Przewlekła niewydolność nerek (PNN)

Przewlekła niewydolność nerek (PNN):
jest to nieodwracalny spadek przesączania kłębuszkowego związany z postępującym
zanikiem czynnego miąższu nerkowego
Przyczyny PNN:






nefropatia cukrzycowa (ok. 35%)
nefropatia nadciśnieniowa (ok. 25%)
przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek (ok. 10%)
przewlekle odmiedniczkowe zapalenie nerek (ok. 5%)
zwyrodnienie torbielowate nerek
kolagenozy
Patomechanizm PNN:
1) Pierwotne uszkodzenie kłębuszków nerkowych:
białkomocz
 liczby czynnych kłębuszków
martwica kanalików
nerkowych
 perfuzji w czynnych kłębuszkach
skurcz tętniczek
okołokanalikowych
 ciśnienia w czynnych kłębuszkach
 ciśnienia w tętniczkach
okołokanalikowych
uszkodzenie śródbłonka
przesięk osocza
do mezangium
gromadzenie się złogów
fibrynogenu, IGM,
dopełniacza
pod śródbłonkiem
 przyczepności
śródbłonka do błony
podstawnej
mikrotętniaki
mikrozakrzepy
napływ
komórek
zapalnych
 TGF,
PDGF, FGF
proces
zapalny w
mezangium
szkliwienie kłębuszków nerkowych
rozplem
komórek
mezangium
Czynniki przyspieszające szkliwienie kłębuszków nerkowych:
  ciśnienia tętniczego krwi (ciśnienia w kłębuszku nerkowym)
 dieta bogatobiałkowa i wysokokaloryczna
 hipercholesterolemia (LDL pobudza rozplem komórek mezangium)
2) Pierwotne uszkodzenie kanalików nerkowych:
uszkodzenie kanalików nerkowych
 czynników
obkurczających naczynia
 czynników
chemotaktycznych
 czynników
wzrostu
nacieki komórek
zapalnych w miąższu
nerki
szkliwienie
kłębuszków
nerkowych
 ciśnienia w kłębuszkach
nerkowych
włóknienie miąższu
nerki
Okresy PNN:
1. okres pełnego wyrównania
 upośledzenie czynności wydalniczej nerek nie przekraczające 50%
norma GFR: 110 – 130 ml/min.
 nieznaczny  zagęszczania moczu
  klirensu kreatyniny (stężenie w surowicy nie przekracza 176 mol/l)
 stężenie mocznika prawidłowe
2. okres wyrównanej retencji związków azotowych
 upośledzenie czynności wydalniczej nerek nie przekraczające 70%
  klirensu kreatyniny (stężenie w surowicy nie przekracza 530 mol/l)
 wyraźny  zagęszczania moczu z poliurią
 stężenie mocznika prawidłowe
3. okres niewyrównanej retencji związków azotowych
 dalszy  klirensu kreatyniny (stężenie w surowicy przekracza 530 mol/l)
  stężenia mocznika
 kwasica metaboliczna
4. okres schyłkowej niewydolności nerek (przewlekła mocznica)
 brak czynności wydalniczej nerek, konieczna dializoterapia
 dalszy  klirensu kreatyniny (stężenie w surowicy przekracza 880 mol/l)
 dalszy  stężenia mocznika
Zaburzenia metaboliczne w PNN:
1) zaburzenia gospodarki wodno–elektrolitowej:
 w początkowym okresie PNN utrata wody w wyniku poliurii, spowodowanej
– upośledzeniem zagęszczania moczu
– rozwojem oporności kanalików nerkowych na ADH
– rozwojem oporności kanalików nerkowych na aldosteron
 przy dalszym postępie PNN  diurezy i hiperwolemia
 początkowy brak zaburzeń gospodarki Na+, ponieważ:
– w okresie poliurii  wyrzutu aldosteronu
– w okresie  diurezy: a)  wyrzutu ANP, BNP
b)  reakcji kanalików na aldosteron
(sodium loosing nephritis)
– w okresie schyłkowym może wystąpić hiponatriemia
 zaburzenia gospodarki K+ rozwijają się w schyłkowej PNN, w wyniku:
– podaży z pokarmem (owoce, warzywa)
– rozpadu komórek w wyniku kwasicy metabolicznej
– reakcji kanalików na aldosteron
– stosowaniem diuretyków oszczędzających K+
(spironolacton, amylorid, triamteren)
2) zaburzenia gospodarki wapniowo–fosforanowej:
 hiperfosfatemia przy spadku GFR poniżej 50 ml/min.
 hipokalcemia w wyniku:
– wiązania Ca2+ przez fosforany
– upośledzeniem wytwarzania 1,25(OH)2D3
  wydzielania PTH nasila resorpcję Ca2+ z kości
3) zaburzenia równowagi kwasowo–zasadowej:
 kwasica metaboliczna, spowodowana:
–  wytwarzania i wydalania NH4+
–  wytwarzania kwaśności miareczkowej
–  resorpcji HCO3–
– hiperkalcemią
4) zaburzenia retencji związków azotowych:
  klirensu kreatyniny i  stężenia kreatyniny w osoczu,
  stężenia mocznika w surowicy
– niewydolność nerek
–  zawartości białek w pokarmie
–  katabolizmu ogólnoustrojowego
a) zakażenia
b) gorączka
c) zaburzenia gospodarki wodno–elektrolitowej
  stężenia kwasu moczowego w surowicy
5) zaburzenia składników pokarmowych:
 niedobór białek
– utrata białka z moczem


