Odrębności kliniczne i terapeutyczne alergicznego nieżytu

19
Problemy kliniczne w alergii i astmie
Dr hab. n. med. Andrzej Emeryk1
Dr med. Małgorzata Bartkowiak-Emeryk2
1
2
Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Akademii Medycznej w Lublinie
Zakład Immunologii Klinicznej Akademii Medycznej w Lublinie
Odrębności kliniczne i terapeutyczne
alergicznego nieżytu nosa u dzieci
W pracy przedstawiono epidemiologię, symptomatologię oraz podstawowe zasady terapii alergicznego nieżytu nosa (ANN) u dzieci. Przedstawiając najnowsze dane
epidemiologiczne z Polski zwrócono uwagę na rosnącą
częstość występowania tej choroby u dzieci. Omówiono
znane czynniki ryzyka występowania ANN. Uwypuklono
odrębności manifestacji klinicznej choroby u dzieci, opisano nietypowe objawy u dzieci najmłodszych oraz typowe
powikłania niekontrolowanego ANN. Wyszczególniono
liczne odrębności w terapii ANN u dzieci, akcentując coraz ważniejszą rolę glikokortykosteroidów donosowych.
Epidemiologia i czynniki ryzyka
alergicznego nieżytu nosa
Badania epidemiologiczne w krajach wysoko rozwiniętych niepokojąco wskazują, że alergiczny nieżyt nosa
(ANN) stał się u progu XXI wieku najczęstszą chorobą alergiczną u dzieci, najczęstszą przewlekłą chorobą zapalną
dróg oddechowych, a także najczęstszą chorobą przewlekłą wieku rozwojowego [1,2,3].
Alergiczny nieżyt nosa u dzieci, podobnie jak u dorosłych, występuje w dwóch głównych formach klinicznych
(czasami współistniejących ze sobą), jako: okresowy
(ANNo), zwany dawniej sezonowym (pyłkowym) oraz
przewlekły (ANNp), dawniej nazywany całorocznym
[4]. ANN może występować w każdym wieku, także u niemowląt i małych dzieci, jednak poniżej 4 roku życia rzadko manifestuje się pełnoobjawowo [5]. Wiadomo jednak,
że w 80% przypadków choroba ta rozwija się przed 20.
rokiem życia, a najwyższą częstość występowania ANNo
obserwuje się u pacjentów w wieku 20-25 lat [6]. Częstszą
postacią u dzieci jest ANNo, choć to ANNp ma większe
znaczenie dla następstw klinicznych. Chłopcy chorują częściej na ANN niż dziewczęta (2:1) [5].
Wydaje się ponadto, że ANN występuje częściej u dzieci i młodzieży niż u dorosłych i może dotyczyć nawet 42%
populacji dzieci w wieku 6 lat [7]. Wyniki międzynarodowego ankietowego badania epidemiologicznego ISSAC,
przeprowadzonego w połowie lat 90. ubiegłego wieku
wskazują, że na ANN zapadało na świecie 0,8-14,8%
dzieci w wieku 6-7 lat oraz 1,4-39,7% w wieku 13-14 lat
[1]. W Polsce 5-20% dzieci w wieku szkolnym choruje na
ANN [8]. W jednym z najnowszych badań brytyjskich,
w którym zastosowano nie tylko ankietę, ale też alergiczne
testy skórne i ocenę poziomu swoistych IgE w surowicy
oraz przeprowadzono weryfikację lekarską rozpoznania,
stwierdzono występowanie ANNo (pyłkowego) u 18,6%
dzieci 10-letnich [2].
Pierwsze ogólnopolskie dane na temat częstości występowania ANN w populacji dziecięcej pochodzą z końca
lat 90. ubiegłego wieku i są wynikiem dużego (analizowano blisko 3000 dzieci w wieku 3-18 lat), przekrojowego
badania ankietowego przeprowadzonego w wielu regionach kraju przez Polskie Towarzystwo Alergologiczne [9].
Według tego badania na ANNo choruje 8,9 % (5,0-13,3%),
a na ANNp 2,1% (1,3-4,3%) dzieci. Interesujące są także
wyniki dwóch innych analiz, oceniających zmiany w częstości występowania ANN u dzieci na przestrzeni ostatnich
6-7 lat w trzech różnych regionach Polski (Poznań, Kraków,
Lubelszczyzna) [8,10,11] (ryc.1, ryc.2). Wskazują one na
20
dużą dynamikę wzrostu częstości ANN wśród dzieci w wieku 7-14 lat na przestrzeni ostatnich lat, zamieszkałych zarówno w dużych aglomeracjach miejskich (Kraków, Poznań,
Lublin), jak i na wsi (gmina Janów Lubelski).
