Biuletyn Informacyjny Nr 1-05 - Polskie Towarzystwo Zapobiegania
advertisement
SPIS TREŚCI Zygmunt Madeja - UWARUNKOWANIA OPORU PSYCHOLOGICZNEGO W TERAPII OSÓB UZALEŻNIONYCH ......2 Marek Karpiński - Stulecie narkotyków .......................................... 36 Wojtek W. Kowalski - Kokaina w Holandii ...................................... 39 Krystyna Karwicka-Rychlewicz - Heroina silniejsza od rozumu..... 54 Włodzimierz Janiszewski - Rzuć palenie razem z nami.................. 61 Nagroda „Białego Kruka” .............................................................. 65 Alina - Moje korzyści z uprawiania psychoterapii ........................ 66 Ewa Murawska - Wyniki badań dotyczących kontaktów młodzieży Sokołowa Podlaskiego ze środkami uzależniającymi ................. 71 Katarzyna Renata Łozowska - Nie bądź obojętny .......................... 75 Włodzimierz Janiszewski - Rola systemu społecznego i rodzinnego w ograniczaniu ryzyka uzależnienia dziecka ........... 81 Piotr Bakuła - Rozmowa .................................................................. 88 Pozytywna - Ciernista droga .......................................................... 92 Zygmunt Madeja „Człowiek może prostować swoje pomyłki za pomocą dyskusji i doświadczenia” J.S.Mill, O wolności UWARUNKOWANIA OPORU PSYCHOLOGICZNEGO W TERAPII OSÓB UZALEŻNIONYCH */ Wprowadzenie Wielu zwolenników psychoterapii było i jest nadal przekonanych, że jednym z głównych elementów terapii psychologicznej jest perswazja. Obecnie stykamy się z nią wszędzie, ponieważ stanowi klucz do polityki, handlu i reklamy, działań prawnych, wychowania, edukacji, podejmowania decyzji na sali sądowej i – niestety – także w procesach terapii. Pogląd taki wynika z rozwoju myśli i teorii psychologicznej, w której ważne miejsce zajęły różnorodne koncepcje wpływu społecznego (konformizm, atrybucja, komunitaryzm, deindywiduacja, myślenie grupowe itp.). Asumptem dla rozwoju koncepcji wpływu społecznego była pojemna i nośna heurystycznie teoria postaw, w której uznano tę kategorię struktury osobowości za generator sił motywacyjnych ludzkich działań i wywiedziono z tej tezy pospiesznie ich rzekome i wielorakie związki z zachowaniami. Obecnie nie mamy już wątpliwości, że formułując pytanie, czy postawy warunkują zachowania, dotykamy jednego z podstawowych problemów dotyczącego natury ludzkiej, to jest relacji, jaka zachodzi między tym, kim jesteśmy, a tym, co robimy. Innymi słowy pytamy o to, czy nasze wewnętrzne stany znajdują przełożenie na zewnętrzne zachowania. Kwestię tę podejmowali we wszystkich okresach – przez 24 wieki – filozofowie nurtu greckorzymskiego, chrześcijańskiego, a równolegle z nimi – teologowie, pedagodzy i wychowawcy, którzy próbowali rozwikłać zagadkę zależności łączącej myślenie i działanie, cechy osobowości i styl funkcjonowania, prywatnie udzielane wypowiedzi, opinie i publicznie prezentowane świadectwa. Powszechnie akceptowane założenie, którym kierujemy się w działalności edukacyjnej, rozwoju i wychowaniu dzieci i młodzieży, w ustanawianych normach prawnych oraz podejmowanej pracy terapeutycznej, głosi, że osobiste przekonania i odczucia ludzi znajdują wyraz w ich postępowaniu (Madeja 1993 ). Stąd wywodzi się kulturowo uzasadniane i obiektywizowane przekonanie (indywidualne i zbiorowe), że aby zmienić sposób postępowania ludzi, musimy zmieniać ich serca i umysły. Czy twierdzenie, dotyczące „racjonalności” działania leczniczego, według którego aby przewidywać zachowanie ludzi, należy zasadniczo poznać ich postawy, nie stanowi – explicite lub implicite – bazy i uzasadnienia wielu terapii psychologicznych? Przypomnijmy, że już w 2 połowie lat pięćdziesiątych Leon Festinger (1954) wykazał, że nie ma dowodów na to, iż zmianie postaw towarzyszy jednoczesna zmiana zachowań. A. Wicker (1969) dokonując analizy wielu badań przeprowadzonych z udziałem rozmaitych grup ludzi, charakteryzujących się różnymi postawami i prezentujących różne zachowania, stwierdził, że „przejawiane przez ludzi postawy nie pozwalają w takim stopniu, jak byśmy oczekiwali, przewidywać ich zachowań”. W tym samym czasie, gdy Festinger i Wicker podważali znaczenie prognostyczne poznania postaw, niektórzy psychologowie dowodzili, że cechy osobowości są tak samo zawodną przesłanką wszelkich prognoz zachowania oraz ich zmian, jak postawy czy opinie (por. np. Mischel 1968). Odkrycia te wywołały duży oddźwięk wśród psychoterapeutów i wstrząsnęły podstawą racjonalności powoływanych teorii psychologicznych. Zmiana poglądów na układ czynników determinujących i kontrolujących nasze zachowanie dotyczy uznawania zewnętrznych uwarunkowań społecznych za bardziej znaczące lub równoważne, niż konteksty związane z postawami i cechami osobowości. Teza i antyteza na temat determinacji zachowania ludzi przez ich postawy, zawierająca się ostatecznie w syntezie, według której zarówno postawy, jak i zachowania są zależne od innych czynników, wywarła znaczący wpływ na powstawanie nowych systemów terapeutycznych i krytykę tych, w których zakładano, iż „uzyskiwanie wglądu” jest dostateczną i wystarczającą metodą diagnozy i oceny zmian psychologicznych. Krytyczny stosunek do skuteczności istniejących koncepcji psychoterapii i ich ograniczonych możliwości rozwiązywania rzeczywistych problemów pacjenta z pozycji etiopatogenezy pozbawia argumentu trafności koncepcji leczenia wiele kierunków terapii psychologicznej i opartych na nich szkół (np. psychoanalizy) (Eysenck 2001; Houri 1999). Do zasad (kanonów) naukowo wyjaśnianej i badanej psychoterapii włączono metody diagnozy stanu oraz techniki oceny zmian wzorów zachowania, stanowiących źródło problemu pacjenta, rezygnując z powierzchownych analiz jego konfliktów i/lub defektów osobowości. Opór, równoznaczny z brakiem postępu, a często nawet regresją w procesie zmian ujawnianych przez pacjenta w toku psychoterapii, jest nieuchronnym doświadczeniem osób zajmujących się profesjonalnym pomaganiem innym. Problematyka oporu psychologicznego jest obecnie uznawana za ważny aspekt procesu terapeutycznego, także przedmiot naukowych badań i dyskusji. W sposób systematyczny problem oporu, traktowany jako zjawisko obecne w przebiegu psychoterapii, wyjaśniał S. Freud (1975, 184–190). Uważał on, że jest nim każdy rodzaj obrony pacjenta przed przykrym, dolegliwym uświadomieniem sobie zagrażających nieświadomych konfliktów, motywacji, potrzeb, pragnień, fenomenów przeniesieniowych itp. W niniejszym opracowaniu opór psychologiczny pacjenta analizowany jest w szerszym znaczeniu, a więc jako posługiwanie się określonymi strategiami radzenia sobie z trudnymi sytuacjami, problemami i zadaniami wynikającymi z kontekstów w przebiegu psychoterapii. Najczęściej są to 3 przejawy nieadekwatnego stosowania mechanizmów przystosowawczych, które utrudniają pożądany przebieg procesu zmian pacjenta. Przejawy oporu pacjenta, ich wyrazistość, intensywność, trwałość, zmieniają się w procesie psychoterapii, dlatego tę jej charakterystykę należy traktować jako dynamiczną. W pierwszej fazie terapii opór może dotyczyć na przykład niechęci do zaakceptowania propozycji terapii, ujawnienia intymnych, przykrych faktów z życiorysu, otwartego komunikowania się, wyrażania zaufania i nawiązania emocjonalnej więzi z terapeutą. W następnej fazie, której założonym celem może być zwiększanie wglądu (insight), może się nasilić i zahamować proces terapii ze względu na konieczność dostrzeżenia zjawisk zagrażających dotychczasowemu wizerunkowi Ja lub czyniących celowym dokonanie zmian w postrzeganiu, schematach poznawczych, przeżywaniu i zachowaniu oraz rozwiązywaniu sytuacji problemowych i pokonywaniu trudności. Pacjent może także wykazywać niechęć do rezygnacji z „korzyści”, jakie niesie choroba (wyniszczające uzależnienie) i do podjęcia wskazywanych rodzajów aktywności. W ostatniej fazie terapii pacjent może wykazywać opór przeciwko rezygnacji z zależności i wsparcia oraz samodzielnemu zmierzaniu się z różnymi wyzwaniami. Przejawem oporu może być milczenie, zmiana tematu, unikanie podejmowania istotnych dla swoich problemów, wycofywanie się z sytuacji skłaniających do ujawniania emocji, różne formy wrogości, kwestionowanie kompetencji i sensu poszczególnych form pracy terapeutycznej, nieufność, odrzucanie sugerowanych przez terapeutę interpretacji, brak punktualności, zapominanie i bagatelizowanie treści wcześniejszych rozmów, uzgodnionych zadań podczas poprzednich spotkań itp. Czasami opór pacjenta podczas psychoterapii ma charakter racjonalny i może być skutkiem niewłaściwych lub błędnych wypowiedzi lub działań terapeuty. Każdy, kto zajmuje się psychoterapią osób uzależnionych – zarówno od substancji, jak i od określonych czynności – jest świadomy terapeutycznej rangi problemu oporu pacjenta i dostrzega jego etiopatogenetyczną złożoność. Czynniki wyzwalające opór pacjenta w psychoterapii Myślenie społeczne towarzyszące występowaniu różnorodnych problemów, do których należy zaliczyć analizowane zjawiska uzależnienia od używek (nikotyna, alkohol, kawa), substancji psychoaktywnych, jak również od różnych czynności, jest wynikiem dezadaptacyjnych schematów i sposobów postrzegania oraz interpretacji ich przyczyn. Należy podkreślić, że każdy rodzaj terapii stanowi z samej istoty sytuację społeczną. Psychologowie społeczni coraz wyraźniej zgłaszają propozycje dotyczące wykorzystania dotychczasowych ustaleń psychologii społecznej w ramach funkcjonujących szkół psychoterapii (Leary i Maddux 1986; Strong i wsp. 1992). Odwołując się do zasady „postawy postępują za zachowaniem” kilka metod psychoterapii zostało ukierunkowanych właśnie na taki schemat kształtowania ludzkiego zachowania. Wiadomo, że w terapii behawioralnej cały wysiłek skupia się na zmianie wzorów zachowania, a jeśli w ogóle 4 wspomina się o predyspozycjach psychicznych, to z założeniem, że ulegną one transformacji wraz z przyswojeniem nowych sposobów działania (Meyer i Chesser 1973; Bootzin 1987). Uczestniczący w terapii – w atmosferze wsparcia grupowego – odgrywają asertywne reakcje w scenkach sytuacyjnych, co ma im pomóc funkcjonować asertywnie w codziennych sytuacjach. W terapii racjonalno-emotywnej dominuje założenie, że człowiek sam generuje własne emocje. Dlatego pacjenci otrzymują określone „zadania domowe”, polegające na ćwiczeniu nowych zachowań, które mają na celu wywołanie nowych emocji. Natomiast grupy pomocy delikatnie zachęcają swych uczestników do uwolnienia na forum grupy hamowanych dotąd reakcji: wyrażenia własnej wartości, smutku, płaczu, ekspresji złości lub emocji pozytywnych. Stosowaniu wszystkich przytoczonych technik towarzyszy to samo założenie: jeżeli nie możemy sprawować bezpośredniej kontroli nad swymi emocjami, to pozostaje nam wywierać na nie wpływ pośredni przez zachowanie. Wykazano, że znaczenie, jakie może mieć świadomość wolnego wyboru przy podejmowaniu decyzji, zwłaszcza, gdy związana jest z osobistą odpowiedzialnością (Axom 1989), wiąże się ze znaczącym wysiłkiem włożonym w realizację tej decyzji. Należy uwzględnić wynikający z tych badań znamienny dla terapii fakt, że najbardziej terapeutyczne są te postanowienia, które pacjent podejmuje dobrowolnie, a które jednocześnie wymagają od niego wysiłku. W tym kontekście pojawia się szereg ważnych zagadnień, które dotyczą odpowiedzialności osób uczestniczących w interakcji psychoterapeutycznej i kompleksem czynników wywołujących i utrwalających opór pacjenta. W przypadku, gdy jest nim osoba uzależniona (od nikotyny, alkoholu, narkotyków), problematyka oporu w psychoterapii staje się trudniejsza z powodu udziału rozlicznych dolegliwości somatycznych, co do których skuteczny „schemat likwidacyjny” pacjent zna wiarygodnych dla niego autopsji, i który zniewala świadomość natychmiastowością efektów. Posługiwanie się w terapii osób uzależnionych technikami perswazji jest błędem rzemiosła. Perswazja nie jest sama w sobie działaniem dobrym lub złym, lecz jej treści oceniamy w ten sposób. Gdy wartościujemy je negatywnie, nazywamy ten rodzaj perswazji „propagandą”, jeśli pozytywnie, określamy ją jako edukację lub terapią. Dodatkowo edukację odróżnia od propagandy opieranie się w większym stopniu na faktach i mniej natrętny sposób przekazu. Lumdsen i wsp. (1980, 31) wykazali, że kryterium rozstrzygającym jest nasze przekonanie co do prawdziwości przedstawianych treści: „to, w co wierzymy, nazywamy „edukacją”, a w co nie wierzymy, nazywamy „propagandą”. Zastanówmy się, jakie drogi prowadzą do wywarcia na jednostkę wpływu. Do jakiego rodzaju procesów odwołujemy się w perswazji, gdy staję się elementem techniki w terapii? Okoliczność, że „argumentacja perswazyjna” dotyczy procesów poznawczych postuluje konieczność rozważenia, czy posługiwanie się uporządkowanymi i logicznymi argumentami nie wywoła reakcji oporu u pacjenta lub jego nasilenia. 5 Zdolność i skłonności do użycia swych kompetencji poznawczych do rozważenia przedstawianego problemu przez osobę uzależnioną są niedostateczne, by oczekiwać zamierzonych w treściach perswazji efektów. Centralną strategię perswazji powinna zastąpić, w przypadkach, gdy przekonywa-nie pacjenta może wzmacniać istniejącą już u niego akceptację i nie prowokującą myślenia, strategia peryferyczna. Różnice w posługiwaniu się centralnymi i peryferycznymi heurystykami przedstawiono na rycinie 1. Nawet najbardziej oczywiste, jasne wypowiedzi, wyraźne komunikaty terapeuty, jego najlepsze intencje i przywoływane „argumenty źródłowe”, jeśli mają charakter perswazji, to w początkowym procesie psychoterapii osób uzależnionych stają się nieskutecznymi strategiami peryferycznymi. O ewentualnej przydatności strategii perswazji w terapii osoby uzależnionej decyduje jej skłonność do analitycznego nastawienia problemów i wyraźne zainteresowanie podejmowanymi zagadnieniami. Powinno być oczywiste, że gdy w psychoterapii nie angażuje się potencjału poznawczego pacjenta, o wiele szybciej można wpływać na sądy pacjenta. Stąd postulat, by przesłankami dla wniosków stawały się co najwyżej przypadkowe heurystyki. Formowanie i modyfikacja postaw oparta na strategiach perswazyjnych jest nietrwała i nie ma większego znaczenia dla zmiany zachowań pacjentów z problemem uzależnienia. Ponadto – osoba terapeuty, jego doświadczenie, kompetencje i nawet uznanie wśród pacjentów wyleczonych – w przypadku preferowania technik perswazyjnych w początkowym etapie psychoterapii pacjentów z problemem uzależnienia, uzyskuje najczęściej status przesłanki peryferycznej. W analizie przyczyn nieskuteczności technik perswazyjnych w terapii osób z problemem uzależnienia należy badać właściwości komponentów perswazji, a następnie zestawić ustalenia ze znanymi już charakterystykami skuteczności terapeutycznej (standardami psychoterapii). Mam na uwadze właściwości, od których zależy (ilościowy i jakościowy) opór pacjenta w procesie psychoterapii: wiarygodność i atrakcyjność terapeuty, treści komunikatów w interakcji terapeutycznej (argumenty, pozytywne uczucia, wzbudzany lęk), rozbieżność zdań pacjenta i terapeuty, jednostronność lub dwustronność stosowanej przez niego argumentacji, umiejętność właściwego posługiwania się efektami pierwszeństwa i świeżości, sprawność terapeuty w aktywizowaniu kanału komunikacji uniemożliwiająca bierność pacjenta, predyspozycje osobowościowe i charakterologiczne (konstytucjonalne) terapeuty i pacjenta. Do najważniejszych składników perswazji zaliczamy: nadawcę, treść przekazu, sposób komunikowania i odbiorcę przekazu. Tworzą one zmienne, od których zależy siła oddziaływania przekazu. Relacje między elementarnymi zmiennymi procesu komunikacji w psychoterapii przedstawiono na rycinie 2, natomiast na rycinie 3 wskazano funkcje przekazu w komunikacie terapeutycznym, jakimi dysponuje psychoterapeuta w interakcji z pacjentem. Wiarygodność terapeuty to uznanie go przez pacjenta za osobę kompetentną w dziedzinie oczekiwanej pomocy i postrzeganie jako kogoś 6 godnego zaufania. W toku psychoterapii wzrasta wpływ wywierany na pacjenta przez osobę niewiarygodną, ponieważ ludzie lepiej zapamiętują, jak brzmiała przekazana im informacja, niż dlaczego odnieśli się do niej z rezerwą (Gruder i wsp. 1978; Pratkanis i wsp. 1988). Taką odroczony wpływ komunikatu (perswazyjność) nazywamy w psychoterapii efektem uśpienia. Bachman i wsp (1988) przez dziesięć lat zajmowali się zjawiskiem palenia marihuany w szkołach średnich. Stwierdzili, że ostrzeżenia o niebezpiecznych skutkach zażywania tego narkotyku, docierające do młodzieży spoza naukowych źródeł, nie spowodowały w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych zmniejszenia odsetka tych, którzy się nim odurzali. Potwierdzili natomiast, że naukowe raporty donoszące o długoterminowych psychologicznych i fizjologicznych skutkach działania marihuany na organizm człowieka mogą „odegrać istotną rolę w walce z narkotykami”. Wiarygodność terapeuty podnoszą udzielane pacjentowi odpowiedzi w sposób krótki, rzeczowy i konkretny (Paul 1985). Atrakcyjność terapeuty odnosi się do takich przymiotów pożądanych w interakcjach leczniczych, które są mile widziane przez pacjentów. Ustalono, że ta właściwość sprzyja skuteczności terapii, szczególnie gdy komunikaty dotyczą kwestii osobistych upodobań i wartości pacjenta (Ellis 1962). Z perspektywy siły przekazu terapeutycznego ważniejsza od osoby terapeuty (strategia peryferyczna na ryc. 1) okazuje się treść komunikatu. Wynika to z jego funkcji emotywnej i trafnych funkcji odniesienia, które są ważnym elementem „instrumentarium” terapeutycznego (por. ryc. 3). Rozważając znaczenie czynników emotywnych i racjonalnych w psychoterapii należy pamiętać, że nie należy ich sobie przeciwstawiać w konstruowaniu technik czy wąskich strategii osiągania zamierzonych celów. Przypomnijmy postać szekspirowskiego Lizandera, który twierdził, że „wola człowieka z rozumu pochodzi” oraz lorda Chesterfielda – doradzającego „odwoływanie się przede wszystkim do ludzkich zmysłów, serca i słabości, a rzadko rozumu”. Jeśli można formułować tutaj jakąś ogólniejszą dyrektywę, to wyboru racji rzeczowych i logicznych argumentów w terapii osób uzależnionych, należy dokonywać rzadko i tylko do ludzi wykształconych, którzy przejawiają analityczne nastawienie i chętnie podejmują dialog z takimi komunikatami. Większość pacjentów z problemami uzależnienia ma obojętny stosunek do treści analizowanych spraw, nawet, gdy dotyczą istoty ich problemów życiowych i terapeutycznych. Dlatego są oni bardziej wrażliwi na bodźce peryferyczne i w takich sytuacjach łatwiej kierują się sympatią wobec psychoterapeuty (Reid 1989; Chaiken 1989, 761). Doświadczony terapeuta wie, że jednym ze skutecznych sposobów zwiększenia siły oddziaływania przekazu w interakcji leczniczej jest umiejętne powiązanie go z pozytywnymi odczuciami pacjenta. Wiedza o wpływie pozytywnego stanu emocjonalnego na podatność pożądanej percepcji i recepcji komunikatów przez pacjenta (plastyczność), który warunkuje pozytywne myślenie, znana jest od czasów starożytnych. Jest obecnie elementarnym atrybutem każdej prywatnej praktyki lekarskiej, 7 różniącym interakcje z pacjentem w lecznictwie publicznym. W początkowym etapie terapii psychologicznej z pacjentami uwalniającymi się od zniewolenia narkotycznego nie należy oczekiwać u nich skłonności do myślenia i przyjmowania racjonalnej argumentacji. Tę okoliczność wielu niedoświadczonych psychoterapeutów błędnie ocenia, interpretując jako objaw oporu psychologicznego. Schwarz i wsp. (1991) oraz Bodenhausen (1993) wykazali, że wytworzony podczas psychoterapii pozytywny nastrój, jeśli przeżywa go pacjent, może sprzyjać gotowości do szybszego, bardziej spontanicznego podejmowania przez niego ważnych decyzji i reagowaniu w większym zakresie na przesłanki peryferyczne komunikatów. Stan biopsychiczny pacjentów z problemem uzależnienia od substancji psychoaktywnych, jego chwiejność, nieprzewidywalność wielu gwałtownych reakcji emocjonalnych powoduje, że długo dywagują oni nad każdym posunięciem i nie ulegają argumentom racjonalnym, oczywistym i logicznym. Przekazy ze strony terapeuty wzbudzające negatywne emocje w pacjencie bywają skuteczne częściej w leczeniu uzależnienia od nikotyny, alkoholu i większości czynności, niż od substancji narkotycznych (Muller i Johnson 1990). Posługiwanie się w komunikacie jego funkcją emocyjną w odniesieniu do pacjentów z uzależnieniem (por. ryc. 3), które spowodowało u nich głębokie i trwałe zmiany neurofizjologiczne i psychobiologiczne (Madeja 2004 a) może przyczyniać się na wystąpienia reakcji o charakterze skokowym (Madeja 1993, 35). Stanowi ona sui generis stały prekursor powrotu do narkotycznego sposobu rozładowania napięcia emocjonalnego. Wywołujące lęk i/lub strach komunikaty terapeutyczne w największym stopniu przyczyniają się do zmiany zachowań wtedy, jeśli są sformułowane w ten sposób, że intencjom uświadomienia pacjentowi znaczenia niebezpieczeństwa lub poziomu ryzyka towarzyszy czytelna i zrozumiała informacja na temat jego uniknięcia (Maddux i Rogers 1983, 475). W analizie uwarunkowań oporu psychologicznego pacjenta w procesie terapii należy uwzględnić także zagadnienie rozbieżności między opinią jej autora i adresata komunikatu. Z badań przeprowadzonych przez Aronsona, Turnera I Carlsmith (1963, 34) wynika, że zachodzi ścisła zależność między tą rozbieżnością a omawianą wyżej wiarygodnością psychoterapeuty. Fakt, że istnieje większe prawdopodobieństwo przyjęcia przez pacjentów sugestii i postulatów leczniczych, które mieszczą się w granicach ich gotowości do akceptacji, uzasadnia przewidywanie o istnieniu także zależności odwrotnej. Dla doświadczonego terapeuty kwestia nie wymaga dalszego dowodzenia: im większa rozbieżność między stanowiskiem terapeuty i pacjenta, tym mniejsza możliwość wpływu na jego stanowisko, pożądane modyfikacje i ostatecznie na zmianę zachowania. W takiej „przestrzeni terapeutycznej” wyzwala się najwięcej aktywacji dla zaistnienia zjawiska oporu psychologicznego pacjenta. Wąski margines rozbieżności w interakcji terapeutycznej są skłonni zaakceptować tylko pacjenci głęboko zaangażowani motywacyjnie (np. chorzy kardiologicznie, ortopedycznie, onkologicznie). Dla nich nawet umiarkowana rozbieżność 8 może się wydawać bezmyślnie radykalna. Dzieje się tak zwłaszcza wówczas, gdy zarysowana odmienność nie polega na przejaskrawieniu tego, co sami w danej sprawie myślą, ale na przyjęciu opozycyjne-go stanowiska (Cox 1982). Terapeuci posługujący się technikami perswazji znacząco poszerzają swoje doświadczenie, gdy potrafią w sposób umiejętny postępować z kontrargumentami pacjentów. Myślenie zdroworozsądkowe, zwłaszcza w psychoterapii osób leczących skutki uzależnienia, rzadko prowadzi do zamierzonych rezultatów. Obawy terapeutów, że „uznanie kontrargumentów pacjenta może osłabić siłę ich komunikatu przez utratę intencjonalnych funkcji saluberacyjnych”1/ skłania ich często do podejmowania prób rozluźniania znaczeniowej zwartości wypowiedzi pacjenta m. in. przez relatywizację jej treści, a nawet sensowności. Zagadnienie zwrotności argumentacji w interakcji terapeutycznej, a więc wyższość dwustronnej argumentacji nad jednostronną jest jeszcze w niewystarczającym stopniu zbadane i także rzadko adekwatnie uświadamiane przez psychoterapeutów. Brak gotowości ze strony terapeutów do posługiwania się argumentacja dwustronną jest wynikiem właściwości charakterologicznych i temperamentalnych. Dlatego konstytucjonalne predyspozycje do stosowania stylu dyrektywnego w terapii psychologicznej – z jednostronną argumentacją komunikatów – mogą przyczyniać się do wzbudzania oporu u pacjentów uwikłanych biopsychospolecznie w uzależnienie. Znaczącym zagadnieniem w interesującym nas problemie oporu pacjentów uzależnionych w psychoterapii jest kwestia tak zwanego efektu pierwszeństwa i efektu świeżości. W pierwszym z efektów chodzi o to, że wśród wielu identycznych lub podobnych do siebie komunikatów terapeuty, największe znaczenie i trwalszy skutek mogą wywierać wyrażane na początku. Natomiast efekt świeżości polega na silniejszym wpływie informacji zawartych w komunikatach końcowych terapeuty. Należy pamiętać, że jeśli terapeuta podaje dwa komunikaty o zbliżonej sile argumentacji, lecz do zrealizowania w różnych kontekstach temporalnych, a pacjent analizuje je dopiero po przerwie czasowej (np. podczas następnej psychoterapii), to przewagę uzyskuje pierwszy z nich. Te komunikaty oddzielone w czasie, lecz komentowane, analizowane natychmiast po zakończeniu poprzedniego, uzyskują inną kolejność – przewagę uzyskuje drugi z komunikatów. Zapominanie stwarza warunki do pojawienia się efektu świeżości. To ważne zagadnienia dotyczące etiopatogenezy oporu psychologicznego pacjentów z problemem uzależnienia powinno się uwzględniać w sytuacjach zmian terapeutów, grup terapeutycznych, a także po nawrotach do nałogu. Między innymi dlatego, że o skuteczności komunikatów pochodzących z przeciwstawnych (subiektywnie), lecz bliskich sobie źródeł, decyduje efekt pierwszeństwa. Zależność ta jest tym silniejsza, im bardziej pierwszy z przekazów terapeutycznych pobudzał pacjenta do myślenia (Frank i wsp. 1990). 