhistaminowych na okres odpowiadający ich aktywności biologicznej. W dniu prowokacji badany nie może mieć założonych soczewek kontaktowych. Próba jest przeciwwskazana w okresie zaostrzeń choroby alergicznej oraz u osób, które przebyły wstrząs anafilaktyczny. Ponadto próby tej nie wolno wykonywać w przypadku współistnienia ciężkiej niewydolności serca, niestabilnej choroby wieńcowej, u kobiet w ciąży oraz u osób leczonych βblokerami systemowo i miejscowo. Wzrastające dawki alergenu podaje się w odstępach 20-30 minutowych. Istnieje kilka schematów zwiększania dawki. Ekstrakty alergenów używanych do prowokacji powinny być wystandaryzowane, dostępne w formie liofilizatu i przygotowywane w postaci rozpuszczalnej w odpowiednich stężeniach przed prowokacją. Wynikiem testu prowokacyjnego jest ocena sumaryczna świądu w skali od 1 do 17 4, dokonywana przez pacjenta oraz ocena lekarza dotycząca przekrwienia spojówek, obrzęku i łzawienia. Objawy pojawiają się z reguły w krótkim czasie (kilku minut) po podaniu progowej dawki alergenu. CPT jest metodą względnie bezpieczną jednak mogą pojawić się objawy z górnych i dolnych dróg oddechowych. Z tego powodu testy dospojówkowe powinny być przeprowadzane przez zespół medyczny posiadający możliwość prawidłowego leczenia reakcji anafilaktycznej. Jeśli istnieje taka możliwość, zaleca się ocenę objawów klinicznych w lampie szczelinowej. Po wykonaniu CPT pacjent powinien pozostać przez pewien czas pod nadzorem medycznym. Nie ustalono doświadczalnie okresu takiej obserwacji, jednak wydaje się, że dwugodzinna (wg wytycznych francuskich) zapewnia właściwe warunki bezpieczeństwa (14, 21). Ponadto CPT wykorzystuje się do oceny skuteczności leków podawanych do worka spojówkowego (18, 22). Rozważa się wykorzystanie CPT do diagnostyki uczuleń na środki konserwujące stosowane w lekach (23). e) pierwotniakowe, f) zapalenie brzegów powiek. 2. Zespół suchego oka. 3. Schorzenia autoimmunologiczne: a) zapalenie nadtwardówki, b) zapalenie błony naczyniowej, c) pemfigoid oczny. 4. Jaskrę – ostre zamknięcie kąta przesączania. 5. Inne np. ciało obce rogówki Cytodiagnostyka spojówek 1. Ocena zeskrobin spojówkowych - materiał pobiera się ze spojówki tarczkowej powieki górnej, a otrzymany preparat jest oceniany pod mikroskopem. Określa się liczbę eozynofilów, neutrofilów, limfocytów i monocytów (24). 2. Cytologia impresyjna służy do oceny komórek nabłonka spojówki. Polega ona na umieszczeniu na powierzchni spojówki powieki górnej specjalnego papieru filtracyjnego, dociśnięciu go przez kilka sekund do podłoża, a następnie usunięciu ruchem ścierającym i ocenie elementów komórkowych (2). 3. Biopsja spojówki stosowana jest w diagnostyce nowotworów i chorób autoimmunologicznych oka. Może być też pomocna przy ocenie komórek nacieku alergicznego. Materiał do badania histologicznego i immunohistochemicznego pobiera się ze środkowej części spojówki tarczkowej powieki górnej (1). Badanie w mikroskopie konfokalnym Przyrząd ten umożliwia ocenę rogówki - jej budowy i zmian chorobowych. Rozważa się zastosowanie mikroskopu konfokalnego do oceny ilościowej zmian zapalnych spojówki oraz badań przyżyciowych komórek nabłonka i naczyń spojówki z wprowadzeniem cytometrii czynnościowej (obserwacji przepływu komórek w naczyniach spojówki) (7). DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA M. Misiuk-Hojło W diagnostyce różnicowej uwzględnić należy wywiad ogólnolekarski, okulistyczny i alergologiczny oraz stan przedmiotowy narządu wzroku. Diagnostyka różnicowa chorób alergicznych oczu obejmuje: 1. Stany zapalne, infekcyjne spojówki i rogówki: a) bakteryjne, b) wirusowe, c) chlamydiowe, d) grzybicze, 18 19 Tabela 1 (wg 25-32) Objaw Zapalenie grzybicze Zapalnie pierwotniakowe Zapalnie brzegów powiek Wywiad alergiczny - W wywiadzie soczewki kontaktowe, kontakt z zakażoną wodą Łojotokowe zapalenie skóry Zapalenie alergiczne Zapalnie bakteryjne Zapalnie wirusowe Zapalnie chlamydiowe Wywiad alergiczny + - - - Świąd +++ (+/-) - - Świąd - - - Ból - (ew. + gdy ubytki nabłonka) + + - Ból + Silny - Wydzielina śluzowa Śluzowa Wydzielina Śluzowa Ropna, śluzowo-ropna Śluzowa Śluzowo - ropna Pienista wydzielina przy brzegu powiek, zaczopowane gruczoły łojowe, łuski u podstawy rzęs Spojówka Przekrwienie powierzchowne, brodawki (z wyj. AAC) Przekrwienie powierzchowne lub rzęskowe (przy zap. rogówki), łagodny odczyn brodawkowy Przekrwienie powierzchowne lub rzęskowe (przy zap. rogówki), reakcja grudkowa Przekrwienie powierzchowne, Spojówka Przekrwienie rzęskowe Przekrwienie mieszane - Rogówka Pierścieniowaty naciek w obrębie przednich warstw istoty właściwej B/z B/z (z wyj. VKC, AKC) W przypadku zapalenia spojówek – niezajęta, W przypadku zapalenia spojówek – niezajęta, Nabłonkowe zapalenie górnej Szarobiałe owrzodzenie rogówki otoczone naciekiem istoty właściwej, zmiany satelitarne, hypopyon Występowanie objawów Jednostronne Jednostronne Obustronne W zapaleniu rogówki – owrzodzenia, nacieki W zapaleniu rogówki – ubytki drzewkowate, owrzodzenia, nacieki Diagnostyka laboratoryjna (cytologiczna, mikrobiologiczna, immunologiczna, immunochemiczna) Cytologia, hodowla, badanie lektyn sprzężonych z fluoresceiną, Chitin Accay, PCR W mikroskopii konfokalnej – cysty w rogówce, - Początkowo jednostronne Przeważnie jednostronne (wyj. adenowirusowe) Jednostronne, rzadko Cytologia, posiew, PCR Cytologia, hodowla, ELISA, Herpcheck, PCR Cytologia, PCR, Ligase Chain Reaction, Badanie bezpośrednie znakowanych fluoresceiną przeciwciał monoklonalnych, badania immunoenzy-matyczne Rogówka 20 Objaw Występowanie objawów Obustronne Diagnostyka laboratoryjna (cytologiczna, mikrobiologiczna, immunologiczna, immunochemiczna) Alergologiczna reakcja grudkowa części rogówki, mikrołuszczka Test immunofluorescencyjny, PCR obustronne 21 Tabela 2 (wg 25-32) Objawy Zapalenie alergiczne Zapalenie alergiczne nadtwardówki Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej Pemfigoid bliznowaciejący Wywiad alergiczny + - - - Świąd +++ - - - Ostrość wzroku B/z (z wyj. VKC, AKC, GPC) B/z Obniżona B/z (do czasu rozwinięcia keratopatii) Zespół suchego oka Zapalenie Wywiad alergiczny + - Świąd +++ - Ból - +/-, pieczenie, drapanie, uczucie ciała obcego, „piasku pod powiekami” Wydzielina Śluzowa Gęsta śluzowa, łzawienie Spojówka Przekrwienie powierzchowne, brodawki Przekrwienie powierzchowne, fałdy spojówkowe równoległe do brzegu powieki Ból - Przy ruchach gałki ocznej Silny +/- Film łzowy B/z (z wyj. AKC) Niedobór, niestabilny Spojówka Rogówka B/z (z wyj. VKC, AKC) Ubytki nabłonka, filamenty Przekrwienie powierzchowne, brodawki Lokalne przekrwienie nadtwardówki Przekrwienie rzęskowe lub mieszane Występowanie objawów Obustronne Obustronne Diagnostyka Alergologiczna BUT, Test Schirmera, skala LIPCOF, barwienie fluoresceiną, różem bengalskim, zielenią lizaminy Początkowo przekrwienie, odczyn brodawkowy, następnie pęcherze podspojówkowe, owrzodzenia, błony rzekome, zrosty spojówki Rogówka B/z (z wyj. VKC, AKC) B/z Osady na śródbłonku Keratopatia Komora przednia i ciecz wodnista B/z B/z Odczyn zapalny, tyndalizacja B/z Źrenica B/z B/z Wąska, w zrostach B/z Ciśnienie wewnątrzgałkowe W normie W normie W normie, podwyższone lub obniżone W normie Występowanie objawów Obustronne Jednostronne Jednostronne Obustronnie, niesymetryczne Diagnostyka Alergologiczna Immunologiczna Immunologiczna Immunologiczna laboratoryjna 22 Tabela 3 (wg 25-32) 23 PIŚMIENNICTWO: Tabela 4 (wg 25-32) Zapalenie alergiczne Jaskra – ostre zamknięcie kąta przesączania 1. Bonini S., Bonini St. Pathogenesis of allergic conjunctivitis. In: JA. Denburg ed. Mechanisms of allergic diseases. Basic and clinical aspects. NJ, Humana Press 1998, 2. Bonini S. et al. Allergic Conjunctivitis. Dev Ophtalmol. Basel Krater, 1999; 30: 54-61. Wywiad alergiczny + - 3. Allergic Rhinitis and its Impact on Astma – ARIA Workshop Report. J Allergy Clin Immunol 2001, 108, 5 suppl. Epidemiology and Genetics 153-161. Świąd +++ - Ostrość wzroku B/z (z wyj. VKC, AKC, GPC) Obniżona 4. Martin A., Gomez Demel E., Gagliardi J. Clinical signs and symptoms are not enough for the correct diagnosis of allergic conjunctivitis. J Investig Allergol Clin Immunol 2003, 13, 232-237. Ból - Silny ból oka, głowy, nudności, wymioty 5. Aghayan-Ugurluoglu R. et al. Dissociation of allergen - specific IgE and IgA responses in sera and tears of pollen-allergic patients. J Allergy Clin Immunol 2000, 105(4), 803-813. 6. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. J Allergy Clin Immunol 2000, 106(6), 1019-1032. Spojówka Przekrwienie powierzchowne, brodawki (z wyj. AAC) Przekrwienie mieszane Rogówka B/z (z wyj. VKC, AKC) Obrzęk, przymglenie 8. Nomura K., Takamura E. Tear IgE concentrations in allergic conjunctivitis. Eye 1998, 12, 296-298. Komora przednia i ciecz wodnista B/z Komora przednia płytka, +/tyndalizacja 9. Uchio E., Miyakawa K., Ikezawa Z., Ohno S. Systemic and local immunological features of atopic dermatitis patients with ocular complications. Br J Ophtalmol 1998, 82, 82-87. Źrenica B/z Szeroka, pionowo owalna, bez reakcji na światło Ciśnienie wewnątrzgałkowe W normie Wysokie Występowanie objawów Obustronne Jednostronne 7. Leonardi A. In–vivo diagnostic measurements of ocular inflammation. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005, 5, 464-472. 10. Kowalski ML. Choroby Alergiczne w: Choroby Wewnętrzne red. A. Szczeklik, Med. Prakt, Kraków, 2006. 11. Bartkowiak-Emeryk M., Toczołowski J. Metody diagnostyczne w alergicznych schorzeniach oczu. Okulistyka 2001 Wydanie Specjalne Maj, 8-13. 12. Mitchell H., Friedlander MD. Current concepts in ocular allergy. Annals of Allergy 1991, 67, 5-10. 13. Onguchi T., Dogru M., Okada N., Kato NA. The impact of the onset time of atopic keratoconjunctivitis on the tear function and ocular surface findings. Am J Ophthalmol 2006, 141, 569-571. 14. Abelson MB., Chambers WA., Smith LM. et al. Conjunctival allergen challenge. A clinical approach to studying allergic conjunctivitis. Arch Ophthalmol 1990, 108(1), 84-88. 15. Radcliffe MJ., Lewith GT., Prescott P. et al. Do skin prick and conjunctival provocation tests predict symptom severity in seasonal allergic rhinoconjunctivitis? Clin Exp Allergy 2006, 36(12), 1488-1493. 16. Lipiec A., Rapiejko P., Samolinski B., Krzych E. Correlation between conjunctival provocation test results and conjunctival symptoms in pollinosis - preliminary report. Ann Agric Environ Med 2005, 12(1), 17-20. 17. Leonardi A., Fregona IA., Gismondi M. et al. Correlation between conjunctival provocation test (CPT) and systemic allergometric tests in allergic conjunctivitis. Eye 1990, 4, 760-764. 18. Leonardi A., Abelson MB. Double-masked, randomized, placebo-controlled clinical study of the mast cell-stabilizing effects of treatment with olopatadine in the conjunctival allergen challenge model in humans. Clin Ther 2003, 25(10), 2539-2552. 19. Bertel F., Mortemousque B., Sicard H., Andre C. Conjunctival provocation test with 24 25 Dermatophagoides pteronyssinus in the diagnosis of allergic conjunctivitis from house mites. J Fr Ophtalmol 2001, 24(6), 581-589. 20. Sacchetti M., Lambiase A., Aronni S. et al. Hyperosmolar conjunctival provocation for the evaluation of nonspecific hyperreactivity in healthy patients and patients with allergy. J Allergy Clin Immunol 2006, 118(4), 872-877. Epub 2006 Aug 7. KRÓTKA CHARAKTERYSTYKA ALERGICZNYCH CHORÓB NARZĄDU WZROKU A. Groblewska, E. Bogacka 1. Ostre alergiczne zapalenie spojówek (Acute Allergic Conjunctivitis) - AAC 21. Mortemousque B., Fauquert JL., Chiambaretta F. et al. Conjunctival provocation test: recommendations. J Fr Ophtalmol 2006, 29(7), 837-846. - występuje w każdym wieku, najczęściej u dzieci, 22. Friedlaender MH. Conjunctival provocation testing: overview of recent clinical trials in ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002, 2(5), 413-417. Review. - objawy: świąd, szybko narastający obrzęk spojówek i powiek aż do zniesienia szpary powiekowej, - pojawia się w momencie kontaktu dużej ilości alergenu z workiem spojówkowym lub skórą powiek, 23. Garcia-Medina JJ., Garcia-Medina M., Zanon-Moreno VC. et al. Conjunctival provocation test for the diagnosis of ocular hypersensitivity to chlorobutanol. Cornea 2007, 26(1), 94-97. - choroba ta ulega samoograniczeniu i zwykle nie wymaga leczenia farmakologicznego (1). Skuteczne są zimne okłady, wypłukiwanie alergenu z worka spojówkowego solą fizjologiczną lub preparatami sztucznych łez. W przypadku braku efektu, zaleca się leki przeciwhistaminowe miejscowe i doustne. 24. Groblewska A., Najdyhor B., Czajkowski J. Metody diagnostyczne w alergicznych schorzeniach oczu. Okulistyka 2000, 4, 23-25. 2. Sezonowe alergiczne zapalenie spojówek (Seasonal Allergic Conjunctivitis) - SAC 25. Abelson MB., Smith L., Chapin M. Ocular Allergic Disease: Mechanisms, Disease Sub-types, Treatment. Ocul Surf 2003, 1(3), 127-149. - początek z reguły między 7 a 14 rokiem życia, sporadycznie u niemowląt, 26. BenEzra D. (ed.): Ocular surface inflammation. Guidelines for diagnosis and treatment. International Ocular Inflammation Society, 2003. 