Obserwując analogiczne tendencje w krajach zachodniej Europy [12,13] należy oczekiwać, że cytowane powyżej wskaźniki polskie będą w najbliższych latach wykazywały dalszą tendencję wzrostową.
Przyczyną wysokiej częstości występowania chorób
układu oddechowego u dzieci, w tym ANN, są złożone
i nie do końca poznane różnorodne czynniki genetyczne,
osobnicze i środowiskowe. Znajomość tych czynników, określanych jako czynniki ryzyka rozwoju ANN u dzieci, może
pomóc w opracowaniu skutecznych metod prewencji pierwszorzędowej i wtórnej tej choroby. Należy jednak zaznaczyć, że niejednoznaczność wyników opublikowanych
dotychczas badań nadal uniemożliwia zarówno opraco-
PRZEGLĄDALERGOLOGICZNY
wanie, jak i praktyczne zastosowanie profilaktyki ANN.
W prospektywnym badaniu amerykańskim, przeprowadzonym u dzieci w pierwszych latach życia, wskazano na szereg czynników ryzyka wystąpienia ANN (tab. I) [7,14].
W jednym z ostatnio opublikowanych badań brytyjskich
określono precyzyjnie czynniki ryzyka wystąpienia ANN
u dzieci 10-letnich [5]. Autorzy wykazali, iż niezależne czynniki ryzyka rozwoju ANN u dzieci to (w kolejności siły wpływu): atopia (p<0,001) i obecność AZT (p<0,009) w wieku
4 lat, ANN u ojca (p<0,001), ANN u matki (p<0,033) oraz
alergia pokarmowa u matki (p< 0,016).
Symptomatologia
Z punktu widzenia ciężkości przebiegu klinicznego
ANN wyróżnia się obecnie postać łagodną oraz umiarkowaną lub ciężką (tab. II). Kryterium podziału jest nie
tylko intensywność poszczególnych objawów klinicznych,
21
Problemy kliniczne w alergii i astmie
ale przede wszystkim wpływ objawów choroby na składowe jakości życia, takie jak: normalna dzienna aktywność, możliwość uprawiania sportu, zaburzenia snu, uczęszczanie do szkoły [1].
Wprawdzie patofizjologia ANN jest podobna u dzieci
i u dorosłych, to jednak objawy mogą wykazywać znaczne różnice, zwłaszcza u dzieci najmłodszych [16]. Do nietypowych objawów sugerujących ANN u dzieci (a rzadko
spotykanych u dorosłych), można zaliczyć: grymasy twarzy, oddychanie przez usta, zaburzenia ortodontyczne, tzw.
„salut alergiczny”, zmarszczki i cienie wokół oczu, poprzeczną bruzdę na nosie (szczególnie widoczna w porze letniej),
przerośnięte migdałki [17,18] (tab.III). U dzieci poniżej 5-6
r.ż. rzadko występują wszystkie objawy choroby, często
jedynym objawem jest zatkanie nosa. W grupie dzieci najmłodszych kichanie salwami należy również do rzadkości.
Ponadto objawy ANN mogą się „mieszać” z objawami
wirusowych zakażeń górnych dróg oddechowych, które stosunkowo często (do 5-6 r.ż.) występują u dzieci w wieku
przedszkolnym, co dodatkowo utrudnia rozpoznanie u małych dzieci. Dodatkowym problemem diagnostycznym w tej
grupie wiekowej jest fakt niemożności zwerbalizowania
objawów choroby przez dziecko oraz trudności w obiektywnej ocenie drożności nosa u dzieci poniżej 6 r.ż. [6,19].
Postępowanie
Biorąc pod uwagę najnowsze dane o mechanizmach
zapalenia alergicznego leżącego u podłoża tej złożonej
choroby alergicznej, można wyróżnić trzy główne metody
postępowania w ANN: karencja alergenowa [10,11],
farmakoterapia oraz immunoterapia [18]. Wytyczne postępowania w ANN u dzieci, jako bardzo ważną składową postępowania zalecają unikanie narażenia na alergeny, co może mieć w tej grupie chorych znaczenie
prewencyjne [21,22]. Najnowsze zalecenia dotyczące te-
rapii ANN przedstawiła grupa alergologów i laryngologów
działająca pod auspicjami Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej [21]. W dokumencie tym podano
także algorytmy postępowania w różnych formach i postaciach klinicznych ANN u dzieci. Podsumowanie powyższych
zaleceń, z uwzględnieniem istotnych odrębności terapeutycznych wieku dziecięcego, przedstawiono w tabeli IV.