9 Innym czynnikiem, który ma wpływ na powstanie podczas psychoterapii oporu u pacjenta jest jego bierność lub aktywność w reakcjach na komunikat perswazyjny terapeuty. Nie istnieją wyraźnie określone reguły, na podstawie których można by formułować postulaty dotyczące efektywności terapii bez wzbudzania i/lub powiększania oporu pacjenta. Biernie odbierane komunikaty przez pacjenta często mijają bez echa, czasami jednak kształtują jego opinie, jak i zachowania lub postawy. Albo dysponujemy niewystarczającą ilością danych, aby określić warunki efektywnego komunikatu (znaczenie jego sytuacyjnych sekwencji bodźcowych) albo nie potrafimy trafnie ich grupować i w ten sposób interpretować, by potwierdzały udokumentowaną empirycznie zasadę: skuteczność terapeutyczna komunikatu maleje w miarę, jak wzrasta znaczenie i znajomość zawartych w nim kwestii i argumentów (McGuire 1978). War-to, by terapeuci nie zapominali, że postawom pacjenta, opartym na własnych przeżyciach, w odróżnieniu od postaw przyjmowanych biernie, towarzyszy silniejsze przekonanie co do ich słuszności, większa odporność na zmianę i stabilność. Ten ważny aspekt może przyczynić się do wyjaśnienia przyczyn niezmienności oporu pacjenta w interakcji terapeutycznej. Najważniejszym czynnikiem, od którego zależy specyfika oporu psychologicznego pacjenta w przekonaniu wielu badaczy problematyki efektywności procesów terapii psychologicznych – pozostaje nadal wpływ osobisty terapeuty (Maccoby 1980; Maccoby i Alexander 1980). Wbrew wielu opiniom – do najważniejszych cech terapeuty, który podejmuje się leczenia psychologicznego osób z problemem uzależnienia, należy jego zdolność do formułowania i przekazywania komunikatów czytelnych i zrozumiałych. Ze względu na złożoność zagadnienia, które współtworzy wiele elementów osobistego wpływu terapeuty na pożądany kierunek psychoterapii i jej skuteczność w niniejszym opracowaniu wyjaśnimy tylko kwestię związków osobistego oddziaływania terapeuty ze zjawiskiem oporu pacjenta podczas jego leczenia metodami psychologicznymi. Cechy osobowe ludzi nie zawsze pozwalają przewidzieć, jak zareagują oni na określone wpływy psychospołeczne. Pewne właściwości (charakterologiczne) terapeuty mogą mu ułatwiać pomyślny rozwój początkowego etapu psychoterapii, ale spowodować, że spowoduje wyhamowanie następnego. Wykazano, że zrozumienie komunikatu terapeuty zależy także od poziomu samooceny pacjenta (Rhodes i Wood 1992). W psychoterapii najskuteczniej przekonuje się pacjentów cechujących się średnim poziomem samooceny; osoby charakteryzujące się niską samooceną wolniej recypują komunikaty i ujawniają mniejszy, lecz trwalszy opór. Pacjenci z wysoką samooceną szybciej i łatwiej rozumieją treść komunikatu, jednak częściej trwają przy własnych opiniach i manifestują silniejszy opór w każdym etapie psychoterapii. Interesującą propozycją wyjaśnienia problematyki złożonego wpływu osobistego terapeuty na jego przebieg procesu terapii są konkurencyjune koncepcje cyklu życia oraz przemiany pokoleniowej (Sears 1979; Oleś 10 2000). Badania dotyczące uwarunkowań plastyczności zachowań, liberalnych postaw i zapatrywań, koherencją myślenia, wypowiedzi i działań, przeprowadzone przez Krosnicka i Alwina (1989), Glenna (1980) Schumana i Scott (1989) – tak istotnych właściwości modelu konsiliencji efektywnego psychoterapeuty – przekonują i dowodzą intuicyjnie znanego poglądu, że młodzieńczy etap życia (do wczesnych lat dwudziestych) jest najważniejszym okresem kształtowania postaw, ponieważ przeżycia adolescencji i wczesnej dorosłości są decydujące dla rozwoju jednostki i pozostawiają głębsze i trwalsze wrażenia. Dlatego zagadnienia osobistego wpływu terapeuty w kontekście jego umiejętności, wiedzy i doświadczenia (życiowego, małżeńskiego rodzinnego, zawodowego, dydaktycznego) nie należy redukować do wieku i wykształcenia. Określone objawy zachowań w interakcjach z pacjentami wyrażają najczęściej nie uświadamiane przez psychoterapeutów manifestacje syndromu przemiany pokoleniowej i cyklu życia. Zauważono, że najbardziej skutecznymi terapeuci stają się, gdy w ich komunikatach kluczowe znaczenie posiada nie tyle ich treść, ile refleksja do jakiej pobudzi ona pacjenta. Jasno i przekonująco wyraził to Prof. Antoni Kępiński (1989): „..nasze umysły nie są podobne do gąbek, które nasiąkają bez różnicy wszystkim, co je skropi”. Zasadny jest więc postulat, by prowadzący psychoterapię uczestniczyli podczas szkoleń doskonalących w grupach terapeutycznych złożonych z osób o możliwie maksymalnej różnicy wieku. W najbardziej renomowanych ośrodkach terapeutycznych (np. w Stanach Zjednoczonych, Kanady, Niemiec, Francji) dobiera się terapeutów w wieku powyżej 50 lat. Do terapii psychologicznej mogą być wprowadzane przez terapeutę zakłócające komunikat werbalny bodźce. Ich celem jest zwiększenie uwagi pacjenta i zapobieganie jego oporowi. Technikę rozbrajania kontrargumentacji dystraktorami badali Keating i Brock (1974) oraz Harkins i Petty (1981) ustalając jej przydatność w przypadkach, gdy przekaz jest mało skomplikowany. Uzyskane wyniki prowadzą do wniosku, że siła przekonywania terapeuty wzrasta wraz z obniżaniem się gotowości do podjęcia polemiki przez pacjenta. Prosta teoria, że poznawcza odpowiedź pacjenta na przekazany komunikat terapeuty ma podstawowe znaczenie dla jego recepcji wtedy, gdy pacjent przejawia gotowość emocjonalną lub zdolność do przemyślenia treści tego komunikatu stwarza możliwość wyjaśnienia wielu istotnych szczegółów procesu psychoterapeutycznego. Wynika z niej szereg postulatów praktycznych dla jakości oraz efektywności procesu psychoterapii. Dla terapeuty istotne jest, by dbał nie tylko o własny wizerunek i komunikaty w działalności leczniczej, lecz także o to, w jaki sposób pacjent może i jest skłonny zareagować. Jest oczywiste, że to, jaka będzie reakcja pacjenta, czy sprawa go interesuje i angażuje, zależy także od jego dyspozycji, skłonności i możliwości do analizowania, tolerancji na brak jednoznaczności, potrzeby bycia wiarygodnym dla siebie . Potwierdzają to ustalenia uzyskane w badaniach przeprowadzonych przez Cacioppo i wsp. (1983), Kruglanskiego i wsp (1993), Snydera i De Bono 1987. 11 O ile wiedza o uwarunkowaniach przebiegu terapii ze strony terapeuty, jego komunikatów (ich treści, jasności i zrozumiałości informacyjnej, znaczenia i funkcji, kanału), jest obszerna i w miarę spój- na, to konteksty związane z zachowaniem pacjenta, zwłaszcza jego oporem psychicznym są wiedzo-twórczo niewystarczające i rozproszone. Zdaniem S. Stronga (1978, 101) „ poradnictwo i psychoterapia to dziedziny stosowanej psychologii społecznej”, a według psychiatry J. Franka (1982,) – „aby zmienić obronne postawy i zachowania człowieka, trzeba użyć sztuki przekonywania”. W terapii osób z problemami uzależnienia od substancji lub czynności leczeni i pomoc jest możliwa dopiero po włączeniu wiedzy o osobowości i psychopatologii. Wieloletnie doświadczenie terapeutyczne umożliwia stworzenie takiej relacji społecznej (interakcji), która staje się dla pacjenta źródłem wsparcia i rosnące-go zaufania. To specyficzny rodzaj więzi, która odróżnia się od wszystkich innych jej rodzajów, występujących w antropologii, psychologii, terapii medycznej, socjologii (Madeja 1994;1994 a; 2004 b). Istotą i sensem każdej psychologicznej relacji terapeutycznej jest fachowa, specjalistyczna biopsychiczna pomoc i opieka oraz uzdrawiająca nadzieja. Powstaje ona przez racjonalne wyjaśnianie problemów zdrowotnych i ukazywanie pacjentowi nowych perspektyw, zdrowszej biopsychospołecznie przyszłości. Opanowanie przez pacjenta samorealizujących sposobów działania przez rozwój zachowań opartych na potrzebach psychicznych (wyzwolonych z pęt uzależnienia i blokowanych przez opór), z równoczesną możliwością przeżycia doświadczeń wewnętrznego spokoju jest celem terapii psychologicznej osób z problemem uzależnienia. Wyraża on utrwalony efekt relacji terapeutycznej, a więc takie zależności w rozbudowanej i stabilnej strukturze osobowości pacjenta, które umożliwiają mu przeżywanie potrzeb psychicznych w różnych syndromach motywacyjnych i samoregulacji psychospołecznej. Procesy wpływu społecznego, rozumianego jako interaktywne oddziaływanie jednej osoby na drugą, skłaniające pacjenta do zmiany dezadaptacyjnych schematów wyjaśniania i sposobów działania, są jednocześnie źródłem oporu. Jego znaczenie i transformacje w przebiegu psychoterapii stanowią przedmiot analizy dalszej części niniejszego opracowania. Opór psychologiczny w przebiegu psychoterapii Opór psychologiczny jest źródłem motywacji pojawiających się w całym naszym życiu. Nasilenie tej motywacji występuje szczególnie intensywnie w dwóch okresach rozwojowych – u dwulatków i nastolatków, w okresie pokwitania. Oba te okresy ludzkiego życia cechuje nasilone poczucie indywidualności owocujące wzrostem ważności takich kwestii, jak kontrola nad biegiem wydarzeń, własne prawa i wolność. Każdy mógł się przekonać, że osoby w tych przedziałach wiekowych są szczególnie wrażliwe na ograniczające je swobody czy restrykcje. Ustalono w wielu 12 badaniach, że deprywacje niektórych po-trzeb psychicznych w tym wieku i frustracyjne ich skutki cechuje intraosobniczo największa intensywność dolegliwości. Gwałtowność reakcji emocjonalnych na takie sytuacje w okresie pubertacyjnym jest podstawą do traktowania ich jako nieciągłych (skokowych) na continuum reagowania (Madeja 1992). Są nie odpowiedzialne za traumatyzację wielu zachowań w późniejszym życiu i ich psychopatologiczne deformacje. W terapeutycznej pomocy pacjentowi nie można uniknąć zarówno niechęci jak i oporu (Clark 1991). Mimo że zachowania ujawniające niechęć i opór mogą być identyczne, warto nauczyć się je rozróżniać. Niechęć jest najczęściej bierna, zaś opór jest zawsze aktywny. Opór pojawia się, gdy pacjent czuje się w jakiś sposób przymuszany. Stanowi – zewnętrznie – formę walki, która ukazuje jej metodę. Źródło niechęci tkwi w pacjencie, natomiast opór jest stymulowany przez terapeutę (Bischoff i Tracey 1955) lub społeczne uwarunkowania procesu pomocy. Pomagającemu łatwiej jest postrzegać wycofanie pacjenta jako niechęć, ponieważ to zdejmuje z niego odpowiedzialność. W praktyce psychoterapeutycznej niechęć i opór mieszają się ze sobą. Niechęć oznacza wahanie pacjenta z problemem uzależnienia przed pracą związaną z pokonywaniem stopni i etapów procesu udzielanej mu pomocy w interakcji terapeutycznej. Rozwiązywanie problemów i wykorzystywanie szans wymaga dużego nakładu pracy. Istnieje wiele przyczyn niechęci. Są one częścią naszej natury, wbudowane w psychopatologię przeciętności, którą Maslow (2004) opisał jako „łagodne i tak rozpopwszechnione, że zazwyczaj nieuświadomione”. Analiza „niechęci” pacjentów z problemem uzależnienia zostanie przedstawiona w odrębnym opracowaniu, wymienię w tym miejscu jedynie reprezentatywne jej przykłady: strach przed intensywnością udzielanej pomocy, brak zaufania (niezdolność do poufności), lęk przed dezorganizacją po ewentualnym otwarciu się, wstyd (raniące pacjenta doświadczenie jako gwałtowna, emocjonalna świadomość pewnej porażki), strach przed autoanalizą swoich problemów i zmianami, jakie mogą spowodować. Natomiast opór oznacza wycofywanie się pacjenta pod wpływem nacisku psychicznego. Pacjenci, którzy uważają, że ich kulturowe, grupowe i/lub osobiste, wierzenia, wartości, normy, zwyczaje, zachowania, prywatność, terytorialność są naruszane przez terapeutę, stawiają opór. Pacjenci z problemem uzależnienia, ujawniający opór, przedstawiają się jako osoby nie potrzebujące pomocy, z poczuciem nadużycia i nie wykazują woli do ustalenie relacji z terapeutą i przy każdej okazji sprzeciwiają się. Mogą być zawzięci, podejmować próby zniszczenia procesu pomocy, zakończenia go przy pierwszej okazji i są albo rozgniewani, albo mający poczucie wykorzystania, gotowi do walki. Opór wobec procesu pomocy może mieć różne nasilenie i nie wszyscy oporni pacjenci prezentują analizowane w dalszej części opracowania zachowania w skrajnej postaci. 13 W pracach analizujących specyfikę wpływu terapeutycznego wiele uwagi poświęcono zagadnieniu, w jaki sposób psycholog buduje w trakcie interakcji zaufanie i podtrzymywanie wiary pacjenta w posiadane kompetencje oraz znaczenie, jakie posiada uzyskana wiarygodność dla jakości przebiegu procesu i jego skuteczności (Strong 1968). Dopiero pod koniec lat osiemdziesiątych zainteresowanie badaczy przeniosło się z osoby terapeuty na zagadnienia dotyczące wpływu interakcji na myślenie i zachowanie pacjenta (por. np.: Cacioppo i wsp. 1991; Mc Neil i Stoltenberg 1988; Neimeyer i wsp. 1991). Gdy okazało się, że bodźce peryferyczne (np. wiarygodność terapeuty) mogą być pomocne w nakłonieniu pacjenta do refleksji nad komunikatami dotyczącymi jego niezależności i odpowiedzialności, zaczęto podnosić znaczenie zmian sposobu myślenia w toku psychoterapii. Zadanie terapeutów zaczęto sprowadzać do takiego przedstawienia racjonalnych argumentów i sformułowaniu właściwych pytań w komunikatach, które spowodują rozwój zdrowszego sposobu myślenia u klienta. Wiadomo, że osiągnięciu tego celu sprzyja niewątpliwie budowanie przez terapeutę odpowiedniego własnego wizerunku jako kompetentnego specjalisty i osoby godnej zaufania, natomiast ignoruje zagadnienie uodporniania postaw 2/ i wywoływanego u pacjenta oporu. Każdy, kto zajmował się terapią osób z problemem uzależnienia, wie, że są oni bardziej skłonni bronić własnego punktu widzenia, a mniej ulegać komunikatom psychoterapeuty zawierającym przekazy perswazyjne W zależności od przyjmowanej przez psychoterapeutów koncepcji genezy, roli i skutków oporu bywa on traktowany albo jako sygnał prawidłowo rozwijającego się procesu terapii, bądź też jako oznaka błędu lub niekompetencji terapeuty, albo jako przejaw określonej struktury osobowości pacjenta zawierający ważną informację o mechanizmach jego funkcjonowania. Może stanowić inspirację do podjęcia po-głębionej diagnozy charakterologicznej pacjenta i realizacji psychoterapii uwzględniającej także dane charakterologiczne. W każdym przypadku opór w psychoterapii jest źródłem frustracji, agresji, niepokoju, konfliktu, wycofywania się (withdrawal) depresyjności, w każdym przypadku, dla doświadczonego terapeuty, opór pacjenta stanowi istotnej o nim informacji. Rice i Greebberg (1984) opisując zasady rządzące odkrywaniem przez terapeutę wzorców w procesie terapii uznają, że ich celem jest rozpoznanie powtarzających się regularnie zjawisk-epizodów. Do najważniejszych autorzy zaliczyli terapeutyczną triadę: zjawisko przeniesienia, opór pacjenta oraz nagłe zrozumienie wewnętrznych mechanizmów. Od przyjętej przez terapeutę teorii zmian zależy wybór incydentu i związanych z nim problemów do głębszej analizy. Nie dysponujemy żadnymi danymi źródłowymi na temat proporcji osób z problemem uzależnienia chętnie podejmujących w toku terapii racjonalny dialog i gotowych do głębszej refleksji nad swymi problemami. Nie znane są również dane ilościowe o zmianach w oporze pacjentów w przebiegu terapii. Jak definiuje się opór psychologiczny? Czy jest to tylko dążenie pacjenta do potwierdzenia własnego zakresu wolności? Z 14 neuropsychologicznego punktu widzenia opór pacjenta w terapii jest przejawem zakłóconej komunikacji między półkulami mózgu. Gdy logiczne argumenty i racjonalne rozumowanie – jako bezpośrednie komunikaty terapeuty – nie prowadzą do rozwinięcia zachowań przystosowawczych, należy uwzględnić (diagnostycznie) okoliczność nieświadomego procesu i udział prawej półkuli (Watzlawick 1978). Wówczas w niekontrolowany sposób następuje wzrost oporu pacjenta i/lub jego jakościowe transformacje. Stosowanie komunikatów pośrednich i dobór odpowiednich kanałów informacji (np.: metafora, rysunek, rzeźba, film, analiza marzenia sennego, paradoksy, komunikat niewerbalny itp.) stwarza możliwość, po nawiązaniu komunikacji z prawą półkulą, włączania racjonalnych, logicznych komunikatów terapeutycznych. Według Selyego (1963) opór jest drugim etapem reakcji na stres, w którym obrona i przystosowanie utrzymują się na optymalnym poziomie. W terapiach psychodynamicznych, wywodzących się z psychoanalizy S. Freuda, dąży się do rozwiązania konfliktów między id a superego. Wśród ważnych komponentów tej terapii, jak wyparcie, swobodne skojarzenia, analiza marzeń sennych, opór psychologiczny (resistance) pacjenta przed omawianiem istotnych uczuć, myśli, pragnień, doznań i doświadczeń jest diagnostycznie najważniejszy. Opór zapobiega wprowadzeniu wypartego materiału na powrót do świadomości. Przypomnijmy, że według S. Freuda ten rodzaj „materiału psychicznego” jest związany z życiem seksualnym pacjenta lub z wrogimi, pełnymi urazy uczuciami wobec rodziców. Czasem opór może przejawiać się w spóźnianiu się pacjenta na spotkanie z terapeutą lub „zapominając” o niej zupełnie. Po ujawnieniu takiego materiału pacjent na ogół twierdzi, że jest on mało ważny, absurdalny, nieistotny, albo też zbyt przykry, aby o nim mówić. Terapeuta jest uczulony na prawdopodobieństwo, że jest wręcz przeciwnie i że warto poszukać w tych „śmieciach”. W tego typu terapiach przywiązuje się szczególną wagę do tych tematów, o których pacjent nie chce mówić. Takie opory uważa się za bariery między nieświadomością a świadomością, zaś celem psychoanalizy jest przełamanie oporów i skonfrontowanie pacjenta z tymi przykrymi myślami, pragnieniami i doznaniami. Przełamywanie oporów jest długotrwałym i trudnym procesem, który jednak jest niezbędny, jeśli ukryty problem ma być wprowadzony do świadomości, gdzie można go będzie rozwiązać (Langs 1981). Czy opór należy traktować jako wszelkie działania podejmowane świadomie lub nieświadomie przez pacjenta, które mają zapobiec, unieważnić lub w inny sposób nie dopuścić do postępu w psychoterapii? Czy rację ma Lazarus (1982, 2000), twierdząc, że o oporze pacjenta najwięcej mówią nieudolni terapeuci, którzy próbują w ten sposób zdjąć z siebie poczucie odpowiedzialności za nieskuteczność lub niewłaściwość własnych, mało kompetentnych działań? Według Kottlera (2003) opór jest skutkiem interakcji dwóch elementów: pewnych osobowościowych skłonności pacjenta oraz pewnego nastawienia i trudności ze strony terapeuty. Przyjmujemy, że opór pacjenta nie jest 15 zamierzonym złośliwym utrudnieniem, którego celem jest udowodnienie terapeucie jego niekompetencji, lecz często bolesnym przymusem wynikającym z lęku przed zmianą. Opór może być postrzegany jako nieodłączny i naturalny element zmiany bądź jako znak, że terapia zmierza we właściwym kierunku. Analizując opór pacjenta w psychoterapii jako continuum, którego bieguny wyrażają go jako przejaw wrogości i jako sprzymierzeńca możemy lepiej zrozumieć i wyjaśnić znaczenie tej kategorii psychoterapii i funkcji, jakie posiada ona w różnych jej rodzajach. Dla przedstawionej wyżej psychoanalizy opór defensywnych pacjentów powinien być wyeliminowany – po rozpoznaniu i zinterpretowaniu. W terapii Gestalt opór określa się jako definiowaną wyżej niechęć pacjenta do okazywania prawdziwych uczuć. W psychoterapiach behawioralnych opór jest czynnikiem, który w każdym przypadku zakłóca wypełnianie zadań stawianych przez terapeutę. W psychoterapiach opartych na teorii wpływu środowiska opór traktowany jest neutralnie, jako forma komunikacji, natomiast w terapiach poznawczo– behawioralnych opór jest rozumiany jako nieodłączny element procesu dokonującej się zmiany. Terapia systemowa postrzega zjawisko oporu jako sposób na utrzymanie na przykład strukturalnej spójności rodziny. Terapie konstruowane na teorii egzystencjalnej upatrują w oporze pożądaną formę usankcjonowania wszelkich autoekspresji pacjenta, zaś terapia strategiczna w pełni akceptuje opór pacjenta i na zasadzie paradoksu zaleca jako metoda leczenia. Otani (1989) przedstawił taksonomiczną klasyfikację dwudziestu dwóch najczęściej spotykanych modeli oporu pacjenta, które podzielił na cztery podstawowe ze względu na charakterystyczne dla nich modele zachowań. Tworzą je: powstrzymywanie się od komunikowania (z milczeniem, skąpymi i sporadycznymi odpowiedziami, podejmowaniem chętniej tematów niezwiązanych z terapią), unikanie istotnych treści (przez wdawanie się w rozmowy na błahe tematy, skłonność do nadmiernego intelektualizowania, zadawanie retorycznych pytań, obsesyjne uciekanie od podjęcia tematu), manipulowanie (w formie lekceważenia, uwodzenia, przypisywania swoich problemów innym ludziom, zapominanie), łamanie przyjętych w terapii reguł (najczęściej przez opuszczanie umówionych spotkań, niedotrzymywanie ustalonych terminów, formułowanie niestosownych próśb, manifestowanie niewłaściwych zachowań). Munjack i Oziel (1978) wyodrębnili pięć typów oporu (za Kottler 2003, 22-23). Według proponentów tej typologii wyraża ona różnice przyczyn oporu pacjentów. Opór typu I spowodowany jest niezrozumieniem komunikatów terapeuty i jego oczekiwań, Źródłem oporu pacjenta może być jego naiwność, brak precyzji w formułowaniu pytań przez terapeutę, a często połączenie obu tych czynników. Opór typu II charakteryzuje się tym, że klient nie wypełnia zadań, ponieważ brak mu wystarczającej wiedzy. Wyznaczane w komunikatach zadania przez terapeutę powinny uwzględniać realne możliwości pacjenta. Powinny się one poszerzać w toku 16 terapii. Ten typ oporu dotyczy pacjentów z problemami uzależnienia. Dla typu III oporu wyznacznikiem jest brak motywacji pacjenta. Mamy z nim do czynienia, gdy pacjent nie dostrzega żadnych korzyści płynących ze współpracy z terapeutą. Dotyczy osób, które w przeszłości doznały niepowodzeń i z tego powodu brak im wiary we własne siły i możliwości. Typ IV oporu można traktować jako „klasyczną”, rozpoznawaną najczęściej przez psychoanalityków odmiana oporu, który wywodzi się z lęku i poczucia winy. Przestają wtedy działać mechanizmy obronne. Kiedy silnie tłumione uczucia stają się uświadamiane, pacjent się wycofuje. Remedium na opór o takim podłożu jest najbardziej podstawowa forma terapii psychodynamicznej zorientowanej na wgląd, czyli udzielenie wsparcia, budowanie wzajemnego zaufania, praca nad samokontrolą pacjenta oraz interpretacja tego, co się dzieje. Źródłem oporu typu V są wtórne skutki podstawowych zaburzeń pacjenta. Umożliwiają one pacjentowi opóźnianie i wstrzymywanie działań, dla utrzymania dotychczasowej sytuacji, subiektywnego poczucia bezpieczeństwa, a także unikania odpowiedzialności. Pacjentów ujawniających opór w przebiegu psychoterapii nazywa się „trudnymi”, „gomerami” (Colson i wsp. 1986; Stern 1984; Robbins i wsp. 1988). Zalicza się do nich pacjentów: z zaburzeniami fizjologicznymi (typu borderline), posiadających tzw. ukryty plan, przekraczających dozwolone normy i granice, unikających odpowiedzialności, z silną skłonnością do potyczek słownych, z lękiem odrzucenia uniemożliwiającym osiągnięcie bliskości z drugim człowiekiem, stawiających terapeucie nierealne wymagania co do oczekiwanych efektów terapii, czasu jej trwania i metod pracy, z ograniczonymi umiejętnościami werbalnymi i mające trudności z opisem własnych myśli i emocji (pacjenci z aleksytymią), przesadnie dosłownych (nie potrafiący zaakceptować nawet najmniejszej dwuznaczności wskutek niezdolności do myślenia abstrakcyjnego), całkowicie zrezygnowani, pozbawieni nadziei na lepszą przyszłość, o silnych skłonnościach samobójczych (pacjenci borderline), niezmienni z powodu pozornej woli współpracy, zaangażowania i pełni okazywanego entuzjazmu, usiłujący przejąć kontrolę nad terapią i zastraszać terapeutę w celu podważenia jego wiarygodności, impulsywni i nie umiejący nad sobą panować – z niską samokontrolą (pacjenci z zaburzeniami typu borderline). Trudno jednoznacznie zdefiniować skłonności klienta do oporu, ponieważ każda koncepcja opierająca się na subiektywnym dla terapeuty rozumieniu istoty oporu eliminuje ewentualność – skądinąd rzeczywistego – 17 wpływu czynników środowiskowych oraz interpersonalnych. Ponadto – koncepcja ta zakłada explicite, że każdy opór jest zjawiskiem o dychotomicznej naturze, co oznacza, że występuje albo nie. Wiedza i doświadczenie terapeuty nadaje tej kwestii charakter bardziej akademicki niż realny, gdyż zdają sobie sprawę, że istotny stopień nasilenia problemów pojawiających się w przebiegu terapii jest wynikiem wpływu niepowtarzalnych cech osobowości pacjenta, które ze swej natury mogą czynić go opornym. W poprzedzających obecne rozważaniach ukazano w jaki sposób terapeuta – świadomie i/lub nieświadomie – może nasilać trudności w prowadzonej przez siebie terapii. Należy przyznać rację terapeutom o psychodynamicznej orientacji, że ich pogląd na temat oporu u każdego pacjenta jest mocno osadzony empirycznie. Opór pacjenta w psychoterapii należy traktować jako naturalne zjawisko u każdego, kto dotychczasowe schematy i wzorce subiektywnie skutecznych zachowań powinien zastąpić nowymi, bardziej skutecznymi. Wpływ na jego charakter i znaczenie w przebiegu terapii mają obydwaj uczestnicy interakcji. Udział terapeuty można rozpatrywać także z perspektywy jatrogenii, która jest niezamierzonym efektem popełnianych przez niego błędów, gdy nie dostrzega istoty, właściwości oporu pacjenta i jego dynamiki. Zastanawia brak jakichkolwiek danych na temat jatrogennych skutków terapii psychologicznych, mimo iż wielu jej specjalistów jest o tym przekonanych i w swoich wykładach wskazują na jego znaczenie i skutki (Kępiński 1989; Madeja 1999). Należy uwzględniać taką ewentualność w każdym procesie terapii, gdzie technika perswazji ze strony psychoterapeuty jest nadużywana w sposób celowy dla osiągania przez niego korzyści i staje się manipulacją. Omawiano to zagadnienie wyżej. Hamilton i wsp. (1986, 191) definiują manipulację jako „celowe wywieranie wpływu lub sterowanie zachowaniem innych w celu osiągnięcia własnych korzyści, przy użyciu perswazji, podstępu, wzbudzania poczucia winy, uroku osobistego, uwodzenia, sprowokowania lub przymuszenia”. Autorzy ci uważają, że manipulację dostrzega się niemal zawsze, kiedy mamy do czynienia z podejmowanymi przez ludzi próbami przejęcia kontroli nad relacjami międzyludzkimi, natomiast zachowania terapeutów tego typu określa się oględnie jako „umiejętne kierowanie zachowaniem