27. Bielory L. Allergic diseases of the eye. Med Clin North Am 2006, 90(1), 129-148. 28. Bielory L., Ocular allergy and dry eye syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004, 4(5), 421-424. 29. Bonini S. Allergic conjunctivitis: the forgotten disease. Chem Immunol Allergy 2006, 91, 110-120. 30. Butrus S., Portela R. Ocular allergy: diagnosis and treatment. Ophthalmol Clin North Am 2005, 18(4), 485-492. 31. Messmer E.M. Ocular allergies. Ophthalmologe 2005, 102(5), 527-543. 32. Stahl JL., Barney NP. Ocular allergic disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004, 4(5), 455-459. - najczęstsza choroba alergiczna oczu (2), - alergeny: pyłki roślin wiatropylnych - traw, chwastów i drzew, - często występuje zgodność sezonu pylenia uczulającej rośliny z datą urodzenia, - współistnieje z alergią innych narządów: w 95% sezonowy alergiczny nieżyt nosa, często: świąd odsłoniętych części ciała, rzadziej: pokrzywka, napady astmy oskrzelowej (3), - często niespecyficzne objawy ogólne: uczucie zmęczenia, rozbicia, zmniejszone łaknienie, bóle głowy, zaburzenia snu, stany podgorączkowe, - częsta alergia krzyżowa pomiędzy pokarmami roślinnymi a pyłkami: leszczyny (orzechy), brzozy (jabłka) i bylicy (seler, estragon), - objawy w sezonie pylenia uczulającej rośliny: napady świądu i łzawienia oczu, - badanie przedmiotowe: łagodny obrzęk spojówki gałkowej i powiekowej, wydzielina przezroczysta, wodnista czasami śluzowa, małe brodawki spojówki powiekowej, w cięższych przypadkach-obrzęk powiek, poszerzenie naczyń spojówki, rzadko nadtwardówki czy naczyń rzęskowych. Zmiany z reguły symetryczne bez zajęcia rogówki (3-6), - leczenie: profilaktyka, postępowanie niefarmakologiczne (zimne okłady oraz stosowanie preparatów sztucznych łez, najlepiej bez konserwantów), Leczenie farmakologiczne: leki dospojówkowo: przeciwhistaminowe, preparaty stabilizujące komórki tuczne i leki o wielokierunkowym działaniu przeciwalergicznym – najlepiej na 10-14 dni przed sezonem pylenia alergizującej rośliny. Doustne stosowanie leków przeciwhistaminowych jest wskazane w przypadku współistnienia innych narządowych objawów pyłkowicy. Współistnienie SAC z sezonowym alergicznym nieżytem nosa jest wskazaniem kategorii A do immunoterapii swoistej, o której decyduje lekarz alergolog (7). 3. Przewlekłe alergiczne zapalenie spojówek (Perennial Allergic Conjunctivitis) - PAC - zapalenie alergiczne powierzchni oka o objawach podobnych jak SAC, ale całorocznych o mniejszym nasileniu, zaostrzenia szczególnie jesienią, kiedy narażenie na alergeny całoroczne jest największe, - alergeny: roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt domowych, antygeny grzybów, szczególnie pleśniowych. 26 27 - PAC może być objawem alergii zawodowej np. na lateks lub naskórek zwierząt laboratoryjnych (6), - u około 30% osób chorujących na VKC występuje obniżenie ostrości wzroku, - zaostrzenie może pojawić się pod wpływem nieswoistych czynników drażniących. - diagnostyka VKC wymaga współpracy okulisty z alergologiem. SPT tylko u części chorujących wypadają dodatnio, z tego powodu ważna jest wczesna ocena zmian ocznych, pozwalająca w połączeniu z wywiadem na ustalenie właściwego rozpoznania. Wykrycie ewentualnego alergenu, stymulującego reakcję zależną od IgE ma znaczenie jedynie dla wdrożenia zaleceń profilaktycznych. Obecność więcej niż 2 eozynofili w zeskrobinach spojówkowych jest patognomiczna dla VKC (1, 8), - PAC nie stanowi zagrożenia dla procesów widzenia, - diagnostyka wymaga zgodności wywiadu z wynikiem testów skórnych lub specyficznych IgE w surowicy. W przypadku trudności diagnostycznych konieczne są dodatkowe badania diagnostyczne: Lacrytest® lub prowokacja dospojówkowa (1, 5, 6, 8), - leczenie: profilaktyka (zalecenia przeciwroztoczowe i eliminacja z otoczenia chorego uczulających go zwierząt), postępowanie niefarmakologiczne (zimne okłady oraz preparaty sztucznych łez, najlepiej bez konserwantów) oraz farmakologiczne: dospojówkowo leki przeciwhistaminowe, preparaty stabilizujące komórki tuczne i leki o wielokierunkowym działaniu przeciwalergicznym (2, 4-6, 9). W przypadku współistnienia objawów alergii innych narządów należy rozważyć dodanie doustnych leków przeciwhistaminowych. Ich długotrwałe stosowanie musi być połączone z okresową kontrolą okulistyczną ze względu na niekorzystny wpływ tych leków na homeostazę spojówki i zagrożenie zespołem suchego oka (10-12). Immunoterapia jest wskazana w przypadku nieżytu nosa i spojówek w przebiegu uczulenia na roztocze kurzu domowego (7). Immunoterapia pacjentów w przypadku pozostałych uczuleń jest kontrowersyjna. 4. Wiosenne zapalenie spojówek i rogówki (Vernal Keratoconjunctivitis) – VKC - przewlekła, ciężka i nawrotowa choroba alergiczna narządu wzroku o mieszanym patomechanizmie alergicznym, połączonym z zaburzoną funkcją receptorów hormonalnych i metabolizmu histaminy (3, 8, 12-15), - dotyczy przede wszystkim dzieci i młodzieży, głównie płci męskiej, po 5 roku życia (1, 4, 12-15), - tendencja do ustępowania po 5-10 latach trwania choroby lub przejście w AKC, - występowanie w klimacie suchym, ciepłym (głównie kraje śródziemnomorskie), - częste współistnienie z alergią innych narządów: katarem alergicznym, astmą oskrzelową, wypryskiem atopowym, atopowym zapaleniem skóry czy nadwrażliwością na alergeny pokarmowe, - dolegliwości o zmiennym nasileniu, zwykle całoroczne, częste zaostrzenia wiosną i latem na skutek niespecyficznych czynników drażniących, - objawy: uporczywy świąd nasilający się pod wpływem wiatru, kurzu, jasnego oświetlenia i upału, gęsta wydzielina spojówkowa, łzawienie, pieczenie, obrzęk powiek aż do zniesienia szpary powiekowej. Zaburzenia widzenia, wolna adaptacja do światła dziennego, światłowstręt i ból oczodołowy świadczą o zajęciu rogówki i wymagają natychmiastowego leczenia okulistycznego (5). Zmiany oczne mogą być asymetryczne. - występuje w trzech postaciach klinicznych: powiekowej, rąbkowej i rzadko mieszanej, - badanie przedmiotowe: przekrwienie spojówek, brodawki w obrębie spojówki tarczki górnej (tzw. kamienie brukowe) i wokół rąbka rogówki, plamki Trantasa-Hornera. Liczne i duże brodawki mogą powodować opadnięcie powieki górnej. Brodawki uwidaczniają się po odwróceniu powieki górnej, bardzo rzadko - dolnej. Wielkość brodawek jest złym czynnikiem prognostycznym dla przebiegu choroby. Zmiany rogówkowe występują pod postacią: punktowej epiteliopatii, makroerozji, owrzodzeń, płytek rogówkowych, blizn podnabłonkowych mogących prowadzić do trwałego niedowidzenia i zmiany promienia krzywizny rogówki, 28 - leczenie chorych z VKC ze względu na zagrożenie widzenia powinien prowadzić okulista. Zalecenia profilaktyczne: unikanie suchego, gorącego powietrza i tarcia oczu. Wskazane zimne okłady. Leczenie farmakologiczne dospojówkowe: stabilizatory błon komórek tucznych, ze wskazaniem na lodoksamid (5, 9, 14), leki przeciwhistaminowe o wielokierunkowym działaniu przeciwalergicznym. Często konieczna jest kortykosteroidoterapia, czasami cyklosporyna czy mitomycyna C, leki mukolityczne (9). Ostatnio zaleca się dołączenie niesteroidowych leków przeciwzapalnych miejscowo oraz aspiryny doustnie (15, 16). Konieczne bywa leczenie chirurgiczne: krioaplikacja, ostrzykiwanie steroidami, keratektomia warstwowa (17). Immunoterapia specyficzna nie jest standardem leczenia VKC, nawet u osób z udowodnionym mechanizmem zależnym od IgE, - zmiany chorobowe dotyczace narządu wzroku stanowią zagrożenie dla procesów widzenia. 5. Atopowe zapalenie rogówki i spojówek (Atopic Keratoconjunctivitis) - AKC - obustronne alergiczne zapalenie spojówek i rogówki u osób chorujących na zespół atopowego zapalenia skóry (1, 4-6, 12, 15, 18, 20), - zmiany w narządzie wzroku pojawiają się po kilku latach trwania atopowego zapalenia skóry, szczyt zachorowań w 3-5 dekadzie życia (14, 21), - objawy oczne obustronne: światłowstręt, łzawienie, świąd, pieczenie, śluzowo-ropna wydzielina w worku spojówkowym oraz między rzęsami, trudna do usunięcia. Skóra wokół oczu i na powiekach nadmiernie wysuszona (1, 4) z cechami lichenifikacji („starczy wygląd” oczu), powieki obrzęknięte, brzegi zmienione zapalnie, rzęsy długie, jedwabiste lub ich brak, objaw Dennie-Morgana, objaw Hertoga (19, 20), - badanie przedmiotowe: poszerzenie naczyń spojówki, brodawki spojówki, plamki Trantasa. W zaawansowanych przypadkach: bliznowacenie spojówki, zrosty pomiędzy spojówką powiekową a gałkową w załamkach dolnych, rogowacenie spojówki powiekowej (21). Zmiany rogówkowe (u około 75% chorych): owrzodzenia, blizny, nowotworzenie naczyń, punktowa keratopatia, pseudogerontoxon, płytki rogówkowe (6, 14, 18), - częste współistnienie zaćmy, stożka rogówki oraz zespołu suchego oka (18-20), - AKC jest najgroźniejszą z form alergicznych chorób oczu, często prowadzącą do ślepoty z powodu: powikłań rogówkowych, odwarstwienia siatkówki, nadkażeń bakteryjnych i wirusowych, - leczenie: konieczna współpraca alergologa z okulistą. Postępowanie niefarmakologiczne: nawilżanie skóry powiek łagodnymi emolientami, preparaty sztucznych łez bez konserwantów, rygorystyczne przestrzeganie czystości (możliwość nadkażenia, szczególnie gronkowcem złocistym, który u większości pacjentów z AZS bytuje pod płytką paznokciową) (22, 23). Zakaz tarcia i drapania powiek - niebezpieczeństwo nadkażenia i mechanicznej degranulacji mastocytów, zwiększone ryzyko odwarstwienia siatkówki i zaćmy (24). Unikanie alergenu, jeśli jest znany. Stałe leczenie dospojówkowe: leki przeciwalergiczne o wielokierunkowym działaniu (6, 9, 15, 19, 25), stabilizatory komórek tucznych ze wskazaniem na lodoksamid (12, 13, 25). Często miejscowe 29 preparaty kortykosteroidowe lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, cyclosporyna (miejscowo i ogólnie), tacrolimus i pimecrolimus na skórę powiek (9, 15-16, 26-27). Brak jest danych o skuteczności immunoterapii swoistej w tej jednostce chorobowej (6). 6. Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek (Giant Papillae Conjunctivitis) – GPC Jest wynikiem nadwrażliwości nabłonka spojówki na przewlekłą obecność ciała obcego: soczewki kontaktowej, protezy ocznej, drażniących szwów po operacjach okulistycznych lub z powodu nierówności powierzchni gałki ocznej (1, 28-29). - mechanizm powstania GPC jest złożony, mechaniczno-alergiczny (1, 6, 28-29), 1. Czajkowski J., Groblewska A. Obraz i przebieg kliniczny alergicznych chorób oczu. w: Alergiczne choroby oczu. Czajkowski J. (red.) Górnicki Wyd. Med, Wrocław 2003, 81-96. 2. Co-morbidity and complications w: Allergic Rhinitis and its Impact on Astma – ARIA Workshop Report . J Allergy Clin Immunol 2001, 108, 5 suppl., 201, 2-3. 3. Bonini S. Allergic conjunctivitis: the forgotten disease. Chem Immunol Allergy 2006, 91, 110-120. - dolegliwości pojawiają się po miesiącach lub latach od początku noszenia np. soczewek kontaktowych, 4. McGill JI., Bacon AS., Anderson D. et al. Allergic eye disease mechanisms. Br J Ophthalmol 1998, 82, 1203-1214. - objawy (niezależne od pory roku): biała lub przezroczysta wydzielina widoczna po przebudzeniu, uczucie ciała obcego, łzawienie, świąd, pieczenie, czasami zaburzenia widzenia, 5. Friedlaender MH. Conjunctivitis of allergic origin: clinical presentation and differential diagnosis. Surv Ophthalmol 1993, 38, suppl: 105-114. - badanie przedmiotowe: brodawki od małych do olbrzymich w obrębie spojówki tarczki górnej, przekrwienie, obrzęk spojówki gałkowej, czasami powikłania rogówkowe (punktowa epiteliopatia, erozje), 6. Bielory L. Allergic diseases of the eye. Med Clin N Am 2006, 90, 129-148. - choroba nie zagraża procesom widzenia, - leczenie: rygorystyczna higiena oczu, przestrzeganie czasu noszenia soczewek kontaktowych i odpowiednia ich pielęgnacja, ewentualna zmiana rodzaju soczewek lub rezygnacja z ich noszenia. Leczenie dospojówkowe: stabilizatory komórek tucznych, leki o wielokierunkowym działaniu przeciwalergicznym (9, 28-30). Nie zaleca się ich podawania bezpośrednio na soczewkę kontaktową. 7. Kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówki (Contact Blepharoconjunctivitis) - ConBC - powstaje w wyniku podrażnienia (mechanizm niealergiczny) lub procesów alergicznych, 30 PIŚMIENNICTWO: 7. WHO Position Paper: Allergen Immunotherapy. Allergy, 1998, 44, 53. 8. Leonardi A. In–vivo diagnostic measurements of ocular inflammation. Curr Op Allegry Clin Immonul, 2005, 5, 464-472. 9. Groblewska A., Czajkowski J., Bogacka E. Farmakologiczne leczenie alergicznych chorób oczu. w: Alergiczne choroby oczu. Czajkowski J. (red.) Górnicki Wyd. Med, Wrocław 2003, 103-126. 