Z kolei wskazania do immunoterapii swoistej
ANN u dzieci obejmują sytuacje kliniczne, w których są
spełnione następujące kryteria: historia ANNo > 2 lat
i ANNp > 6-miesięcy, niedostateczna kontrola objawów choroby za pomocą karencji alergenowej i farmakoterapii,
dodatnie wyniki alergicznych testów skórnych lub/i obecność alergenowo-swoistych IgE lub/i pozytywny wynik testu prowokacji donosowej, nieswoista nadreaktywność
oskrzeli znacznego stopnia, wiek > 4 lat [31, 32].
Reasumując, należy podkreślić, że alergiczny nieżyt
nosa u dzieci jest schorzeniem bardzo często występującym i nadal zbyt rzadko rozpoznawanym. Zbyt rzadko
zdajemy sobie sprawę, że nierozpoznany lub źle leczony
ANN u dzieci może doprowadzić do szeregu niekorzystnych zjawisk psychofizycznych i innych następstw zdrowotnych, takich jak: zwiększona absencja w szkole, zespół zachowań określanych jako „allergic irritability
syndrome” (drażliwość, nerwowość, gniew, złość, słaba
koncentracja), zmniejszone zainteresowanie nauką i obniżenie aktywności społecznej, nasilenie ciężkości objawów
psychofizycznych, obniżenie jakości życia [33,34], a także nawracające zapalenia zatok, zapalenie ucha środkowego (z jego następstwami), zaburzenia rozwojowe twarzy (wydłużenie twarzy), nieprawidłowy zgryz (zgryz
krzyżowy, zgryz klasy I, wysunięcie siekaczy), polipowatość nosa (b. rzadko), zaburzenia węchu, bezdechy nocne oraz astma oskrzelowa [35].
Piśmiennictwo
1. Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema:
ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies
in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;
351: 1225-1232.
2. Arshad SH, Kurukulaaratchy RJ, Fenn M i wsp. Rhinitis
in 10-year-old children and early life risk factors for its
development. Acta Paediatr 2002; 91: 1334-1338.
3. Fireman P. Therapeutic approaches to allergic rhinitis:
Treating the child. J Allergy Clin Immunol 2000; 105
(Suppl.6): 616-621.
4. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic
rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol
2001; 108 (Suppl.): 147-334.
5. Emeryk A, Postępski J, Górnicka G i wsp. Prevalence of
allergic rhinitis among polish children from urban and
rural regions. (w) Pollens and pollinosis: current
problems. Śpiewak R. (red.), Inst Agric Med Lublin 1995;
60-63.
22
6. Mygind N, Dahl R, Pedersen S i wsp. Alergologia.
Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław
1998; 201-257.
7. Wright AL, Holmberg CJ, Martinez FD. Epidemiology
of physician-diagnosed allergic rhinitis in childhood.
Pediatrics 1994; 94: 895-901.
8. Lis G, Bręborowicz A, Cichocka-Jarosz E i wsp.
Występowanie alergicznego nieżytu nosa i atopowego zapalenia skóry w populacji dzieci szkolnych
w świetle badań ISAAC (International Study of
Asthma and Allergies in Chilhood). Int Rev Allergol
Clin Immunol 2003; 9: 79.
9. Małolepszy J, Liebhart J, Wojtyniak B. Występowanie
chorób alergicznych w Polsce. Alergia Astma Immunol
2000; 5 (Suppl. 2): 163-169.
10. Emeryk A, Chojna E, Postępski J i wsp. Short-term
changes in the prevalence of childhood asthma and
allergic rhinitis- epidemiological study in Lublin (Poland).
Allergy 2002; 57 (Suppl.73): 185.
11. Emeryk A, Chojna E, Skibińska-Kawiak G i wsp. Increased
prevalence of asthma and allergic rhinitis during 19952000 years among school children from rural region in
Poland. Eur Respir J 2002; 20 (Suppl.38): 118.
12. Aberg N, Lundback B, Moller C i wsp. Threefold
increase of asthma and allergic rhinitis in Swedish
military recruits between 1971 and 1992. Allergy
1996; 51 (Suppl.): 12.