pacjenta”. Dlatego powinniśmy rozważyć ewentualne związki zachowania manipulacyjnego – jako sytuacyjnej strategii przejęcia kontroli w interakcji terapeutycznej – z interesującym nas zagadnieniem oporu psychologicznego. Do najczęstszych form manipulacji ze strony pacjenta należą: nieracjonalne jego żądania, kontrolowanie psychoterapii i ustawiczne narzucanie własnych warunków i żądań, wymuszanie na terapeucie obietnic, domaganie się szczególnych względów, deprecjonowanie samego siebie, 18 manifestacyjne okazywanie niezadowolenia, grożenie autodestrukcyjnymi zachowaniami. Praca z pacjentami, którzy potrzebują wielorakiej i częstej pomocy, a do takich z pewnością należą osoby z problemem uzależnienia od substancji psychoaktywnych, niesie największe niebezpieczeństwa i niemal wszystkie z możliwych trudności. Nad podobną kwestią zastanawia się środowisko chirurgów, gdy rozważa ryzyko narażenia się na niebezpieczeństwo, operując pacjentów będących nosicielami wirusa HIV. Zasadniczą różnicą jest jednak to, że pacjenci - manipulatorzy cierpią zarówno fizycznie jak i duchowo, stając się dla terapeuty zagrożeniem wpływu ich toksycznego zachowania. Jeśli uzasadnione jest stopniowanie problemu oporu pacjentów w psychoterapii (gradient oporu), to jego wyższy rodzaj (ilościowo i jakościowo) stanowią formy zachowań z gwałtowną agresją, wrogością, u osób pozbawionych możliwości kontroli swoich odruchów. Uważają, że „mają prawo do szczególnego traktowania, którego im przez całe życie odmawiano”. Oczekują, że terapeuci zrekompensują im ów brak, przynosząc natychmiastowe złagodzenie objawów, i popadają w jeszcze większą frustrację i złość, gdy ponownie doznają rozczarowania (Madden 1977). Przywołując „teorię przywiązania” Bowlby’ego (1973) opór pacjentów ujawniający się w ich wrogości, wojowniczości i agresji należy traktować jako przejaw frustracji wyzwolonej w zetknięciu z osobami reprezentującymi władzę, które były wyniosłe i nieprzystępne. Jeśli wrogie zachowania wynikają z braku zaufania, celem terapii powinna być praca nad ustanowieniem uczuciowej więzi ze zbuntowaną osobą (Madeja 2004 b). W jaki sposób oszacować proporcje przyczyniania się do impasu terapii terapeuty i pacjenta? Skuteczność opracowanej strategii leczenia powinna uwzględniać zarówno udział każdego z uczestników interakcji terapeutycznej w hamowanie rozwoju, postępu i wyzwalanie oporu, jak i rozmaite skutki dynamicznie rozwijającej się relacji oraz ujawniające się wpływy czynników zewnętrznych. Każda sytuacja w procesie terapii, w której pacjent stawia opór, powinna być przedmiotem analizy terapeuty. Gdy terapeuta staje przed problemem trwałego oporu lub jego narastania powinien znane konteksty krytyczne oraz kryjące się w zachowaniach pacjenta pozytywne funkcje adaptacyjne omówić z innymi psychoterapeutami. Celowe jest, aby w badaniu problemu oporu pacjenta uwzględnić kategorie czynników dotyczące: oddziaływania międzyludzkiego – dla określenia, jak opór pomaga pacjentowi zachować stabilność; kwestii indywidualnych – umożliwiających ocenę symptomów z perspektywy intrapsychicznej i psychodynamicznej; historii rodzinnej – odsłaniającej czynniki kulturowe, religijne, edukacyjne, ekonomiczne oraz istotne kwestie ewentualnych współuzależnień; wpływu czynników zewnętrznych, które pełnią funkcję elementów umacniających w środowisku pacjenta, a uniemożliwiających mu zmianę. Bardziej rozbudowane podejście do problemu oceny ewentualnych związków przyczynowo-skutkowych pojawiającego się oporu pacjenta w 19 przebiegu psychoterapii proponują Dyer i Vriend (1973). Rozpoczynają oni rozwiązywać problem opornych pacjentów od sprawdzenia ich tzw. „inwentarza umysłu”. Obejmuje on rozpoznanie najważniejszych generatorów i prekursorów oporu pacjenta, a od momentu jego występowania, stała ocenę korzyści, jakie pacjent czerpie z zaniechania lub odmowy współpracy z terapeutą, ze swoich zachowań. Równolegle terapeuta dokonuje retrospekcji, by ocenić związek jego niecierpliwości z powstającymi przeszkodami i rozpoznania sposobu personalizacji trudności, które wyraźnie pogarszają jego wizerunek oraz samopoczucie. Charakterologiczny kontekst oporu pacjenta Przedstawione dotychczas zagadnienie oporu pacjenta podczas terapii prowadzą do rozważenia kwestii, która jest podstawowa dla terapii psychologicznej: jakie struktury dysfunkcjonalności człowieka po-winny być przedmiotem krytycznej oceny i kwalifikacji to terapii? Czy określony układ cech osobowości, a więc tylko konstruktu, czy też struktury bardziej stabilne i odnoszące się do konstytucjonalności osobniczej. Ponieważ anomalia o charakterze dysfunkcji, zaburzeń (nerwicowych, osobowościowych z pogranicza i in.), chorób psychosomatycznych, psychicznych (psychoz, syndromów zaburzeń psychotycznych), zaburzeń i chorób ze zmianami organicznymi mózgu itd. poddawane są psychoterapii, należy ustalić, czy dotychczasowe podejście jest trafne i psychopatologicznie poprawne. Jeśli temperament i osobowość człowieka tworzą łącznie jego względnie trwały charakter, to każda jego struktura powstaje w następstwie podejmowania różnorodnych prób rozwiązywania – skutecznie lub nieskutecznie – określonych, fundamentalnych problemów rozwojowych, przed którymi staje istota ludzka. Ważne jest, że człowiek musi stawić czoła tym problemom w okresie, w którym dysponuje bardzo ograniczonymi możliwościami i niewielkim doświadczeniem życiowym (Johnson 1998). Niepełne bądź dysfunkcjonalne rozwiązanie któregoś z tych problemów w krytycznym dojrzałościowo i/lub adaptacyjnie momencie staje się psychopatologicznie trwałym piętnem, znaczącym dalsze życie człowieka. Nie przypadkowo etymologia terminu „charakter” wywodzi się z języka greckiego, gdzie oznacza on znak, piętno, cechę wyróżniającą 3/ [od χαρράσσειν (charassein) – wyryć, zaostrzyć, pociąć bruzdami]. Doświadczenie wstrząsu i urazu w obszarze któregoś z problemów powoduje niebezpieczeństwo utrwalenia się pierwotnych sposobów jego rozwiązania, a są one najczęściej sztywne i oporne na zmianę (Madeja 1992). Jeśli uwzględnimy jednocześnie znaczenie pierwotnych popędów (jak seksualność czy agresja), które podkreśla klasyczna psychoanalityczna teoria popędów, a wraz z nimi sposób, w jaki otoczenie odpowiada na impulsy i potrzeby człowieka dochodzimy w koncepcji charakteru do modelu interpersonalnego. Po-winniśmy pamiętać, że struktura charakteru jak również jego patologia wyznaczone są przez indywidualny wzorzec, 20 związany z naturalną reakcją organizmu na deprywacje i frustracje potrzeb popędowych oraz wykształconych później potrzeb samorealizacyjnych i społecznych. W takim ujęciu opór pacjenta w terapii jawi się nam jako konflikt pochodzenia interpersonalnego. We współczesnej literaturze coraz powszechniej uznaje się istnienie – jako wrodzonych – potrzeb: bycia w relacji (Mitchell, Stern, Fairbairn) oraz indywiduacji (Mahler, Masterson). Na ich istnieniu opierają się koncepcje osobowości i jej patologii, które poszukują źródeł zaburzeń w sposobie rozwiązania podstawowych problemów życiowych, biorąc pod uwagę stopień, w jakim zostały one dopuszczone, sfrustrowane bądź rozwiązane oraz reakcje jednostki na trwałą frustrację w tych obszarach. Podejście charakterologiczno-rozwojowe ułatwia określenie bardziej jednoznacznego wyrażania problemu pacjenta, wewnętrznych jego możliwości na różnych etapach życia oraz w rozpoznaniu natury różnego rodzaju błędów i deformacji poznawczych, które mogą mieć miejsce na przestrzeni całego życia. Model charakterologiczny ma szczególną przydatność dla problematyki terapii uzależnień i pojawiającego się w niej oporu pacjenta. Z punktu widzenia terapeuty pojawia się bowiem możliwość zdystansowania się od swoich negatywnych, osobistych reakcji na zachowa-nie pacjenta oraz wzrostu empatii, rozumienia i kontroli, a więc istotnych w diagnozie oporu i jego redukcji elementów monitoringowych. W takich warunkach łatwiej terapeucie powstrzymywać reakcje emocjonalne na wyższościową czy dewaluującą postawę pacjenta, na jego agresywność, rozpacz, wycofywanie się i znaleźć dla niego korzystny terapeutycznie komunikat, ponieważ model charakterologiczno-rozwojowy wskazuje mu nie tylko najważniejsze w każdym etapie problemy, ale też i określone sposoby ich rozwiązania. Znajomość podstawowych rozwiązań charakterologicznych dla chronologicznie różnych okresów i faz życia (dziecka, młodzieńca, męża, ojca dorastających potomków) ułatwia terapeucie w towarzyszeniu pacjentowi w przechodzeniu przez proces „dojrzewania” i skutecznego biopsychospołecznie „przystosowania”. Wskazywane podejście charakterologiczne w psychoterapii może być dla pacjenta z problemem uzależnienia atrakcyjne przede wszystkim dlatego, że przenosi akcent z patologii jego zachowania, myślenia i uczuć na ich niedojrzałość, pokazując jednocześnie, że stosowane przez pacjenta mechanizmy były adekwatne dla wcześniejszego etapu rozwojowego. Zmniejszenie (ilościowe i jakościowe) oporu pacjenta uzyskuje się dzięki przesunięciu jego uwagi z nasilającej się w „tradycyjnych” psychoterapiach samokrytyki na empatię i rozumienie samego siebie oraz z możliwości czerpania satysfakcji ze zrozumienia, które prowadzi w konsekwencji do wzrostu poczucia kontroli. W koncepcji terapii charakterologicznej pojawia się większa możliwość wskazania brakujących umiejętności, wyboru potrzebnych interwencji, dokładniejszego sprecyzowania pacjentowi tego, co nie zostało wyuczone bądź rozwiązane z równoczesnym wskazaniem minimalnych i maksymalnych warunków, koniecznych dla rozwoju (optymalizacja decyzji i wyborów pacjenta). W ocenie „natury” oporu 21 pacjenta pomocne jest diagnostyczne rozróżnienie: czy problematyczna interakcja występuje tylko w obrębie terapii, czy też ma charakter stały i rozciąga się na inne jego relacje. W tabeli 1 zestawiono różnice między oporem normalnym i oporem charakterologicznym. Po ustaleniu, że mamy do czynienia z oporem charakterologicznym pacjenta należy uwzględnić jego wrodzoną skłonność do stwarzania trudności, celowe jest stworzenie dla niego odpowiedniego profilu zachowań. Polega on na zestawieniu zachowań mających destruktywny wpływ na przebieg terapii wraz z odpowiadającymi im sytuacjami oraz skutkami. W planowaniu terapii osób z problemem uzależnienia w podejściu charakterologiczno-rozwojowym możemy z dużym prawdopodobieństwem określić rodzaje i natężenie ich oporu, dokonując wcześniej i w trakcie terapii oceny rozwoju emocjonalnego, poznawczego oraz interpersonalnego pacjenta na skali rozwoju strukturalnego (tabela 2). Metoda ta ułatwia przezwyciężanie częstych impasów szczególnie w terapii osób z problemem skumulowanych uzależnień; polega ona na przeformułowaniu oporu (reframing of resistance)4/. Ten rodzaj wewnętrznej strategii ma służyć ogarnięciu ogólnego sposobu funkcjonowania pacjenta, zachować jego istotę i zmienić jego formę w ten sposób, aby nadal był rozpoznawalny dla pacjenta jako własny, ale też łatwiejszy do rozpracowania dla terapeuty. Każde efektywne przeformułowanie sprawia, że pacjent postrzega swoje problemy w nowym kontekście, który rozbudza nadzieję na ich rozwiązanie. Gdy w psychoterapii osoby z problemem uzależnienia od narkotyku mamy do czynienia ze stylem charakteru, pojawia się większa świadomość tego, co dla takiego pacjenta jest obecnie źródłem rozlicznych dolegliwości, dyskomfortów i konfliktów, stapiających elementy jego struktury osobowości sprzed uzależnienia w trudny do diagnozy aliaż potrzeb psychicznych, zainteresowań, uzdolnień i sprawności. Niejednoznaczny ze swej natury opór pacjenta zbliża się objawowo i strukturalnie do bardziej czytelnych i poddających się trafnej interpretacji konfliktów, które szybciej są rozpoznawane przez pacjenta i terapeutę. Konflikty – tak barwne i oczywiste w przypadku zaburzeń osobowości – u pacjentów z uzależnieniem narkotycznym są tak osobliwie przetworzone, że dają się utrzymywać podczas psychoterapii w sposób „treningowy” w ryzach przez bardziej dojrzałe i dobrze funkcjonujące mechanizmy obronne pacjenta. Dlatego w terapii tych pacjentów należy uwzględniać dojrzewanie, integrację z koniecznymi przystosowaniami oraz odkrywanie i rozwiązywanie ich dezorganizujących konfliktów charakterologicznych. Pacjent z trudnościami w kontaktach niemal ze wszystkimi, wymaga odmiennej strategii, w której dążyć należy do gruntownego przekonstruowania jego systemu percepcji i komunikowania się. Z pacjentami opornymi charakterologicznie w psychoterapii należy posuwać się małymi krokami. Ich opór w każdej fazie psychoterapii – w postaci wrogich i nieprzewidzianych działań – wymaga od terapeutów szczególnych kompetencji, umiejętności i cierpliwości. U pacjentów z problemem uzależniającego zniewolenia niechęć do jakiejkolwiek zmiany 22 wyraża ich strach przed nieznanym, niechęć do przyjęcia odpowiedzialności, wypieranie, zaprzeczanie lub inne mechanizmy obronne sprawiające, że pewne sprawy pozostają nieuświadomione, reakcja na postrzegane zagrożenie, gniew lub niechęć wobec terapeuty z powodu odczuwanej niesprawiedliwości, mechanizm przeniesienia, typowy dla danej osobowości styl samoobrony, poczucie beznadziejności itp. Sztuka psychoterapii tego rodzaju pacjentów polega na wiedzy terapeuty o takim „zapleczu” oporu i dynamicznie zmieniających się kontekstach oraz na umiejętnym wykorzystywaniu rozpoznanych konfliktów w celach edukacyjnych i rozwojowych. Z przedstawionej analizy zjawiska oporu pacjenta wynika, że jest on zależny od wielu czynników społeczno-kulturowych: płci, wieku, uprzedzeń, religii, statusu społecznego, wychowania, wzorców kultury i subkultury. Zaś jego przyczyną może być niemal wszystko, co oznacza, że pacjenci mogą postrzegać przymus w rozmaity sposób. Reasumując należy stwierdzić, że opór psychologiczny będą stawiać od rozpoczęcia terapii ci z pacjentów pozbywających się wyniszczającego nałogu narkotycznego, którzy: nie widzą potrzeby spotkań z osobą pomagającą; są wrogo nastawieni wobec osób kierujących ich na terapię (rodziców, nauczycieli, lekarzy, sąd, organizacje); wrogość ta jest wówczas przenoszona na terapeutę; kierowani są na psychoterapię ze wskazań medycznych; czują się niezręcznie i są zakłopotani w podczas terapii, gdyż nie wiedzą jak być „dobrymi pacjentami”; już wcześniej się buntowali; postrzegają cele pomagającego lub procesu pomocy jako odmienne od własnych; mają negatywne nastawienie do pomocy oraz instytucji niosących pomoc, którzy są podejrzliwi wobec pomocy i pomagających (pogarda i obraźliwość w zachowaniach); uważają, że udział w terapii jest równoznaczny z przyznaniem się do słabości, porażki i własnych braków, do utraty twarzy (podtrzymywanie „własnego honoru”); postrzegają terapię jako naruszanie swoich praw; czują, że nie zostali zaproszeni przez terapeutów do udziału w podejmowaniu decyzji, które ma-ją dotyczyć ich życia; mają silną potrzebę przeżywania własnej siły i odnajdują ją w stawianiu oporu silnej osobowości każdego terapeuty; nie lubią swoich terapeutów, ale nie rozmawiają z nimi o tym; różnią się od terapeutów co do rodzaju i/lub stopnia niezbędnych (minimalnych) zmian. Zagadnienie niechęci i terapii pacjentów dowodzi, że terapię psychologiczną można powierzać tylko profesjonalistom, którzy w odpowiedzialny sposób zrealizują saluberacyjne cele rekonstrukcji ich osobowości lub charakteru. Nie powinniśmy zapominać, że silny opór pacjenta może być efektem nieudolnego pokonywania go przez innego niekompetentnego i wyrządzającego szkodę terapeutę (Kottler 1997; 1993, 139). Podsumowanie 23 Dotychczasowe rozważania prowadzą do wniosku, że psychoterapeutyczna pomoc to o wiele więcej niż wyposażenie w określony zespół cech, które umożliwiają rozwój i podtrzymywanie interakcyjnego przymierza terapeuty i pacjenta. Terapeuta musi podejmować działania powstrzymujące pacjenta czasem od autodestrukcyjnych aktów i skierowanie jego energii we właściwym kierunku. Do umiejętności szczególnych terapeuty należy wybór optymalnej strategii działania i korzystanie w niej ze zgromadzonego w swoim instrumentarium technikach interwencji poznawczych. Wynika to z okoliczności, że niemal wszystkie formy oporu pacjenta stanowią złożone problemowo przejawy utajonych zaburzeń sposobu myślenia, które powodują, że uczestnik interakcji terapeutycznej postrzega zniekształcony obraz rzeczywistości i stosuje irracjonalny, nieskuteczny i wewnętrznie sprzeczny tok rozumowania (Ellis 1962; Lazarus i Fay 1982; Golden 1983; Beck 1976). Dodajmy, że coraz więcej pacjentów wyzwalających się z narkotycznego uzależnienia ujawnia zaburzenia z pogranicza, co wymaga w konstruowaniu struktur wyjątkowej elastyczności i pragmatycznego podejścia w dostosowaniu planu terapii do indywidualnych wymagań, zespołów objawów w każdej niepowtarzalnej sytuacji terapeutycznej. Niezwykle cenna jest myśl, którą pozostawili nam w spadku S. Freud, E. Erickson, J. Piaget, L. Kohlberg i wielu innych teoretyków psychologii rozwojowej, wskazując, że każde dojrzewanie to okres badania granic, a więc czas już nie dziecko, a jeszcze niezupełnie dorosły usiłuje zdobyć autonomię oraz sprawdzić się w walce z ustanowioną wokół niego władzę. Stąd bunt i opór są elementem natury nastolatka i komponentem jego relacji z rodzicami lub innymi reprezentantami władzy. Bunt, opór należy postrzegać i wyjaśniać w kontekście systemu, w ramach którego funkcjonuje. W wielu przypadkach terapeuta przez swoje nastawienie, oczekiwania i stosowanie etykietek (teoria labelling) może wywołać opór w sytuacji, kiedy był on śladowy lub nie było go wcale (Heaton (2003). Jedną z największych zasług Ericksonowskiej terapii jest kształtowanie nowatorskiej i pełnej wyrozumiałości postawy, polegającej na postrzeganiu zachowań pacjenta, choćby i najbardziej dziwacznych, jako pełnoprawnych form komunikacji. Przyjęcie takiego stanowiska wymaga od terapeuty dużej dozy akceptacji i elastyczności, koniecznych do tego, by oporne zachowania traktować mimo wszystko jako pożyteczne. Decker (1988) wykazał, że opór pacjenta to nie tylko element oczekiwany w ramach terapii, lecz również względnie prawidłowy i zdrowy sposób określania tempa jej procesu. Z powyższych rozważań i analiz wynika, że opór należy traktować w psychoterapii osób z zaburzeniami osobowości lub charakteru związanymi z uzależnieniem narkotycznym jako pełnoprawną, chociaż pośrednią formę komunikacji. Z tego powodu doświadczeni i skuteczni terapeuci nie przyjmują wobec oporu wrogiej postawy. 24 Zadanie każdej terapii polega na tym, by pomóc pacjentom kontynuować rozwój od jej zakończenia. Pacjent powinien zostać wyposażony w pewną strukturę i mieć świadomość obecności kogoś pomocnego również po zakończeniu terapii. Powinna również istnieć możliwość powtórnego nawiązania kontaktu pacjenta z terapeutą, gdy zaistnieje taka potrzeba. Można stwierdzić, że terapia właściwie nigdy się nie kończy, przywróceniu życiu pacjenci prowadzą z psychoterapeutą dialog do jego końca. Przypisy */ Niniejsze opracowanie jest fragmentem przygotowanej do druku przez autora monografii Psychoterapia – odniesienia psychopatologiczne i neuropsychologiczne. Warszawa. 1. Funkcje saluberacyjne dotyczą zachowań prozdrowotnych, myślenia i działań sprzyjających zdrowiu (z jęz. łacińskiego: saluber →zdrowy). 2. Uodpornienie postaw jest techniką podejmowania umiarkowanego ataku na czyjeś postawy, aby przygotować go do obrony przed poważniejszym atakiem. 3. W pierwotnym znaczeniu termin charakter oznacza w języku greckim „kształt właściwy palowi granicznemu”, a w znaczeniu dalszym „znak powszechnie przyjęty na odróżnienie granic jednej posiadłości od drugiej”. W najszerszym znaczeniu słowo to oznacza: coś stałego, niezmiennego. W starożytnym teatrze greckim terminu charakter używano w odniesieniu do stałego wyrazu maski aktora, która wyrażała w sposób zrozumiały dla widzów określone cechy człowieka. Dla Teofrasta, podobnie jak w nowożynym znaczeniu, pojęcie charakter wyrażało stałe usposobienie wewnętrzne, nadające postępowaniu człowieka jednolity kierunek. Współczesne określenia „charakter” używa się w znaczeniu jeszcze bardziej odległym, gdy odnosi się je na przykład do charakteru pisma, architektury, sztuki, epoki historycznej. Nadaje się temu terminowi znaczenia sensu, istoty. Charakter przypisywano zawsze ludziom, którzy posiadali wyraziste oblicze duchowe i których postępowanie ma cechy stałości i wytrwałości. Właśnie człowieka tego pokroju wysławiał Horacy (Księga III, oda 3; przekład L. Rydla), gdy pisał: Prawego męża o niezłomnej duszy / ni tłuszcza dzikim szałem rozkiełzana, / ani groźny wzrok tyrana / niczym nie ugnie, hartu w nim nie skruszy. 4. Termin przeformułowanie wprowadzili Watzlawick, Weakland i Fisch (1974). Analizowali go w różnych kontekstach Palazzoli i wsp. (1978), Madanes (1986) oraz Bergman (1985). Jest to proces proces 25 rekonceptualizacji problemów pacjenta przez terapeutę w celu znalezienia łatwiejszej drogi do ich rozwiązania. Innymi słowami – przeformułowanie to nadanie objawowi nowego znaczenia. Jako technika jest jednym z typów interwencji paradoksalnej (obok: wywoływania kryzysu i przekierowania), które stosuje się w sytuacjach oporu pacjenta z problemami chronicznych oraz ciężkich zaburzeń. Bibliografia: Aronson E., Turner J., Carlsmith (1963), Communicator credibility and communicator discrepancy as determinants of opinion change. „Journal ob Anormal and Social Psychology” 67, 31-36. Axom D. (1989), cognitive dissonance and behavior change in psychotherapy. „Journal of Experimental social Psychology” 25, 234-252. Bachman W. i wsp. (1988), Explaining the recent decline in marijuana use: differentiating the effects of perceived risks, disapproval, and general lifestyle factors. „Journal of Health and Social Behavior” 29, 92-112. Barker P. (2000), Metafory w psychoterapii. Gdańsk. Beck A. (1976), Cognitive therapy and the emotional disorders. New York. Bergman J. (1985), Fishing for Barracuda. New York. Bischoff M., Tracey T. (1995), Client resistance as predicted by therapist behavior. A study of sequen- tial dependence.”Journal of Counseling Psychology” 42 (4), 487-495. Bodenhausen G. (1993), Emotions, arousal, and stereotypic judgments: a heuristic model of affect and stereotyping in psychotherapy. W: D.Mackie, D. Hamilton (red.), Affect, cognition, and stereoty- ping: interactive processes in group perception. San Diego, CA. Bootzin R. (1987), Behavior modification and therapy – an introduction. Cambridge, Massachusetts Bowlby J. (1973), Attachment and loss. New York. Cacioppo J., Petty R., Morris K., (1983), Effects of need for cognition on message evaluation, recall, and persuasion. „Journal of Personality and Social Psychology” 45, 805-818. Cacioppo J. i wsp. (1991), General framework for the study of attitude change in psychotherapy. W: C. Snyder, D. Forsyth (red.), Handbook of social and clinical psychology. New York. Chaiken S. (1980), Heuristic versus systematic information processing and the use of source versus message cues in persuasion. „Journal of Personality and Social Psychology” 39, 1387-1397. Clark A. (1991), The identification and modification of defense mechanisms in counseling. „Journal of Counseling and Development” 69, 231-236. 26 Colson D. i wsp. (1986), An anatomy of countertransferrence: staff reactions to difficult psychiatrics hospital patients. „Hospital and Community Psychiatry” 37 (9), 923-928. Cox M. (1982), Structuring the therapeutic process: compromise with chaos – the therapist’s response to the individual and the group. New York. Decker R. (1988), Effective psychotherapy: the silent dialogue. New York. Dyer W. Vriend J. (1973), Counseling the reluctant client. „Journal of Counseling Psychology” 20 (2), 240-246. Ellis A. (1962), Reason and emotion in psychotherapy. New York. Eysenck H. (2001), Ocena skuteczności psychoterapii. W: J. Siuta (red.), Konteksty ludzkich zachowań. Kraków. Festinger L. (1954), A theory of social comparison processes. „Human Relations” 7, 117-140. Frank J (1982), Therapeutic components shared by all psychotherapies. W: J.Harvey i M. Parks (red.), The master lecture series: vol. 1. Psychotherapy research and behavior change. Washington, DC, American Psychological Association. Frank J. i wsp. (1990), Effective ingredients of succesfull psychoteraphy. New York. Freud S. (1975), Poza zasadą przyjemności. Warszawa. Glenn N. (1980), Aging and attitudinal stability. W: O. Brim, Jr., J. Kagan (eds.), Constancy and change in human development. Cambridge, Massasuchetts. Golden W. (1983), Resistance in cognitive-behavior therapy. „British Journal of Cognitive Psychothe- rapy” 1 (2), 33-42. Gruder C. i wsp. (1978), Empirical tests of the absolute sleeper effect predicted from the discounting cue hypothesis. „Journal of Personality and Social Psychology” 36, 1061-1074. Hamilton J. i wsp. (1986), The manipulative patient. „American Journal of Psychotherapy” 60 (2), 189-100. Harkins S., Petty R. (1981), Effects of source magnification of cognitive effort on attitudes: an information-processing view. „Journal of Personality and Social Psychology” 40, 401-413. Heaton J. (2003), Podstawy umiejętności terapeutycznych. Gdańsk. Houri C. (1999), Ukryta twarz twojej osobowości. Poznań. Johnson S. (1998), Style charakteru. Poznań. Keating J., Brock T. (1974), Acceptance of persuasion and the inhibition of counteragumentation under various distraction tasks. „Journal of Experimental Social Psychology” 10, 301-309. Kępiński A. (1989), Wykłady z psychopatologii i psychoterapii. Kraków, Klinika Psychiatrii AM. Kottler J. (1993), On being a therapist. San Francisco. Kottler J. (1997), Finding your way as a counselor. Alexandria, VA. 27 Kottler J. (2003), Opór w psychoterapii. Jak pracować z trudnym klientem. Gdańsk. Krosnick J., Alwin D. (1989), Aging and susceptibility to attitude change. „Journal of Personality and Social Psycholgy” 57, s.416-425. Kruglanski A., Webster D., Klem A. (1993), Motivated resistance and opennes to persuasion in the presence or absence of prior information. „Journal of Personality and Social Psychology” 65, 861- 876. Langs R. (ed.) (1981), Classics in psychoanalytic technique. New York. Lazarus A. (2000), Wyobraźnia w psychoterapii. Gdańsk. Lazarus A. (1982), Resistance or rationalization ? A cognitivebehavioral perspective. W: P. Wachtel (ed.), Resistance: psychodynamic and behavioral approaches. New York. Lazarus A., Fay A. (1982), Resistance or rationalization ? A cognitive-behavioral perspective. W: P. Wachtel (red.), Resistance: psychodynamic and behavioral approaches. New York. Leary M., Maddux J. (1986), Progres toward a variable interface between social and clinical counse- ling psychology. „American Psychologist” 42, 904-911. Lumsden A. i wsp.