10. Ousler GW., Wilcox KA., Gupta G. An evaluation of the ocular drying effects of 2 systemic antihistamines: loratadine and cetirizine hydrochloride. Ann Allergy Asthma Immunol 2004, 93, 5, 460-464. - alergiczne ConBC (33% przypadków) - skutek jatrogennych czynników: leki okulistyczne, detergenty, środki kosmetyczne, często: środek konserwujący - chlorek benzalkonium (1, 31-33), 11. Welch D., Ousler GW., Nally LA. et al. Ocular drying associated with oral antihistamines in the normal population-an evaluation of exaggerated dose effect. Adv. Exp. Med Biol, 2002, 506, (Pt-B), 1051-1055. - dolegliwości po 24 - 72 godzinach od ekspozycji skóry na alergen. Penetrację alergenu w głąb skóry ułatwiają jej wcześniejsze drobne urazy, np. tarcie, stosowanie opatrunków, nadmierna potliwość, 12. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. J Allergy Clin Immunol. 2000, 106(6), 1019-1032. - objawy: obrzęk i zaczerwienienie skóry powiek, drobne owrzodzenia, lichenifikacja skóry wokół oczu („starczy wygląd” oczu). W postaci przewlekłej: bliznowacenie, hiperpigmentacja skóry, ektropion powieki dolnej, 13. Avunduk AM., Avunduk MC., Kapicioglu Z. et al. Mechanisms and comparison of anti-allergic efficacy of topical lodoxamide and cromolyn sodium treatment in vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmology 2000, 107, 1333-1337. - badanie przedmiotowe: poszerzenie naczyń spojówki, brodawki, grudki spojówki, wodnista wydzielina, czasami punktowe ubytki nabłonka rogówki i jej zapalenie, 14. Abelson MB., Granet D. Ocular Allergy in pediatric practice. Curr Allergy Asthma Rep. 2006, 6, 306-311. - diagnostyka - właściwie zebrany wywiad i badanie okulistyczne, testy płatkowe, okulistyczne badania cytodiagnostyczne zeskrobin spojówki, 15. Vichyanond P. Childhood Allergic Conjunctivitis and Vernal Keratoconjunctivitis. Allergy Clin Immunol Int, 2004, 16, 4, 132-136. - leczenie: zakaz dotykania oczu i tarcia spojówek oraz ograniczenie stosowania leków miejscowo. Zaleca się: chłodne okłady z soli fizjologicznej, sztuczne łzy bez konserwantów, łagodne emolienty na zmienioną skórę powiek (9, 12). Leczenie farmakologiczne: doustnie leki przeciwhistaminowe, często uspokajające - dodatkowe działanie przeciwświądowe (9, 12, 16, 20). Jeśli leczenie doustne jest nieskutecznie stosuje się na skórę powiek miejscowo maści immunosupresyjne lub sporadycznie - steroidowe (26-27, 33-34). 16. Uchio E. Possibility of non-steroidal treatment in allergic conjunctival diseases. Allergol Internat. 2004, 53, 315-319. 17. Czajkowski J., Groblewska A. Operacyjne leczenie alergicznych chorób oczu i ich powikłań. w: Alergiczne choroby oczu. Czajkowski J. (red.) Górnicki Wyd. Med, Wrocław 2003,127-134. 18. Bonini S. Atopic keratoconjunctivitis. Allergy 2004, 59, 71-73. 19. Ono SJ., Abelson MB. Allergic conjunctivitis: Update on pathophisiology and prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol 2005, 115, 1, 118-122. 31 20. Eiseman AS. The ocular manifestations of Atopic Dermatitis and Rosacea. Curr Allergy Asthma Rep 2006, 6, 292-298. 21. Onguchi T., Dogru M., Okada N. et al. The impact of the onset time of atopic keratoconjunctivitis on the tear function and ocular surface findings. Am J Ophthal 2006, 3, 569-571. 22. Nivenius E., Montan PG., Chryssanthou E. No apparent association between periocular and ocular microcolonization and the degree of inflammation in patients with atopic keratoconjunctivitis. Clin Exp Allergy 2004, 34(5), 725-730. 23. Shoji J., Kato H., Kitazawa M. et al. Evaluation of staphylococcal enterotoxin-specific IgE antibody in tears in allergic keratoconjunctival disorders. Jpn J Ophthalmol 2003, 47, (6), 609-611. 24. Taniguchi H., Ohki O., Yokozeki H. et al. Cataract and retinal detachment in patients with severe atopic dermatitis who were withdrawn from the use of topical corticosteroid. J Dermatol 1999, 26, 10, 658-665. 25. Leonardi A. Emerging drugs for ocular allergy. Expert Opin Emerg Drugs 2005, 10 (3), 505-520. 26. Freeman AK., Serle J., VanVeldhuisen P. et al. Tacrolimus ointment in the treatment of eyelid dermatitis. Cutis 2004, 73, 267-271. 27. Rikkes SM., Hollanoi GN., Drayton GE. et al. Topical of atopic eyelid disease. Am J Ophtalmol 2003, 135 (3), 297-302. tacrolimus treatment 28. Katelaris CH. Giant papillary conjunctivitis – a review. Acta Ophthalmol Scand 1999, 77, 17-20. 29. Lemp MA. Contact lenses and associated anterior segment disorders: dry eye, blepharitis and allergy. Ophthalmol Clin N Am 2003, 16, 463-469. 30. Brodsky M. Allergic conjunctivitis and contact lenses - experience with olopatadine therapy. Acta Ophtalm Scan 2000, 78, suppl 230, 56-59. 31. Baudouin Ch. Allergic reaction to topical eyedrops. Curr Op.Allergy Clin Immunol 2005, 5, 459-463. 32. Gerkowicz M., Pożarowska D. Alergie polekowe – cz. II - narząd wzroku. Okulistyka 2003, supl 2, 135-139. 33. Sutphin JE., Chodosh J., Dana MR. et al. Choroby aparatu ochronnego oka i rogówki. Wyd. polskie pod red. J. Szaflika, Wyd Med. Urban&Partner, Wrocław 2003-2004. 34. Kyllonen H., Kari O., Reitamo S. Tacrolimus ointment in the treatment of atopic blepharoconjunctivitis (abstract). J Eur Acad Dermatol Venerol 2003, 17, supp l3, 102. LECZENIE ALERGICZNYCH CHORÓB NARZĄDU WZROKU E. Bogacka, A. Groblewska, M. Jędrzejczak-Czechowicz, A. Zaleska-Żmijewska A. Niefarmakologiczne B. Farmakologiczne C. Chirurgiczne A. LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE Leczenie niefarmakologiczne zaleca się celem unikania lub zmniejszenia narażenia na alergeny. Wdrożenie właściwej profilaktyki redukuje zużycie leków o 40 % (1). Wskazane jest trzymanie rąk z dala od oczu, gdyż wprowadzają alergeny, stanowią źródło zakażeń bakteryjnych i wirusowych, a tarcie oczu powoduje mechaniczną degranulację mastocytów i nasilenie świądu. Zimne okłady podobnie jak przemywanie worka spojówkowego preparatami sztucznych łez przynoszą ulgę poprzez zmniejszenie świądu oraz obkurczenie powierzchownych naczyń krwionośnych. W leczeniu alergicznego zapalenia spojówek najlepszym i najbardziej skutecznym postępowaniem byłaby identyfikacja szkodliwego alergenu i unikanie go. Postępowanie profilaktyczne należy zawsze zalecać w leczeniu udowodnionej alergii na pyłki, roztocze, sierść zwierząt i grzyby (1-4). Zalecenia prewencyjne w przypadku alergii na pyłki 1. Zmiana strefy klimatycznej w okresie pylenia uczulającej rośliny (np. wyjazd nad morze lub w wysokie góry, do regionu o innej szacie roślinnej). 2. Jeśli wyjazd nie jest możliwy, można zmniejszyć wpływ pyłków na uczulony organizm poprzez: - ograniczenie do minimum przebywania na zewnątrz budynków w okresie słonecznej i wietrznej pogody, - noszenie okularów, najlepiej szczelnie przylegających do powierzchni skóry okolicy okołooczodołowej i częste ich czyszczenie, - w czasie jazdy samochodem zamykanie okien, dobrym wyjściem jest samochód zaopatrzony w efektywny filtr przeciwpyłkowy, - w czasie jazdy autobusem czy pociągiem zakaz przebywania w pobliżu otwartych okien, - dokładne mycie ciała, szczególnie włosów, zmiana odzieży po powrocie do domu, przemywanie powiek i spojówek (solą fizjologiczną lub preparatami sztucznych łez), Zalecenia prewencyjne w przypadku alergii na roztocze Roztocze do rozwoju wymagają wysokiej wilgotności (powyżej 50%) i temperatury powyżej 200C. Zabija je temperatura poniżej 40C, suche powietrze, nie lubią także wietrzenia pomieszczeń. Odżywiają się grzybami, złuszczonym naskórkiem zwierząt i ludzi. Stąd, aby zmniejszyć ich ilość w pomieszczeniach mieszkalnych należy: - unikać zasłon, kotar, dywanów, wykładzin, kilimów, narzut wełnianych i futrzanych, - poduszki wymrażać w zamrażarce lub często prać, - pluszowe zabawki okresowo wymrażać w zamrażarce, - do odkurzania używać odkurzacza z filtrem HEPA, 32 - wymrażać w czasie zimy materace z łóżek lub stosować prześcieradła z gumką z materiału 33 nieprzepuszczającego pyłu odchodów roztoczy, - często wietrzyć pomieszczenia mieszkalne, szczególnie w okresie „grzewczym”, nie stosować nawilżaczy, - ograniczyć liczbę zwierząt domowych, szczególnie w sypialni. Osoby uczulone na roztocze nie powinny sprzątać strychów, zakurzonych składów książek i papierów, trzepać dywanów i kilimów. Powinny wietrzyć rzeczy używane sezonowo (płaszcze, kurtki, futra, swetry). Zalecenia prewencyjne w przypadku uczulenia na grzyby Ważne jest unikanie środowisk sprzyjających obfitej wegetacji grzybów. Należą do nich: a) regiony o wzmożonej wilgotności: - podmokłe lasy i zarośla, stojące zbiorniki wodne, w tym jeziora, - wybrzeża morskie, kotliny, wąwozy, szczególnie w klimacie sub- i tropikalnym, b) pomieszczenia o zwiększonej wegetacji grzybów: - zagrzybione lub zawilgocone, - z wilgotnymi powierzchniami cementowymi, ze stojącą wodą, - z dużą ilością wodnolubnych roślin, - zamieszkiwane przez koty i inne zwierzęta futerkowe, - używane tylko sezonowo, np. domki kempingowe, - wyposażone w niewłaściwie konserwowaną klimatyzację. Zarodniki niektórych grzybów np. Alternaria, Cladosporium w dużej ilości unoszą się w powietrzu w czasie lata. Skuteczne są wówczas zalecenia jak w uczuleniu na pyłki. Niespecyficzne czynniki drażniące spojówki b) żeli, c) kropli, które po podaniu do worka spojówkowego tworzą żel. W leczeniu schorzeń alergicznych oczu najwazniejsze miejsce zajmują przede wszystkim preparaty z grupy a i c, najlepiej bez konserwantów. Immunoterapia w chorobach alergicznych oczu Immunoterapia swoista (IT) jest skuteczną metodą walki z chorobą alergiczną, zależna od IgE. Polega na podawaniu wzrastających dawek alergenu, co prowadzi do wywołania tolerancji, a w efekcie zniesienia objawów choroby. Istnieje wiele schematów prowadzenia immunoterapii. Najbardziej rozpowszechnione jest podskórne podawanie alergenu (SIT), ale stosowane są również metody podjęzykowe (SLIT), donosowe oraz dospojówkowe lokalne (LCIT) (7-9). Wiele badań potwierdza, w oparciu o koncepcję EBM, efektywność kliniczną zastosowania podskórnej (klasycznej) immunoterapii w leczeniu alergicznego nieżytu nosa oraz zmniejszeniu ryzyka wystąpienia nadwrażliwości oskrzeli i rozwoju astmy oskrzelowej (7, 10-12). Zastosowanie IT w leczeniu alergicznego zapalenia spojówek wydaje się mieć ograniczone znaczenie, chociaż niektórzy autorzy umieszczają izolowane zapalenie spojówek, obok astmy oskrzelowej i alergicznego nieżytu nosa i spojówek, wśród wskazań do tej formy leczenia (13-14). W większości badań oceniono wspólne objawy ze strony nosa i spojówek przed i po immunoterapii. Tam gdzie objawy spojówkowe były oceniane odrębnie w grupie pacjentów poddanych IT zaobserwowano zmiejszoną wrażliwość spojówek oraz mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwhistaminowe (tabela 5). Wskazaniem kategorii A do immunoterapii swoistej jest SAC będący składową pyłkowicy. Proponuje się również próby zastosowania IT w PAC w przebiegu uczulenia na roztocze. W przypadku VKC i AKC, gdy znamy alergen działający poprzez reakcję zależną od IgE (pyłki drzew, traw, roztocze) podejmowane są próby stosowania IT, ale ocena ich nie jest jednoznaczna. Na występowanie objawów choroby alergicznej poza wpływem samych alergenów, mają czynniki nieswoiście drażniące, toteż istotne jest ich unikanie (5, 6). Do czynników drażniących należą między innymi: - dym drzewny (grille, kominki, ogniska), - formaldehyd (świeże wykładziny i meble sklejkowe), - środki stosowane do dezynfekcji (pływalnie!), - farby i lakiery, - siarczyny używane do konserwowania żywności (uwalniają się z owoców przywożonych z dalekich krajów, opakowań po chipsach, fistaszkach), - dym tytoniowy, - smog miejski (SO2, NO2). Preparaty sztucznych łez Znajdują zastosowanie w leczeniu schorzeń alergicznych oczu - wypłukują alergeny, stabilizują, zaburzony w przebiegu zapalenia alergicznego film łzowy (1). Obecnie dostępne są sztuczne łzy w postaci: a) kropli, 34 35 B. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Tabela 5 Ocena skuteczności immunoterapii w odniesieniu do objawów spojówkowych i nadreaktywności spojówek mierzonej CPT W leczeniu alergicznych chorób oczu stosuje się następujące grupy leków: - preparaty przeciwhistaminowe miejscowe i ogólne, - leki stabilizujące mastocyty i eozynofile, Rodzaj immunoterapii Rodzaj alergenu SIT Trawy, brzoza SLIT Ocena skuteczności Piśmiennictwo - glikokortykosteroidy miejscowe i ogólne, - niesteroidowe leki przeciwzapalne miejscowe i ogólne, Trawy Zmniejszenie objawów spojówkowych, spadek reaktywności spojówek Niggemann 2006 (15) Zmniejszenie objawów nosowych i spojówkowych, izolowane objawy spojówkowe - NS Dahl 2006 (16) - leki immunosupresyjne. Preparaty przeciwhistaminowe 1. Doustne Preparaty II-ej generacji: - cetirizine dihydrochloride, loratadine i nowsze: desloratadine, feksofenadine hydrochloride, levocetrizine dihydrochloride (1, 4, 26, 27). SLIT Trawy Objawy kliniczne - NS Lima 2002 (17) Podjęzykowopołykowa Parietaria judaica (chwast) Spadek reaktywności spojówek La Rosa 1999 (18) Nie zaleca się preparatów I generacji ze względu na ich istotne działania niepożądane, w tym negatywny wpływ na stabilność filmu łzowego (27-28). W leczeniu ostrych stanów alergicznych narządu wzroku (AAC, ConBC) najlepiej zalecić preparaty doustne II generacji. Podczas leczenia PAC czy AKC, gdzie preparaty II generacji są stosowane przewlekle, należy pamiętać, że taka terapia może prowadzić do zespołu suchego oka (29-31). SIT P pratense (trawa) Spadek reaktywności spojówek Roberts 2006 (19) 2. Miejscowe STI (krótkotrwała) Trawy, zboża Zmniejszenie objawów spojówkowych Klimek 2005 (20) SIT Parietaria (chwast) Spadek reaktywności spojówek; wzrost IgG1 i IgG4 Ortalani 1994 (21) Spadek zużycia kropli do oczu i leków przeciwhistaminowych, objawy oceniane łącznie Winther 2000 (22) SIT Trawy, brzoza Preparaty I-szej generacji: - antazoline sulphate, diphenhydramine hydrochloride, pheniramine, wszystkie w połączeniu z lekiem naczyniokurczącym: naphazoline nitrate lub tetryzoline hydrochloride - aktualnie nie zalecane do leczenia (wg opinii grupy ekspertów) z powodu licznych działań ubocznych (1, 26-28), - ketotifen fumarate. Preparaty II-ej generacji: - azelastine hydrochloride, emedastine difumarate, epinastine hydrochloride i olopatadine hydrochloride. Donosowa Trawy Zmniejszenie świądu oczu, zmniejszenie zużycia leków Pocobelli 2001 (23) Rush SLIT Trawy Zmniejszenie zaczerwienienia spojówek i łzawienia oczu Sabbah 1995 (24) LCIT Dermatophagoides pteronyssinus Spadek reaktywności spojówek Nunez 2000 (25) Skuteczność leczenia miejscowego zależy od możliwości szybkiego uzyskania i długiego utrzymania wysokiego stężenia leku w worku spojówkowym, co dotyczy nie tylko preparatów blokujących receptor histaminowy (33-34). Z aktualnie dostępnych na polskim rynku miejscowych leków przeciwhistaminowych takie właściwości posiadają preparaty: azelastine hydrochloride, emedastine difumarate, epinastine hydrochloride, ketotifen fumarate i olopatadine hydrochloride. Wykazano, że nasilone objawy alergii oczu lepiej opanowują preparaty miejscowe niż doustne (27, 28, 35, 36, 38). Olopatadine hydrochloride uważana jest aktualnie za najskuteczniejszy lek przeciwhistaminowy w usuwaniu objawów alergii oczu, również w zwalczaniu obrzęku powiek (28, 34-36, 39). Leki stabilizujące mastocyty i eozynofile Stabilizatory mastocytów i innych komórek zapalenia alergicznego (1, 33): a) lodoxamide tromethamine aktualnie najsilniejszy stabilizator mastocytów oraz stabilizator eozynofilów - zalecany w leczeniu VKC i AKC i profilaktyce GPC (1, 28, 40-42), b) kromoglikaniany: 36 cromoglicate disodium - roztwór 2% - z powodu niskiego stężenia leku, jego skuteczność jest 37 porównywalna z przemywaniem spojówek solą fizjologiczną (27, 28, 34), 1.1. Leczenie chirurgiczne zaburzeń powierzchni gałki ocznej cromoglicate disodium - roztwór 4% - wyższa skuteczność kliniczna wg niektórych badaczy (28, 31, 32). 1.2. Zaćma - usunięcie zmętniałej soczewki i wszczepienie sztucznej do torby tylnej soczewki c) leki przeciwhistaminowe wykazujące klinicznie istotne działanie na komórki zapalenia alergicznego (1, 26, 31, 33, 37, 38): 1.3. Odwarstwienia siatkówki - doustne preparaty: desloratadine, fexofenadine hydrochloride, levocetrizine dihydrochloride, 1.1. Leczenie chirurgiczne zaburzeń powierzchni gałki ocznej - miejscowe preparaty: azelastine hydrochloride, emedastine difumarate, epinastyne hydrochloride i olopatadine hydrochloride. 1. Chirurgiczne usuwanie przerośniętych olbrzymich brodawek (VKC, AKC), 2. Iniekcje nadtarczkowe kortykosteroidów (50, 51), Glikokortykosteroidy 3. Naszycie błony owodni, W chorobach alergicznych oczu są stosowane zarówno miejscowo w postaci kropli, maści lub iniekcji jak i systemowo (1, 26, 28). Preparaty w postaci kropli do oczu dostępne w Polsce to: dexamethasone i prednisolone acetate oraz trzy leki o najlepszym profilu bezpieczeństwa: fluorometholone, fluorometholone acetate i loteprednol etabonate (1, 28, 36). 4. Zamknięcie punktów łzowych czasowe lub trwałe w nasilonych objawach zespołu suchego oka: zatyczki do punktów łzowych, zamykanie punktów łzowych diatermią, laserem argonowym (koagulacja) (50, 51), Znane są działania uboczne glikokortykosteroidów oraz powikłania okulistyczne: nadkażenia bakteryjne, grzybiczne i wirusowe, zaćma i jaskra. U osób kwalifikowanych do leczenia glikokortykosteroidami warto wyróżnić pacjentów szczególnie wrażliwych na niekorzystne działanie tych leków (szybki wzrost ciśnienia śródgałkowego po zastosowaniu kropli z glikokortykosteroidem). U takich pacjentów zaleca się unikanie preparatów steroidowych, a w przypadkach konieczności ich podawania, stosowanie leków doustnych o krótkim czasie działania np. prenisolone lub prednisone (26). 5. Zabiegi plastyczne na powiekach: korekcja nieprawidłowego ustawienia brzegów powiek (operacje entropionu lub ektropionu); pogłębianie załamków spojówkowych (plastyka załamka z jednoczesnym naszyciem błony owodni lub błony śluzowej policzka) (50, 51), 6. Elektroliza nieprawidłowo rosnących rzęs, 7. Zabiegi chirurgii refrakcyjnej: fotokeratektomia terapeutyczna (PTK), 8. Przeszczep komórek rąbkowych, Decyzja odnośnie ich stosowania oraz nadzór nad leczeniem należy wyłącznie do lekarzy okulistów. 9. Przeszczep warstwowy, Niesteroidowe leki przeciwzapalne 10. Przeszczep drążący rogówki w przypadkach zagrożenia lub wystąpienia perforacji rogówki. Preparaty miejscowe: - diclofenac sodium - zalecany w leczeniu AKC, VKC i PAC. Znacząco obniża nadreaktywność spojówek, stabilizuje mastocyty i limfocyty, zmniejsza aktywność fibroblastów i nabłonka spojówki. Ad 1. Usuwanie przerośniętych brodawek poprzez: a) krioterapię, b) ścięcie nożem. - acetylsalicylic acid - zamiennie z kroplami z NSAiD zalecany w VKC (1, 32, 36, 38, 44). Krioterapia brodawek olbrzymich (50) Oba leki mogą wywołać atak astmy oskrzelowej u osób z idiosynkrazją aspirynową. Zalety: możliwość powtarzania zabiegu, Leki immunosupresyjne Wady: krótkotrwały efekt terapeutyczny, bliznowacenie spojówki powiekowej, możliwość uszkodzenia rogówki, obrzęk spojówek po zabiegu. - cyclosporin A i mitomicin C - stosowane przez okulistów w leczeniu VKC i AKC o ciężkim przebiegu z uszkodzeniem rogówki (1, 32, 33, 36, 44, 45). W przypadku AKC z uogólnionymi zmianami skórnymi stosuje się cyclosporin systemowo (leczenie prowadzi dermatolog lub alergolog). - pimecrolimus i takrolimus - skutecznie wypierają maści steroidowe z leczenia zmian powiekowych w ConBC, AKC i AZS (1, 26, 28, 33, 44, 47, 48). Leki naczyniokurczące - α-agoniści Są to leki z reguły dostępne w aptekach bez recepty. Z tego powodu stosowane są często niewłaściwie przez samego chorego, prowadząc do uzależnienia, nadmiernego wysychania spojówki czy zaostrzenia jaskry. Aktualnie nie są zalecane w leczeniu alergii oka (1, 26, 44, 45, 49). C. LECZENIE CHIRURGICZNE Leczenie operacyjne w alergiach ocznych można podzielić na dwie główne grupy: 1. Leczenie powikłań chorób alergicznych oczu 38 2. Leczenie powikłań polekowych Ścięcie nożem - chirurgiczne usuwanie przerośniętych brodawek ze śródoperacyjnym podaniem przymoczki z 0,05% mitomycyny C (MMC). Do zabiegu kwalifikowane są następujące sytuacje (najczęściej w przebiegu AKC i VKC): - obecność erozji rogówki lub głębszych ubytków opornych na miejscowe leczenie zachowawcze, - pacjenci, u których nie można zastosować leczenia ogólnego kortykosteroidami lub cyklosporyną A (lub jest nieskuteczne), - pacjenci z silnymi dolegliwościami bólowymi i nadmiernym łzawieniem, opornymi na leczenie zachowawcze, - obecność brodawek olbrzymich typu „kamieni brukowych” na spojówce powieki górnej z towarzyszącym silnym przekrwieniem i obrzękiem spojówki - aktywny stan zapalny. Zalety: zahamowanie proliferacji fibroblastów spojówki i tym samym odrostu brodawek oraz przyspieszenie nabłonkowania rogówki. 39 Wady: możliwość wystąpienia powikłań po podaniu MMC, bliznowacenie spojówki powiekowej, opadnięcie powieki górnej. dolegliwości bólowych, poprawa ostrości wzroku, mniejsze uszkodzenia zdrowych tkanek niż przy abrazji mechanicznej (53). Ad 2. Iniekcje nadtarczkowe kortykosteriodów Wady: możliwość decentracji miejsca fotoablacji, nieprawidłowe gojenie, przedłużone nabłonkowanie, indukcja nadwzroczności i różnowzroczności, powstanie niezborności nieregularnej (53). Zalety: zmniejszenie liczby i wielkości brodawek, odczynu zapalnego w spojówce, zmniejszenie zmian rogówkowych, zwłaszcza zlokalizowanych przyrąbkowo. Wady: możliwość powikłań po podaniu silnie działającego kortykosteroidu, np. opadnięcie powieki górnej, odbarwienie skóry powieki, niedokrwienie spojówki powiekowej, wtórne infekcje spojówki, blizny podspojówkowe, wzrost ciśnienia śródgałkowego (50, 51). Ad 3. Naszycie błony owodni Błona owodni ma zdolności do zmniejszania bliznowacenie tkanek, redukuje odczyn zapalny, przyspiesza gojenie i nabłonkowanie (51). Zastosowanie błony owodni (52): - owrzodzenia troficzne rogówki, - przetrwałe ubytki nabłonka rogówki, Jedynym skutecznym sposobem leczenia niewydolności komórek macierzystych jest ich przeszczep, jako puli komórek przenoszonych na tkance oka (spojówce, rogówce), błonie owodniowej lub kleju tkankowym (54). Komórki macierzyste rąbka mogą być pobierane z drugiego, zdrowego oka pacjenta - autoprzeszczep lub od dawcy rodzinnego, ze zgodnością genotypów w zakresie antygenów HLA - alloprzeszczep (54). Obecnie standardowym postępowaniem jest przeszczep błony owodni z przeszczepem rąbkowym. Błona owodniowa odtwarza naturalne środowisko dla napełzających komórek macierzystych. Działa ona również przeciwzapalnie, immunosupresyjnie oraz przeciwdziała włóknieniu (52, 54). - płytki rogówkowe, Przeszczep rąbkowy jest w większości przypadków pierwszym etapem pozwalającym na odtworzenie prawidłowych struktur powierzchni gałki ocznej. Kolejnym etapem, poprawiającym widzenie jest przeszczep warstwowy lub drążący (częściej przy niewydolności rąbka) rogówki (54). - rekonstrukcja powierzchni gałki w patologiach spojówki, np. symblepharonie. Ad 9. Przeszczep warstwowy Błonę owodni używa się jako: Schorzenia rogówki bez zmian patologicznych w śródbłonku a wymagające keratoplastyki są wskazaniem do wykonania przeszczepu warstwego. - zapalenia rogówki infekcyjne, a) materiału opatrunkowego (overlay) - w trudno gojących się ubytkach nabłonka rogówki lub immunogennych naciekach istoty właściwej. Owodnia jako opatrunek naszyta jest na całą powierzchnię rogówki oraz rąbek rogówki, warstwą nabłonkową ku górze. Służy przez około 2 tygodnie (do czasu jej wchłonięcia) jako opatrunek i zarazem bariera dla komórek zapalnych i proteinaz zawartych w łzach. Znajduje zastosowanie w trudno gojących się ubytkach nabłonka rogówki, w zespole suchego oka, po mechanicznym lub laserowym usunięciu zmian powierzchownych rogówki. b) przeszczepu leczniczego (inlay) - umożliwiającego odtworzenie prawidłowych struktur powierzchni gałki ocznej. Przeszczep owodni nakładany jest błoną podstawną ku górze, na którą ma narastać nabłonek. Owodnia jest naszywana jedynie na zmienioną strukturę rogówki lub spojówki, z niewielkim marginesem. Pozostaje w miejscu przez kilka (od 4 do 6) tygodni, poprawiając gojenie głębszych ubytków rogówki sięgających do istoty właściwej, umożliwiając odtworzenie i poprawę struktur powierzchni gałki ocznej. Ad 7. Zabiegi chirurgii refrakcyjnej - PTK Fotokeratektomia terapeutyczna przy użyciu lasera excimerowego wykorzystuje zjawisko fotoablacji czyli modelowania powierzchownych warstw rogówki. Znajduje zastosowanie w: - usuwaniu głębszych zmian rogówkowych, w tym płytek rogówkowych, owrzodzeń, - usuwaniu makroerozji, często pokrytych zmienionym śluzem i włóknikiem (utrudnia epitelializację), - leczeniu nieprawidłowości nabłonkowania, np. przy nawracających erozjach, z zaburzeniami błony podstawnej, - usuwaniu nieregularności w przednich warstwach rogówki. Zabieg PTK może być wspomagany naszyciem błony owodni bezpośrednio po użyciu lasera, co przyspiesza nabłonkowanie i gojenie się zmian w rogówce. Zalety: poprawa stanu miejscowego rogówki i zwiększenie jej przezierności, zmniejszenie 40 Ad 8. Przeszczep komórek rąbkowych Ad 10. Przeszczep drążący rogówki Najgroźniejszym powikłaniem rogówkowym wymagającym pilnej interwencji chirurgicznej jest perforacja rogówki. Stan ten występuje rzadko w przebiegu przewlekłego alergicznego zapalenia spojówek i rogówki, natomiast nie można zapominać o ryzyku znacznego ścieczenia rogowki w przebiegu AKC. W stanach nagłych pacjent jest kwalifikowany do „przeszczepu na gorąco”. Drugie ważne kryterium kwalifikacji do przeszczepu drążącego rogówki to poprawa przezierności rogówki, a tym samym poprawa ostrości wzroku. 1.3. Odwarstwienia siatkówki w przebiegu alergicznych chorób oczu Możliwości leczenia operacyjnego w zależności od stanu siatkówki (51, 55): - zabiegi zewnątrzgałkowe: plomba nadtwardówkowa i/lub opasanie gałki ocznej - w zależności od liczby i lokalizacji przedarć siatkówki. Zabiegi te stanowią 78% wszystkich operacji odwarstwienia siatkówki w przebiegu AKC (56), - chirurgia witreoretinalna: pars plana witrektomia z podaniem gazów rozprężających perfluorokarbonowych lub oleju silikonowego (56), 2. Leczenie operacyjne powikłań polekowych w chorobach alergicznych oczu 1. Powikłania po stosowaniu leków przeciwhistaminowych: zespół suchego oka, nadreaktywność spojówki: zatyczki do punktów łzowych, przeszczep gruczołów ślinowych do powieki górnej (56). 