13. Ninan TK, Russell G. Respiratory symptoms and atopy
in Aberdeen schoolchildren: evidence from two surveys
25 years apart. BMJ 1992; 304: 873-875.
14. Butland BK, Strachan DP, Lewis S I wsp. Invastigation
PRZEGLĄDALERGOLOGICZNY
into increase in hay fever and eczema at age 16
observed between the 1958 and 1970 British birth
cohorts. BMJ 1997; 315: 717-721.
15. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N i wsp.
Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA workshop
report. The Journal of Allergy and Clinical Immunology
2001; 108: 5.
16. Simons FE. Management of rhinitis in children. Weekend
of the nose. Clinical Vision LtD. 1997; 5-35.
17. Simons FER. Allergic rhinitis and associated disorders.
(w) Principles and practice of pediatrics. Oski FA,
DeAngelis CD, Feigin RD, McMilan Ja, Warshaw JB
(wyd.). Philadelphia, JB Lippincott 1994; 236-240.
18. Warner JO, Jackson WF. Allergy in the nose, ear and
eye. (w) Colour atlas of pediatric allergy. Warner JO,
Jackson WF. London. Wolfe Publishing 1994; 49-60.
19. Emeryk A. Rynospirograficzna ocena testu prowokacji
nosowej u dzieci chorych na astmę oskrzelową. Praca
habilitacyjna, Akademia Medyczna w Lublinie, 2000.
20. Schultz A, Stuck BA, Feuring M i wsp. Novel approaches
in the treatment of allergic rhinitis. Curr Opin Allergy
Clin Immunol 2003; 3: 21-27.
21. Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G i wsp.
Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis.
Allergy 2000; 55: 116-134.
22. Dykiewicz MS, Fineman S, Skoner DP i wsp. Diagnosis
and management of rhinitis: complete quidelines of
the Join Task Force on Practice Parameters in Allergy,
Asthma and Immunology. American Academy of
Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma
Immunol 1998; 82: 478-518.
Problemy kliniczne w alergii i astmie
23. Passali D, Mosges R. International Conference on
Allergic Rhinitis in childhood. Allergy 1999; 54 (Suppl.
55): 4-34.
24. Sipila P, Sorri M, Pukander J. Double-blind comparison
of nedocromil sodium (1% nasal spray) and placebo in
rhinitis caused by birch pollen. Clin Otolaryng 1987;
12: 365-370.
25. Allen AB, Meltzer EO, Lemanske RF i wsp. No growth
suppression in children treated with the maximum
recommended dose of fluticasone propionate aqueous
nasal spray for one year. Allergy Asthma Proc 2002;
23: 407-413.
26. Passalacqua G, Albano M, Canonica GW i wsp. Position
paper. Inhaled and nasal corticosteroids: safety aspects.
Allergy 2000; 55: 16-23.
27. Moller C, Ahlstrom H, Henricson KA i wsp. Safety of
nasal budesonide in the long-term treatment of
children with perennial rhinitis. Clin Exp Allergy 2003;
33: 816-822.
28. Schenkel E, Skoner D, Bronsky E i wsp. Absence of
growth retardation in children with perennial allergic
rhinitis following 1 year treatment with mometasone
furoate aqueous nasal spray. Pediatrics 2000; 101: e22.
23
29. Galant SP, Melamed IR, Nayak AS i wsp. Lack of effect
of fluticasone propionate aqueous nasal spray on
hypothalamic-pituitary-adrenal axis in 2- and 3-yearsold patients. Pediatrics 2003; 112: 96-100.
30. Findlay CA, Macdonald JF, Wallace AM i wsp.
Childhood Cushing’s syndrome induced by
betamethason nose drops, and repeat prescriptions. BMJ
1998; 317: 739-740.
31. Bousquet J, Lockey R, Malling H. WHO Position Paper.
Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for
allergic diseases. Allergy 1998; 53 (Suppl. 54).
32. Malling H, Abreu-Noqueira J, Alvares-Cuesta E i wsp.
Local immunotherapy. Allergy 1998; 53: 933-944.
33. Juniper EF, Howland WC, Roberts NB i wsp. Measuring
quality of life in children with rhinoconjunctivitis. J Allergy
Clin Immunol 1998; 101: 163-170.
34. Vuurman EF, van Veggel LM, Uiterwijk MM i wsp.
Seasonal allergic rhinitis and antihistamine’s effects on
children’s learning. Ann Allergy 1993; 71: 121-126.
35. Fireman P. Otitis media and eustachian tube dysfunction:
connection to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol
1997; 99: 787-797.