(1980), When a newscaster presents counteradditional information: education or propaganda ? Paper presented to the Canadian Psychological Association annual convention. Maccoby N. (1980), Promoting positive health behaviors in adults. W: L.Bond, J.Rosen, Competence and coping during adulthood. Hanover, New England. Maccoby N., Alexander J. (1980), Use of media in lifestyle programs. W: P.Davidson, S.Davidson (red.), Behavioral medicine: changing health lifestyles. New York. Madanes C. (1986), Advances in strategic therapy. W: J. Zeig (red.), The evolution of psychotherapy. New York. Madden D. (1977), Voluntary and involuntary treatment of agressive patients. „American Journal of Psychiatry” 13 (5), 553-555. Maddux J., Rogers R. (1983), Protection motivation and selfefficacy: a revised theory of fear appeals and attitude change in psychotherapy. „Journal of Experimental Social Psychology” 19, 469-479). Madeja Z. (1992), Wpływ urazów psychicznych na organizm i osobowość człowieka. Warszawa. Madeja Z. (1993), Nieciągły przebieg zjawisk psychicznych. W: T.Wróblewska (red.), Patologia społeczna wśród dzieci i młodzieży. Tom 2. Słupsk, 19-38. Madeja Z. (1994), Elementy teorii kultury. „Prace badawcze Wydziału Pedagogicznego” PAP w Słupsku, 87-114. Madeja Z. (1994 a), Obszary badań kulturoznawczych. „Prace Badawcze Wydziału Pedagogicznego” PAP w Słupsku, 87-114. Madeja Z. (1999), Systematische Therapie mit Familien und directive Familientherapie. München. 28 Madeja Z. (2004), Psychoterapia osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, od czynności i terapia ich rodzin. „Problemy Narkomanii” (w druku). Madeja Z. (2004 a), Psychobiologiczne podstawy rozwoju zjawiska uzależnienia od opioidów. „Problemy Narkomanii” (w druku). Madeja Z. (2004 b), Więź jako kategoria wiedzotwórcza. Diagnostyczne i prognostyczne charakterystyki więzi w relacjach rozwojowych, zdrowotnych i terapeutycznych. Warszawa (w druku). Maddux J., Rogers R. (1983), Protection motivation and selfefficacy: a revised theory of tear appeals and attitude change. „Journal of Experimental Social Psychology” 19, 469-479. Mahalik J. (1994), Development of the client resistance scale. „Journal of Counseling Psychology” 41 (1), 58-68. Maslow A. (2004), W stronę psychologii istnienia. Poznań. McGuire W. (1978), An information-processing model of advertising efectiveness. W: H. Davies, A. Silk (red.), Behavioral and management sciences in marketing. New York. McNeill B., Stoltenberg C. (1988), A test of the eleboration likelihood model for therapy. „Cognitive Therapy and Research „ 12, 69-79. Meyer V., Chesser E. (1973), Terapia behawioralna w psychiatrii klinicznej. Warzawa. Mischel W. (1968), Personality and assessment. New York. Muller S., Johnson B. (1990), Fer and persuasion in psychotherapy: a linear relationshop ? Paper presented to the Eastern Psychological Association convention. New York. Munjack D., Oziel L. (1978), Resistance in the behavioral treatment of sexual dysfunction. „Journal of Sex and Marital Therapy” 4(2), 122-138. Neimeyer G. i wsp. (1991), Changing personal beliefs: effects of forewarning, argument quality, prior bias, and personal exploration.”Journal of Social and Clinical Psychology” 10, 1-20. Oleś P. (2000), Psychologia przełomu połowy życia. Lublin. Otani A. (1989), Client resistance in counseling: its theoretical rationale and taxonomic classification. „Journal of Counseling and Development” 67,458-461. Palazzoli M. i wsp. (1978), Paradox and counterparadox. New York. Paul I. (1985), The form and technique of psychotherapy. Chicago. Pratkanis A. i wsp. (1988), Insearch of reliable persuasion effects: III. The sleeper effect is dead. Long live the sleeper effect. „Journal of Personality and Social Psychology” 54, 203-218. Reid W. (1989), Basic intensive psychotherapy. New York. Rhodes N., Wood W. (1992), Self-esteem and intelligence affect influence-ability: the mediating role message reception in psychotherapy. „Psychological Bulletin” 111, 156-171. 29 Rice L., Greenberg L. (1984), The new research paradigm. W: L. Rice, L. Greenberg (red.), Patterns of change. New York. Robbins J. i wsp. (1988), Theraupist’s perceptions of difficult psychiatric patiens. „Journal of Nervous and Mental Diseases” 176 (8), 490-496. Schuman H., Scott J. (1989), Generations and collective momories. „American Sociological Review” 54, 359-381. Schwartz N. i wsp. (1991), Mood and persuasion in psychotherapy: affective states influence the processing of persuasive communications. W: M.Zanna (red.), Advances in experimental social psychology. Vol. 24. New York. Sears D. (1979), Life stage effects upon attitude change, especially among the elderly. Committee on Aging, Ntional Research Council, Annapolis, Md., May 3-5. Selye H. (1963), Stres życia. Warszawa. Snyder M., DeBono K. (1987), A functional approach to attitudes and persuasion. W: M. Zanna, J. Olson., C.Herman (red), Social influence: the Ontario symposium. Vol V. Hillsdale, New York. Stern E. (red.) (1984), The psychotherapy patient. 1 (1). New York. Strong S. (1968), Counseling: an interpersonal influence process. „Journal of Counseling Psychology” 17, 81-87. Strong S. (1978), Social psychological approach to psychotherapy research. W: S. Garfield, A. Bergin (red.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York. Strong S. i wsp. (1992), Social psychology and counseling psychology: the history, products, and promise of an interface. „Journal of Personality and Social Psychology” 39, 139-157. Watzlawick P. (1978), The language of change. New York. Watzlawick P., Weakland J., Fish R. (1974), Change: principles of problem formation and problem resolution. New York. Weeks G., L’Abate L. (2000), Paradoks w psychoterapii. Gdańsk. Wicker A. (1969), Attitudes versus actions: the relationship of verbal and overt behavioral responses to attitude objects. „Journal of Social Issues” 25, 41-78. 30 ODBIORCY STRATEGIA CENTRALNA podejście analityczne, wymaga zaangażowania PROCES wymaga wysiłku, opracowanie, zgoda lub opór PERSWAZJA racjonalne argumenty skłaniają do trwałego porozumienia KOMUNIKAT PERSWAZYJNY STRATEGIA PERYFERYCZNA REAKCJA brak podejścia analitycznego i zaangażowania nie wymaga wysiłku, pacjent kieruje się się bodźcami peryferycznymi i wyznaczonymi przez nie heurystykami bodźce wzbudzają sympatię i akceptację krótkoterminową Rys. 1. Strategia perwersji w terapiach psychologicznych 31 Kto mówi ? Co mówi ? W jaki sposób ? NADAWCA ZAWARTOŚĆ KANAŁ wiarygodność, fachowość, wzbudzanie zaufania, atrakcyjność rozum a emocje, rozbieżność, jednostronność lub wielostronność, pierwszeństwo a świeżość aktywny lub pasywny, kontakt osobisty lub przez media Do kogo ? ODBIORCA analityczny lub obrazowy styl odbioru, wiek, płeć © Ryc. 2: Podstawowe zmienne warunkujące siłę oddziaływania przekazu w psychoterapii (w realnym życiu między wymienionymi zmiennymi może zachodzić interakcja, co oznacza, że skutki występowania jednej zmiennej zależą od nasilenia drugiej) 32 © kod funkcja metajęzykowa funkcja metaforyczna medium medium komunikat PSYCHOTERAPEUTA (jako odbiorca) O P Ó R PACJENT (jako nadawca) funkcja odniesienia odniesienie funkcja emotywna funkcja fatyczna funkcja apelu-perswazji Ryc. 3: Funkcje przekazu w interakcji psychoterapeutycznej a opór pacjenta 33 Tab. 1: Kryteria różnicowania normalnego i charakterologicznego oporu pacjentów psychoterapii z problemem uzależnienia w © OPÓR PACJENTA W PSYCHOTERAPII W GRANICACH NORMY kontakt oparty na uczeniu się rzeczywistości zachowania wywoływane sytuacyjnie zachowania otwarcie opozycyjne obecność funkcji adaptacyjnych demonstrowanie autonomii na zdrowych zasadach obrona przed nagłymi zmianami reagowanie na bezpośrednie interwencje gotowość rozwiązania występującego konfliktu zdolność do postrzegania swoich błędów w życiorysie tożsamość budowana w oparciu o inne osoby ograniczanie własnej inicjatywy na rzecz innych spójność i pozytywne związki miłości i seksu relacje rodzinne i znajomości oparte na więziach żal z powodu przykrości wyrządzonych innym CHARAKTEROLOGICZNY niezdolność do sytuacyjnego uczenia się stały wzorzec zachowań interpersonalnych subtelne manipulowanie sytuacją ustawiczne dezadaptacje wyrażanie potrzeby kontroli w sposób destrukcyjny obrona przed wszystkimi zmianami silne reakcje na interwencje pośrednie sztywność zachowań i reakcji przyczyną pomyłek najczęściej są inne osoby tożsamość budowana w oparciu o własne Ja niezdolność do dzielenia się inicjatywą z innymi brak spójności i odszczepienie miłości od seksu niezdolność do rozwoju więzi (incontinetia emotionalis) niezdolność do poczucia winy 34 Tabl. 2: Kontinuum rozwoju strukturalnego w charakterologicznych oszacowaniach ryzyka oporu pacjenta. WYSOKI POZIOM ROZWOJU NISKI POZIOM ROZWOJU Rozwój emocjonalny Stabilność, wysoka, uczciwa tolerancja na lęk. Lęk służy jako sygnał. Wysoka umiejętność samouspokojenia. Dobre różnicowanie uczuć. Wysoka tolerancja na frustrację. Doświadczenie spójności Ja. Niepodatność na stany regresywne. Wysoce labilne uczucia. Niska tolerancja na lęk. Lęk traumatyzujący i dezorganizujący. Niska umiejętność samouspokojenia. Słabe różnicowanie uczuć. Słaba umiejętność regulowania uczuć. Niska tolerancja na frustrację. Fragmentacja Ja. Podatność na stany regresywne. Rozwój poznawczy Obiektywna percepcja siebie. Percepcja siebie nie oparta na Stałość w postrzeganiu siebie. rzeczywistości. Rozszczepianie Ja, Przewaga dojrzałych mechanizmów dysocjacje, deficyt dojrzałych obronnych. Dojrzałość w rozwoju mechanizmów obronnych. Moralność poczucia moralnego. Wysoka jakość oparta na niedojrzałych postawach. percepcji rzeczywistości. Adekwatna Słaba percepcja rzeczywistości. ocena i jakość sądów. Wysoka Upośledzona zdolność oceny i umiejętność syntezy. Jasne sądów. Niska umiejętność syntezy. formułowanie celów i ich osiąganie. Osłabiona zdolność stawiania celów i Regresje twórcze i realizowane planów. Regresje dokonujące się bez poprzez Ja. Rozpoznawanie udziału Ja. Nie rozpoznawanie projekcji i regresji. projektu i regresji. Rozwój interpersonalny Stałość obiektu. Obiekt rozszczepiony. Dobre różnicowanie granicy Ja – Zatarte granice. inny. Relacje charakteryzujące się Dobra regulacja bliskości i dystansu. przywieraniem, izolacją lub Bliskie osoby postrzegane są zwykle ambiwalencją jako stałe obiekty. Relacje charakteryzujące się lękiem Percepcja innych oparta na przed porzuceniem, odrzuceniem lub rzeczywistości. destrukcyjnością. Relacje charakteryzujące się zachowaniami przeniesieniowymi: fuzją, bliźniactwem, odzwierciedleniem, bądź idealizacją 35 Marek Karpiński Stulecie narkotyków Narkotyki triumfalnie wkroczyły do naszej cywilizacji po I wojnie światowej. Pod koniec XX wieku to, co początkowo wydawało się modą, okazało się plagą. Ludzkość zna narkotyki od niepamiętnych czasów. Były elementem ludowej medycyny, wspomagały obrzędy sakralne. Opium przez stulecia stanowiło najskuteczniejszy środek uśmierzający ból, stosowany przy złamaniach, kontuzjach i ranach. Pod koniec XIX wieku zastąpiła go morfina. Jednak problemem społecznym w naszej cywilizacji narkotyki stały się dopiero w XX wieku, a mówiąc dokładniej – po I wojnie światowej. Wprawdzie pierwsza fala mody na narkotyki przyszła wcześniej, lecz miała charakter marginalny. Dotarła do Europy i USA w XIX w. za sprawą dwu grup zawodowych. Pierwszą z nich byli marynarze, którzy w Szanghaju czy Hongkongu odwiedzali palarnie opium. Te lokale – obok burdeli – były w portach wschodnich żelaznym punktem w programie wypoczynku każdego strudzonego żeglarza. Drugą grupę stanowili artyści, którzy eksperymentowali z narkotykami dla pogłębienia wyobraźni i wrażliwości. Robili tak np. poeta Artur Rimbaud i jego kolega Charles Baudelaire. Artyści i marynarze – te dwie grupy stanowiły margines społeczeństwa, niemniej przyczółki na kontynencie europejskim zostały zdobyte. Aż wreszcie przyszła I wojna światowa, która zmobilizowała 67 milionów ludzi, a 13 milionów uczyniła kalekami. Wiele milionów zostało rannych. Ból ofiar uśmierzano morfiną. Problemu uzależnienia jeszcze nie rozpoznano, więc serwowano narkotyki bez ograniczeń. Jako morfinista wyszedł z wojny np. niemiecki as lotnictwa, późniejszy marszałek Rzeszy Herman Goering. Jeżeli nawet ostrożnie przyjąć, że tylko jedna czwarta traktowanych morfiną popadła w uzależnienie, to i tak między 1914 a 1918 rokiem narodził się nagle w Europie wielomilionowy rynek. A na wielomilionowym rynku można robić wielomilionowe interesy. Rychło narkotyki stały się modne. Znów zaczęli eksperymentować z nimi artyści, próbując odpowiedzieć na pytanie, jak mogą zmienić postrzeganie świata. Stanisław Ignacy Witkiewicz. malujący obrazy pod wpływem narkotyków, w 1932 r. wydał książkę „Nikotyna, alkohol, kokaina, peyotl, morfina. Apendix" (późniejszy tytuł: „Narkotyki"), sumującą jego doświadczenia. Stopniowo narkotyki stawały się coraz większym problemem społecznym, a przyczyniło się do tego, paradoksalnie, zniesienie prohibicji w USA. Zakaz produkcji, sprzedaży i przewozu napojów alkoholowych, wprowadzony w 1919 r., obowiązywał tam aż do 1933 r. W tym czasie w Ameryce powstała mafia, organizacja, która z nielegalnego handlu alkoholem ciągnęła niebywale zyski. Miała rozbudowane struktury, sieć dystrybucji, sposoby legalizowania zysków, polityczny parasol ochronny. Jednak złote czasy skończyły się z dnia na dzień. Po zniesieniu prohibicji 36 butelkę można było legalnie kupić w najbliższym sklepie. Członkowie mafii, przyzwyczajeni do szybkich pieniędzy, szukali dla siebie nowej przestrzeni. Wzrok mafijnych przywódców skierował się więc ku narkotykom. I ku młodzieży, która stała się jednym z najważniejszych podmiotów na rynku. W XX w. społeczeństwa były coraz bogatsze, okres młodości wydłużył się i stawał się wartością samą w sobie. Młodzi ludzie nie aspirowali do dorosłości, wręcz przeciwnie to dorośli pragnęli w nieskończoność przedłużać swą młodość. Młodzież wytworzyła swoistą kulturę i obyczajowość, której elementem stawały się narkotyki, podsuwane usłużnie przez mafijnych dilerów. W 1957 r. Jack Kerouac opublikował powieść „W drodze”, która stała się biblią pokolenia beatników (przeczytało ją wtedy pół miliona osób). Pokolenie to kontestowało tradycyjne standardy i normy społeczne, a dla zademonstrowania swego buntu propagowało m.in. używanie narkotyków. W 1966 r. po obu stronach Atlantyku wykiełkował ruch hipisów, głoszący apoteozę wolności w każdej dziedzinie, charakteryzujący się obyczajowym permisywizmem, pacyfizmem i używaniem narkotyków. Pod koniec dekady już połowa młodzieży w USA deklarowała przynależność do tej kontrkultury. To wtedy do listy uznanych narkotyków dołączyła marihuana. Furorę robiły hasła „Make love not war" („Kochajcie się zamiast walczyć") i „Keep California green, plant grass" („Utrzymaj zieloną Kalifornię, uprawiaj trawkę"). O powszechności tego specyfiku niech świadczy fakt, że od momentu, gdy został w USA zdelegalizowany w 1967 r., policja zatrzymuje za jego posiadanie ok. 300 tysięcy osób rocznie. A ci zatrzymani to wierzchołek góry lodowej – może 5, może 10% użytkowników. Nawet były prezydent Bill Clinton przyznał się, że w młodości palił marihuanę. Gdyby zaprzeczył – nikt by mu nie uwierzył, a poza tym na pewno znalazłoby się wielu świadków, którzy zadaliby mu kłam. Wolał więc publicznie bagatelizować sprawę, twierdząc, że wprawdzie palił, ale się nie zaciągał. W styczniu 1980 r. za posiadanie marihuany na lotnisku Narita w Tokio został zatrzymany członek zespołu The Beatles Paul McCartney. Przesiedział 7 dni w areszcie, a gdyby nie interwencja ambasady brytyjskiej, mógł tam spędzić 7 lat. Dziś jest to szanowany przez Koronę szlachcic, sir Paul. Wielką popularnością cieszyły się także twarde narkotyki. Tragicznym symbolem tej fascynacji jest śmierć z przedawkowania w 1970 r. piosenkarki Janis Joplin. Miała 27 lat. Skoro gwiazdy estrady używały narkotyków, to dlaczego nie miałyby używać ich też miliony fanów na całym świecie? Sex, drugs and rock'n'roll – to hasło pokolenia. Narkotyki znajdują się na drugim miejscu, przed ulubioną muzyką. Z czasem narkotyczny asortyment stawał się coraz szerszy. Młodzi kontestatorzy sięgnęli po substancje, które zrodziły się w tak znienawidzonych przez nich laboratoriach wojskowych. Taki jest m.in. rodowód „kwasu", czyli LSD. Jego początki sięgają roku 1953. Na wieść o „praniu mózgów': dokonywanym przez komunistów na jeńcach wziętych do niewoli w Korei, uczeni w militarnych ośrodkach badawczych zaczęli poszukiwać substancji chemicznej zdolnej odmienić świadomość i zapewnić władzę nad umysłami. Program był ściśle tajny i nosił nazwę „MK Ultra". Kierował nim Sidney Gottlieb. Jego uwaga skierowała się na dwuetyloamid 37 kwasu d-lizergowego (LSD), odkryty w czasie wojny przez szwajcarskiego chemika. Środek powoduje halucynacje, euforię, niekiedy objawy depersonalizacji – zażywający go odnosi wrażenie, że staje się kimś innym. Używanie takich środków propagował w tamtych latach guru kultury narkotycznej dr Timothy Leary w wydawanym przez siebie „Psychodelic Review". Popularności LSD przydawali Beatlesi takimi piosenkami, jak „Lucy In The Sky With Diamods" czy „Magical Mistery Tour". Inne środki psychodeliczne, tym razem niesyntetyczne, zachwalał Carlos Castaneda w słynnej książce „Nauki don Juana". Militarne początki miał też inny narkotyk – amfetamina. Jej historia sięga jeszcze czasów II wojny światowej. Podczas bitwy powietrznej z Niemcami co noc tysiące maszyn RAF startowały z Wysp Brytyjskich, by przelecieć kilka tysięcy kilometrów, zrzucić bomby i wrócić. Piloci cały czas musieli zachowywać czujność i pełną koncentrację. Pomagały im w tym środki pobudzające, opracowywane w laboratoriach naukowych. Tak narodziła się amfetamina. Dalej poszło już szybko – w 1967 roku Amerykanie spożyli 10 milionów tabletek tej używki. Magia i popularność narkotyków zaczęły blednąć dopiero pod koniec stulecia, kiedy z pełną mocą ujawniły się negatywne konsekwencje ich zażywania. Kult „kwasu" LSD skończył się, bo odmieniał on świadomość nie tylko chwilowo, ale i trwale. Śmiertelny cios heroinie zadano na zjeździe epidemiologów w Atlancie w 1982 r. Tam właśnie przyjęto nazwę AIDS (Acquired Immune Deficiency Synadrome – nabyty zespół niewydolności immunologicznej) dla infekcji komórek HIV. Wirus ten przenosi się, między innymi, przez krew – czyli na przykład przez wielokrotne użycie strzykawki. Wśród narkomanów używających opiatów wstrzykiwanych dożylnie (takich jak heroina) zebrał on potężne żniwo śmierci. Naukowcy kłócą się, jak nazwać miniony, XX wiek. Jedni powiadają, że to wiek atomu. Inni, że nauki. Jeszcze inni, że był to czas wojen i totalitaryzmów. Wszystko to prawda, ale nie cała. Był to także wiek narkotyków. Przedruk z Newsweek 43/2004 38 Korespondencja własna z Amsterdamu Wojtek W. Kowalski Kokaina w Holandii W ciągu ostatnich pięciu lat liczba konsumentów kokainy w Holandii podwoiła się. W 1997 było ich około 28 tysięcy. Obecnie mówi się już o 60-u tysiącach. Z informacji zmieszczonej w holenderskim Nationale Drugs Monitor w 2003 roku wynika, że dynamicznie wzrasta zainteresowanie kokainą wśród mieszkańców tego kraju powyżej 12-ego roku życia. Absolutna większość konsumentów tego narkotyku przyjmuje go wciągając kokainowy puder (snuifcokaine) przez nos. Nadal istnieje spora grupa osób w dalszym ciągu wstrzykujących kokainę dożylnie lub podskórnie. Zauważono jednak ostatnio, że w młodzieżowym środowisku stało się modne połykanie tzw. bommetjes (bombek) czyli małych porcji kokainy zawiniętych w papierosową bibułkę, lub palenie jej, po wymieszaniu z tytoniem, we własnoręcznie skręcanych papierosach. tzw. plofjes, ploffie Do ogólnej liczby 60 tysięcy kokainowych narkomanów należałoby także doliczyć ponad 20 tys. osób uzależnionych od opiatów, równolegle używających kokainę. Siedmiu, z dziesięciu heroinistów czy methadonistów używa basecoke ( zazwyczaj inhalując z podgrzewanej folii aluminiowej) lub crack’u ( kokainy przeznaczonej do palenia) dla poprawienia samopoczucia i przeżycia tzw. kick’u. Crack to gotowana „ brudna” kokaina zawierająca natriumbicarbonat. Dostarcza bardzo silnego euforycznego efektu psychicznego. Crack palony jest najczęściej w małych fajeczkach Ten rodzaj kokainy podczas podgrzewania wydaje trzeszczący dźwięk ( angielski wyraz crack należy tłumaczyć jako trzeszczeć, trzaskać). Crackowy flash ,rush (narkomani mówią o crackowym orgazmie) trwa bardzo krótko. Po jego przeżyciu, użytkownik popada w stan psychicznego dyskonfortu tzw. crash. Pogrąża się w stanie smutnej apatii, a następnie szybko pogłębiającej się depresji, często połączonej z nieokreślonym lękiem i uczuciem kompletnego wyczerpania. Rosnącemu szybko głodowi crackowemu towarzyszą często stany paranoidalne, przejawiające się także w agresywnym zachowaniu. Basecoke otrzymuje się, gotując wodny roztwór pudru kokainowego (cocainehydrochloride) z domieszką amoniaku. W ten sposób spreparowana kokaina może być palona także w fajce wodnej. Zazwyczaj takie jej używanie (nazywane free-basen) odbywa się w małych grupkach zaprzyjaźnionych osób. Ma wówczas towarzysko- rytualny charakteru. Lepiej sytuowani miłośnicy free-basen zastępują wodę mocnym alkoholem np. rumem czy whisky. Opary alkoholu mieszając się z oparami kokainy wzmacniają działanie narkotyku. Zarówno crack jak i basecoke szybko uzależniają psychicznie. Częstotliwość konsumpcji wzrasta, pogłębiają się bowiem stany depresyjne 39 jeżeli zabraknie psychoaktywnej substancji. Palacze crack, basecoke oraz osoby wstrzykujące mieszankę kokainy z heroiną (tzw.speedball) tworzą, wśród całej populacji holenderskich narkomanów najliczniejszą grupę osób popadających w konflikt z prawem i mają nas swym koncie najpoważniejsze wykroczenia i przestępstwa. Kto zażywa kokainę W 1997 roku konsumentami kokainy byli przede wszystkim młodzi mężczyźni , pomiędzy 20 a 24-ym rokiem życia. Obecnie rośnie liczba kobiet używających kokainę oraz nastolatków. Dotychczas mówiło się, że kokaina jest problemem dużych miast. W 2001 roku w Amsterdamie konsumowano cztery razy więcej tego narkotyku niż na prowincji. Jednak od dwóch, trzech lat dealerzy rozszerzyli ich zakres działania. Także wieś coraz częściej korzysta z ich usług. Zwłaszcza w miejscowościach nadmorskich, w ośrodkach rybołówstwa, kokaina cieszy się coraz większym popytem. Kiedyś, używana „od święta” jako rekreacyjny narkotyk, obecnie spełnia ważną rolę w codziennym życiu mieszkającej i pracującej tam młodzieży. Pomaga walczyć ze zmęczeniem młodym ludziom, pracującym na akord w rybnych przetwórniach. Niekiedy sami szefowie, w trosce o wydajność swego przedsiębiorstwa, „dbają” o to, by nastolatkom stojącym przy taśmach produkcyjnych nie zabrakło białego proszku. Także młode załogi kutrów rybackich korzystają coraz chętniej z usług dealerów. Twierdzą, że kokaina nie tylko chroni ich przed zimnem i zmęczeniem, ale przede wszystkim pomaga zwalczyć lęk przed grożącymi im na morzu niebezpieczeństwami. Dla młodzieży zatrudnionej w rybołówstwie i przetwórstwie narkotyk stał się artykułem pierwszej potrzeby. Występujący w telewizyjnym programie publicystycznym dwudziestolatek wyjaśniał, że bez kokainy nie byłby w stanie w ciągu 10-12 godzin wyfiletować tysięcy śledzi. Szybko pracując, może bardzo dobrze zarobić, a pieniądze są mu potrzebne na sobotnio-niedzielne eskapady do miasta. - Trzeba mieć dużą forsę, aby każdego tygodnia odwiedzać, wraz z też dobrze zarabiającymi kumplami, kilka dyskotek. Tam przede wszystkim pije się alkohol. Stawia się też dziewczynom. Czasem dokupi się kilka pigułek XTC. Jedzie się na imprezę zamówioną taksówką. Tak samo wraca się. Jak się wyjmie z dyskoteki dziewczynę, to trzeba wziąć pokój w hotelu. To wszystko kosztuje. Często podczas weekendu kończy się forsa zarobiona poprzedniego tygodnia. Znaczy to, że od poniedziałku trzeba będzie jeszcze ostrzej pracować. Bez „królewny śnieżki” nie dałoby się rady. Z zaopatrzeniem się w kokainę nie ma najmniejszych trudności. Zamawia się ją telefonicznie, tak jak pizzę. Dostawy docierają systematycznie do miejsca zamieszkania. Jeżeli klienta nie ma w domu, zaprzyjaźnieni dealerzy wrzucą zawiniątko z kokainą do skrzynki na listy, wsuną pod słomiankę, przylepiają pod parapetem okna. Po pieniądze zgłoszą się później , kiedy ponownie przyjadą z „towarem”. Niekiedy nawet dzieci dealerów biorą udział w dystrybucji narkotyku. - Dzieci musza 40 wiedzieć, że pieniądze nie spadają z nieba. Przyzwoite kieszonkowe zarobić mogą, roznosząc dope pod