Inwazyjne leczenie świeżego zawału serca

Inwazyjne leczenie świeżego zawału serca
Epidemiologia




W Polsce szacunkowo w ciągu roku zapada na zawał serca 100 tys. ludzi
śmiertelność w okresie 28 dni: 41- 45% (M) i 32- 37% (K)
śmiertelność szpitalna: 16% (M) i 12% (K)
50% zgonów z powodu zawału serca ma miejsce w pierwszych 2 godzinach od wystąpienia objawów.
Cel leczenia






wczesna drożność tętnicy odpowiedzialnej za zawał
pełna reperfuzja
trwały efekt leczenia
mniejsze uszkodzenie miokardium
lepsza funkcja lewej komory
mniejsza śmiertelność wczesna i odległa
Leczenie fibrynolityczne



29- 54% reperfuzji (TIMI 3) po 90 min.
51- 58% po 7 dniach
spontaniczna rekanalizacja naczynia (bez leczenia fibrynolitycznego) 20-30%.
Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego
• świeżo przebyty udar niedokrwienny (< 2 mies.)
• przebyty udar krwotoczny, guz, tętniak wewnątrzczaszkowy, świeżo przebyty uraz głowy (< 1 mies.) i
•
•
•
•
•
•
•
•
zabieg neurochirurgiczny
przebyta operacja, uraz (<2 tyg.)
niekontrolowane nadciśnienie (> 180/110 mmHg)
czynne krwawienie z przewodu pokarmowego bądź z naczynia nie poddającego się uciśnięciu
skaza krwotoczna
rozwarstwienie aorty
zapalenie trzustki
ciąża
wcześniejsze leczenie streptokinazą (< 1 roku).
Powikłania fibrynolizy



krwawienia niemózgowe: 4,5- 5,5%
udar mózgu:1,0- 1,4%
udar mózgu krwotoczny: 0,2- 0,7%.
Angioplastyka wieńcowa w zawale serca




pierwotna (bezpośrednia, Primary PTCA)- bez terapii fibrynolitycznej
ratująca (rescue PTCA)- ok. 60- 120min. po otrzymaniu fibrynolizy bez klinicznych cech
repefuzji
odroczona- 1- 7 doba świeżego zawału u chorego niestabilnego hemodynamicznie
planowa- powyżej 7 dni.
Pierwotna angioplastyka wieńcowa- kwalifikacja do zabiegu
Do Primary PTCA kwalifikują się wszyscy pacjenci ze świeżym zawałem serca, bez ograniczeń
wiekowych, pod warunkiem, że czas od momentu postawienia rozpoznania do chwili rozpoczęcia
zabiegu nie przekroczy 1- 1,5 godz.
Szczególne wskazania do zabiegu mają chorzy:
• z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego
• ze wstrząsem kardiogennym
• z zawałem serca ściany przedniej, zwłaszcza powikłanym zaburzeniami hemodynamicznymi.
Pierwotna angioplastyka czy leczenie fibrynolityczne?


Primary PTCA- ponad 90% tętnic dozawałowych uzyskuje wczesną drożność
mniejszy obszar zawału, lepsze zabezpieczenie funkcji LK, mniejsza śmiertelność, mniejsza liczba
krwotoków wewnątrzczaszkowych w 6- miesięcznej obserwacji w porównaniu z fibrynolizą.
Primary PTCA vs fibrynoliza (PAMI)
1. Mniejsza śmiertelność
2. Mniejsza liczba powtórnych zawałów
3. Rzadsze epizody nawracającego niedokrwienia
4. Mniej udarów w trakcie hospitalizacji.
5. Mniej epizodów niedokrwienia
6. Niższa częstość ponownych interwencji
7. Mniejsza liczba hospitalizacji w obserwacji 2- letniej.
Stenty w świeżym zawale serca


redukcja śmiertelności szpitalnej do 0,8%, liczby ponownych zawałów w trakcie hospitalizacji do
1,7%, nawrotu niedokrwienia do 3,8%.
w 6- miesięcznej obserwacji w porównaniu z konwencjonalną angioplastyką zmniejszają liczbę
ponownych zawałów (1% vs 7%) i konieczności rewaskularyzacji (4% vs 17%)
Abciximab w zawale serca



abciximab = monoklonalne przeciwciała blokujące glikoproteinowe receptory płytkowe IIb/IIIa
znamienna redukcja śmiertelności, liczby powtórnych zawałów i rewaskularyzacji w porównaniu
z grupą leczoną Primary PTCA bez leku.
42% ograniczenie konieczności implantacji stentu.
Farmakoterapia okołozabiegowa
• kwas acetylosalicylowy 300 mg
• heparyna niefrakcjonowana (w zależności od masy ciała pod kontrolą czasu kaolinowo- kefalinowego),
•
•
•
•
•
•
po zabiegu kontynuacja we wlewie ciągłym, ewentualnie heparyny drobnocząsteczkowe
tiklopidyna, klopidogrel
leki selektywnie blokujące glikoproteiny płytkowe IIb/IIIa (abciximab, tirofiban)
beta- bloker
nitrogliceryna i.v.
nawodnienie (krystaloidy)
w razie potrzeby katecholaminy, leki antyarytmiczne