hiperglikemia
–  insuliny (utrata z moczem)
– insulinooporność
–  wydzielania glukagonu
hiperlipoproteinemia typu IV ( chylomikronów i VLDL):
–  aktywności lipazy lipoproteinowej
–  aktywności LCAT
a)  poziomu HDL3 w osoczu
b)  przenoszenia Apo C i E na chylomikrony i VLDL
Zaburzenia ogólnoustrojowe w PNN:
1) układ sercowo–naczyniowy
 nadciśnienie tętnicze
–  RAA (retencja wody i Na+)
–  angiotensyny II
–  przesączania kłębuszkowego
– miażdżyca (hiperlipoproteinemia typu IV)
 przerost lewej komory serca
– w wyniku nadciśnienie tętniczego
 niewydolność lewokomorowa serca
 mocznicowe zapalenie osierdzia (toksyny mocznicowe)
2) układ oddechowy
 obrzęk płuc
– niewydolność lewokomorowa serca
– hipoalbuminemia
– oligowolemia (niedotlenienie pneumocytów)
– toksyny mocznicowe (aktywacja mediatorów zapalenia w płucach)
3) układ krwiotwórczy i krzepliwość krwi
 skaza krwotoczna
– osoczowa ( czynników II, VII, IX, X)
– płytkowa
a) trombocytopenia (osteofibroza)
b) trombocytopatia (defekty glikoprotein błonowych)
– naczyniowa (niedobór witaminy C)
 niedokrwistość
–  syntezy erytropoetyny
– niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego
– utrata krwi (skaza krwotoczna, krwawienie z wrzodów żołądka i dwunastnicy)
– uszkodzenie błony komórkowej erytrocytów (toksyny mocznicowe)
– osteofibroza (wtórna nadczynność przytarczyc)
4) przewód pokarmowy
 zmiany zapalne i owrzodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy (toksyny
mocznicowe)
 zaburzenia motoryki (neuropatia mocznicowa ANS)
 zespoły upośledzonego wchłaniania
5) tkanka kostna
  wchłaniania Ca2+
– upośledzenie wytwarzania 1,25(OH)2D3
– ZUW
 wtórna nadczynność przytarczyc
 upośledzenie osteogenezy (wysoki poziom Ca2+ w płynie dializacyjnym)
Patomechanizm wtórnej nadczynności przytarczyc w PNN:
przewlekła niewydolność nerek
 receptorów
Ca2+ w
przytarczycach
 receptorów
PTH–PTHrP w
tkance kostnej
 syntezy
1,25(OH)2D3
 oporności
przytarczyc na
Ca2+
 oporności
tkanki kostnej
na PTH
 resorpcji
Ca2+
 stężenia
fosforanów
w osoczu
 receptorów
1,25(OH)2D3 w
przytarczycach
 Ca2+
wtórna nadczynność przytarczyc
trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc
6) układ nerwowy
 encefalopatia mocznicowa
(zaburzenia koncentracji, senność, śpiączka, psychozy, napady drgawek)
 polineuropatia mocznicowa
(zaburzenia czucia, parestezje, wygórowanie odruchów ścięgnistych)
 zaburzenia przewodnictwa nerwowo–mięśniowego
Diagnostyka biochemiczna PNN:
Badanie krwi:
  stężenia mocznika w surowicy > 32 mmol/l (200 mg%)
  stężenia kreatyniny w surowicy > 880 mol/l (10 mg%)
  Na+,  K+, Ca2+
  glukozy
  trójglicerydów
 kwasica metaboliczna
Badanie moczu:
 izostenuria (ciężar właściwy moczu – 1,010 g/ml)
 osmolarność moczu < 600 mmol/l
 stężenie mocznika < 161 mmol/l (1 g%)
 niekiedy glukozuria