wskazane adresy – wyjaśnił mi kiedyś ciemnoskóry, nowo upieczony obywatel Holandii. Niestety sporo młodych migrantów przybyłych z Surinamu, Antylii Holenderskich, Maroko czy Turcji szybko nawiązuje kontakty ze narkotykowym światem przestępczym. Kiedy to wszystko się zaczęło Kokaina zaczęła zdobywać holenderski czarny rynek w pod koniec lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia. Młodzieżowy ruch hipisowski, rewolucja seksualna, emancypacja kobiet ale przede wszystkim tolerowanie przez władze używania marihuany i jej pochodnych, przyczyniły się do powstania kokainowej sceny. Najwyraźniejszym przykładem niezrozumiałej tolerancji ( a może raczej nieudolności) władz było zachowanie się agentów tajnej policji podczas pierwszej „megaimprezy” muzycznej, zorganizowanej w 1970 roku pod nazwą „Kralingenfestival”. Kilkudniowy mityng muzyczny, wzorowany na amerykańskim „Woodstock”, przyciągnął do Holandii tysiące młodych ludzi z całej Europy. Na estradach występowały modne wówczas zespoły rockowe. Natomiast wokół estrad oraz na wytyczonych wśród publiczności ścieżkach pojawili się osobnicy ubrani w hipisowskie szaty, którzy rozłożywszy na gołej ziemi kolorowe dywaniki i postawiwszy na nich, wyciągnięte z lamusa sklepowe wagi, odmierzali porcje haszyszu i marihuany, sprzedając je publiczności bez jakichkolwiek ilościowych ograniczeń. Pracowni tajnej policji, mający czuwać nad porządkiem publicznym, biernie przyglądali się działalności handlarzy. Po latach, ci sami funkcjonariusze wystąpili w programie telewizyjnym poświęconym społeczno-kulturowym trendom holenderskich lat siedemdziesiątych. Sięgając pamięcią do Kralingenfestival, wyjaśnili, że nie przystąpili wówczas do akcji, bo nikt nie zaopatrzył ich w odpowiednią instrukcję postępowania, a poza tym obawiali się, że ewentualna interwencja mogłaby wywołać agresywne zachowanie młodzieżowej publiczności. W obawie przed masowymi zamieszkami nie sprowadzono także mundurowych policjantów. W ten sposób, pasywna postawa policji podczas młodzieżowego festiwalu stała się zaproszeniem dla organizacji przestępczych do rozwijania kryminalnej działalności właśnie w środowisku młodzieżowym. Dealerzy marihuany i haszyszu zaczęli przenikać do klubów młodzieżowych, do ośrodków sportowych, pojawiali się na imprezach tanecznych, nawiązywali osobiste kontakty z młodymi ludźmi, szukając wśród nich początkowo klientów, a następnie zmuszając ich do współpracy. Lokale organizacji młodzieżowych przemieniały się stopniowo w punkty dystrybucji haszyszu i marihuany. „ Soft” stawał się modny i szybko przybywało potencjalnych klientów. Aby sprostać rosnącym wymaganiom rynku. amsterdamskie środowisko przestępcze nawiązało kontakty z zagranicznymi kryminalistami. Wspólnie przygotowywano kanały przerzutowe. Wynajmowano pomieszczenia do przechowywania 41 nielegalnego towaru, angażowano ochroniarzy. Wkrótce w Holandii pojawili się kurierzy z Północnej Afryki, Bliskiego Wschodu i przede wszystkim Ameryki Łacińskiej. Mimo ostrzeżeń ze strony policji graniczących z Holandią krajów, holenderskie organy ścigania nie przystępowały do akcji i już wkrótce władze Amsterdamu zmuszone były pogodzić się narodzinami w pierwszego coffeeshop’u w samym centrum stolicy Niderlandów. (Pierwszy „Buldog” istnieje do dziś i znalazł się nawet na liście turystycznych atrakcji miasta) Coffeeshopów przybywało; w ubiegłym roku było ich ponad 800. Ich właściciele i współpracownicy zarabiali gigantyczne pieniądze, ale uzależniali się coraz bardziej od zagranicznych dostawców, którzy postanowili wykorzystać istniejące kanały przemytnicze do wprowadzenia na holenderski czarny rynek również twardych narkotyków. Po prostu, pewną ich ilość dorzucano do rutynowo przemycanego haszyszu i marihuany. W ten sposób, coraz więcej kokainy trafiało do Niderlandów, a właściciele i pracownicy coffeeshopów stali się jej pierwszymi odbiorcami i dystrybutorami. Kokainowy interes kwitł, a lokale, w których sprzedawano softdrugs, były doskonałym kamuflażem prawdziwego „twardego” biznesu. To właśnie za sprawą coffeeshop’ów nastąpiła masowa introdukcja kokainy w holenderskim społeczeństwie. Elitarny dotychczas narkotyk, nazywany „szampanem wśród narkotyków,” używany zazwyczaj przez dobrze sytuowane, dorosłe osoby ze środowiska artystycznego, prawniczego czy lekarskiego, spauperyzował się i trafił pod strzechy. ”Biała dama” stała się ogólnodostępnym narkotykiem, przez co spadła także jej cena. Niemal każdy mógł sobie od czasu do czasu pociągnąć kilka linijek snuifcokainy. Zresztą innej kokainy właściwie nie było. Na nielicznych palaczy basecoki patrzono z pogardą podobną do tej , którą do dziś darzy się heroinistów. Crack był wtedy jeszcze nieznany na holenderskiej scenie narkotycznej. Obecnie właśnie crack zdobywa coraz większą popularność i to wśród coraz młodszej młodzieży. Jest stosunkowo tani. Bez trudności, już za 20-30 euro można kupić gotową do natychmiastowego użytku „działkę”. Dla porównania, jeden gram snuifcokainy kosztował na początku 2004 roku 5060 euro (obecnie można kupić 10 – 15 euro taniej). Obserwacja środowiska młodzieżowego potwierdza przypuszczenie, że kokaina obok XTC stanie się w niedalekiej przyszłości narkotykiem dyskotekowym. Troskę powinien budzić fakt, że rośnie jej popularność wśród coraz młodszych kobiet, a więc przyszłych matek. W ubiegłym roku liczba kobiet używających kokainę zrównała się z liczbą męskich konsumentów białego proszku.. Skąd pochodzi kokaina trafiająca do Holandii Na przełomie lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych monopol w światowym handlu narkotykami miał kolumbijski Medellin-kartel, na którego czele stał legendarny Pablo Escobar. Jego brat Roberto Escobar, zajmował 42 się prawną i administracyjną stroną działalności organizacji. Holandia z jej portami, lotniskami, siecią autostrad oraz dobrze utrzymanych dróg transportowych, wydała się obu braciom idealnym miejscem dla założenia europejskiej filii kartelu i rozszerzenia jego działalności na jeszcze kilka zamożnych krajów. Niedługo jednak trwała współpraca kryminalistów z Medellin z holenderskimi kryminalistami. W 1993 roku, oddziały policji kolumbijskiej, wspomagane przez amerykańskie służby specjalne tzw. DEA, dokonały obławy na siedzibę kartelu. Pablo Escobar został zabity podczas próby ucieczki, a jego brata aresztowano i osadzono w więzieniu. Przed dwoma laty jedna z gazet holenderskich przeprowadziła z nim wywiad, z którego dowiedzieliśmy się, że Roberto Escobar ma się dobrze i pisze wspomnienia, które mają posłużyć do zrealizowania kolejnego filmu poświęconego pamięci jego wielkiego brata Pabla. Po śmierci Pabla Escobar, światowym monopolistą stał się Calikatrel prowadzony przez braci Gilberta oraz Miguela Rodrigeza Orejuel’ów. Zostali oni aresztowani w 1995. Świadkiem koronnym na ich procesie była Bettine Martens, Holenderka od lat aktywna w kryminalnym środowisku zarówno Kolumbii jak i Holandii. W zamian za złożenie zeznań obciążających Orejuelów oraz ujawnienie ich holenderskich kontaktów, obiecano jej darowanie kary. Po poddaniu się operacji plastycznej i przyjęciu nowej osobowości Bettina zniknęła. Wraz z likwidacją kartelu w Cali, zakończyła się era narkotykowych gigantów. Nastąpiło przeorganizowanie się kolumbijskiego świata przestępczego i jego rozpad na szereg mniejszych, bardziej wyspecjalizowanych organizacji, utrzymujących własne armie uzbrojone w najnowocześniejszy sprzęt militarny oraz posiadające supernowoczesną łączność oraz środki lądowej, wodnej i powietrznej komunikacji. Organizacje te nieustannie zmieniają miejsca pobytu. W obawie przed ewentualnymi infiltrantami często przegrupowują się. Operują w trudnodostępnym terenie także na obszarach krajów sąsiadujących. Przez Brazylię i Wenezuelę prowadzą lądowe trasy przerzutowe. Ich mobilne laboratoria pojawia ją się raz wysoko w peruwiańskich Andach, innym razem w tropikach amazońskiej dżungli, do których Wenezuela i Ekwador dostarczają niezbędnych chemikaliów. Od kilku lat ,na przygranicznym obszarze w Peru, działają militarne odziały zmuszające peruwiańskich rolników do zakładania plantacji krzewów coca na obszarach, na których dotychczas uprawiano kukurydzę, kawę i cytrusy. Początkowo chłopi rozszerzali areał krzewów coca z lęku przed represjami. Szybko zorientowali się jednak, że mniejszym nakładem pracy mogą osiągnąć większe korzyści materialne. Roślina ta jest bowiem odporna na choroby i nie wymaga zbyt wiele pielęgnacji, a poza tym cztery razy do roku zbiera się z niej plon, co oznacza czterokrotny dopływ pieniędzy do ich domowego budżetu. Coraz częściej chłopi przetwarzają w swoich gospodarstwach liście coca na pastę kokainową, będącą półproduktem w procesie uzyskiwania proszku kokainowego. Takie chałupnicze przetwórstwo przynosi im ekstra dochód. Za to co dzieje się współcześnie w Peru, odpowiedzialny jest bogaty Zachód. Ceny 43 tradycyjnych produktów rolnych na zachodnich rynkach są tak niskie, że peruwiańscy chłopi pozbawieni są jakiejkolwiek alternatywy. Dla przykładu: za kilogram kawy peruwiański plantator dostaje 0,8 dolara, natomiast za kilogram kokainowej pasty organizacja przestępcza płaci mu 1,20. Mimo policyjno-militarnych akcji prowadzonych od lat w Ameryce Południowej w ramach programu „War On Drugs” i „Zero Cocaine”, obszar produkcji, liczba producentów oraz ilość samego narkotyku szybko wzrasta, co skłania przestępcze organizacje do rozszerzania działalności o nowe rynki zbytu, oraz intensywniejsze eksploatowanie rynków już istniejących. Po Stanach Zjednoczonych, gdzie nastąpiło już pewne nasycenie psychoaktywnymi substancjami, a także, gdzie prawo opiumowe jest bardzo surowo egzekwowane, przestępcy przystąpili do podboju Unii Europejskiej. Skąd przemycana jest kokaina sprzedawana na czarnym rynku w Holandii Trzy geograficzne obszary wchodzą w skład Królestwa Holandii: europejskie Nederlanden, wyspa Aruba oraz Antyle Holenderskie na Morzu Karaibskim. Surinam na północnym zachodzie południowoamerykańskiego kontynentu był do 1975 roku kolonią holenderską i nadal jest z Holandią związany ekonomicznie i kulturowo. Ludność tych obszarów mówi po holendersku i pozostaje w kontakcie ze swymi rodakami, którzy w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych wyemigrowali do Holandii. Surinam, autonomiczna od niedawna wyspa Aruba, oraz kilka wysp na Morzu Karaibskim pod nazwą Antyle Holenderskie są od połowy lat osiemdziesiątych bazami tranzytowymi w nielegalnym eksporcie kokainy do Europy. Natomiast Holandia, z jej liberalnym ustawodawstwem, pasywną policją i hedonistycznym stylem życia jej mieszkańców stała się czymś w rodzaju filii południowoamerykańskich organizacji przestępczych oraz największym odbiorcą i dystrybutorem kokainy w Europie. Kokaina dociera do Holandii, przede wszystkim drogą wodną oraz powietrzną. Ogromne ilości narkotyku docierają z Karaibów do Portu w Rotterdamie w ładowniach kontenerowych statków handlowych. Wiosną 2004 roku celnicy odkryli kontener z 2000 kg kolumbijskiej kokainy. Tak wielkie znaleziska zdarzają się rzadko. Zazwyczaj narkotyk wysyłany jest w ilości od kilku do kilkudziesięciu kilogramów wraz z innymi legalnymi towarami. Kokaina ukrywana jest w skrzynkach importowanych owoców, w puszkach z sokiem ananasowym, w wydrążonych pniach egzotycznych drzew importowanych przez przemysł meblarski. Przemycana jest także w postaci przedmiotów domowego użytku czy zabawek odlanych np. z mieszaniny kokainowego proszku z gipsem. Niedawno, dwóch mieszkańców Surinamu usiłowało wysłać drogą morską partię rowerów, których ramy odlano z kokainy wymieszanej z aluminiowym pyłkiem. Z kolei, w Rotterdamskim Porcie psy policyjne wywęszyły kontener z ubraniami dżinsowymi nasyconymi kokainowym 44 roztworem. Pomysłowość przemytników nie zna granic, dosłownie i w przenośni. Drugim punktem odbioru kokainy na terenie Holandii jest lotnisko Schiphol w Amsterdamie. (Pisałem o przemycie kokainy przez Schiphol w numerze 3/02 „Biuletynu” W.K.). Przed dwoma laty opinię publiczną bulwersował jeszcze fakt puszczania wolno pasażerów przylatujących z Surinamu lub Antyli Holenderskich, u których znaleziono kokainę o wadze nie przekraczającej 1 kg. W tej chwili nie aresztuje się także osób z trzema kilogramami tego narkotyku. Na początku 2004 roku pod hasłem „100 % Controle – Schiphol”zaostrzono kontrole pasażerów przylatujących z obszaru Karaibów, oraz Ameryki Południowej, co zmniejszyło ilość kokainowych kurierów (zwłaszcza „bolletjesslikkers), ale zwiększyło ilość bagażu zabieranego przez pasażerów oraz wysyłanego z Karaibów pocztą lotniczą. Zwiększono więc liczbę celników oraz agentów tajnej policji. Właśnie policjanci specjalnego korpusu aresztowali niedawno jedenastu pracowników lotniska odpowiedzialnych za transport bagażu. Pracownicy ci otrzymywali informacje od przestępców operujących w Surinamie, Arubie i na Antylach Holenderskich, dotyczące oznakowania waliz, zawierających narkotyk. ( średnio15-20 kg w kufrze). Przepakowywali z nich kokainę do własnych toreb i plecaków, aby po zakończeniu pracy, posługując się odpowiednimi przepustkami, wynieść narkotyk ze Schipholu i przekazać go taksówkarzom, współpracującym z amsterdamskimi dealerami. Pomimo zwiększenia liczby agentów, wprowadzenia dodatkowych rygorów i zacieśnienia współpracy policji z celnikami, trwająca od kilku miesięcy akcja nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Minister Sprawiedliwości odpowiedzialny za walkę ze zorganizowaną przestępczością informuje parlament o odnoszonych przez organy ścigania sukcesach, czego potwierdzeniem ma być fakt, ze w styczniu odebrano przemytnikom ponad 500 kg kokainy, a ostatnio „zaledwie” 80 kilogramów. Miałoby to oznaczać zmniejszenie przemytu drogą powietrzną. Minister jednak zapomina, że w 100% kontroluje się jedynie samoloty przylatujące z obszaru Karaibów, i że organizatorzy przemytu mają możliwość wysyłania kokainy do Holandii także innymi drogami. Także do innych miast europejskich, z których już drogą lądową mogą wwieźć narkotyk do Niderlandów. W sierpniu w miejscowości Venlo przypadkowo zatrzymano ciężarówkę, w której znaleziono 257 kg kokainy o czarnorynkowej wartości 14 mln euro! Poza tym całkowita kontrola w porcie lotniczym, obsługującym rocznie 40 mln pasażerów, nie jest możliwa. Sami pracownicy lotniska żartują, mówiąc, że „gdziekolwiek na Schipholu zrobi się jakaś dziura, to natychmiast sypie się z niej kokaina”. Pewną nadzieję budzi fakt, że uruchomiono nareszcie specjalistyczne urządzenia (bodyscen’y) do prześwietlania promieniami rentgena zarówno osób, jak i bagażu i to nie tylko na Schipholu, ale także w Surinamie i Antylach Holenderskich. Natomiast władze autonomicznej Aruby poprosiły o wzmocnienie ich służb celnych, celnikami z Holandii. RAMKA I 45 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------KOKAINA W HOLANDII - badania biura doradczego „Intraval” Biuro „Intraval” zajęło się w ubiegłym roku badaniami sceny narkotycznej w Rotterdamie. Ostatnio liczba użytkowników kokainy w Rotterdamie wyrównała się z liczbą kokainistów amsterdamskich, a więc analiza rotterdamskiego środowiska może być traktowana jako charakteryzująca kokainowy problem większości holenderskich dużych miast. Ankietowano, przeprowadzono rozmowy i zebrano informacje na temat tysiąca sześciuset osób. W analizie stwierdzono, że zainteresowanie kokainą występuję we wszystkich warstwach społecznych. Jedną trzecią ogólnej liczby osób konsumujących kokainę stanowią osoby z wyższym wykształceniem, a jedną piątą osoby, które skończyły szkoły średnie. Używają jej ludzie pracujący i bezrobotni, studenci i młodzież szkolna, gospodynie domowe i feministki. Nie istnieje specyficzna grupa zawodowa osób, które częściej lub intensywniej używałyby tego narkotyku. A więc kokaina straciła swój elitarny charakter. Jest coraz tańsza, więc coraz więcej ludzi może się w nią zaopatrzyć. Średni wiek osób, które miały do czynienia z kokainą wynosi 29 lat. Wśród respondentów najmłodszy był osiemnastolatek, najstarszy miał 47 lat. Ponad 50% ankietowanych używało snuifcokainy (cocainehydrochloride), 15% - wstrzykiwało narkotyk, a pozostali palili go lub inhalowali. Osoby, wciągające kokainowy puder przez nos, próbowały także innych sposobów konsumpcji np. free-basen. Częstotliwość używania narkotyku była bardzo różna: od codziennego przyjmowania, do kilku eksperymentów na przestrzeni całego roku. 54% badanych przeżyło okresy intensywnej, codziennej konsumpcji, trwające od kilkunastu dni do kilku tygodni. 28% ankietowanych używało kokainę kilka razy w tygodniu i 13% parę razy w ciągu miesiąca.. RAMKA II ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------KOKAINA W HOLANDII – Nationale Drugs Monitor 2003 opracowany przez Trimbos-Instituut. Badania, dotyczące lat 1997 - 2001, ukazują, że zwiększyła się liczba osób w wieku powyżej dwunastego roku życia, mających doświadczenie z używaniem kokainy. I tak: w 1997 roku „kiedykolwiek” używało tego narkotyku 2,9% mężczyzn oraz 1,3% kobiet. W roku 2001 konsumpcja wśród mężczyzn wzrosła do 3,9% , wśród kobiet zwiększyła się do 1,9%. Używało „ostatnio” ( w chwili, lub krótko przed badaniem) 0,3% mężczyzn w 1997 roku, zaś w roku 2001 było ich 0,4%. Odpowiednio: wśród kobiet nastąpił wzrost z 0,1% do 0,4%. 46 Specyficzne środowiska: bezdomni, włóczędzy, więźniowie. 47% bezdomnych używa kokainy. Jedna na pięć bezdomnych osób używa basecoke. 20% osób (bez dachu nad głową) używa snuifcoke. Jedna trzecia mężczyzn odsiadujących wyroki, używała (na sześć miesięcy przed osadzeniem ich w placówkach penitencjarnych) codziennie kokainy/ crack’u. Przebywanie w holenderskim więzieniu, zazwyczaj nie oznacza rozstania się z narkotykiem. Znam osoby, które właśnie podczas pobytu w zakładzie penitencjarnym stały się narkomanami, oraz takie, które odsiadując karę pozbawienia wolności dorobiły się sporych pieniędzy na handlu narkotykami wśród więźniów .(przyp. wł. -WK) ----------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------Młodzież Nie istnieją precyzyjne badania holenderskiego środowiska młodzieżowego. Wiadomo jednak, że wzrasta ilość aktualnych użytkowników kokainy pomiędzy 12 a 18 rokiem życia. Przybywa ich najszybciej wśród ludzi młodych odwiedzających kluby młodzieżowe, dyskoteki , „megaparty” oraz „megakoncerty”, przyciągające od kilku do klkunastu ,a nawet kilkudziesięciu tysięcy osób. Imprezy tego rodzaju są rajem dla dealerów i „szkołą” dla początkujących użytkowników. Jakakolwiek kontrola jest praktycznie niemożliwa. Kokaina trafia także coraz częściej do klubów sportowych i siłowni. Modna jest wśród kibiców piłki nożnej oraz samych zawodników. Najliczniejszą grupę jej konsumentów tworzą młodzi ludzie, nie mający stałego miejsca zamieszkania, uciekinierzy z rozbitych, patologicznych rodzin, oraz młodzież systematycznie wagarująca, lub bezrobotna. Ponad pół miliona młodych ludzi ma do czynienia z uzależnionymi, lub psychicznie zaburzonymi opiekunami. Młodzi włóczędzy stanowią najliczniejszą grupę konsumentów kokainy (jedna osoba na trzy używała narkotyku w dniu ankietowania). Najpopularniejsza formą przyjmowania kokainy jest jej palenie (32%), 11% badanych aplikuje ją przez nos, 1% - wstrzykuje. Niestety dokładniejsze badania środowiska młodzieżowego prowadzone były na terenie zaledwie pięciu jednostek administracyjnych Holandii. Ostatnie dane liczbowe w aktualnym Drugs Monitor 2003, są niepełne, często przestarzałe, i nie usystematyzowane. Na przykład do ukazania sposobów konsumowania kokainy przez problemowych narkomanów użyto danych liczbowych z 1998 oraz 1999 roku. Najnowszych danych nie udało mi się uzyskać Konsumpcja kokainy w Holandii na tle Unii Europejskiej. Dane dotyczą grupy wiekowej od 15-u do 64 lat i były uzyskane w różnym czasie. Wynika z nich jednak, że w 2001 roku Holandia znalazła się, po Hiszpanii, na drugim miejscu pod względem konsumpcji kokainy. 47 Kraj Rok Hiszpania Holandia Norwegia Francja Grecja Szwecja Portugalia Finlandia Luksemburg 2001 2001 1999 2000 1998 2000 2001 2000 1998 Kiedykolwiek używał 4,9% 3,6% 2,2% 1,6% 1,3% 1,0% 0,9% 0,6% 0,2% Ostatnio używał 2,6% 1,1% 0,6% 0,3% 0,5% 0,0% 0,3% 0,2% ? Równie chaotyczny jest wykaz danych, dotyczących konsumpcji kokainy w niektórych krajach Unii Europejskiej, Stanach Zjednoczonych oraz Australii. Usiłowano w nim ukazać grupy wiekowe konsumentów. Ponownie brak danych z pozostałych państw Unii Europejskiej. Kraj Rok Wiek Stany 14 lat i 2001 Zjednoczone starsi Anglia i 2001/2002 16 – 59 Walia 14 lat i Australia 2001 starsi Italia 2001 15 – 44 Dania 2001 16 – 64 Niemcy 2000 18 – 59 (Zachód) Irlandia 1998 18-64 Kiedykolwiek używał Aktualnie używa 12,7% 1,9% 5,2% 2,0% 4,4% 1,3% 3,3% 2,5% 1,1% 0,8% 2,3% 0,9% ? 1,3% Jedyne dane opublikowane w Drugs Monitor 2003, dotyczące używania kokainy wśród młodzieży szkolnej w wieku 15 – 16 lat, pochodzą z 1999 roku. Kraj Stany zjednoczone Wielka Brytania Holandia Francja Kiedykolwiek używał 8% 3% 3% 2% 48 Irlandia Italia Dania Finlandia Grecja Norwegia Portugalia Szwecja 2% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1% Pomoc ambulatoryjna Uważa się, że wzrost liczby osób używających kokainę, zgłaszających się do placówek ochrony zdrowia, wynika wprost ze wzrostu liczby jej konsumentów. Wydaje mi się jednak , że coraz ważniejszą rolę odgrywa psychologiczny aspekt holenderskiej narkomanii. Używanie narkotyków w Holandii nie jest karane. Dla wielu ludzi, także całkowitych abstynentów, stało się to jednym z elementów socjalno-społecznych, towarzyskich stosunków międzyludzkich. Jeszcze kilka lat temu, społeczeństwo pogardzało narkomanami, niekiedy ich wręcz potępiając. Obecnie stali się oni częścią codziennej rzeczywistości i tak długo, jak długo ich obecność nie prowadzi do zakłócania porządku publicznego, tak długo są oni tolerowani. Ta społeczna akceptacja - patologicznego przecież zjawiska - sprawia, że narkomani nie muszą swego uzależnienia ukrywać przed otoczeniem. Nie muszą wstydzić się go i dlatego nie wstydzą się także zwrócić o pomoc. Liczba klientów zgłaszających się do ambulatoriów, dla których kokainizm jest głównym problemem, wzrosła trzykrotnie w latach 1994 – 2001. Liczba kokainistów, w ogólnej populacji narkomanów zwiększyła się z 13 proc. w 1994 roku do 23 proc. w latach 2001-2002. Wśród wszystkich osób z podstawowym kokainowym problemem: a) Większość stanowili mężczyźni (82%) b) Przeciętny wiek wynosił 33 lata (prawie połowę klienteli z podstawowym kokainowym problemem stanowiły osoby pomiędzy dwudziestym piątym a trzydziestym czwartym rokiem życia. c) 25% kokainistów zgłosiło się do ambulatorium po raz pierwszy w ich życiu. (nie byli nigdzie odnotowani jako narkomanii) d) Większość zgłaszających paliła kokainę, lub wciągała snuifcoke nosem. Do ambulatoriów zgłasza się także coraz więcej osób, dla których kokaina stanowi dodatkowy problem.: Dla 70% heroinistów kokaina jest dodatkowym narkotykiem. Używa jej 16% alkoholików Sięga po nią 4% konsumentów marihuany. 49 Według danych z 2000 roku, 2/3 pacjentów ambulatoriów z uzależnieniem od kokainy paliło ją (basecoke) a 1/3 używała pudru kokainowego (snuifcoke). W 1994 roku basecoke była używana przez 57% kokainistów, a 2000 roku było ich już 65%. Ponad połowa kokainowych klientów (łącznie z heroinistami i palaczami marihuany ) ma problemy zarówno z kokainą jak i heroiną (56%), 20% nie może zrezygnować z basecoke, nawet jeżeli nie używa opiatów. Snuifcokaina oraz alkohol idą w parze u 13% klientów, a 6% z nich używa jednocześnie snuifcokainy i cannabisu, a 6% używa jedynie snuifcokainy. O zamkniętych placówkach opieki zdrowotnej wiadomo jeszcze mniej. Sami autorzy Drugs Monitora 2003 przyznają, że od 1997 roku zaniedbano rejestrowanie osób uzależnionych przyjętych do szpitali, ośrodków odwykowych oraz zakładów psychiatrycznych. Wiadomo, że w latach dziewięćdziesiątych rosła liczba pacjentów. 106 osób trafiło do zamkniętych placówek w 1990 roku, a w roku 1996 było ich 364. Z ogólnej liczby przyjętych narkomanów, liczba kokainistów wzrosła w tym samym okresie czasu z 4% do 8%. Zależność od kokainy lub jej nadużycie rzadko odnotowywano jako główną przyczynę przyjęcia do szpitala. Wiadomo, że w 2002 roku zarejestrowano ponad osiemdziesiąt takich hospitalizacji, z których 56% spowodowanych było przedawkowaniem kokainy, a 44% wynikało z silnego, długotrwałego uzależnienia. W większości przypadków kokaina odgrywała istotną rolę, ale nie była główną przyczyną przyjęcia do szpitala. Najliczniejszą grupą pacjentów były osoby (16%), które będąc pod wpływem kokainy, uległy najróżniejszym wypadkom (złamania, zranienia, wstrząs mózgu) Doliczyć należy: osoby z zaburzeniami funkcjonowania dróg oddechowych (15%), zatrute np. benzodiazepinami, substancjami biologicznymi oraz innymi narkotykami (12%), u których odkryto zakłócenia pracy serca i układu krążenia (8%) i które jednocześnie z kokainą używały alkoholu (6%), oraz osoby cierpiące na zaburzenia układu trawiennego (6%) Dane nie są jednoznaczne, bo niekiedy ta sama osoba trafiała do placówki lecznictwa zamkniętego kilka razy. Mogły być także rozmaite przyczyny jej przyjęcia. W przybliżeniu i po względnej korekcji danych można powiedzieć, że w 2002 roku 550 osób używających kokainę znalazło się przynajmniej raz w zamkniętym zakładzie służby zdrowia. Pierwsza pomoc Holandia nie ma właściwie osobnych placówek pogotowia ratunkowego. Pierwszej pomocy udziela się w specjalnie wyposażonych oddziałach przyszpitalnych. Nie ma specyficznych informacji, dotyczących osób używających kokainę, które trafiły do tych oddziałów. Według danych biura „Letsel Informatie Systeem” (System Informacji o Urazach) wiemy, że w ciągu roku udzielono pomocy około 1800 osobom, które miały do czynienia z narkotykami. Znajdowały się wśród nich 50 ofiary nieszczęśliwych wypadków, przemocy, samookaleczenia. 