2. Powikłania po przewlekłej steroidoterapii miejscowej i ogólnej: zaćma posteroidowa - usunięcie soczewki ze wszczepem wewnątrzgałkowym, jaskra posteroidowa - leczenie przede wszystkim zachowawcze. W przypadku progresji zmian i/ lub nieuregulowanego ciśnienia śródgałkowego zabiegi laserowe, zabiegi operacyjne, np. trabekulektomia. 41 PIŚMIENNICTWO 1. Groblewska A., Czajkowski J., Bogacka E. Farmakologiczne leczenie alergicznych chorób oczu w: Alergiczne Choroby Oczu, red J. Czajkowski, Wrocław 2003, Górnicki Wyd. Med., 103-126. 2. Cakmak S., Dales RE., Burnett RT. et al. Effect of airborne allergens on emergency visits by children for conjunctivitis and rhinitis. Lancet 2002, 359, 947-948. 3. Bogacka E. Choroby alergiczne narządu wzroku., Acta Pneum Allergol Pediatr 2004, 8, 3-4, 70-76. 4. Allergic Rhinitis and its Impact on Astma – ARIA Workshop Report. J Allergy Clin Immunol 2001, 108, 5 suppl., Management 220-222. 5. Cipriandi G., Buscaglia S., Pesce G. et al. Effects of conjunctival hyperosmolar challenge in allergic subjects and normal controls. Int Arch Allergy Immunol 1994, 104, 92-96. 6. Bogacka E., Groblewska A. Jak często współczesny człowiek ma zaczerwienione oczy i dlaczego? Terapia 2006, 4, 178, 53-58. 7. Bielory L, Mongia A. Current opinion of immunotherapy for ocular allergy 2002, 2, 447-452. 8. Madesn F. Safety of immunotherapy revisited. Clinical and Experimental Allergy 2006, 36, 850-852. 9. Bieber T. Alergen-specific sublingual immunotherapy: less mystic, more scientific. Allergy 2006, 61, 149-150. 10. Kowalski ML. Systemic and specific treatment for a global disease: allergen immunotherapy revisited. Allergy 2006, 61(7), 791-795. 11. Bousquet J. Sublingual immunotherapy: from proven prevention to putative rapid relief of allergic symptoms. Allergy 2005, 60(1), 1-3. Review. 12. Wilson DR., Torres Lima M., Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systemic review and meta-analysis. Allergy 2005, 60, 4-12. 13. Ortolani C., Agostinis F., Amoroso S. et al. Practice parameters for sublingual immunotherapy. Monaldi Arch Chest Dis 2006, 65(1), 44-46. 14. Tonnel AB. Specific immunotherapy and therapeutic strategies in allergic diseases. What’s new? Bull Acad Nat Med 2005, 189(7), 1475-1487; discussion 1488-1489. Review. French. 15. Niggemann B., Jacobsen L., Dreborg S. Five-year follow-up on the PAT study: specific immunotherapy and long-term prevention of asthma in children. Allergy 2006, 61, 855-859. 16. Dahl R., Kapp A., Colombo G. et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with grass allergen tablets for seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006, 118(2), 434-440. 17. Torres Lima M., Wilson D., Pitkin L. Grass pollen sublingual immunotherapy for seasonal rhinoconjunctivitis: a randomized controlled trial. Clin Exp Allergy 2002, 32, 507-514. 42 20. Klimek L., Mewes T., Wolf H. The effects of short-term immunotherapy using molecular standarized Grass and rye allergens compared with symptomatic drug treatment on rhinoconjunctivitis symptoms, skin sensitivity, and specific nasal reactivity. OtolaryngologyHead and Neck Surgery 2005, 133, 538-543. 21. Ortolani C., Pastorello EA., Incrovaia C. et al. A double-blind, placebo-controlled study of immunotherapy with an alginate-conjugated extract of Parietaria judaica in patients with Parietaria hay feler. Allergy 1994, 49, 13-21. 22. Winther L., Halling HJ., Moseholm L., Mosbech H. Allergen-specific immunotherapy in birchand grass-pollen-allergic rhinitis. Efficacy estimated by a model reducing the bias of annual differences in pollen counts. Allergy 2000, 55, 818-826. 23. Pocobelli D., Del Bono A., Venuti L. et al. Nasal immunotherapy at constant dosage: a double-blinded, placebo-controlled study in Grass-allergic conjunctivitis. J Investig Allergol Clin Immunol 2001, 11, 79-88. 24. Sabbah A., Hausson S., Le Sellin J. A double-blind, placebo-controlled trial by the sublingual router of immunotherapy with a standardized Grass pollen extract. Allergy 1994, 49, 309-313. 25. Nunez JA., Cuesta U. Local conjunctival immunotherapy: the effect of dermatophagoides pteronyssinus local conjunctival immunotherapy on conjunctival provocation test in patients with allergic conjunctivitis. Allergol Immunopathol 2000 28, 301-306. 26. Bogacka E. Leczenie alergicznych chorób oczu. Alergia, Astma. Immunol 2004, 9, supl. 2, 53-57. 27. Bielory L. Allergic diseases of the eye. Med Clin N Am 2006, 90, 129-148. 28. Leonardi A. Emerging drugs for ocular allergy. Expert Opin Emerg Drugs 2005, 10, 3, 505-520. 29. Ousler GW., Wilcox KA., Gupta G. An evaluation of the ocular drying effects of 2 systemic antihistamines: loratadine and cetirizine hydrochloride. Ann Allergy Asthma Immunol 2004, 93, 5, 460-464. 30. Welch D., Ousler GW., Nally LA, Abelson MB et al. Ocular drying associated with oral antihistamines in the normal population-an evaluation of exaggerated dose effect. Adv Exp Med Biol 2002, 506, (Pt-B), 1051-1055. 31. Ono SJ., Abelson MB. Allergic conjunctivitis: Update on pathophisiology and prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol 2005, 115, 1, 118-122. 32. Bonini S. Atopic keratoconjunctivitis. Allergy 2004, 59, 71-73. 33. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. J Allergy Clin Immunol 2000, 106, 6, 1019-1031. 34. Goś R., Hadław-Durska K., Goś A. Farmakoterapia alergicznych chorób oczu. Okulistyka 2001, 25-28. 18. La Rosa M., Ranno C., Andre C. et al. Double-blind, placebo-controlled evaluation of sublingual-swallow immunotherapy with standarized Parietaria judaica in children with allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 1999, 104, 425-432. 35. Spangler DL., Abelson MB., Ober A. Randomized, double-masked comparison of olopatadine ophthalmic solution, mometasone furoate monohydrate nasal spray and fexofenadine hydrochloride tablets using the conjunctival and nasal allergen challenge model. Clin Ther 2003, 25, 2245-2267. 19. Roberts G., Hurley C., Turcanu V. et al. Grass pollen immunotherapy as an effective therapy for childhood seasonal allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2005, 9, 263-268. 36. Uchio E. Possibility of non-steroidal treatment in allergic conjunctivitis diseases. Allergy Internat 2004, 53, 315-319. 43 37. Litinas M., Kempuraj D., Huang M. et al. Azelastine’s ihibition of histamine and tryptase release from human umbilical cord blood-derived cultured mast cells as well as rat skin mast cell-induced vascular permeability: comparison with olopatadine. Allergy Asthma Proc 2002, 23, 1, 45-51. 56. Yoneda K., Okamoto H., Wada Y. et al. Atopic retinal detachment. Report of four cases and a review of the literature. Br J Ophthalmol 1995, 133(4), 586-591. 38. Abelson MB., Granet D. Ocular Allergy in pediatric practice. Curr Allergy Asthma Rep 2006, 6, 306-311. 39. Abelson MB., Pratt S., Mussoline JE., Townsend D. One-visit, randomised placebo-controlled, conjunctival allergen challenge study of scanning and imaging technology for objective quantification of eyelid swelling in the allergic reaction with contralateral use olopatadine and artificial tears. Clin Ther 2003, 25, 2070-2084. 40. Berger W., Abelson MB., Gomes PJ. et al. Effects of adjuvant therapy with 0,1% olopatadine hydrochloride ophtalmic solution on quality of life in patients with allergic rhinitis using systemic or nasal therapy. Ann Allergy Asthma Immunol 2005, 95, 4, 361-371. 41. Avunduk AM., Avunduk MC., Kapicioglu Z. et al. Mechanisms and comparison of anti-allergic efficacy of topical lodoxamide and cromolyn sodium treatment in vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmology 2000, 107, 1333-1337. 42. Santos C. Efficacy of lodoxamide 0,15% ophtalmic solution in resolving corneal epitheliopathy associated with vernal keratoconjunctivitis. Am J Ophtalmol 1994, 117, 488-497. 43. Friedlander MH. Current concepts in ocular allergy. Ann Allergy 1991, 67, 5-10. 44. Eiseman AS. The ocular manifestations of atopic dermatitis and rosacea. Curr Allergy Asthma Rep 2006, 6, 292-298. 45. Vichyanond P. Childhood Allergic Conjunctivitis and Vernal Keratoconjunctivitis. Allergy Clin Immunol Int 2004, 16, 4, 132-136. 46. Bonini S. Allergic conjunctivitis: the forgotten disease. Chem Immunol Allergy 2006, 91, 110-120. 47. Katelaris CH. Giant papillary conjunctivitis – a review. Acta Ophthalmol Scand 1999, 77, 17-20. 48. Lemp MA. Contact lenses and associated anterior segment disorders: dry eye, blepharitis and allergy. Ophthalmol Clin N Am 2003, 16, 463-469. 49. Soparkar CN., Wilhelmus KR., Koch DD. et al. Acute and chronic conjunctivitis due to overthe-counter ophthalmic decongestants. Arch Ophthalmol 1997, 115, 34-38. 50. Czajkowski J., Groblewska A. Operacyjne leczenie alergicznych chorób oczu. w: Alergiczne choroby oczu. J. Czajkowski red. Wyd. Med. Górnicki, 2003, Wrocław. 51. Kański J. Okulistyka Kliniczna, 2003, Wyd. Med. Urban&Partner. 52. Fernandes M., Sridhar MS., Sangwan V., Rao G. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction Cornea 2005, 6, 643-651. 53. Mrukwa-Kominek E., Magnacka E., Gierek-Ciaciura S. et al. Ocena zmian krzywizny rogówki występujących po zabiegu fotokeratektomii terapeutycznej (PTK) u pacjentów z nawrotowymi erozjami rogówki. Okulistyka 2005, 2(I), 29-34. 54. Wylęgała E., Tarnawska D., Orzechowska-Wylęgała B. Techniki chirurgiczne stosowane przy przeszczepach rąbkowych komórek macierzystych. Klinika Oczna 2003, 5, 315-318. 55. Pecold K. Chirurgia minimalna i maksymalna w leczeniu samoistnego odwarstwienia siatkówki. Okulistyka 2001, 1, 17-19. 44 45 SYTUACJE SZCZEGÓLNE W TERAPII ALERGICZNYCH CHORÓB OCZU E. Bogacka, A. Groblewska, A. Zaleska-Żmijewska Dzieci Występowanie chorób alergicznych oczu wydaje się być częstą manifestacją alergii u dzieci, aczkolwiek nie ma badań epidemiologicznych, oceniających zachorowalność na te choroby na świecie, a u dzieci w szczególności. Dysponujemy danymi oceniającymi występowanie połączenia sezonowego nieżytu nosa i spojówek (rhinoconjunctivitis) u dzieci (ISAAC-I): alergia na pyłki, będąca przyczyną sezonowego rhinoconjunctivitis, dotyczyła od 1,4%-39,7% badanych dzieci i występowała najczęściej w wieku 13-14 lat (1). Typowym schorzeniem okresu dziecięcego jest VKC - dotyczy głównie chłopców przed okresem dojrzewania, wg Boniniego stanowi 8% wszystkich chorób alergicznych oczu, a wg Napoli - 15,5% (2, 3). SAC, VKC i AKC w znacznym stopniu upośledzają jakość życia i wymagają aktywnego leczenia, podczas gdy PAC jest z reguły przeoczane (4). U małych dzieci częściej spotykamy uczulenia na alergeny wewnątrzdomowe - głównie roztocze i pleśnie, natomiast u młodzieży przeważa uczulenie na pyłki (5-7). W leczeniu alergii u dzieci szczególnie ważna jest właściwa profilaktyka (8). Immunoterapia swoista w przypadku zapalenia błony śluzowej nosa i oczu w przebiegu uczulenia na pyłki i roztocze jest skuteczna i zalecana od 5 rż (5). Również skuteczne wydają się wszystkie niefarmakologiczne zabiegi (5). Dzieci niechętnie przyjmują leki dospojówkowo z powodu pieczenia w momencie podania leku, co można zmniejszyć przechowując krople do oczu w lodówce - chłodne krople mniej pieką. Zaleca się krople ze stabilizatorami mastocytów, eozynofilów i przeciwhistaminowe. Miejscowe leczenie alergii oczu jest bardziej skuteczne, ponieważ leki przeciwhistaminowe doustne nie opanowują w całości objawów ocznych (6, 9). Dozwolone dla dzieci są wszystkie aktualnie dostępne preparaty przeciwhistaminowe w postaci kropli do oczu, jednak najlepszy indeks terapeutyczny ma olopatadine hydrochloride, jest też najlepiej tolerowana przez dzieci (9). Systemowe podawanie leków przeciwhistaminowych jest konieczne w przypadku współistnienia innej narządowej alergii, ale i wtedy nasilone objawy spojówkowe najlepiej leczyć dodatkowo preparatem miejscowym (6, 9). W leczeniu doustnym u dzieci stosuje się preparaty przeciwhistaminowe drugiej generacji, które wkrótce mają się pojawić w postaci cukierków i gumy do żucia. W tabeli nr 6 podano aktualne zestawienie lekow przeciwhistaminowych dopuszczonych do stosowania u dzieci (wg 10). W przypadku ciężkich zapaleń alergicznych oczu (VKC, AKC) konieczne jest przewlekłe podawanie dospojówkowo lodoxamide tromethamine, czasami cyclosporin A lub niesteroidowych leków w postaci kropli do oczu lub kwasu salicylowego doustnie. Zaleca się częste smarowanie emolientami zmian powiekowych, aby nie dopuścić do nadmiernego wysuszenia skóry, a w przypadku utrzymywania się zmian wypryskowych - maści immunosupresyjne: pimecrolimus lub tacrolimus (2, 6, 9). Stosowanie kortykosteroidów dospojówkowo jest zarezerwowane tylko dla przypadków nie poddających się innemu leczeniu. Decyzja o leczeniu steroidami czy cyclosporin A dospojówkowo należy do okulisty. Tabela 6 Nazwa leku przeciwhistaminowego Ograniczenia wiekowe Azelastine - krople dospojówkowe > 4 rż Cetrizine - tabletki, syrop, krople doustne > 1 rż Desloratadine - syrop > 3 rż Epinastine - krople dospojówkowe > 12 rż Emedastine - krople dospojówkowe > 3 rż Feksofenadine - tabletki > 12 rż Levocetirizine - tabletki > 6 rż Levocetirizine - syrop > 2 rż Loratadine - tabletki, syrop > 2 rż Ketotifen - tabletki, syrop, > 7 miesiąca życia krople dospojówkowe > 3 rż Olopatadine - krople dospojówkowe > 3 rż Ciąża i laktacja Optymalnym postępowaniem jest skrupulatne przestrzeganie zaleceń profilaktycznych oraz przemywanie worka spojówkowego preparatami sztucznych łez. Kontynuacja immunoterapii swoistej podczas ciąży zyskuje coraz więcej zwolenników, ponieważ skutecznie kontroluje objawy alergii oczu i nosa oraz wydaje się być czynnikiem zmniejszającym ryzyko wystąpienia alergii u noworodka (11, 12), natomiast nie wolno rozpoczynać immunoterapii w czasie ciąży (13). W przypadku konieczności zastosowania leczenia farmakologicznego, preferowane jest leczenie miejscowe: lekiem pierwszego rzutu są kromony, a jeśli nie są skuteczne to leki przeciwhistaminowane miejscowo. Jeśli ich efekt jest niewystarczający, można zalecić cetyrizine dihydrochloride, loratadine jako względnie bezpieczne leki doustne (13). W przypadku nasilonego nieżytu nosa, pogarszającego nieżyt spojówek i samopoczucie ciężarnej, dopuszczalne jest stosowanie kortykosteroidów donosowych. Kortykosteroidy zarówno donosowe jak i wziewne nie mają wpływu teratogennego na płód, ani nie powodują u niego zagrożenia niewydolnością kory nadnerczy (13), jednak decyzję o ich stosowaniu powinien podjąć lekarz alergolog. Współistnienie innych chorób oczu 1. Alergie oczne po lekach stosowanych miejscowo 46 Najczęściej spotykanym typem reakcji alergicznej na leki stosowane miejscowo w leczeniu schorzeń 47 okulistycznych są reakcje typu komórkowego (14, 15). Obraz kliniczny to ConBc lub jedynie zapalenie skóry powiek. - górne rąbkowe zapalenie spojówki i rogówki (SLK), Większość leków stosowanych miejscowo w postaci maści lub kropli do oczu może dawać objawy alergicznego kontaktowego zapalenia skóry i spojówek zarówno z powodu samego preparatu, jak i użytego środka konserwującego (najczęściej chlorek benzalkonium, tiomersal) czy podłoża, np. lanolina (16). Czynnikami alergizującymi mogą być substancje odkładające się na powierzchni soczewek (15-16): białka i produkty ich rozpadu, zanieczyszczenia i konserwanty w płynach do pielęgnacji soczewek (zwłaszcza preparaty odbiałczające). U osób z alergią ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia uczulenia na składniki płynów do higieny soczewek kontaktowych należy zawsze rozważyć zasadność noszenia soczewek lub zalecić soczewki jednodniowe (22). Do leków okulistycznych najczęściej uczulających należą między innymi: atropina i homatropina, aminoglikozydy, leki przeciwwirusowe, sulfonamidy (w tym inhibitory także anhydrazy węglanowej), analogi prostaglandyn (14-16). 2. Alergie oczne po stosowaniu leczenia ogólnego Groźne dla narządu wzroku powikłania mogą powstawać w zespołach chorobowych, których przynajmniej część przypadków ma związek z nadwrażliwością na leki. Są to (14): - zespół Stevens-Johnsona, - zespół Lyella. Zespół Stevens-Johnsona jest odmianą rumienia wielopostaciowego przebiegającą z zajęciem błon śluzowych. W blisko 90% zajęte są też spojówki - powstają zmiany brodawkowe. Może dochodzić do ogniskowego niedokrwienia w spojówce, pęcherzy i włóknień podnabłoknowych z następowymi zmętnieniami rogówki, rogowaceniem spojówki oraz zrostami spojówkowymi. Konsekwencją przewlekłych zmian zapalnych i włóknienia jest też nieprawidłowe ustawienie brzegu powiek (podwijanie powieki - entropion), z towarzyszącym nieprawidłowym wzrostem rzęs (trichiasis) (15-16). Zespół Stevens-Johnsona może powstać w przebiegu leczenia: sulfonamidami, antybiotykami (tetracykliny, penicyliny, chinolony), hydantoiną, fenylobutazonem, fenotiazyną, karbamazepiną, barbituranami (14,17). Zespół Lyella czyli toksyczna nekroliza naskórka jest najcięższą odmianą choroby Stevens-Johnsona. Jego przypadki odnotowano po wielu lekach m.in. antybiotykach, sulfonamidach, barbituranach, lekach przeciwdrgawkowych, przeciwbólowych, chininie, niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (16). Zespół Lyella charakteryzuje się rozległymi zmianami pęcherzowymi i spełzaniem nabłonka skóry i błon śluzowych, w tym spojówek, z towarzyszącymi powikłaniami podobnymi jak w zespole Stevens-Johnsona (16). 3. Chirurgia refrakcyjna u pacjentów z alergią oczną U pacjentów z chorobami alergicznymi częściej występuje nietolerancja soczewek kontaktowych i płynów do konserwacji. Z tego powodu chory z alergią często jest kwalifikowany do zabiegu LASIK czy PRK. Ponadto chorzy z ciężką alergią oczu z wytwórczymi zmianami spojówek i rogówki wymagają również leczenia chirurgicznego (18-19). Nieleczone alergiczne zapalenie spojówek jest czynnikiem ryzyka wystąpienia regresji efektu zabiegu i przymglenia (haze) po zabiegach PRK oraz LASIK (18-21). Powikłania można zmniejszyć poprzez włączenie leczenia przeciwalergicznego przed zabiegiem (18-19). 48 - powierzchowne punktowe zapalenie rogówki (SPK). 5. Zabiegi okulistyczne u pacjentów z jakąkolwiek alergią narządową W czasie przygotowań do zabiegu operacyjnego należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości na stosowane w czasie operacji preparaty, np. jodynę (povidone), antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne i zawarte w nich substancje konserwujące (15-16). Ważne jest dokładne zebranie wywiadu i zastosowanie zapobiegawczo w okresie okołooperacyjnym leków przeciwhistaminowych. U chorych z AKC i atopowym zapaleniem skóry istnieje zwiększone ryzyko powikłań bakteryjnych i wirusowych (23). 6. Infekcyjne choroby odcinka przedniego u osób z chorobami alergicznymi Wykazano, że u chorych na astmę oskrzelową, alergiczny nieżyt nosa lub atopowe zapalenie skóry częściej dochodzi do obuocznego opryszczkowego zapalenia rogówki, w tym 5 razy częściej przebiegającego z zapaleniem brzegów powiek. Pacjenci z alergią gorzej reagują na stosowane miejscowe leczenie przeciwwirusowe, wykazują większą skłonność do bliznowacenia istoty właściwej, a gojenie się zmian nabłonkowych jest wolniejsze (2, 24). 7. Zmiany w narządzie wzroku w przebiegu alergii wielonarządowej Atopowe zapalenie skóry (AZS) Nawet u 42% chorych może ono przebiegać ze zmianami w narządzie wzroku (4, 7, 14-15, 25). Są to: - zapalenia rogówki, - zapalenia tęczówki, - zaćma wikłająca u 17-25% chorych, - odwarstwienia siatkówki u 8-15% chorych (zawsze współistnieją z zaćmą), - zmiany zwyrodnieniowe siatkówki z obecnością bezobjawowych przedarć od 25% do nawet 60% chorych. U około 15% pacjentów ze stwierdzanymi przedarciami rozwija się objawowe odwarstwienie siatkówki (25-27). Zaćma atopowa Zmętnienia soczewki u pacjentów z AZS często są stwierdzane już w czasie pierwszej wizyty okulistycznej. Zmiany występują u osób młodych i są najczęściej obuoczne. Wyróżnia się 4 typy zaćmy atopowej (28): - przednia podtorebkowa, 4. Soczewki kontaktowe u osób z chorobami alergicznymi - tylna podtorebkowa, U pacjentów z alergią przy przewlekłym stosowaniu soczewek kontaktowych mogą występować następujące powikłania: - korowa, - olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek (GPC), - dojrzała (we wszystkich warstwach soczewki). 49 Nie wykazano związku między rozwojem zaćmy atopowej a poziomem IgE w surowicy i dodatnimi testami skórnymi. Wykazano natomiast negatywny wpływ kortykosteroidów podawanych systemowo i miejscowo (29, 30). Przyczyną zmętnień soczewki w AZS prawdopodobnie może być przewlekły stan zapalny w przedniej części ciała szklistego i w ciele rzęskowym, co prowadzi do powstania przednich trakcji witreoretinalnych i zaburzeń odżywiania soczewki. Ten sam mechanizm zmian jest podejrzewany w drugim równie częstym i groźnym powikłaniu ocznym AZS, jakim jest odwarstwienie siatkówki (28, 31). Każdy pacjent z rozpoznaną zaćmą atopową, kwalifikowaną do zabiegu operacyjnego, powinien mieć obejrzany obwód siatkówki w celu wykrycia zmian w siatkówce i ewentualnego ich zabezpieczenia fotokoagulacjami laserowymi. U 25% chorych z zaćmą atopową opisywano przedarcia w siatkówce przed zabiegiem usunięcia zaćmy (25-27). Odwarstwienia siatkówki w przebiegu AZS W większości przypadków są to lokalne, płaskie odwarstwienia. Występują u około 8-15% chorych. Zdecydowana większość odwarstwień może być leczona operacją zewnątrzgałkową. Rokowanie jest niekorzystne ze względu na częste tworzenie się nowych przedarć (u 25% operowanych) i konieczność reoperacji (25, 28, 31, 32). Uważa się, że przednie trakcje witreoretinalne odgrywają dużą rolę w patogenezie przedarć siatkówki w oczach z atopią i zaćmą atopową (31). U chorych na AZS zmiany w przedniej części siatkówki i ciele rzęskowym mogą być następstwem drobnych urazów, np. silnego tarcia powiek i skóry twarzy (28, 32). Z tego powodu każdy pacjent z objawami AZS na skórze twarzy powinien być badany okulistycznie co dwa miesiące aż do momentu wyciszenia objawów skórnych choroby (27). Astma, przewlekły nieżyt nosa a zmiany w narządzie wzroku Leczenie ogólne pacjentów z astmą może wywierać niekorzystny wpływ na funkcję widzenia, z możliwością wystąpienia powikłań wymagających nawet leczenia chirurgicznego (16, 30). Przewlekłe stosowanie leków przeciwhistaminowych ma udowodniony niekorzystny wpływ na rozwój lub nasilenie już istniejącego zespołu suchego oka (34, 35). Przewlekłe stosowanie systemowe glikokortykosteroidów wiąże się z ryzykiem powikłań ocznych. Częstość powikłań posteroidowych istotnie zmniejsza się, jeśli stosujemy tylko okresowo krótkodziałające glikokortykosteroidy ogólne lub niskie dawki glikokortykosteroidów wziewnych lub donosowych (27, 30). Najgroźniejsze powikłania posteroidowe to zaćma posteroidowa, jaskra, ponadto zwiększenie ryzyka infekcji gałki ocznej (15, 16, 29). Powstanie jaskry w przebiegu glikokortykosteroidoterapii wiąże się z wrodzoną predyspozycją do reagowania wzrostem ciśnienia śródgałkowego na podanie steroidów. Można ją wykryć badając ciśnienie śródgałkowe przed i w dwa tygodnie od podania glikokortykosteroidu systemowo. Jeśli ciśnienie śródgałkowe wzrasta, dalsza steroidoterapia może doprowadzić do ujawnienia się jaskry (29). PIŚMIENNICTWO 1. Strachan D., Sibbald B., Welland S. et al. Wordwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: ISAAC Study. Pediatr Allergy Immunol 1997, 8, 161-176. 2. Bonini S., Bonini S., Lambiase A. et al. Vernal keratoconjunctivitis revisited: a case series of 195 patients with long-term follow up. Ophthalmology 2000, 107(6), 1157-1163. 3. Napoli G. Allergic conjunctivitis in young patients. Allergy 2002, 57, supl 73, abstract 737. 4. Grałek M., Lipiec E., Niwald A. Alergiczne choroby oczu u dzieci w badaniach własnych. Okulistyka 2003, 2, suppl, 120-123. 5. Allergic Rhinitis and its Impact on Astma – ARIA Workshop Report. J Allergy Clin Immunol 2001, 108, 5 suppl., Pediatric aspects 252-254. 6. Abelson MB., Granet D. Ocular allergy in pediatric practice. Curr Allergy Asthma Rep 2006, 6, 306-311. 7. Kamer B. Wielonarządowa manifestacja alergii u niemowląt i małych dzieci. Okulistyka 2001, 29-32. 8. Cakmak S., Dales RE., Burnett RT. et al. Effect of airborne allergens on emergency visits by children for conjunctivitis and rhinitis. Lancet 2002, 359, 947-948. 9. Vichyanond P. Childhood Allergic Conjunctivitis and Vernal Keratoconjunctivitis. Allergy Clin Immunol Int 2004, 16, 4, 132-136. 10. Leki przeciwhistaminowe-zastosowane w praktyce medycznej, red. P. Górski, I. GrzelewskaRzymowska, J. Kruszewski, wyd II UCB, Bruksela 2005, 299-305. 11. Glovsky MM., Ghekiere., Rejzeck E. Effect of maternal immunotherapy on immediate skin test reactivity, specific rye IgG snd IgE anibody and total IgE of the children. Ann Allergy 1991, 67, 21-24. 12. Metzger WJ., Turner E., Patterson R. The safety of immunotherapy during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1978, 61, 268-272. 13. Allergic Rhinitis and its Impact on Astma – ARIA Workshop Report. J Allergy Clin Immunol 2001, 108, 5 suppl. Pregnancy. 254. 14. Gerkowicz M., Pożarowska D. Alergie polekowe część II - narząd wzroku. Okulistyka suplement 2003, 2, 135-139. 15. Sutphin JE., Chodosh J., Dana MR. et al. Choroby aparatu ochronnego oka i rogówki. Basic - część 8, wyd. polskie, red J. Szaflik, Wyd Med Urban&Partner, Wrocław, 2003-2004. 16. Kański J. Okulistyka Kliniczna, Wrocław, 2003, Wyd. Med. Urban & Partner. 17. Costagliola C., Prute AD., Incorvaia C. et al. Ocular surface changes induced by topical application of latanoprost and timolol: a short term study in glaucomatous patients with and without allergic conjunctivitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001, 239(11), 809-814. 18. Boorstein SM. Atopy a patient-specyfic risk for diffuse lamellar keratitis. Ophtalm 2003, 110, 1, 131-137. 19. Gierek-Ciaciura S. Alergie na soczewki kontaktowe i płyny pielęgnacyjne a decyzja o laserowym zabiegu refrakcyjnym. Okulistyka 2003, supl 2, 140-144. 