66% osób przyjęto z powodu zatruć: 33% używało kokainę, 23% cannabis, 24% nie ustalono rodzaju narkotyku. 27% kokainistów używało jednocześnie alkoholu lub/i medykamentów. 39% osób, które używały narkotyku lub były od niego uzależnione, po skorzystaniu z pierwszej pomocy, trafiło na oddział szpitalny. Śmiertelność Autorzy Drugs Monitora 2003, opierając się na informacji, pochodzącej z Nederlandse Doodsoorzakenstatistiek (Holenderska Statystyka Przyczyn Zgonów), doszli ostatnio do wniosku, że w dalszym ciągu niewiele przypadków śmierci można przypisać nadużywaniu kokainy. Przyznają jednak, że daje się zaważyć wzrost liczby zgonów i informują, że w latach 1985-95 zmarło nagle po użyciu kokainy 27 osób, a w okresie 1996-2001 zanotowano 86 śmiertelnych wypadków. Większość zmarłych była w wieku 25-49 lat. Mężczyźni byli ofiarami w ośmiu na dziesięć przypadków. Podsumowanie Pisząc tekst o kokainie przekonałem się, że w Holandii brakuje na jej temat aktualnych informacji, a te które znalazłem są niemiarodajne i nie usystematyzowane. Także wiedza o samym narkotyku jest w holenderskim społeczeństwie znikoma, a o jego skutkach dla zdrowia , przede wszystkim psychicznego jego konsumentów, równa zeru. Młodzi ludzie przyzwyczajeni do codziennego używania cannabisu, chętnie eksperymentują z coraz silniejszymi substancjami psychoaktywnymi. Oto czego dowiedziałem się o zaletach kokainy od kilkorga zaprzyjaźnionych nastolatków. Nikt nie wspomniał o możliwych negatywnych skutkach jej używania. Uzależnienie się od niej moim rozmówcom wydawało się niemożliwe. Czternastoletni syn mego holenderskiego znajomego autorytatywnie stwierdził, że uzależniają się od białego proszku tylko ci, którzy nie wiedzą jak go używać. On wiedział. Zapytałem go więc, jako „fachowca”, skąd bierze się ostatnio taka popularność kokainy. - Z telewizji, z filmów, z wywiadów z gwiazdami, z wakacji w Hiszpanii – odpowiedział bez zastanowienia. - Poza tym łatwiej ją kupić niż mocniejszy alkohol... Kokaina jest coraz tańsza i daje się używać na wiele sposobów więc chętnie się z nią eksperymentuje. Poprawiając nastrój, pomaga łatwiej znosić psychiczną „huśtawkę” okresu dojrzewania. Likwidując zmęczenie, pomaga w przygotowaniu się do trudnego egzaminu. Umożliwia także wielogodzinną zabawę na dyskotece podczas weekendu. Jest lepsza od XTC bo nie 51 „przegrzewa” Pozwala intensywniej ćwiczyć w siłowni i osiągać rekordowe wyniki na bieżni szkolnego stadionu. Rodzice, nie zorientują się, bo nie pachnie. Kiedy wypiło się parę piw to zaraz wyczuli. Tyle młodzież! Pobożne życzenia „Drugsagentschap” Unii Europejskiej I właśnie o młodzieży eksperymentującej z kokainą znalazłem szokującą informację w Internecie . Notka pod tytułem „Meer sterfgevallen in Europa door drugs” (Więcej zgonów spowodowanych narkotykami) była streszczeniem rocznego raportu Drugsagentschap van de Europese Unie in Lissabon. (Agencji do spraw narkotyków Unii Europejskiej w Lizbonie) Notkę opublikowano w dniu 27 pażdziernika 2003 roku i brzmi ona następująco: Budzi troskę wzrost liczby młodych Europejczyków uzależnionych od harddrugs. Zwłaszcza używanie kokainy jest szczególnie niepokojące. Podwoiła się wciągu ostatnich dziesięciu lat liczba zgonów wśród młodzieży poniżej dwudziestego roku życia. (...) Prawie wszystkie kraje, także Holandia, okazują zatroskanie dużą liczbą młodych ludzi intensywnie i długotrwale używających narkotyki. Chodzi tu przede wszystkim o amfetaminę, ecstasy i kokainę. Holandia stoi na czele, jeśli chodzi o przechwyconą kokainę. Trzydzieści procent kokainy zatrzymanej w Unii Europejskiej przypada na teren Holandii. Hiszpania przechwyciła dziewiętnaście procent. Konsumpcja kokainy najintensywniej rośnie w Wielkiej Brytanii. Za nią postępują: Dania, Niemcy, Hiszpania oraz Holandia. Drugsagentschap opiera swoje dane między innymi na badaniach toksykologicznych dotyczących przypadków przedawkowania, liczbie przechwyconej kokainy oraz wynikach studiów nad grupami wysokiego ryzyka.(...) W całej Unii Europejskiej, w ciągu ostatnich 10 lat, zmarło z powodu nadużywania narkotyków 3.103 osób poniżej dwudziestego roku życia. W 1990 roku zanotowano wśród młodzieży 161 zgonów, zaś w 2000 było ich 349. Media informują chętnie o śmiertelnych przypadkach spowodowanych użyciem ecstasy, podkreśla Drugsagentschap., jednak mniej niż 2% wszystkich narkotykowych zgonów wśród młodzieży spowodowanych jest tym syntetycznym narkotykiem. W konkluzji wynikającej z przeprowadzonej w 2003 roku analizy, dyrektor Georges Estievenart wspomniał o używającej narkotyki młodzieży z krajów wschodnioeuropejskich. Stwierdził, że liczba młodych ludzi, używających w tych krajach heroinę, ecstasy oraz środki stymulujące jest bardzo duża. Wyraził przekonanie, że Unia Europejska będzie musiała „ciężko pracować”, żeby w 2004 roku zmniejszyć konsumpcję narkotyków wśród młodzieży poniżej 18 roku życia. 52 Dobiega końca 2004 rok i jakoś nie widać rezultatów tej ciężkiej unijnej pracy! 53 Krystyna Karwicka-Rychlewicz Towarzystwo Rodzin i Przyjaciół Dzieci Uzależnionych „Powrót z U” Warszawa Heroina silniejsza od rozumu - Posługuję się całym swoim życiorysem, aby przekazać własne pojmowanie uzależnień – jako częstego wyboru istnienia w naszym świecie – wyznaje we wstępie do swojej książki lekarz psychiatra i zarazem uzależniony od heroiny – Maciej Kozłowski – autor „Mojej heroiny". Nie można obok tej lektury przejść obojętnie. Po raz pierwszy z dużym fragmentem tej książki zetknęłam się w połowie 2003 roku zanim jeszcze ukazał się w „Dużym formacje" – dodatku do Gazety Wyborczej (27/538 z 3 lipca 2003). To jeszcze nie był nawet fragment książki, lecz przepełnione ogromnym ładunkiem emocjonalnym wyznania człowieka cierpiącego z powodu uświadomienia sobie, w co „wdepnął" mimo swojej medycznej wiedzy. I który zrozumiał, chociaż się z tym nie pogodził, że heroina jest silniejsza od jego rozumu. Miał to być tekst anonimowy, lecz redakcji w ostatniej chwili udało się przekonać Macieja Kozłowskiego, by jednak odkrył się, bo to uwiarygodniało jego wyznania. Bardzo istotny był wtedy dla mnie fragment: Teraz po 25 latach, wiem, że biorąc pochodną morfiny, wierzyłem w siłę własnego rozumu, woli, rozsądku, na których do tamtej pory nigdy się nie zawiodłem. Skąd mogłem wiedzieć, że w tym przypadku rozum zaprowadzi mnie na manowce?... Teraz wiem, że nikt z tych ludzkich szkieletów na dworcu nie chciał się stać narkomanem (rozmawiałem z setkami). Każdy zakładał, że jest inny, wierzył w swój rozsądek i wolną wolę, na której się do tamtej pory nie zawiódł. I to, uważam, jest tym „narkomańskim grzechem pierworodnym". Pomyślałam wtedy. że gdyby czytelnik tego fragmentu, nie zastanawiając się, przyjął doświadczenia autora za pewnik, za wiarygodne ostrzeżenie przed potwornym niebezpieczeństwem, nigdy nie sięgnąłby po heroinę. I nadal tak myślę, gdy przypominam sobie własne odczucia po lekturze tego pierwotnego tekstu. Bardzo więc ucieszyłam się, że dzięki zaangażowaniu kierownika działu naukowego ",Gazety" – Sławomira Zagórskiego ten tekst ukazał się w GW i że wkrótce znalazło się wydawnictwo, które przekonało Macieja Kozłowskiego, by dopisał do niego większą całość. Niestety, lektura książki już, nie wywołała takiego wielkiego wrażenie. Nie tylko dlatego, że wyznanie Macieja Kozłowskiego drukowane w GW było pierwszym zetknięciem z tak w pełni przedstawioną samoświadomością narkomana, który zdał sobie sprawę z tego, co uczynił z własnym życiem. Ale może przede wszystkim 54 dlatego, że nie było w tym fragmencie, który jeszcze wtedy nie był częścią książki, podporządkowania emocji moralizatorstwu. W dodatku moralizatorstwu, które sprawia. że obiektywnie. jeśli w tym przypadku można mówić o obiektywizmie. „Moja heroina" jednoznacznie, bez ogródek niesie przesłanie, jeśli jesteś uzależniony od heroiny – porzuć nadzieję na to, że uda ci się od niej uwolnić! To z pewnością nie było świadome zamierzenie autora, ale jak przekonałam się w rozmowach ze specjalistami zajmującymi się profilaktyką i leczeniem uzależnionych, którzy już przeczytali „Moją heroinę"', nie tylko ja ją tak odbieram. Książka opatrzona jest podtytułem „Świadectwo psychiatry". I to właśnie ten podtytuł sprawia, że tak książkę odbiera wiele osób od lat zajmujących się leczeniem i terapią narkomanów. Zadać więc trzeba pytanie: czy jest to rzeczywiście świadectwo psychiatry? Dla mnie ta książka jest świadectwem narkomana, który wprawdzie z zawodu jest lekarzem psychiatrą i wykorzystuje swoją zawodową wiedzę do przekazania tego, co czuje człowiek uzależniony od heroiny. Jednocześnie, to co wie jako lekarz, skażone jest mentalnością człowieka uzależnionego. Co więcej, ta wiedza to jest dla niego – moim zdaniem usprawiedliwieniem, że wieloletnia walka o wyjście z uzależnienia nie przynosi efektu. Już na początku książki, w rozdziale BRANIE, znajdujemy opinię lekarza pokazującą bezsilność, a przede wszystkim niewiedzę dzisiejszej medycyny na temat procesu uzależnienia: - Narkotyk uderza nie w myślenie, rozumienie, ale w sam środek człowieka, w głąb jego psychiki, do której jeszcze długo nie będziemy mieli dostępu... Ośrodkiem ludzkiej motywacji do działania są głębokie, nieświadome rejony mózgu. Farmakolodzy i neurolodzy określają je jako układ nagrody i kary. Są to miejsca starej, zwierzęcej części mózgu, które u narkomanów są rozregulowane dostarczaniem z zewnątrz pobudzających je związków chemicznych. Próby odwoływania się doi intelektu, ludzkiej woli, zobowiązań lojalności, sumienia – czyli do świadomości i wiedzy – są działaniami z reguły skazanymi na niepowodzenie... Mało kto rozumie. że wiedza i intelekt bywają tylko minimalną pomocą w tej chorobie, często nawet są dodatkową przeszkodą... l dalej: - Kiedyś mawiano, że uzależnienie jest chorobą zaprzeczeń. Podkreślano w len sposób jego nagminną cechę: zaprzeczanie oczywistym faktom, niechęć do uczciwej oceny własnego postępowania, wiara w półprawdy. Zaprzeczenia to nie są po prostu kłamstwa (które zdarzają się swoją drogą.) Uzależniony, gdy zaprzecza, wierzy w swoją wersję wydarzeń... Bodaj najtrudniej jest uznać fakt, że całkowicie utraciło 55 się możliwość kierowania własnym życiem... Tak, to prawda, chociaż może nie wszyscy mający do czynienia z uzależnionymi uświadamiają sobie te ich podstawowe cechy. Ale jeśli nawet mają pełną tego świadomość nie rezygnują z pomagania ludziom, którym narkotyk odebrał wolę, zaćmił rozum, zmienił spojrzenie na siebie, świat, najbliższych, na sens istnienia, na życie, na własne w nim funkcjonowanie. Jedna ze znanych mi i bardzo cenionych terapeutek mówi swoim pacjentom: w tobie tkwi obcy, on cię opanował. Albo to zrozumiesz i zapragniesz z nim walczyć, albo on zrobi z tobą, co tylko zechce. Spróbuj wygrać z nim chociaż jedną bitwę, może wygrasz i następne... Autor „Mojej heroiny" był wielokrotnie pacjentem rozmaitych szpitali, wielu ośrodków, w niektórych z nich następnie pracował jako lekarz, uciekał przed narkotykiem do krajów, w którym trudno go było zdobyć, sięgał po znane i nieznane, a nawet zakazane u nas metody walki z uzależnieniem. Wygrał kilka bitew. l przeżył – jak sam pisze – kilkadziesiąt nawrotów do heroiny. A ponieważ wracał, nawet w ostatnim okresie, jak przyznał się na spotkaniu promocyjnym książki – nadal żył i żyje jak wszyscy uzależnieni: Dlatego w ostatnich latach, nawet gdy jestem w remisji i wszystko układa się dobrze, nie myślę o tym, co będzie dalej, i staram się nie robić żadnych dalekosiężnych planów. Za dużo razy upałem, abym mógł uwierzyć, że już się to nie zdarzy... Czy to nie jest mówienie wprost: cokolwiek byś nie robił i tak będziesz narkomanem? Zaraz po tym wyznaniu odzywa się w nim lekarz: Nawroty to pojęcie medyczne służące do nazwania zjawisk występujących w wielu chorobach. przewlekłych... W uzależnieniach nawroty są zazwyczaj częste. uporczywe i dramatyczne: sprawiają. że narkomania nie jest krótkim epizodem w życiu człowieka, jak złamanie nogi czy ostre zapalenie wyrostka. Ale czy onkolog mówi pacjentowi z nowotworem o tym. że w większości przypadków, jeśli nie w większości, rak to choroba podstępna. często nawracająca. że szanse na wyjście z niej są niewielkie? Jak autor wyjaśnia dlaczego się wraca do narkotyku? Warto się tu znów posłużyć się obszernym cytatem z książki: - Dla narkomana cały okres narkotycznego ciągli jest mglistym snem. odległym i niezrozumiałym. Dla osób najbliższych – ciągle aktualnym koszmarem, niekiedy bardziej realnym niż obecna sielanka. Rozdźwięk się pogłębia, wzajemne niezrozumienie sprawia, ze trzeźwe życie staje się wręcz nieznośne... I dalej: - Jednocześnie dziwne zjawiska zachodzą w samej psychice uzależnionego. Podobnie jak w czasie rozwijania się nałogu jego umysł 56 zaczyna zafałszowywać zapamiętane fakty... Trudności normalnego życia, żale rodziny, obowiązki kumulują się, aż rozpoczyna się nawrót. Nawrót to nie jest samo przyjęcie narkotyku. To rozciągnięty w czasie zbiór wielu nawarstwiających się problemów i błędów, które doprowadzają w końcu do tego ostatniego aktu – sięgnięcia po narkotyk i kolejnego ciągu. Ta diagnoza, która wydaje się być trafna z punktu widzenia psychiatry ,jednocześnie pokazuje sposób rozumowania człowieka uzależnionego. Cokolwiek byśmy bowiem nie powiedzieli, jest to pośrednie oskarżenie nie tylko bliskich, ale właściwie całego świata o to, że „cudownie" ocalony nie jest otoczony kokonem zapomnienia, że nie usuwa mu się spod stóp wszystkich możliwych życiowych trosk. Czytajmy dalej: - Nadchodzi w końcu dzień kiedy człowiek jest w tak złym stanie i ma już tak bardzo dość wszystkiego, że staje przed wyborem ostatecznym: zabić się – albo złamać abstynencję... Przyjęcie narkotyku zmienia samopoczucie w sposób tak nagły, całkowity i głęboki, że wszystkie myśli samobójcze znikają natychmiast... Po kilku godzinach rodzi się poczucie winy. Znów, by się z nim uporać trzeba wziąć... Czy to jest świadectwo lekarza czy świadomego narkomana? I jedno i drugie. Chociaż lekarz rozumie ten cały mechanizm, my nie musimy się z tym godzić, bo przecież żaden człowiek na świecie nie żyje w kokonie i często towarzyszy nam wszystkim poczucie winy za przeróżne ważne i mniej ważne błędy popełniane w życiu. Jedynym pocieszeniem może być informacja, że: - wbrew rozpowszechnionym opiniom narkomania opiatowa po wielu latach szarpaniny pozostawia w końcu w spokoju prawie połowę narkomanów, którym udało się dożyć czterdziestki (inna sprawa, że wielu z nich nie dożywa tego niewyjaśnionego wyzwolenia). Mała to jednak pociecha i znikoma dawka nadziei. - Uzależnienie atakuje najważniejsze ośrodki regulacji w mózgu: ośrodki, w których rozpoczyna się i kończy działanie, dzięki którym odczuwam radość, satysfakcję, spełnienie albo odwrotnie – gorycz, wyrzuty sumienia, rozpacz rozłąki – czytamy między innymi w tych fragmentach książki, w których autor przekazuje czytelnikom część swojej wiedzy medycznej. I dalej, w innym miejscu: narkomani to ludzie, którzy odkryli najprostszy sposób pobudzania układu nagrody. Z takiego oręża niesłychanie ciężko zrezygnować. Po co się wysilać tygodniami, latami, by przeżyć uczucie spełnienia, satysfakcji, rozkoszy, gdy można mieć zbliżone doznania jak za pstryknięciem palcami? – pyta retorycznie. Na szczęście zaraz ostrzega, że potrzeba coraz więcej narkotyków, by osiągnąć pożądany efekt. Opisuje też układ kary na głodzie opiatowym. Wówczas do jakiegokolwiek działania może uzależnionego zmobilizować jedynie 57 perspektywa zdobycia odrobiny heroiny. I w końcu. z jego przemyśleń wynika. iż uzależniony tym jedynie różni się od tych, którzy nie sięgnęli po narkotyk, że oni w inny sposób potrafią poradzić sobie z życiowymi problemami i zapełnić egzystencjalną pustkę, która towarzyszy ludziom. Ważne jest też inne stwierdzenie: człowiek, który nie sięgnął po narkotyki uczy się rozwiązywać wiele małych problemów. korzysta z pomocy innych. gdy problem jest dla niego niezrozumiały lub go przerasta. – Narkoman przestaje się uczyć w momencie, w którym się uzależnia. To, czego nauczył do chwili uzależnienia. to cały potencjał. jakim dysponuje. Niestety, to głęboko prawdziwe spostrzeżenie. Podobnie jak następne: - Czas mija, człowiek ma trzydzieści czy czterdzieści lat, a jego umiejętności społeczne pozostały na poziomie nastolatka – gorzkie. ale prawdziwe. I w dodatku, gdy wychodzi z uzależnienia uzyskuje w otoczeniu stratus kaleki, na którego nie ma co liczyć. Maciej Kozłowski dobrze rozumie i pokazuje, co dzieje się z rodziną. – Jedni i drudzy są osamotnieni, przepełnieni wstydem i goryczą. Wydaje mi się, że uczucie osamotnienia i bezsilności jest największym ich dramatem, gdyż dotyczy zarówno narkomana, jak i jego rodziny. Wszyscy są w tej walce rozdzieleni, skłóceni i zagubieni. Kochająca rodzina boi się, martwi i wstydzi bez przerwy. ..Ale zarazem ostro atakuje sposoby motywacji, do jakich ucieka się rodzina, by skłonić uzależnionego do leczenia. Tymczasem najważniejsze czego terapeuci uczą bliskich człowieka uzależnionego, to nie ułatwianie mu „miękkiego lądowania", nie tworzenie wokół niego kokonu chroniącego go przed konsekwencjami zażywania narkotyku. Czasem są to rzeczywiście metody bardzo drastyczne, łącznie z zamknięciem drzwi, ale znamy przypadki, kiedy to właśnie zmotywowało uzależnionego do podjęcia leczenia, niezależnie od jego efektów. Przeciwko temu ostro protestuje autor „Mojej heroiny".. Nie uważa też, by bliscy narkomana powinni być uważani za współuzależnionych, to – jego zdaniem – medyczne nadużycie, bo: miłości i troski o osobę najbliższą, nawet jeśli przyjmuje skrajną, desperacką formę, nie należy zrównywać z chorobami... W tym fragmencie sposób rozumowania człowieka uzależnionego zdecydowanie przeważa nad lekarzem. Czy Maciej Kozłowski – lekarz psychiatra rzeczywiście nie wie, jak wielu członków rodzin w których jest narkoman, staje się pacjentami psychiatrów, uzależnia od leków antydepresyjnych, nasennych, a czasem nawet targa się na życie? Zgodzić się mogę z nim jedynie w tym fragmencie, gdy mówi, że należy ...kierować się własnym wyczuciem i znajomością psychiki uzależnionego człowieka... Niestety, to najczęściej prowadzi rodzinę do braku jakiejkolwiek konsekwencji i logiki w postępowaniu, do „małpiej miłości", która w krańcowych przypadkach sprawia, że to rodzic szuka w nocy dilera, bo 58 dziecko potwornie cierpi i trzeba mu pomóc... Ale autor sam też przyznaje, że bezkrytyczna miłość bliskich to najczęściej droga do nikąd, opóźniająca podjęcie leczenia. Wierzę Kozłowskiemu, w tych partiach, gdzie opisuje swoje osobiste potyczki z narkotykiem. Wierzę, gdy przekazuje pewne fragmenty skromnej zresztą, o czym wszyscy wiemy, obecnej wiedzy medycyny i nauki na temat uzależnień. Niewiarygodny jest dla mnie, gdy jednocześnie jako lekarz i zarazem pacjent ocenia metody terapeutyczne. Przecież pisząc o tym, czym jest uzależnienie, jak głęboko sięga w ludzki umysł, w psychikę, powinien sobie zdawać sprawę, że nie stać go na obiektywne spojrzenie i że wiedza medyczna mu w tym nie pomaga. Czy mam się zgodzić z nim, gdy potępia w czambuł metody stosowane w ośrodkach terapeutycznych, zarzuca im, że łamane są w nich prawa człowieka? Z tych wszystkich ośrodków, które zna osobiście, a wygląda na to, że znał ich niemało szukając sposobu na życie bez heroiny, tylko dwa przypadły mu do gustu. Jeden, to o ile mi wiadomo, chyba najbardziej liberalny w Polsce ośrodek, przez wielu pacjentów traktowany jako miejsce odpoczynku od narkomańskiej „normalności" czyli pogoni za zdobyciem środków na „towar". Drugi – rygorystyczny, ale mający w swoim programie uczenie uzależnionych poruszania się w realnym świecie. Wyraża też sprzeciw przeciwko temu. by osoby utrzymujące abstynencje traktowały to jako tytuł do mianowania się terapeutami. Łatwo się domyśleć. że ma na myśli część terapeutów związanych z Monarem. Zgodzić się z nim można w pełni, gdy pisze o metodach detoksykacji i opowiada się za stosowaniem syntetycznych leków narkotycznych, by złagodzić drastyczne objawy abstynencji. Bardzo krytycznie ocenia prywatne detoksy i stosowane w nich metody. Nie ma w jego książce, i być nie może, pochwały jakiejkolwiek metody pomocy człowiekowi uzależnionemu w wyjściu z heroiny. Nie ma zresztą ,o czym wszyscy wiemy. jednej metody, która każdemu pomaga, bo każdy człowiek jest inny. Maciej Kozłowski żadnej metody nie uznaje za właściwą, nic dziwnego, jemu żadna nie pomogła. Negatywnie ocenia stosowanie metadonu, z którego został usunięty, bo dobierał heroinę. Nie dostrzega, że wielu ludziom pozwala on żyć w miarę normalnie. Optuje natomiast za buprenorfiną. Ta książka ma jednak pewne szanse odegrać rolę we profilaktyce narkomanii, przede wszystkim przyczynić się do wcielania w życie lansowanego bardzo mądrego hasła: Najlepsze wyjście – nie wchodzić! Bo, jak pokazują losy autora „Mojej heroiny" – to jedyny sposób, by nie zapaść na chorobę, z której nie wychodzi ponad 90 procent! 59 Można jednak obawiać się, że przez medyczną warstwę, w dodatku skażoną mentalnością człowieka uzależnionego, nie przebrną potencjalnie zagrożeni wejściem w uzależnienie młodzi, słabo wykształceni ludzie, których kusi ciekawość spróbowania zakazanego owocu. Zaś tych, którzy podejmują leczenie i tych, którzy im w tym pomagają może zniechęcić do podjęcia walki, tak często przegrywanej. Nie godząc się z wieloma ocenami i stwierdzeniami znajdującymi się w tej książce, chciałabym podkreślić jednak jej ludzki, humanitarny wydźwięk. Oto fragment, który niezależnie od wszystkiego powinni wziąć sobie do serca ci wszyscy, którzy mają do czynienia z człowiekiem uzależnionym: - W nowoczesnym lecznictwie psychiatrycznym nie może być mowy o obciążaniu pacjentów winą za fakt zachorowania. Choć uzależnienia chemiczne od dawna zaliczamy do chorób, to powszechnie są one traktowane jako cierpienie na własne życzenie pacjentów. Nawet lekarze i terapeuci miewają skłonność do obwiniania, lekceważenia i nietolerancji wobec narkomanów i alkoholików. Główną trudnością w upowszechnieniu się nowego podejścia w uzależnieniach jest powszechne przekonanie o wolności ludzkiej woli oraz skłonność do surowego oceniania niezrozumiałych, samodestrukcyjnych zachowań ludzi uzależnionych. Narkomania jest chorobą podobnie zawinioną, jak nowotwór płuc lub choroba wieńcowa u palaczy tytoniu. Nikt ze znanych mi narkomanów, rozpoczynając eksperymenty z substancjami psychotropowymi, nie chciał się uzależnić i do ostatniej chwili wierzył, że nie utraci samokontroli. O tym przesłaniu książki Macieja Kozłowskiego powinniśmy zawsze pamiętać. Maciej Kozłowski MOJA HEROINA. Świadectwo psychiatry. Wydawnictwo Znak, 2004, cena det. 29 zł 60 Włodzimierz Janiszewski Towarzystwo Rodzin i Przyjaciół Dzieci Uzależnionych „Powrót z U” Zielona Góra Rzuć palenie razem z nami (nikotynizm drogą do innych uzależnień) Jest to ogólnopolska kampania antynikotynowa, której podsumowanie odbywa się zawsze w trzeci czwartek listopada. W Polsce organizowana jest od 1991 r. przez lidera ruchu antynikotynowego prof. Witolda Zatońskiego z Instytutu Onkologii w Warszawie, prezesa fundacji „Promocja Zdrowia”. Akcja ta ma ciekawą historię: w 1973 r. wydawca lokalnej gazety w niewielkim miasteczku w USA w stanie Minesota zaproponował czytelnikom swojego pisma, żeby na jeden dzień, właśnie w trzeci czwartek listopada, powstrzymali się na 24 godziny od palenia tytoniu. Propozycja ta wzbudziła duże zainteresowanie. W trzy miesiące później okazało się, że z wszystkich osób, które wzięły udział w tej akcji 10% nadal nie pali. Idea została podchwycona przez Amerykańskie Towarzystwo Walki z Rakiem. Następnie formy tego działania przejmowały inne państwa kontynentu amerykańskiego, później liczne kraje Europy, w tym Polska w 1991 roku. Honorowy patronat objął wtedy i sprawuje do dziś kardynał Józef Glemp, a w skład komitetu wchodzą wybitne osobistości życia politycznego i autorytety moralne. W akcji uczestniczą liczne instytucje, organizacje społeczne, towarzystwa lekarskie, kościoły, środki masowego przekazu oraz tysiące wolontariuszy ze swoimi programami promocji zdrowia i przeciwdziałania nikotynizmowi. O dużej randze kampanii świadczy fakt, że reprezentanci osób, które rzuciły palenie w ostatnim roku, zawsze przyjmowane są na specjalnej audiencji przez Ojca Świętego Jana Pawła II. Obecnie nie ma żadnej wątpliwości, że palenie papierosów jest głównym czynnikiem ryzyka poważnych chorób i przedwczesnej śmierci. Tytoń jest przyczyną 40% nowotworów złośliwych oraz nieswoistych chorób dróg oddechowych. Udowodniły to dziesiątki tysięcy badań laboratoryjnych i epidemiologicznych. Palenie jest nonsensem biologicznym, ponieważ organizm człowieka nie potrzebuje nikotyny, ani żadnego innego składnika dymu nikotynowego. Charakterystyczne, że 100% palących są to osoby uzależnione w przeciwieństwie do ludzi pijących alkohol, z których tylko kilka procent się uzależnia. Skutki palenia są oddalone w czasie. Występują po 20-30 latach palenia, co palących uspokaja i nie odczuwają zagrożenia. Choroba pojawia się najczęściej już w zaawansowanym stanie. Dym tytoniowy zawiera około 4 tys. toksycznych składników. Jak powszechnie wiadomo, uzależnia tylko nikotyna i jest to bardzo głębokie 61 uzależnienie, porównywalne z nałogiem heroinowym. Niestety, prawie wszyscy uzależnieni od opiatów palą papierosy. Prawdopodobnie dlatego, że receptory opiatowe są podobne do nikotynowych i znajdują się w mózgu blisko siebie. Niewątpliwie palenie tytoniu jest współuzależnieniem, które stanowi dodatkowe poważne zagrożenie zdrowotne dla osób przyjmujących różne substancje psychotropowe. Warto przypomnieć że w USA w czasie prezydentury B. Clintona, nikotyna została uznana za uzależniający narkotyk i podjęto także działania zmierzające do ograniczenia palenia tytoniu wśród młodzieży. Nikotyna szybko przedostaje się do mózgu, pobudza receptory nerwowe uwalniające różne neurohormony (dopamina, acetylocholina, wezopresyna, serotonina, endorfina), które przez krótki okres (około 30 min.) powodują pobudzenie, poprawę nastroju, uczucie przyjemności i uspokojenia.. Jest to tzw. „pułapka nikotynowa”. Po ustąpieniu tych przyjemnych dla palacza doznań, zapala następnego papierosa, żeby je podtrzymać. Nikotyna działa także pobudzająco na czynność serca, powoduje obkurczenie naczyń wieńcowych i niedotlenienie mięśnia sercowego. Następna grupa substancji toksycznych dymu tytoniowego to: gazy duszące, np. tlenek węgla blokujący hemoglobinę zmniejszając ilość tlenu przenoszonego do tkanek, cyjanowodór, siarkowodór; gazy drażniące, np. amoniak, formaldechyd, chlorowodór, fenol, tlenki azotu; metale ciężkie, np. kadm,. ołów, cez, chrom; pierwiastki radioaktywne, np. polon, węgiel, fosfor; smoły i substancje rakotwórcze – benzoapiren, benzoantracen, naftalen, hryzen, arsen. Udowodniono, że benzoapiren odpowiedzialny jest za procesy nowotworowe w układzie oddechowym. Na podstawie dotychczasowej wiedzy medycznej wiadomo, że palenie tytoniu powoduje trzy grupy schorzeń: choroby nowotworowe – jamy ustnej, gardła, przełyku, krtani, płuc, nerek, trzustki i pęcherza moczowego choroby układu sercowo-naczyniowego – choroba wieńcowa, zawał serca, nadciśnienie tętnicze, udary mózgu (szybki rozwój miażdżycy) przewlekłe zapalenie dróg oddechowych – powodujące obturacyjną chorobę płuc, prowadzącą szybko do niewydolności oddechowej. Ostatnio udowodniono, że młode dziewczęta, które zaczynają palenie w okresie pokwitania i palą około 5 lat, mają większą skłonność do zachorowania na raka piersi w przyszłości. Szkodliwe dla zdrowia jest także przebywanie w środowisku palących. „Bierni palacze” wdychają szkodliwe substancje w takiej ilości, jakby wypalali 1/3 papierosów wypalonych w pomieszczeniach. Wiadomo 62 także, że kobiety palące w czasie ciąży, rodzą dzieci o niskiej wadze, z zagrożeniem zachorowania na białaczkę i nowotwory mózgu. Efekty kampanii antynikotynowej „Rzuć palenie razem z nami” prowadzonej przez okres ponad 10 lat: przestało palić około 2 milionów osób nie ma już mody na palenie, wręcz przeciwnie - palacze krępują się swego nałogu zmniejszyła się ilość zachorowań na raka płuc spadła sprzedaż papierosów o około 10% nie przyrasta ilość palących, szczególnie w grupie kobiet w wieku rozrodczym powstała pierwsza w Polsce ustawa antynikotynowa, która chroni osoby niepalące stopniowo zmniejsza się ilość palących lekarzy. Leczenie uzależnienia od nikotyny jest bardzo trudne. Metod i leków jest coraz więcej, lecz najważniejsza jest decyzja osoby uzależnionej i silna wola. W tym zakresie należy podjąć szereg prostych działań: nie palić przed pierwszym posiłkiem, nie palić przy kawie i herbacie, zmienić gatunek papierosów, odkładać w czasie zapalenie papierosa o 5 do 30 minut, nie palić w pomieszczeniach (wychodzić na świeże powietrze) itp. Pomocniczymi sposobami uwolnienia się od nałogu mogą być: nikotynowa terapia zastępcza – to jest okresowe podawanie organizmowi nikotyny, która dostępna jest w różnych postaciach (plastry, guma do żucia, inhalatory oraz woda do picia z nikotyną (NICO Water)); Zyban (chlorowodorek bupropionu) – działający na centralny układ nerwowy, powoduje wzrost poziomu dopaminy, zmniejszając ochotę na zapalenie papierosa i łagodzi objawy abstynencji; akupunktura – wkłuwanie igieł w określone miejsca w uchu, ma to na celu poprawić nastrój po odstawieniu nikotyny; hipnoza – wprowadzenie pacjenta w lekki trans ma wzmocnić silną wolę w zerwaniu z nałogiem; homeopatia – leki ziołowe, uspokajające, ale mało skuteczne. Ostatnio w USA został zarejestrowany nowy lek ułatwiający wyjście z nałogu. Jest to vareniclina zawierająca czynną substancje cytozynę z liści drzewa złotokapu zwyczajnego. Stwierdzono, że cytozyna, podobnie jak nikotyna, wpływa na wydzielanie dopaminy i stopniowo zmniejsza uzależnienie fizyczne i psychiczne od nikotyny. Prowadzone są także badania nad szczepionką antynikotynową. Alkaoid nikotyny połączony z odpowiednim białkiem ma wytwarzać przeciwciała wiążące nikotynę. W tym roku kampania antynikotynowa prowadzona jest pod hasłem „Tytoń a bieda”. Rzeczywiście palenie może w niektórych rodzinach pogłębić biedę. Jednocześnie łatwo obliczyć, że za dwie paczki papierosów można 63 się ostrzyc u fryzjera, za 20 paczek można kupić dżinsy, za 100 paczek rower górski, a za 2.400 paczek używany samochód itp. Kampania „Rzuć palenie razem z nami” jest pożyteczna, ponieważ informuje, uczy i pomaga, ale jej powodzenie zależy od osoby mającej problem i jej gotowością do walki z nałogiem. W tym kontekście warto zastanowić się nad znanym powiedzeniem: „Kto myśli – nie pali, a kto pali – nie myśli”. Tegoroczna kampania antynikotynowa miała sympatyczne akcenty zielonogórskie: „Lumel” jako jedyny zakład produkcyjny w Polsce otrzymał nagrodę „Białego Kruka” za zwalczanie papierosowego nałogu. Natomiast za promocję życia bez dymu tytoniowego, identyczną nagrodzę otrzymał autor tego artykułu. Nagrody i dyplomy osobiście wręczał przewodniczący Komitetu Honorowego „Rzuć palenie razem z nami” Prymas Polski Kardynał Józef Glemp. w Pałacu Prymasowskim 18 października 2004 r. w Warszawie 64 Nagroda „Białego Kruka” Z satysfakcją informujemy, że Członek Rady Programowej Biuletynu „Problemy narkomanii” dr Włodzimierz Janiszewski został wyróżniony w bieżącej edycji kampanii „Rzuć palenie razem z nami” nagrodą „Białego kruka” oraz dyplomem „Za wiele lat służby dla zdrowia Polaków, a szczególnie za pomoc najsłabszym”. Nagrodę wręczył Przewodniczący Honorowego Komitetu „Rzuć palenie razem z nami” Prymas Polski Kardynał Józef Glemp w dniu 18.X.2004 w Pałacu Prymasowskim w Warszawie. Dr Włodzimierz Janiszewski – lekarz specjalista epidemiolog, jest pierwszym laureatem tej nagrody w województwie lubuskim, będącej wyróżnieniem w działalności na rzecz zdrowego stylu życia wolnego od dymu tytoniowego. Jest założycielem i od 12 lat Przewodniczącym Oddziału Wojewódzkiego Towarzystwa „Powrót z U” w Zielonej Górze, aktualnie także Wiceprzewodniczącym Zarządu Głównego tej organizacji. Publicysta, autor około 200 artykułów z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki uzależnień, członek redakcji pisma Okręgowej Izby Lekarskiej „Doktor” w Zielonej Górze i pisma o tematyce zdrowotnej „Nasz wybór”. Przez kilka lat prowadził zajęcia na Wyższej Szkole Pedagogicznej i Uniwersytecie Zielonogórskim z zakresu uzależnień. Od 10 lat prowadzi kursy odzwyczajające od nałogu palenia w Kościele Adwentystów Dnia Siódmego. Był długoletnim dyrektorem Zespołu Opieki Zdrowotnej w Żaganiu, oraz dyrektorem Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Zielonej Górze. Aktualnie jest członkiem Zespołu Marszałka Województwa Lubuskiego opracowującego diagnozę sytuacji społecznej tego województwa. Redakcja Biuletynu „Problemy narkomanii” składa Mu serdeczne gratulacje. 65 Alina – terapeutka uzależnień i psychoterapeutka Moje korzyści z uprawiania psychoterapii Po pierwsze to mój zawód, a więc za psychoterapię dostaję pieniądze. Poza tym... Zastanawiałam się, czy nawet pod pseudonimem wypada opowiedzieć o tym, co w wykonywaniu tego zawodu jest dla mnie pożyteczne, sprawia mi przyjemność, daje satysfakcję, zaspokaja moje potrzeby. Niektóre z tych korzyści pewnie nie należą do tych, którymi wypada się chwalić. A zresztą... Od czasu, kiedy byłam dzieckiem, lubiłam zaglądać do okien: idę po ulicy, do niektórych parterowych mieszkań można zajrzeć, robię to bo zżera mnie ciekawość, jak ludzie żyją naprawdę. Nie jaką fasadę wystawiają do publiczności, nie co opowiadają o sobie, ale co rzeczywiście dzieje się w ich mieszkaniach, rodzinach, małżeństwach. Tak, ciekawość to dla mnie ważny motyw, jestem ciekawa nawet mechaniki cieczy, albo działania sztucznych nawozów, ale ludzie interesują mnie ponad wszystko. Ludzie w relacjach z innymi ludźmi. To jest moja ewidentna korzyść z psychoterapii, bo chyba w żadnej innej sytuacji człowiek nie jest tak szczery i prawdziwy. Czasami muszę naprawdę się postarać, żeby nie zadawać pytań, które służą tylko zaspokojeniu mej ciekawości. Taka postawa ma jeden wyraźny plus – mogę słuchać dłużej i cierpliwiej niż wiele znanych mi osób. Wiem, że za przerwami w wypowiedzi często jest namysł, poszukiwanie, zmaganie się z jakąś wewnętrzną trudnością, żeby wyrazić coś bardziej prawdziwe niż dotychczas, paradoksalnie więc ciekawość pomaga mi znosić momenty męczące i nudne. Z pojedynczych losów wyłania się – trochę może zbyt skoncentrowana na problemach czy na tzw. patologii – znajomość życia od rzadko ujawnianej strony. Dużą satysfakcję sprawia mi poczucie, że „nic co ludzkie nie jest mi obce”. I bywa to, muszę się przyznać, powodem do poczucia wyższości nad takimi osobami, które widzą ludzki świat płasko i jednoznacznie, z łatwości wydają sądy o innych, przypisują im jednoznaczne motywy i skłonności z reguły zresztą złe. Mój obraz funkcjonowania człowieka jest wielowymiarowy, ukazujący liczne sprzeczności, a przez to bliski rzeczywistości. Jest zarazem realistyczny, jak i optymistyczny, bo zbudowany na przekonaniu, że nawet najbardziej godne potępienia czyny nie są wynikiem złych skłonności, tylko długotrwałych urazów i głębokich zranień, jakich doznał kiedyś ich sprawca. Stąd bierze się u mnie tolerancja i zrozumienie – cechy, które ułatwiają kontakty z ludźmi. Każdy psychoterapeuta to wie: ta rola społeczna gwarantuje ciągłe podtrzymywanie wysokiej samooceny. A prościej, nasi klienci w ogromnej większości kochają nas i podziwiają (z krótkimi przerwami na ataki 66 nienawiści) i pod wpływem takich informacji zwrotnych czujemy się ważni, potrzebni, otoczeni miłością. Dodajmy do tego poczucie mocy i sprawstwa, niekiedy wielkie, prawie boskie – kto nie chciałby doświadczać czegoś podobnego? To jedna z niebezpiecznych korzyści, bo rodzi pokusę tworzenia sytuacji, w których zadaniem klientów jest ładowanie nam akumulatora, a nie na odwrót. Kolejną korzyścią z tej pracy jest to, że często uzyskujemy szybką i czytelną informację o swojej skuteczności, o wykonaniu dobrej interwencji terapeutycznej, że naszym efektownym działaniom towarzyszy powiew uznania, zwłaszcza gdy pracujemy z grupą. Mnie czasami aż korci, żeby zamiast prostej, zgrzebnej techniki zrobić coś efektownego, oszołamiającego, co spodoba się obserwatorom. Prosty przykład: wieloosobowa, pełna napięcia i budząca emocje psychodrama w miejsce nieraz bardziej potrzebnego opowiadania, które pozwala uzewnętrznić smutek – dojmujący i zamrożony od lat. Większość członków grupy stara się od niego odseparować, jest zbyt zaraźliwy, przywołuje ich własne smutki. Naprawdę trudno oprzeć się pokusie! Być może rację mają ci, którzy twierdzą, że praca psychoterapeuty ma cechy uzależnienia: cyklicznie nasz sposób odbierania emocji innych ludzi – a przy okazji własnych – zmienia się, a wam podejrzenie, że zmienia się też nasza wewnętrzna chemia. Rodzaj emocji musi być podobny do grania na automatach: trzeba szybko i precyzyjnie reagować, sukces zależy od naszych umiejętności, w razie dobrego trafienia następuje obfita nagroda. Czy chodzi o adrenalinę, o jakiś inny hormon, o endorfiny? W każdym razie .jest w tym na pewno swoisty haj. I można w majestacie zasad wykonywania zawodu przestać zajmować się trudami codziennego życia, zupełnie o nich zapomnieć. A więc niemal jak alkohol: praca psychoterapeuty służy do pobudzania i do znieczulania. No ale przecież pewien poziom pobudzenia jest uznawany za jednoznacznie pozytywny, specjaliści mówią o optymalnym poziomie stresu, bez którego człowiek jest narażony na zamieranie. Nam, psychoterapeutom, to nie grozi: mamy pracę wciąż od nowa dostarczającą kolejnych porcji stresu. Część moich znajomych wykonuje nudne zajęcia zarobkowe, skarżą się na to i bardzo mi ich żal. Naszej pracy nie zagraża monotonia (chyba że wypalenie zawodowe, ale ono ma zupełnie inne podłoże), pojawiają się wciąż nowi ludzie i nowe problemy do eleganckiego rozwiązania. Kiedy byłam mała, zazdrościłam operatorowi w kinie, że może sobie oglądać coraz to inne filmy – dziś ja mam dużo lepiej, bo w moim „filmie" pracy grupowej każdy fragment jest inny i często zaskakujący. Wreszcie wśród korzyści nie bez znaczenia jest i ta, że psychoterapia daje mi jednoznaczne poczucie, że pracuję w dobrej sprawie, a w ogóle – jak w „Gwiezdnych wojnach" – walczę po stronie Dobra. Nie muszę iść na kompromis z własnymi zasadami, jak to bywa w handlu, biznesie, polityce, dziennikarstwie. Jestem w zgodzie z moim systemem wartości, co więcej – pomagam innym, aby byli lepsi, bardziej rozumiejący i 67 współczujący, uczciwsi. To wszystko pozwala mi rano bez obrzydzenia patrzeć w lustro, a czasami nawet myśleć, że jestem dobra i szlachetna. Czy są jakieś korzyści, które bycie psychoterapeutą daje w życiu pozazawodowym? Nie jest ich tak wiele, jak się ludziom wydaje. Naprawdę jest, że psychoterapeuta ma idealnie ułożone życie (musiałby sam siebie wyleczyć, co przypomina wymaganie od lekarza, żeby sam sobie zrobił operację wyrostka). Nieprawdą jest, że widzi innych na wylot, chociaż faktycznie wyraźniej spostrzegamy emocje, okazywane głównie niewerbalnie i dlatego przez wiele osób nie rejestrowane świadomie. Kiedy więc widzę, że moja przyjaciółka ma ściągnięte usta, matowy głos i pochylone ramiona, na pewno zapytam ją, czy stało się coś złego i nie zadowolę się odpowiedzią: „Wszystko w porządku”. Rzeczywiście dobrze się orientuję w układach między ludźmi i sprawnie poruszam się w sytuacji grupowej. Ale nie używam tej mojej wiedzy ani do skłaniania ludzi, żeby robili to, co ja chcę, ani do diagnozowania ich, a potem przygważdżania tą diagnozą w chwili złości, ani tym bardziej do leczenia moich bliskich. W życiu codziennym nie jestem psychoterapeutką! Może czasami bym i chciała, ale bez umowy to w zasadzie nie wychodzi. Ludzie nie godzą się na grzebanie w ich wnętrzu czy proponowanie im psychologicznych eksperymentów, jeśli się na to nie umówili czy wręcz o to nie poprosili. To dobrze, tak właśnie powinno być. Do tego dochodzą jeszcze korzyści związane z uprawianiem – oprócz psychoterapii – również terapii uzależnień. Tu dopiero można się przekonać, jakie naprawdę jest życie! Terapeuta pracujący z alkoholikami – ten to naprawdę nie ma powodu czytać horrorów, bo na co dzień słucha bardziej barwnych opowieści. Dla mnie osobiście ważne były nie tyle sensacyjne historie (chociaż sto razy wolę je od grzeczniutkich i letnich relacji klientów, z jakimi miałam wcześniej do czynienia), co poczucie, że kontaktuję się z prawdziwymi problemami. Przedtem przez jakiś czas pracowałam w prywatnej poradni, dokąd przychodzili ludzie co prawda pełni smutku i rozczarowań, ale też przywiązani do swoich bolączek i w gruncie rzeczy nie zamierzający zmieniać swego życia. Natomiast alkoholicy i ich żony, jeśli już ruszą do pracy, najczęściej mają ogromną motywację. Zwyczajnie dlatego, że alternatywą dla nich jest śmierć albo cierpienie nie do wytrzymania. Ważne jest też i to, że w placówkach odwykowych jest wielu pacjentów – mężczyzn. Prawdę mówiąc, mam dosyć sfeminizowanego świata: szkół bez nauczycieli, szpitali z samymi lekarkami, spotkań zawodowych, na których na dziesięć psycholożek przypada jeden psycholog. I nie chodzi tu o żadne apetyty seksualne, tylko o zwyczajne kontakty z mężczyznami: podczas terapii się rozmawia, ale na spotkaniach absolwentów czy w klubie abstynenckim zdarza się też pośpiewać i potańczyć. Niekiedy zawiązują się znajomości i przyjaźnie. A w ogóle trzeźwiejący alkoholicy stanowią bardzo żywe i życzliwe środowisko, jest dużo spotkań i imprez, wypełnionych nie tylko rozrywką, ale też 68 serdecznymi, głębokimi rozmowami, towarzyskim raczej się nie prowadzi. których w zwyczajnym życiu Przyglądanie się rzeczywistości i rozumienie jej w kategoriach uzależnień czy destrukcyjnych nawyków, bardzo pomaga orientować się w świecie i uprawiać psychoterapię. My, ludzie z odwyku, szybko potrafimy zauważyć, że ktoś jest z jakąś swoją aktywnością związany w sposób niezdrowy, niszczący, nałogowy. Łatwiej to zauważyć u innych niż u siebie, ale wielu moich kolegów po fachu i ja sama mamy za sobą skuteczne uwolnienie się od jakiegoś chemicznego lub niechemicznego uzależnienia. Nasza wiedza i doświadczenie nam w tym pomaga, dzięki ich posiadaniu łatwiej też przezwyciężać nawroty. Należę do tych, którzy po paru latach pracy z osobami uzależnionymi przestali palić bardzo mi w tym pomogła znajomość terapii odwykowej. A jaki wpływ na to, jak pracuję psychoterapeutycznie z pacjentami nieodywykowymi ma fakt, że jestem specjalistą psychoterapii uzależnień? Zasadniczy. Co najmniej połowa pacjentek z nerwicą to córki lub żony alkoholików, znaczna część pacjentów z różnymi rozpoznaniami to alkoholicy albo dorosłe dzieci alkoholików (DDA). Potrafię skutecznie pomóc już choćby tak, że pacjenta z właściwie rozpoznanym problemem alkoholowym mogę skierować do specjalistycznej placówki. Ilu frustracji dzięki temu unikam! Pamiętam, że na początku swojej pracy, w Poradni Zdrowia Psychicznego próbowałam zajmować się problemami psychologicznymi kolejnych żon alkoholików – i nic z tego nie wychodziło. Dzisiaj jestem pewna: najpierw program dla współuzależnionych, później leczenie nerwicy, a dla pijącego alkoholika zawsze na początek terapia odwykowa. Z terapii uzależnień przejęłam też różne bardzo potrzebne strategie. Choćby edukacja, tak centralna dla leczenia odwykowego, przyspiesza proces każdej psychoterapii. Zwłaszcza mikroedukacja, włączana w proces terapii, jest nieoceniona. Dla mnie bardzo ważny okazał się też kierunek pracy nad środowiskiem klienta, zwłaszcza nad jego rolą w adaptacji po leczeniu i w dalszym zdrowieniu. Mam wrażenie, że dawniej, kiedy zajmowałam się tylko „zwyczajną" psychoterapią, mniej myślałam o przyszłości klientów po zakończeniu naszego kontaktu. Dlatego nie zajmowałam się takimi sprawami, jak tworzenie sieci wsparcia, zapobieganie nawrotom (dzisiaj proponuje się to już na przykład pacjentom z depresją), długofalowy plan zdrowienia. Wiele lat doświadczeń z leczeniem alkoholików stało się dla mnie ciągle czynnym źródłem optymizmu terapeutycznego i optymizmu w ogóle. Jeżeli bowiem udaje się na taką dużą skalę, leczyć chorobę uważaną jeszcze niedawno za zupełnie beznadziejną, to inne na pewno też okażą się podatne na leczenie, jeśli się dobrze przyłożyć. A co do optymizmu życiowego: skoro można powstać z tak głębokiego dna, na jakim znaleźli się nasi klienci, to można się wydźwignąć bodaj z każdej zapaści. Ta droga do góry, jaką jest trzeźwienie, to również dla mnie osobiście ważne wyzwanie. 69 70 Mgr Ewa Murawska Pełnomocnik Starosty sokołowskiego ds. preciwdziałania narkomanii Wyniki badań dotyczących kontaktów młodzieży Sokołowa Podlaskiego ze środkami uzależniającymi Badania zostały przeprowadzone w kwietniu i maju 2004 r. na zlecenie Starostwa Powiatowego w Sokołowie Podlaskim wśród uczniów klas I wszystkich szkół ponadgimnazjalnych znajdujących się na terenie Sokołowa Podlaskiego. Ogółem objęto nimi 721 uczniów: 366 dziewcząt i 355 chłopców. Najliczniejszą i najbardziej zróżnicowaną grupę stanowili uczniowie Zespołu Szkół nr 1 – 329 osób z klas: zawodowych, technicznych i licealnych. Kolejna grupa to 210 uczniów z I Liceum Ogólnokształcącego, 165 osób uczy się w Zespole Szkół nr 2. Najmniej liczebną grupę badanych byli uczniowie Salezjańskiego Liceum Ogólnokształcącego – 17 osób. Badania miały odpowiedzieć na pytania: Jak liczna grupa młodzieży ma za sobą próby palenia papierosów? Jaka jest częstotliwość palenia? Jak liczna grupa miała lub ma za sobą kontakt z alkoholem? Jaka jest częstotliwość tych prób? Jaki procent młodzieży ma za sobą inicjację narkotykową? Jaka jest specyfika środków narkotycznych branych przez młodzież? Jaka jest dostępność środków narkotycznych w środowisku młodzieży szkół ponadgimnazjalnych? Jakie są motywy sięgania po narkotyki? Jeśli chodzi o kontakt z papierosami to 49% ogółu badanych potwierdziło fakt inicjacji nikotynowej. Wśród nich liczną grupę stanowią chłopcy: 57% zaś dziewczęta pozostałe 43%. Częstotliwość kontaktów z papierosami przedstawia poniższa tabela. Lp. Częstotliwość palenia Dziewczęta Chłopcy Razem 1. Spróbowałem(am) raz 10% 12% 11% 2. Spróbowałem(am) kilka razy 17% 19% 18% 3. Palę od czasu do czasu 10% 11% 10,5% 4. Palę codziennie 6% 20% 13% 71 Jak widać co piąty uczeń (chłopak) pali codziennie papierosy, wśród dziewcząt wskaźnik ten jest znacznie niższy, mniej dziewcząt pali również od czasu do czasu i mniej próbowało papierosów w ogóle. Znaczna część młodzieży – 89% ma za sobą doświadczenia z alkoholem, z czego chłopcy stanowią 94% swojej populacji, a dziewczęta 84%. Ilość prób z alkoholem przedstawia tabela. Lp. Częstotliwość palenia Dziewczęta Chłopcy Ogółem 1. Spróbowałem(am) raz 18,5% 6% 12% 2. Spróbowałem(am) kilka razy 33% 25% 29% 3. Piję od czasu do czasu 24% 53,5% 38% 4. Piję regularnie raz w tygodniu 2,5% 8% 5% Jeśli chodzi o rodzaj napojów alkoholowych, to największa liczba młodzieży – 81% próbowała piwa; 60% wódki; 55% wina. Pytani o stan upojenia alkoholowego odpowiadają kolejno: 1. Nigdy 57% 2. Raz w życiu 16% 3. Kilka razy 21% 4. Zdarza się regularnie 3% Przy czym w tej ostatniej grupie nie znalazła się ani jedna dziewczyna. Kolejne pytanie dotyczyło inicjacji narkotykowych. Młodzież odpowiadała na nie następująco: Lp. Czy próbowałeś(aś) narkotyków? Chłopcy Dziewczęta 1. TAK 25% 11% 2. NIE 75% 89% Razem 18% 82% Jeśli chodzi o specyfikację środków narkotycznych wygląda ona następująco: Lp. Rodzaj narkotyku Ilość osób, która po niego sięgała 1. Marihuana 14% 2. Amfetamina 6,6% 3. Extasy 5% 4. Haszysz 4% 5. Heroina 0,7% 6. LSD 0.5% 7. Klej 0,2% Spośród tych, którzy mają za sobą doświadczenia narkotykowe największy odsetek stanowi młodzież paląca marihuanę. Drugie miejsce 72 zajmuje amfetamina, tuż za nią extasy – narkotyk „zabawowy". Kontakty z narkotykami to przede wszystkim okres wakacji – wtedy po te środki sięgnęło po raz pierwszy 6,5% badanych; na dyskotece spróbowało 6%; kolejne miejsce – po 3% zajmują: imprezy u znajomych i szkoła. W domu inicjacja narkotykowa zdarzyła się 1,5% młodzieży; w parku, na wycieczce, na boisku – 1%. Jeśli chodzi o znajomych, którzy brali lub biorą narkotyki, respondenci w 53% odpowiedzieli twierdząco; 20% stwierdziło, że nie ma wśród swoich znajomych takich osób; 19% nie ma orientacji w tym względzie. Na pytanie dotyczące obecności dealerów narkotyków w szkole 38% uczniów odpowiedziało „tak"; 9% zaprzeczyło; a ponad 50% nie ma wiedzy na ten temat. Kolejne pytanie dotyczyło dostępności narkotyków na terenie szkoły. W odpowiedzi na nie tylko 3% stwierdziło, że zdobycie narkotyków na terenie szkoły jest problemem; 30% uważa, że nie ma z tym kłopotu; 67% nie orientuje się w tej sprawie. Pytani o osobistą znajomość z kimś, kto handluje narkotykami 28,5% potwierdziło ten fakt; pozostałych 71,5% zaprzeczyło. Ostanie zamknięte pytanie dotyczyło dostępności narkotyków na dyskotekach. Tylko 3% odpowiedziało, że na dyskotece jest kłopot ze zdobyciem narkotyków, aż 50,5% odparło, że to nie jest problemem, pozostałych 47,5% nie ma zdania w tej sprawie. Młodzież wypełniająca ankiety odpowiadała również na pytanie dotyczące motywów sięgania po narkotyki. Odpowiedzi przedstawia poniższa tabela: Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Motywacja Ciekawość Ucieczka z problemów domu Ucieczka z problemów w szkole Lepsza zabawa Szpan, chęć zaimponowania, bycia w grupie Presja rówieśników Lepsze oceny Głupota Kompleksy, niska samoocena Ilość odpowiedzi 38% 30% 26% 25% 23,5% 8% 4,5% 3% 1,5% 73 Podsumowując wyniki ankiet można stwierdzić, że największa liczba pierwszoklasistów z sokołowskich szkół ponadgimnazjalnych ma za sobą inicjację alkoholową – 89%, z czego dość duży odsetek pije od czasu do czasu (38%) w tym 53,5% chłopców; a do regularnego picia przyznało się 8% chłopców i 2,5% dziewcząt. Mniejsza ilość młodzieży miała w swoim Życiu kontakt z papierosami. Liczba tej młodzieży oscyluje ok. 50%, przy czym znów przewagę mają tu chłopcy. Podobnie rzecz ma się z narkotykami. 18% ogółu badanych próbowało narkotyków, przy czym zrobił to co czwarty chłopiec i co dziesiąta dziewczyna. Odnosząc te badania do ankiet przeprowadzonych na zlecenie starostwa powiatowego w 2002 roku można powiedzieć, że wyniki obecnych wskazują na 10% spadek spożycia narkotyków wśród tej młodzieży. Porównując je ze swoimi badaniami przeprowadzonymi w jednej klasie ze szkół średnich w 2001 roku różnica wynosi 2% (wtedy grupa młodzieży, która przyznała się do spróbowania narkotyków wyniosła 20%) Porównując te wyniki z opublikowanymi w Newsweeku nr 43/2004 z wynikami socjologa Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie – Janusza Sierosławskiego widać również różnicę wg jego badań 36,7% młodzieży miało kontakt z marihuaną i haszyszem, a z amfetaminą 15,4% Fakt, że wyniki badań nie wykazały tendencji wzrostowej może mieć kilka przyczyn. Jedną z nich jest niewątpliwie wielość programów profilaktycznych, jakimi objęto młodzież na terenie miasta, (działania ORPY, SOK, Starostwa Sokołowskiego). Były to również spotkania z rodzicami oraz szkolenia nauczycieli. O szkodliwości narkotyków młodzież, rodzice i nauczyciele wiedzą wiele. Wszelkie tego typu oddziaływania należy w związku z tym rozszerzyć prowadząc zajęcia profilaktyczne dotyczące alkoholu i papierosów. Podobnie jak w wypadku narkotyków muszą być one skierowane również do rodziców i nauczycieli. 