50 51 20. Yang HY., Fujishima H., Toda K. et al. Allergic conjunctivitis as a risk factor for regression and haze after photorefractive keratectomy Am J Ophthalmol 1998, 125, 54-58. 21. Asano-Kato N., Toda K., Hori-Komai Y., Tsubota K. Allergic conjunctivitis as a risk factor for laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001, 27, 1469-1472. 22. Lemp MA. Contact lenses and associated anterior segment disorders: dry eye, blepharitis and allergy. Ophthalmol Clin N Am 2003, 16, 463-469. 23. Eiseman AS. The ocular manifestations of Atopic Dermatitis and Rosacea. Curr Allergy Asthma Rep 2006, 6, 292-298. 24. Rezende R., Hammersmith K., Bisol T. et al. Comparative study of ocular Herpes Simplex Virus in patients with and without self-reported atopy. Am J Ophthalmol 2006, 6, 1120-1125. 25. Yoneda K., Okamoto H., Wada Y. et al. Atopic retinal detachment. Report of four cases and a review of the literature. Br J Ophthalmol 1995, 133(4), 586-591. 26. Hida T., Tano Y., Okinami S. et al. Multicenter retrospective study of retinal detachment associated with atopic dermatitis. Jpn J Ophthalmol 2000, 44, 407-418. 27. Hayashi H., Igarashi C., Hayashi K. Frequency of ciliary body or retinal breaks and retinal detachment in eyes with a topic cataract. Br J Ophthalmol 2002, 86, 898-901. 28. Taniguchi H., Ohki O., Yokozeki H. et al. Cataract and retinal detachment in patients with severe atopic dermatitis who were withdrawn from the use of topical cortycosteroid J Dermatol 1999, 26, 658-665. 29. Allen DB., Bielory L., Derendorf H. et al. Inhaled corticosteroids: past lessons and future issues. J Allergy Clin Immunol 2003, 112, 3, supl 1-39. 30. Bielory L. Ocular toxicity of systemic asthma and allergy treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2006, 6(4), 299-305. 31. Takahashi M., Suzuma K., Inaba I. et al. Retinal detachment associated with atopic dermatitis. Br J Ophthalmol 1996, 80(1), 54-57. 32. Azuma N., Hida T., Katsura H. et al. Retrospective survey of surgical outcomes on rhegmatogenous retinal detachments associated with atopic dermatitis. Arch Ophthalmol 1996, 114(3), 281-285. ALERGICZNE CHOROBY OCZU POCHODZENIA ZAWODOWEGO C. Pałczyński Zawodowe alergiczne zapalenie spojówek Definicja Zawodowe alergiczne zapalenie spojówek - ZAZS (occupational allergic conjunctivitis – OAC) to alergiczny proces zapalny w obrębie spojówek, spowodowany reakcją na wprowadzenie do ustroju alergenu specyficznego dla środowiska pracy (alergia zawodowa). Pojęcie specyficzności czynnika dla środowiska pracy obejmuje: - rodzaj czynnika (występuje on jedynie w środowisku pracy), - poziom narażenia (istotnie większa ekspozycja w środowisku pracy). Wśród przypadków ZAZS występują postacie zależne oraz niezależne od IgE. Do tych ostatnich zaliczamy ConBC pochodzenia zawodowego (1-8). Częstość występowania ZAZS jest nieznana. Czynniki przyczynowe Czynnikami etiologicznymi ZAZS może być wiele alergenów zawodowych, charakteryzujących się również zdolnością wywoływania zawodowej astmy oskrzelowej i zawodowego alergicznego nieżytu nosa (patrz tabela 7) (9-12). Obraz kliniczny Objawy ZAZS i ConBC zawodowego są są tożsame z objawami alergicznych chorób oczu o przyczynie pozazawodowej. Zmiany w większości przypadków występują obustronnie. ZAZS ma zwykle charakter całoroczny (przebieg kliniczny zbliżony do PAC). Zaostrzenie objawów pozostaje w związku czasowym z narażeniem na alergen w miejscu pracy. Wynik testu eliminacji i reekspozycji jest często dodatni, szczególnie w przypadkach gdy alergia ma charakter monowalentny. Diagnostyka - badanie podmiotowe i przedmiotowe z uwzględnieniem szczegółowego wywiadu dotyczącego narażenia zawodowego, - objawy kliniczne w ZAZS charakteryzują się małą swoistością (13), - podejrzenie alergii zależnej od IgE: wykonanie as-IgE, SPT, W alergii ocznej, częściej niż w innych chorobach alergicznych nie udaje się zidentyfikować swoistych przeciwciał za pomocą rutynowych metod laboratoryjnych. Należy ponadto pamiętać, że sama obecność tych przeciwciał nie potwierdza w sposób jednoznaczny ich inicjującego udziału w patogenezie choroby alergicznej i może świadczyć jedynie o stanie nadwrażliwości immunologicznej bez objawów choroby, - podejrzenie ConBC: wykonanie testów płatkowych, - orzecznictwo: swoiste testy prowokacyjne alergenami stanowiącymi domniemaną przyczynę choroby. W alergologii zawodowej podstawowe znaczenie mają testy ekspozycyjne w warunkach odpowiadających środowisku pracy, a nie próby dospojówkowe. Wskazane jest zastosowanie cytodiagnostyki narządu wzroku celem obiektywizacji wyników testów ekspozycyjnych (14-34). 52 53 Diagnostyka różnicowa - odczyny niealergiczne np. z podrażnienia, toksyczne, - alergiczne i inne choroby oczu o etiologii pozazawodowej. Orzecznictwo Alergiczne zapalenie spojówek może być uznane za chorobę zawodową (punkt 25/1 obowiązującego wykazu chorób zawodowych). Rozpoznanie ZAZS może nastąpić w okresie zatrudnienia pracownika w narażeniu na dany alergen lub po jego zakończeniu, nie później jednak niż w ciągu roku od ustania ekspozycji. Przyjmuje się, że uczulenia na powszechnie występujące alergeny środowiska domowego i komunalnego, takie jak roztocze kurzu domowego, pyłki pospolicie występujących traw, drzew i chwastów, a także pospolite pleśnie, nie mogą być kwalifikowane jako uczulenia zawodowe. Wynika to z faktu częstego występowania uczulenia na takie alergeny w populacji ogólnej, nienarażonej zawodowo. Podczas badań okresowych należy powtarzać celowany wywiad i badanie fizykalne. W wywiadzie trzeba uwzględnić dokładny opis stanowiska pracy, związek czasowy pomiędzy ekspozycją a wystąpieniem objawów, czas trwania ekspozycji przed pojawieniem się objawów, czas dziennej ekspozycji, użycie środków indywidualnej ochrony. Należy również okresowo powtarzać badania alergologiczne: SPT z alergenami zawodowymi, a w wątpliwych przypadkach oznaczać w surowicy as-IgE dla tych alergenów. Wykrycie przeciwciał przy braku klinicznych objawów choroby powinno skłonić do ustalenia indywidualnego kalendarza badań okresowych, ewentualnie rozważenia odsunięcia od pracy w narażeniu. Jeśli występują objawy kliniczne, istnieją podstawy do podejrzenia choroby zawodowej i wskazania do podjęcia procedury diagnostyczno-orzeczniczej. 2. Profilaktyka higieniczna Profilaktyka higieniczna alergii zawodowej obejmuje: W rozumowaniu orzeczniczym bardzo istotne jest ustalenie początku choroby, za który uważa się wystąpienie charakterystycznych dla niej dolegliwości i objawów. Należy pamiętać, że samo stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał za pomocą SPT lub as-IgE w surowicy nie stanowią podstawy do rozpoznania choroby zawodowej w rozumieniu orzeczniczym („uczulenie nie jest chorobą”). Jeśli alergiczne zapalenie spojówek istniało przed podjęciem pracy w narażeniu na czynnik obecnie choćby w części odpowiedzialny za jego przebieg nie możemy mówić o chorobie zawodowej w rozumieniu prawno-medycznym. - zastępowanie w procesach technologicznych substancji o dużym potencjale alergenowym związkami o mniejszym potencjale, Uczulenie wieloważne (jednoczesne uczulenie na kilka alergenów, również pozazawodowych) nie wyklucza rozpoznania alergii zawodowej pod warunkiem obecności związku czasowego między ekspozycją na alergen zawodowy a początkiem objawów. uczulenia, Diagnostyka alergii zawodowej jest trudna i powinna być przeprowadzana wyłącznie w placówkach dysponujących odpowiednim zapleczem diagnostycznym i doświadczeniem orzeczniczym. W Polsce sprowadza się to do instytutów naukowo-badawczych w obszarze medycyny pracy (35-36). 1. Profilaktyka i zasady kwalifikowania do pracy Profilaktyka medyczna Badania wstępne są przeprowadzane w trakcie podejmowania przez pracownika zatrudnienia na nowym stanowisku. Ich minimalny zakres określony jest w „Wskazówkach metodycznych w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników” stanowiących załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 roku. Podczas badania kandydatów do podjęcia pracy na stanowiskach, na których występuje narażenie na silne alergeny należy uwzględnić ponadto: - celowany wywiad dotyczący występowania objawów sugerujących chorobę alergiczną, w tym narządu wzroku oraz badanie fizykalne (przedmiotowe), - SPT z pospolitymi aeroalergenami. U osób z atopią należy rozważyć przeciwwskazania do zatrudnienia na stanowiskach pracy, na których występuje narażenie na szczególnie silne alergeny. Ze względu jednak na dużą częstość występowania atopii w populacji generalnej, trudno ją uznać za przeciwwskazanie bezwzględne (szczególnie jeśli nie występują objawy kliniczne). Pracownik z atopią powinien podlegać bardziej wnikliwej opiece profilaktycznej (np. indywidualny kalendarz badań okresowych). Natomiast 54 stwierdzenie choroby alergicznej może stanowić przeciwwskazanie do podjęcia zatrudnienia w tych warunkach. - hermetyzację i automatyzację procesów produkcji, - zastosowanie odpowiedniej wentylacji oraz utrzymanie właściwych warunków mikroklimatycznych pomieszczeń (warunki te mogą potencjalizować alergogenność niektórych substancji), - modyfikacje procesów produkcyjnych lub prefabrykatów zmierzające do zmniejszenia ryzyka - zastosowanie indywidualnych środków ochrony (gogle/maski ochronne). U osób z alergicznym zapaleniem spojówek, a także innymi przewlekłymi schorzeniami aparatu ochronnego oka, istnieją przeciwwskazania do pracy w narażeniu nie tylko na czynnik sprawczy ewentualnej alergii zawodowej, ale także na inne związki o silnym działaniu alergizującym i drażniącym (35). Tryb postępowania w chorobach zawodowych Tryb postępowania w przypadkach podejrzenia choroby zawodowej w Polsce obejmuje trzy etapy: podejrzenie, rozpoznanie i stwierdzenie choroby zawodowej. Zgłoszenia podejrzenia dokonuje na specjalnym formularzu lekarz; ma do tego prawo również pracodawca, a nawet sam zainteresowany pracownik (za pośrednictwem lekarza sprawującego opiekę profilaktyczną nad jego zakładem pracy). Podejrzenie choroby zawodowej musi być zgłoszone do właściwego inspektora sanitarnego i inspektora pracy. W celu przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki pacjent kierowany jest do jednostki pierwszego szczebla orzeczniczego (Wojewódzkie Ośrodki Medycyny Pracy - WOMP). W przypadku konieczności dodatkowych konsultacji albo też odwołania się przez pracownika lub pracodawcę od treści orzeczenia wydanego przez WOMP pacjent podlega dalszej diagnostyce w jednostce badawczo - rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy (Instytut Medycyny Pracy). Orzeczenie lekarskie odnośnie zawodowej etiologii choroby jest przesyłane właściwemu Inspektorowi Sanitarnemu, który na podstawie tego orzeczenia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje decyzję o stwierdzeniu lub braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Decyzja ta jest dla pacjenta podstawą do uzyskania świadczeń finansowych (35). W Unii Europejskiej każdy kraj członkowski posiada odrębne, własne regulacje prawne dotyczące 55 chorób zawodowych. Oficjalnym dokumentem Komisji Europejskiej dotyczącym chorób zawodowych, w tym ZAZS są „Wskazówki do rozpoznawania chorób zawodowych” („Information notices on diagnosis of occupational diseases”, Employment and Social Affairs DG, 1997) (37). Czynniki o małej masie cząsteczkowej - diizocyjaniany Tabela 7. Najważniejsze czynniki etiologiczne alergii zawodowej typu natychmiastowego i główne grupy narażonych. lakiernicy, pracownicy budownictwa, pracownicy zatrudnieni przy produkcji mas plastycznych i produktów zawierających poliuretany - bezwodniki kwasowe pracownicy przemysłu chemicznego, tworzyw sztucznych, farmaceutycznego - sole metali (np. platyna, nikiel, chrom, kobalt) galwanizerzy, spawacze, pracownicy przemysłu chemicznego - aminy pracownicy przemysłu chemicznego - leki (np. penicyliny, spiromycyna) pracownicy przemysłu farmaceutycznego i ochrony zdrowia - składniki tworzyw sztucznych (np. akrylany) pracownicy przemysłu chemicznego i zatrudnieni przy produkcji tworzyw sztucznych - barwniki (np. henna, barwniki do tkanin) pracownicy przemysłu chemicznego, użytkownicy barwników (przemysł meblowy, tekstylny), fryzjerzy - środki odkażające (np. chloramina, glutaraldehyd, chlorheksydyna) pracownicy służby zdrowia, przemysłu chemicznego Czynnik Główne grupy narażonych Czynniki o dużej masie cząsteczkowej pochodzenia roślinnego - mąki (np. pszenna, żytnia, owsiana, kukurydziana, sojowa) oraz ich zanieczyszczenia piekarze, ciastkarze, młynarze, kucharze - pyły drewna (np. dąb, buk, sosna) pracownicy tartaku, przemysłu drzewnego, meblarskiego - lateks gumy naturalnej pracownicy służby zdrowia, przemysłu gumowego - kalafonia i inne żywice pracownicy zakładów elektronicznych, lutownicy - enzymy (np. α-amylaza, alkalaza, papaina, pepsyna, proteazy) pracownicy fabryk proszków do prania i detergentów, pralni i przemysłu spożywczego - inne alergeny roślinne (np. bawełna, sizal, pył liści tytoniu, kakao) pracownicy przemysłu włókienniczego, spożywczego, produktów tytoniowych, szwaczki Czynniki o dużej masie cząsteczkowej pochodzenia zwierzęcego 56 - alergeny zwierząt laboratoryjnych i hodowlanych (białka pochodzące z sierści, piór, surowicy, moczu) rolnicy, hodowcy zwierząt, pracownicy zwierzętarni naukowych i ogrodów zoologicznych, weterynarze - roztocza magazynowe (np. Tyrophagus putrescentiae, Glycyphagus destructor, Acarus siro) rolnicy, pracownicy magazynów spożywczych - owady hodowlane (np. pszczoła, jedwabnik) hodowcy owadów - alergeny występujące w produkcji spożywczej (np. owoce morza, ryby, Anisakis) pracownicy przemysłu spożywczego, rybacy 57 PIŚMIENNICTWO 1. Van Cauwenberge P., De Belder T., Vermeiren J., Kaplan A. Global Resources in Allergy (GLORIA): allergic rhinitis and allergic conjunctivitis. Clin Exp All Rev 2003, 3, 46-50. 2. Trocme S., Sra KK. Spectrum of ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002, 2, 423-427. 3. Stahl JL., Barney NP. Ocular allergic disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004, 4, 455-459. 4. Chambless SL., Trocme S. Developments in ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004, 4, 431-434. 5. Ono SJ., Abelson M. Allergic conjunctivitis: Update on pathophysiology and prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol 2005, 115, 118-22. 6. Abelson MB., George MA., Garofalo C. Differential diagnosis of ocular allergic disorders. Ann Allergy 1993, 70, 95-109. 7. Tarlo S. Practical implications of studies in occupational rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2003, 112, 1047-1049. 8. Piirila P., Kanerva L., Alanko K. et al. Occupational IgE-mediated asthma, rhinoconjunctivitis, and contact urticatia caused by Easter lily (Lilium longiflorum) and tulip. Allergy 1999, 54, 273-277. 9. Lindstrőm M., Alanko K., Keskinen H., Kanerva L. Dentist’s occupational asthma, rhinoconjunctivitis, and allergic contact dermatitis from methacrylates. Allergy 2002, 57, 543-545. 10. Gautrin D., Ghezzo H., Infante-Rivard C., Malo PL. Incidence and host determinants of workrelated rhinoconjunctivitis in apprentice pastry-makers. Allergy 2002, 57, 913-918. 11. Wittczak T., Pas-Wyroslak A., Pałczynski C. Occupational allergic conjunctivitis due to coconut fibre dust. Allergy 2005, 60, 970-971. 12. Martin A., Gomez Demel E., Gagliardi J. et al. Clinical signs and symptoms are not enough for the correct diagnosis of allergic conjunctivitis. J Invest Allergol Clin Immunol 2003, 13, 232-237. 13. Anderson DF., MacLeod JD., Baddeley SM. et al. Seasonal allergic conjunctivitis is accompanied by increased mast cell numbers in the absence of leucocyte infiltration. Clin Exp Allergy 1997, 27, 1060-1066. 14. Bonini S., Bonini S., Vecchione A. et al. Inflammatory changes in conjunctival scrapings after allergen provocation in humans. J Allergy Clin Immunol 1990, 82, 462-469. 15. Bacon AS., Ahuluwalia P., Irani AM. et al. Tear and conjunctival changes during the allergeninduced early-and late-phase responses. J Allergy Clin Immunol 2000, 106, 948-954. 16. Oh JW., Shin JC., Jang SJ., Lee HB. Expression of ICAM-1 on conjunctival epithelium and ECP in tears and serum from children with allergic conjunctivitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999, 82, 579-585. 17. Abelson MB., Chambers WA., Smith LM. Conjunctival allergen challenge: a clinical approach to studying allergic conjunctivitis. Arch Ophthalmol 1990, 108, 84-88. 19. Bonini S., Bonini S., Berruto A. et al. Conjunctival provocation test as a model for the study of allergy and inflammation in humans. Int Arch Allergy Appl Immunol 1989, 88, 144-148. 20. Tsubota K., Takamura E., Hasegawa T., Kobayashi T. Detection by brush cytology of mast cells and eosinophils in allergic and vernal conjunctivitis. Cornea 1991, 10, 525-531. 21. Cook EB. Tear cytokines in acute and chronic ocular allergic inflammation. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004, 4, 441-445. 22. Proud D., Sweet J., Stein P. et al. Inflammatory mediator release on conjunctival provocation of allergic subjects with allergen. J Allergy Clin Immunol 1990, 85, 896-905. 23. Leonardi A., Borghesan F., Faggian D. et al. Tear and serum soluble leukocyte activation markers in conjunctival allergic disease. Am J Ophthalmol 2000, 129, 151-158. 24. Margrini L., Bonini S., Centofanti M. et al. Tear tryptase levels and allergic conjunctivitis. Allergy 1996, 51, 577-581. 25. Leonardi A., Battista MC., Gismondi M. et al. Antigen sensitivity evaluated by tear-specific and serum-specific IgE, skin tests, and conjunctival and nasal provocation tests in patients with ocular allergic disease. Eye 1993, 7, 461-464. 26. Leonardi A., Jose PJ., Zhan H., Calder VL. Tear and mucus eotaxin-1 and eotaxin-2 in allergic keratoconjunctivitis. Ophthalmology 2003, 110, 487-492. 27. Montan PG., van Hage-Hamsten M. Eosinophil cationic protein in tears in allergic conjunctivitis. Br J Ophthalmol 1996, 80, 556-560. 28. Bonini S., Bonini S., Bucci MG. et al. Allergen dose response and late symptoms in a human model of ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 1990, 86, 869-876. 29. Tomassini M., Magrini L., Bonini S. et al. Increased serum levels of eosinophil cationic protein and eosinophil-derived neurotoxin (protein X) in vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmol 1994, 101, 1808-1811. 30. Montan P., van Hage-Hamsten M. Eosinophilic cationic protein in tears in allergic conjunctivitis. Br J Ophthalmol 1996, 80, 556-560. 31. Secchi A., Leonardi A., Abelson M. The role of eosinophilic cationic protein and histamine in vernal keratoconjunctivitis. Ocular Immunol Inflamm 1995, 3, 3-8. 32. Calder VL. Cellular mechanisms of chronic cell-mediated allergic conjunctivitis. Clin Exp Allergy 2002, 32, 814-817. 33. Friedlaender MH. Objective measurement of allergic reactions in the eye. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004, 4, 447-453. 34. Wittczak T., Pałczyński C. Interaktywny Program Kontroli Alergii Zawodowej. Wyd. IMP Łódź 2006. 35. Wittczak T., Pas-Wyroślak A., Pałczyński C. Alergiczne zawodowe zapalenie spojówek. Praca przyjęta do publikacji w ”Medycynie Pracy” 2007. 36. Information notices on diagnosis of occupational diseases. European Commission. Luxembourg 1997. 18. Friedlaender MH. Conjunctival provocation testing: overview of recent clinical trials in ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002, 2, 413-417. 58 59 SŁOWNICZEK AAC – acute allergic conjunctivitis – ostre alergiczne zapalenie spojówek, Keratektomia - leczenie chirurgiczne zmian rogówkowych, AKC – atopic keratoconjunctivitis – atopowe zapalenie spojówek i rogówki, Krioaplikacja - zastosowanie w terapii niskiej temperatury, Anafilatoksyny (C3a, C4a, C5a) – polipeptydy (do 10kD) powstałe w wyniku aktywacji dopełniacza, Komórki APC – komórki prezentujące antygen (główne ich populacje to komórki dendrytyczne, limfocyty B i makrofagi), APC – antigen presenting cell – komórka prezentująca antygen, Komórki immunokompetentne – komórki (limfocyty B i limfocyty T), które są zdolne do rozpoznania antygenu i odpowiedzi immunologicznej na ten antygen, as-IgE – antygenowo-swoista immunoglobulina E, AZS – atopowe zapalenie skóry, Barwienie fluoresceiną, różem bengalskim, zielenią lizaminy – stosowane celem uwidocznienia zmian w rogówce lub/i spojówce w diagnostyce suchego oka, innych stanów zapalnych czy urazach oka BUT – break up time – czas przerwania filmu łzowego – ocenia stabilność filmu łzowego, cIgE – całkowite stężenie immunoglobuliny E, Chemokiny - cząsteczki oddziałujące chemotaktycznie na różne populacje leukocytów, Chirurgia witreoretinalna - chirurgia ciała szklistego i siatkówki, ConBC – contact blepharoconjunctivitis – kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówek, CPT - conjunctival provocation test - test prowokacji dospojówkowej, Cytokiny - ogólna nazwa cząsteczek służących do wzajemnego komunikowania się komórek, EBM - evidence based medicine - medycyna oparta na faktach - oznaczenie stosowane do wiedzy aktualnie uważanej za wiarygodną i udowodnioną na podstawie prawidłowo przeprowadzonych badań, ECP – eosinophil cationic protein – eozynofilowe białko kationowe o właściwościach cytotoksycznych produkowane przez eozynofile, LASIK - laser keratomileusis in situ - zabieg chirurgii refrakcyjnej, z użyciem lasera excimerowego, w korekcji krótkowzroczności i nadwzroczności, Laser excimerowy - laser gazowy emitujący światło w zakresie widma ultrafioletowego, LCIT - local conjunctival immunotherapy - swoista immunoterapia dospojówkowa, Lichenifikacja (lichenizacja) - zgrubiały i nadmiernie pomarszczony naskórek jako objaw przewlekłego azs, LT (LTB, LTC, LTD, LTE) – leukotrieny, MBP – major basic protein – główne białko zasadowe eozynofila, Makroerozja rogówki - duży ubytek nabłonka rogówki, Nekroliza - martwica z oddzieleniem się naskórka od skóry właściwej, NGF - nevre growth factor - cytokina - czynnik wzrostu nerwów, NSAiD - non-steroid-antiinfammatory drug - niesteroidowy lek przeciwzapalny, OAS - oral allergy syndrome - zespół alergii jamy ustnej, Objaw Dennie-Morgana – dodatkowy fałd skóry powieki dolnej, Objaw Hertoga – przerzedzenie zewnętrznych części brwi, EDN – eosinophil derived neurotoxin – neurotoksyna eozynofilowa, Odczyn brodawkowy spojówki - przerośnięty nabłonek spojówki ułożony w fałdy i wypukłości z centralnie położonymi naczyniami oraz rozlanym naciekiem komórek zpalnych, Ektropion – odwinięcie powieki dolnej, OAC - occupational allergic conjunctivitis - zawodowe alergiczne zapalenie spojówek, Entropion - podwinięcie powieki dolnej, PAC – perennial allergic conjunctivitis – całoroczne alergiczne zapalenie spojówek, EPO – eosinophil peroxidase – peroksydaza eozynofilowa, PG, PGs (PGE, PGF) – prostaglandyny, Epiteliopatia - zmiany chorobowe nabłonka, Plamki Trantasa-Hornera – skupiska zwyrodniałych eozynofilów, ich ziarnistości i komórek nabłonka na szczycie brodawek spojówki (w zapaleniu alergicznym), Emolienty - substancje nawilżajace skórę, Fotoablacja - precyzyjne ścięcie cienkich warstw tkanki przy użyciu lasera excimerowego, Fotokeratektomia - leczenie zmian rogówkowych oraz korekcja wad wzroku przy użyciu lasera, GPC – giant papillary conjunctivitis – olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek, ICAM – intracellular adhesion molecule – cząsteczka adhezji międzykomórkowej, IL – interleukiny – cząsteczki służące komunikowaniu się wzajemnemu oddziaływaniu i kooperacji między komórkami układu odpornościowego, Immunoglobuliny (przeciwciała) – cząsteczki mające zdolność swoistego łączenia się z antygenem, INF – interferon, 60 Keratopatia - zmiany chorobowe rogówki, PRK - fotokeratektomia radialna - zabieg chirurgii refrakcyjnej przy użyciu lasera excimerowego, modelowanie kształtu krzywizny rogówki w celu likwidacji wady refrakcji, PTK - fotokeratektomia terapeutyczna, modelowanie nieprawidłowości przedniej powierzchni rogówki przy użyciu lasera excimerowego, Pemfigoid oczny - choroba autoimmunologiczna oczu w przebiegu pemfigoidu bliznowaciejącego, Pseudogerontoxon - przymglenie obwodowej rogówki bez charakterystycznego dla gerontoxonu (obwodki starczej) pozostawienia przeźroczystej rogówki przy rąbku, rH1, rH2 – receptory histaminowe, rush IT – przyspieszona forma immunoterapii swoistej, 61 SAC – seasonal allergic conjunctivitis – sezonowe alergiczne zapalenie spojówek, SIT - specific immunotherapy - immunoterapia swoista, SLIT - sublingual immunotherapy - swoista immunoterapia podjęzykowa, SLK – superior limbic keratoconjunctivitis - górne rąbkowe zapalenie rogówki i spojówki, SPK – superficial punctate keratitis - powierzchowne punktowe zapalenie rogówki SPT – skin prick test – punktowy test skórny, Substancja P - neuropeptyd o właściwościach immunoregulujących, wydzielany przez zakończenia włókien czuciowych, Symblepharon - zrosty spojówkowo-powiekowe, TARC - thymus and activation – regulated chemokine - chemokina dla limfocytów Th2, Test Lipcof – lid parallel conjunctival folds - fałdy spojówkowe równoległe do brzegu powieki – parametr oceniający zaburzenia filmu łzowego, Test Schirmera – test oceniający wydzielanie warstwy wodnej filmu łzowego, Th – lymphocyt T helper – limfocyt T pomocniczy, Ts - limphocyt T suppressor - limfocyt T supresorowy (hamujący), TNF – tumor necrosis factor – czynnik martwiczy nowotworów, Trichiasis - nieprawidłowy wzrost rzęs, najczęściej wynik przewlekłych stanów zapalnych brzegów powiek i ich zniekształcenia, VKC - vernal keratoconjunctivitis – wiosenne zapalenie spojówek i rogówki. Zespół Stevensa-Johnsona - ciężka odmiana rumienia wielopostaciowego z zajęciem śluzówek, wskutek reakcji nadwrażliwości na leki i antygeny niektórych drobnoustrojów (wirusów, bakterii), Zespół Lyella - toxic epidermal necrolysis - toksyczna nekroliza naskórka w przebiegu reakcji nadwrażliwości na leki, ZAZS - zawodowe alergiczne zapalenie spojówek 62 63