74 Katarzyna Renata Łozowska Pełnomocnik Wojewody Zaqchodniopomorskiego Ds. Narkomanii, HIV i AIDS Nie bądź obojętny „AIDS. Nie daj szansy”. „Nie bądź obojętny”. „Obudź w sobie człowieka” . Takie hasła towarzyszyły kolejnym działaniom podejmowanym przez Pełnomocnika Wojewody Zachodniopomorskiego ds. Narkomanii i HIV/AIDS w ramach zadań Wojewódzkiego Programu Przeciwdziałania Narkomanii i HIV/AIDS. Społeczną kampanię medialną adresowaną w tym roku do par heteroseksualnych pomiędzy 18 a 29 rokiem życia rozpoczęliśmy 06 października konferencją prasową. kolejne tygodnie przyniosły nasilenie działań. Warsztaty i wykłady dla nauczycieli pracujących z młodzieżą szkół ponadgimnazjalnych, kampanie edukacyjne wśród studentów szczecińskich wyższych uczelni, szczególne obchody 01 grudnia - Światowego Dnia AIDS, konkursy wiedzy o AIDS – to tylko niektóre z działań podejmowanych na terenie województwa zachodniopomorskiego. Niezwykle ważny jest głos ludzi młodych. Świat wokół nich zmienia się przecież tak szybko. Jak uważnymi obserwatorami otaczającej ich rzeczywistości są 17-18-latki pokazała IV już edycja Młodzieżowej Konferencji „Nie bądź obojętny”. Chęć udziału w niej zgłosiło ponad 30 uczniów szkół województwa zachodniopomorskiego. W programie konferencji znalazły się referaty dotyczące problemu narkomanii, HIV/AIDS, dziecka w rodzinie nadużywającej alkoholu, ale także nowego zjawiska jakim jest metroseksualizm czy uzależnienie od telefonu komórkowego. Okazało się, że komórka towarzyszy młodym ludziom wszędzie: w szkole i w domu, jest elementem rozrywki i okiem na świat. Jeździ z właścicielem w podróż, bywa i w dyskotece i w toalecie. Piętnastolatki są gotowi wydać na rozmowy i smsy nawet około 50 złotych miesięcznie, co stanowi poważny wydatek w budżecie młodego człowieka. Martwi fakt, że w sferze uzależnień nastolatki nie mają ani nowych, ani ciekawych pomysłów na profilaktykę. Nie akceptują ani filmów edukacyjnych, ani spotkań ze specjalistami, nudzą ich warsztaty uczące wielu umiejętności społecznych. Za formę profilaktyki uznają jedynie wizytę na oddziale detoksykacyjnym czy wycieczkę do ośrodka leczenia uzależnień. Gotowi są na poważne konsekwencje, byle nikt nie zawracał im głowy. Profilaktyka uzależnień to wciąż poważne wyzwanie dla wychowawców, edukatorów, organizacji pozarządowych w województwie. Konferencja była też okazją do rozstrzygnięcia wojewódzkiego konkursu na najlepszy scenariusz przedstawienia dotyczącego problemu uzależnień. Wzięli w nim udział uczniowie wszystkich typów szkół. Nadesłano ponad 300 scenariuszy. Najlepsze zostały nagrodzone. 3 grudnia 2004 roku ogłoszone zostały również wyniki badania ankietowego dotyczącego wiedzy uczniów szkół ponadgimnazjalnych na 75 temat HIV/AIDS. Interesowało nas, czy miejsce szkoły w rankingu wojewódzkim, pochodzenie uczniów, miejsce zamieszkania, rodzina, w jakiej się wychowują mają wpływ na zakres ich wiedzy. Badaniami objęto 994 licealistów (w tym 321 uczniów z liceum X, 336 z liceum Y, oraz 337 uczniów z liceum Z). W ybraną metodą badawczą był sondaż diagnostyczny w oparciu o kwestionariusz ankiety opracowany przez członków SKN Pielęgniarstwa Europejskiego. Wyniki okazały się zaskakujące. Rys. 1. Występowanie poczucia lęku wśród uczniów w kontakcie z osoba zakażona HIV. 50,0% 46,6% 45,5% 42,4% 45,0% 41,2% 37,8% 36,1% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% L.O. X L.O. Y 20,9% 20,0% L.O. Z 16,7% 15,0% 12,2% 10,0% 5,0% 0,0% Tak Nie Nie wiem Rys. 2 Poziom wiedzy młodych ludzi na temat HIV/AIDS. 80,0% 70,3% 69,5% 67,6% 70,0% 60,0% 50,0% L.O. X 40,0% 30,0% L.O. Y L.O. Z 24,7% 21,4% 18,4% 20,0% 11,2% 7,7% 8,3% 10,0% 0,0% Wysoka Średnia Niska 76 Rys. 3. Opinie na temat zakaźności materiału niezakaźnego (mocz, stolec, wymiociny, wydzielina nosowo-gardłowa, pot). 70,0% 59,3% 60,0% 49,1% 50,0% 40,2% 40,0% L.O. X 34,3% L.O. Y 30,0% 27,1% 23,1% 24,3%23,8% L.O. Z 17,5% 20,0% 10,0% 0,0% Zakaźne Niezakaźne Nie wiem Rys. 4. Znajomość organizacji zajmujących się wsparciem dla osób z HIV/AIDS 100,0% 86,6% 90,0% 89,3% 91,7% 80,0% 70,0% 60,0% L.O. X 50,0% L.O. Y 40,0% L.O. Z 30,0% 20,0% 11,5% 10,7% 8,3% 10,0% 0,0% Tak Nie 77 Rys. 5. Opinie na temat stosowania prezerwatywy jako środka skutecznie zmniejszającego ryzyko zakażenia HIV. 80,0% 66,8% 70,0% 59,5% 60,0% 50,9% 50,0% 43,8% L.O. X 40,0% L.O. Y 30,5% L.O. Z 25,5% 30,0% 20,0% 9,7% 5,4% 10,0% 7,7% 0,0% Tak Nie Nie wiem Rys. 6. Tolerancja wobec osób zakażonych wirusem HIV. 80,0% 70,0% 71,7%72,1% 68,2% 60,0% 50,0% L.O. X 40,0% L.O. Y L.O. Z 30,0% 24,6% 22,3%23,7% 20,0% 5,9% 5,7% 4,2% 10,0% 0,0% Tak Nie Nie mam zdania 78 Rys. 7. Stosunek emocjonalny wobec osób zakażonych wirusem HIV i chorych na AIDS. 80,0% 74,7%73,6% 70,0% 62,6% 60,0% 50,0% L.O. X 40,0% L.O. Y 29,9% 30,0% L.O. Z 22,3%23,1% 20,0% 6,2% 10,0% 3,0% 3,3% 0,0% Empatia Antypatia Brak stosunku emocjonalnego To tylko część wyników, ale już one pozwalają pokazać, że nie ma większego znaczenia miejsce urodzenia czy zamieszkania, ani typ szkoły, do której chodzą ankietowani uczniowie. Młodzi ludzie są przekonani o swojej wiedzy, której tak naprawdę nie mają. Prawie wszystkich stać na tolerancję, ale do wyrażenia empatii jest gotowych tylko ok. 25% ankietowanych. Młodzi ludzie, mimo że pewni są swojej wiedzy, chętnie wezmą udział w zajęciach edukacyjnych przybliżających problem HIV/AIDS. Kampanii społecznej „AIDS. Nie daj szansy” towarzyszy od października akcja „Bezpieczny przedszkolak”. Spowodowała ona spory szum medialny. „Po co i o czym rozmawiać z sześciolatkami”, bo do tej grupy wiekowej adresowany jest program. Inspiracją do rozpoczęcia programu było podjęcie przez maluchy ryzykownej zabawy znalezioną przypadkiem strzykawką i igłą. Wyobraźnia dziecięca nie zna granic, a na klatkach schodowych i podwórkach jest coraz więcej zakażonego materiału. Przedszkolaki poznały historię Dominika, chłopca, który urodził się z wirusem HIV, i który, choć ma przyjaciół, czuje się czasami samotny, uczyły się bezpieczeństwa i empatii. Materiał edukacyjny stanowiły historyjki przygotowane przez specjalistów z Krajowego Centrum ds. AIDS. Teraz dzieci uczą się bezpieczniejszego życia razem z Kubą, sześciolatkiem z zachodniopomorskiego. Kolorując obrazki dzieci dowiadują się, że nie należy dotykać żadnych skaleczeń, tylko prosić o pomoc dorosłych, i że znalezione przypadkowo igły i strzykawki mogą być zakażone HIV. Być może te właśnie dzieci w przyszłości unikną ryzykownych zachowań i uchronią się przed HIV/AIDS. 79 Realizacji Wojewódzkiego Programu Przeciwdziałania Narkomanii i HIV/AIDS towarzyszą plakaty, czerwone kokardki, naklejki i materiały informacyjne. 80 Włodzimierz Janiszewski Towarzystwo Rodzin i Przyjaciół Dzieci „Powrót z U” Oddział w Zielonej Górze Rola systemu społecznego i rodzinnego w ograniczaniu ryzyka uzależnienia dziecka (Sympozjum w Ciechocinku – 14-16.X.2004) W Ciechocinku w dniach 14-16 października 2004 odbyło się sympozjum zorganizowane przez Kujawsko-Pomorski Oddział Towarzystwa Rodzin i Przyjaciół Dzieci Uzależnionych „Powrót z U". Merytorycznie i fmansowo wsparł je Zarząd „Powrotu z U” Województwa KujawskoPomorskiego, oraz Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Obrady prowadził przewodniczący Zarządu Oddziału Kujawsko-Pomorskiego w Toruniu mgr Henryk Kasprzycki. Celem spotkania była większa integracja i pobudzanie rodzin związanych z „Powrotem z U" do intensywnego działania. Ważna jest także wymiana doświadczeń i prezentacja skutecznych metod terapeutycznych przez specjalistów pracujących w Poradniach Towarzystwa na terenie całego kraju, promujących rodzinę jako najważniejszą instytucję w zapobieganiu uzależnieniom. Tym bardziej jest to ważne, że coraz więcej członków Towarzystwa poszerza swoją wiedzę i doskonali warsztat pracy. Wprowadzenia do ogólnej dyskusji i zajęć warsztatowych dokonali w swoich wystąpieniach zaproszeni goście. W sympozjum wzięło udział około 70 osób, członków Towarzystwa „Powrót z U" z dwudziestu Oddziałów z całego kraju, oraz zaproszeni goście. Piotr Jabłoński – dyrektor Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii – omówił aktualną sytuację w zakresie narkomanii w kraju oraz przedstawił działania Biura. Pokreślił w swoim wystąpieniu, że narkomania to problem nie tylko osobisty, ale także społeczny i kryminalny, ponieważ związane są z nim handel narkotykami, korupcja i często groźne przestępstwa. W tworzącym się społeczeństwie obywatelskim należy dać szanse na skuteczniejsze rozwiązywanie problemów wynikających z uzależnień od narkotyków przy dużym udziale samorządów. Zgodnie z zasadą subsydiarności (pomocniczości) problemy te powinny być załatwiane na najniższym poziomie działania (gmina/powiat) ponieważ społeczność lokalna najlepiej zna sytuację w tym zakresie. Z badań wynika, od kilku lat zdecydowanie zmniejsza się domowe wytwarzanie tzw. kompotu czyli polskiej heroiny, natomiast wzrasta używanie, substancji syntetycznych (amfetamina, ekstazy). 81 Uzależnieni sięgają także do legalnych środków, np. leków w składzie których znajdują się substancje uzależniające. Aktualnie szacuje się, że w Polsce jest 30-70 tys. uzależnionych, ale jest duże zróżnicowanie w poszczególnych regionach kraju. Na 100 tys. mieszkańców wskaźnik uzależnionych w Polsce wynosi 180 osób, a w Europie 220. Obecnie dominują trzy kierunki działań: ograniczenie podaży czyli walka z ryzykiem narkotykowym; ograniczenie popytu, to znaczy oddziaływanie na świadomość ludzi, żeby nie sięgali po narkotyki; ograniczenie szkód w grupie osób uzależnionych. Zdaniem dyrektora Biura środki finansowe pochodzące ze sprzedaży alkoholu powinny być w większej ilości kierowane także na zwalczanie innych uzależnień. Całokształt działań w tym zakresie jest w gestii samorządów lokalnych. Aktualnie działania Biura będą nakierowane na: osoby, które weszły w konflikt z prawem, ale nie są uzależnione, oraz na działania postrehabilitacyjne. Nawiązując do obowiązującej od 3 lat, znowelizowanej Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii stwierdził, że skuteczność postępowania przeciw dilerom wzrosło tylko o 17%, a wobec używających o 600%. Jednak policja obecnie łatwiej zdobywa informacje o dilerach. Rozważa się obecnie pewne skorygowanie penalizacji. Są propozycje, aby postępowanie przeciw posiadającym narkotyki (nie dilerom) zakończyć na poziomie działań prokuratorskich, a osoby uzależnione kierować do odpowiednich placówek leczniczych. Sądy wtedy nie będą rozpatrywały takich spraw. Członek Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego Teresa Marmucka-Lalka w swym wystąpieniu podkreśliła, że rodzina jest dla człowieka jedną z najważniejszych wartości. Przynależność do niej powinna dawać poczucie bezpieczeństwa. Podstawowym zadaniem rodziny jest jej rola wychowawcza, przekazywanie wartości, norm moralnych oraz prawidłowych wzorców zachowań. Rodzina powinna także umieć nauczyć dzieci podejmowania prawidłowych decyzji i odpowiedzialności za nie, a także umiejętności radzenia sobie w trudnych sytuacjach. Pogratulowała pomysłodawcom oraz podziękowała współorganizatorom tego sympozjum. Wyraziła także uznanie dla działalności Grzegorza Kasprzyckiego Pełnomocnika Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego ds. Profilaktyki i Przeciwdziałania Uzależnieniom oraz HIV/AIDS. Pełnomocnik Grzegorz Kasprzycki zabierając głos omówił działania 82 systemowe w zakresie profilaktyki uzależnień. Na uwagę zasługuje Zintegrowane przeciwdziałanie współistniejących uzależnień – narkomanii, alkoholizmu i palenia tytoniu, a także problematyka HIV/AIDS. W działaniu agend specjalistycznych uwzględniona jest także edukacja prozdrowotna jak również ekologiczna. W województwie Kujawsko-Pomorskim aktywnie włączono się np. do Krajowej Kampanii „Narkotyki najlepsze wyjście – nie wchodzić". Realizowany jest też program edukacji publicznej dotyczący uzależnień, skierowany do szerokiej populacji w celu promowania zdrowego stylu życia i opóźnienia ewentualnych inicjacji różnych uzależnień. Daje to szansę na zmniejszenie w przyszłości ryzykownych zachowań wśród młodzieży (profilaktyka pierwszorzędowa). Priorytetowo traktowana jest młodzież w wieku 14-21lat, będąca po inicjacji różnych substancji uzależniających (narkotyki, substancje zmieniające świadomość, alkohol, papierosy). W działalności profilaktycznej organizowane są w województwie różne formy, np. seminaria szkoleniowe, sesje informacyjno-edukacyjne dla dzieci, młodzieży oraz rodziców, panele dyskusyjne, konkursy literackie i plastyczne, szkolenie dla różnych grup zawodowych (nauczyciele, policjanci), uliczne punkty konsultacyjne, bilboardy oraz happeningi. Na dyskotekach popularyzuje się wolne od ryzykownych zachowań zabawy. Te problemy podejmują często media, pomagając dotrzeć do zainteresowanych. Wojewódzkie Biuro Pełnomocnika redaguje także portal internetowy „Zdrowa młodzież – zdrowe środowisko", który odwiedza dziennie kilkuset internautów. Prowadzony jest także telefon dla ofiar przemocy w województwie „Niebieska linia". Wśród zgłoszonych spraw dotyczących przemocy 70% miało związek z nadużyciem alkoholu, a 15% z używaniem narkotyków i innych uzależnień np. hazardem. Policja realizuje natomiast program „Bezpieczny region", w zakresie rozwiązywania następstw używania alkoholu i narkotyków. Trwają także przygotowania do pierwszego w województwie kujawsko-pomorskim programu metadonowego w Wojewódzkim Szpitalu Psychiatrycznym w Świeciu. W ciekawym wystąpieniu pracownik naukowy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, dr Jan A. Malinowski przedstawił problem rodziny w mediach w kontekście uzależnień. Nasza rodzina w mediach przedstawiana jest najczęściej jako „szara", przeciętna w przeciwieństwie do innych krajów, np. w USA 83 pokazywana jest jako radosna, ale niekiedy także jako bardzo „czarna". Młodzież sięga po narkotyki m.in. dlatego, że zanikają tradycyjne więzi społeczne, zwłaszcza w rodzinie, co osłabia funkcje wychowawcze. Dotyczy to także szkoły. Wiadomo, że obszar edukacyjny młodego człowieka obejmuje wiele płaszczyzn, ale najważniejsze są dwie instytucje: rodzina i szkoła. Pomimo następujących korzystnych przeobrażeń w stosunkach rodziny i szkoły w okresie obecnej transformacji, ich funkcje wychowawcze często rozpatrywane są oddzielnie. Jest to niewątpliwie ze szkodą dla procesu wychowawczego młodzieży. Pewną winę za niektóre uzależnienia ponoszą także media reklamując w formie łatwej do identyfikowania np. wódkę i piwo. Media powinny być przyjazne młodzieży i rodzinie. Mają to być programy przekazujące wzory pozytywne, postawy prospołeczne, uczące przyjmowania odpowiedzialności za postępowanie młodych ludzi. Błędem rodziny jest to, że rzadko kontroluje korzystanie przez dziecko z mediów, a w szczególności z Internetu. W kontekście tego autora warto zaznaczyć, że obecnie za granicą a także już w naszym kraju opisuje się tzw. społeczeństwo Y. w przeciwieństwie do pokolenia X cechującego się małą wrażliwością na otaczający świat (charakterystyczny "tumiwisizm"). Społeczeństwo Y to osoby urodzone w latach 1980-1995. Te roczniki najczęściej korzystają z mediów. Są one dla nich jakby naturalnym środowiskiem. Rzadko czytają książki, bo nie mają cierpliwości. Uczą się, rozmawiają przez telefon, "surfują" po Internecie, potrzebują ciągłych zmian i bodźców. Internet, jak wynika z wielu ocen, zawiera 90% bardzo dobrych treści edukacyjnych, ale 10% to są tzw. "śmiecie" o różnej tematyce, szkodliwe dla dorastającej młodzieży. Problematykę przeciwdziałania narkomanii przez policję omówił Komendant Policji w Ciechocinku Mariusz Puzdrowski. Policja działa zgodnie z zapisami w Ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii, włączona jest do pracy w programach prewencyjnych, a gdy istnieje potrzeba wykonuje badania diagnostyczne (walizkowe narkotesty), oraz działania represyjne, głównie w stosunku do dilerów. Narkotesty są łatwe w stosowaniu. Wystarczy przyłożyć je do języka lub skóry (np. czoło), a wykaże czy kierowca jest pod wpływem substancji psychotropowych. Stwierdzenie takiego stanu jest karane identycznie jak jazda pod wpływem alkoholu. Z zasadniczych tematów omawianych na sesjach plenerowych i warsztatach należy wymienić: 84 tradycje oddziaływań w rodzinach w ujęciu historycznym; metodę pracy terapeutycznej z rodziną (psychoterapia, terapia systemowa, terapia skoncentrowana na rozwiązywaniu aktualnych problemów); uwarunkowania współczesnej narkomanii (przyczyny makroi mikrostrukturalne, rodzinne i indywidualne); kultura masowa a wzorce duchowe; kreowanie modelu rodziny w mediach i ich rola w promowaniu działań skierowanych do rodzin z problemem uzależnień. Akcentowano szczególnie promowanie działań wychowawczych wobec dziecka celem zapewnienia więzi i zdrowych relacji w rodzinie. W okresie dorastania należy zwrócić uwagę na tzw. zespół nadpobudliwości ruchowej (ADHD), występujący u około 3-4% dzieci w wieku szkolnym. Rozpoznanie tego zespołu wymaga stwierdzenia u dziecka zaburzeń uwagi, wzmożonej ruchliwości, impulsywności oraz labilności emocjonalnej. Wiadomo, że ADHD zwiększa znacznie ryzyko wystąpienia u osoby dorastającej lub później jeszcze innych zaburzeń, np. agresji, uzależnienie od substancji psychoaktywnych, a także różnych wykroczeń i przestępstw. Warto podkreślić, że około miliona dzieci potrzebuje pomocy psychologicznej, a okres oczekiwania jest zbyt długi. W dyskusji wiele ciekawych inicjatyw przedstawił przewodniczący Polskiego Towarzystwa Zapobiegania Narkomanii Oddział w Bydgoszczy Robert Rejniak. Należy tu wymienić ogólnopolskie imprezy – „Herkules bez sterydów", Sympozjum Profilaktyki Leczenia PTZN „Piwo i marihuana" – prolog do uzależnienia, konkurs na scenariusz sztuki i esej „Doceń życie", wybory Najpiękniejszej Dziewczyny Polski pod hasłem „Piękno, zdrowie, sporty – narkotykom nie", happeningi „Narkotyki – najlepsze wyjście – nie wchodzić", czy kartki dobroczynne „Razem młodzież dla młodzieży" – jako formę włączenia do pracy w organizacjach pozarządowych wolontariuszy. Jest to działalność godna naśladowania ponieważ mobilizuje środowisko i uczy, jak przeciwdziałać uzależnieniom. Zabierając głos w dyskusji autor tego tekst (lekarz epidemiolog) przypomniał, że profilaktyka i ograniczenie narkomanii to zadania jednocześnie dla wielu instytucji: rodzina – musi nauczyć się rozpoznawania początkowego okresu eksperymentowania swoich dzieci i działać zdecydowanie; 85 szkoła – powinna dobrze znać sytuację w tym zakresie wśród przebywającej tam kilka godzin dziennie młodzieży; policja – ma zadanie prewencyjne, a także represyjne wobec dilerów i producentów; placówki ochrony zdrowia, „sanepid", lekarze rodzinni, pielęgniarki – mają obowiązek prowadzenia edukacji; organizacje pozarządowe, przy wsparciu samorządów – powinny realizować odpowiednie programy profilaktyczne; liderzy młodzieżowi, dobrze przygotowani, mogą prowadzić tzw. edukację rówieśniczą, która często jest bardzo skuteczna. Uzależnienie nie następuje natychmiast, z dnia na dzień. Proces przebiega w kilku fazach, które należy rodzinie przybliżyć. Pierwsza faza eksperymentowania (poznawania stanu odurzenia) nie jest długa w czasie – albo akceptacja, albo odrzucenie narkotyku. Często zaczyna się od alkoholu i papierosów („brama do narkotyków"). Mało jest objawów żeby szybko rozpoznać – należy obserwować dziecko po powrotach z „prywatek". W fazie drugiej przyjmowanie narkotyku czy substancji zmieniających świadomość jest krótkotrwałą przyjemnością. Występuje już brak koncentracji i zainteresowania nauką. Trzecia faza – to codziennie przyjmowanie narkotyków, kłamstwa, kradzieże, porzucenie szkoły. Często jest to dopiero pierwsza informacja dla rodziny. W fazie czwartej uzależnienia następuje degradacja fizyczna, psychiczna i społeczna. Oczywiście najlepsze efekty osiąga się przy przeciwdziałaniu w pierwszej, a najpóźniej w drugiej fazie uzależnienia. Także w dyskusji wybrane oddziały „Powrót z U" (toruński, łódzki, warszawski i szczeciński) prezentowały najciekawsze elementy programów w zakresie terapii rodzin prowadzonych przez poradnie. Doświadczenia i formy pracy są różnorodne w zależności od sytuacji epidemiologicznej narkomanii i wynikającej z niej potrzeb. Przewodniczący Zarządu Głównego „Powrót z U" Janusz Zimak omówił aktualne problemy Towarzystwa w kontekście zadań wynikających ze statusu organizacji pożytku publicznego w zakresie pomocy rodzinie w procesie wychowawczym, a w szczególności w zapobieganiu uzależnieniom. Sympozjum umożliwiło bliższe nawiązanie i wzmocnienie kontaktów między poradniami prowadzonymi przez Towarzystwo. Stworzyło możliwość wymiany cennych doświadczeń w pracy z osobą uzależnioną i jej rodziną w terapii ambulatoryjnej, pozwoliło zapoznać się z pracą i osiągnięciami Oddziałów w tym zakresie. 86 Powinno to przyczynić się do polepszenia pracy Poradni prowadzonych przez „Powrót z U", tworzenia kompleksowych programów terapeutycznych uwzględniających szczególną rolę i sposób w wychowywaniu dziecka, stawiających główny cel – ochrona przed uzależnieniem. Należy podkreślić dobrą organizację sympozjum, doskonałe warunki pobytu w hotelu „Amazonka" i atrakcyjne zwiedzanie Ciechocinka „tramwajem konnym". Wszyscy uczestnicy otrzymali zaświadczenie o uczestnictwie w Sympozjum z wpisaną sentencją do dalszego działania: „Świat jest naszym wspólnym domem i cały rodzaj ludzki stanowi jedność. Zapomnijmy o tak bezużytecznych różnicach, jak podział na „mnie" i „innych". Krzywdzenie innych oznacza krzywdzenie samego siebie. Pomaganie innym jest pomaganiem samemu sobie. Traktuj chorych tak, jakby byli tobą i oddawaj przysługi cierpiącym jak najlepiej potrafisz. Z czystym sercem pomagajmy sobie nawzajem i obdarzajmy zaufaniem. Szanujmy jedni drugich i miłujmy. Stwórzmy harmonijną jedność". Oby tak było w codziennej rzeczywistości. 87 Piotr Bakuła Terapia Uzależnień Przychodnia terapii uzależnienia SPZZOZ Ostrów Mazowiecki Rozmowa Zadzwonić czy nie? Chociaż po co się oszukiwać i tak zadzwonię. Ale może jeszcze trochę złudzeń, że mam jakąś kontrolę nad swoim życiem, życiem, które kręci się już tylko wokół narkotyków. A to wszystko miało być zupełnie inaczej. Urodziłem się w całkiem normalnej rodzinie, nie żeby jakaś patologia czy coś z tych rzeczy. Miałem swój pokój, swoje zabawki. Uczyłem się nieźle, chociaż niespecjalnie to lubiłem. Rodzice? – chyba dobrzy, ale jak to rodzice ich sprawy były zawsze najważniejsze, we wszystkim chcieli mieć rację. Kurcze jak ja często słyszałem to ich sakramentalne „ja w twoim wieku to...”, „za młody jesteś żeby to zrozumieć” albo „dzieci i ryby głosu nie mają”. Może i nie mają ale jaki głos ma ojciec, gdy wraca nawalony alkoholem i bredzi coś o tym, że mnie wychowa na porządnego człowieka. To właśnie przy okazji jednej z takich awantur powiedziałem sobie, że nie chcę być podobny do swojego ojca, ani też nie chcę mieć takiej rodziny. Rodziny, w której bardziej liczy się gra na pokaz niż to co miejsce naprawdę. Przecież to maksymalna sciema iść razem pod rączkę w niedzielę na spacer po tym jak w sobotę nawymyślali sobie od...... Nie, nie chcę się wcale usprawiedliwiać, że to przez niuch, ale sam już nie wiem. Tak naprawdę dobrze czułem się wśród moich przyjaciół. Oni mieli te podobne problemy, co ja. Przy nich nie musiałem udawać, że mój ojciec nie pije, że w domu nie ma awantur, że jest mi tam dobrze. Nie musiałem nic udawać, akceptowali mnie takiego, jakim byłem. Narkotyki? Nie wtedy, jeszcze nie było ostrego ćpania. Najwyżej dwa, trzy razy na tydzień przypalaliśmy marihuanę. Ale wiesz, przecież zioło nie uzależnia, a przynajmniej wtedy tak mi się wydawało. Zdobyć marihuanę było bardzo łatwo. Ot ktoś sobie posadził na działce, albo u babci w szklarni i już był towar. Jeszcze rodzice byli zadowoleni, że ich dziecko wykazuje zainteresowania botaniczne. Rodzice niczego się nie domyślali, jeżeli mieli jakieś podejrzenia to kazali chuchnąć i już wszystko było w porządku. Ich wiedza na temat narkotyków pochodziła z bardzo zamierzchłych czasów. Wydawało im się, że narkotyki są przypisane tylko wielkim metropoliom i w takim mieście jak Ostrów ich dziecko nigdy się z nimi nie spotka. Mnie bardzo odpowiadało, nie musiałem specjalnie się kryć. Później było trochę gorzej, ale wystarczyło powiedzieć, że to, co znaleźli to własność kolegi, który zostawił mi to na przechowanie, a mój stan wynika z przemęczenia nauką. Wierzyli mi, a przynajmniej bardzo chcieli mi wierzyć. Dlaczego brałem? Chyba po to by zapomnieć, odlecieć, poczuć się kimś wyjątkowym, akceptowanym przez innych. 88 Marihuana coraz mniej mnie już kręciła i chociaż obiecywałem sobie, że nigdy nie wezmę nic twardego to jednak w końcu skusiłem się na amfetaminę. Tłumaczyłem sobie, że to tylko jeden raz, zobaczę jak to jest po proszku i nigdy więcej go już nie wezmę. Towar kupić można było bardzo łatwo. W każdej szkole jest parę osób, które mają dojścia i zawsze coś mogą załatwić. Ceny też nie są wygórowane. To śmieszne, że dorośli sobie wyobrażają, że narkotyki to coś strasznie drogiego, na co mogą sobie pozwolić tylko dzieci z bogatych rodzin. Tymczasem na samym początku brania niektóre narkotyki są tańsze od alkoholu. Wszystko sprowadza się do ilości, jakich zażywasz.za działkę amfetaminy płacimy 6 zł, a to przecież mniej niż dwa piwa. Forsę zawsze można było wykręcić. To zrobiłem zakupy i zostało trochę drobnych, to znów składka w szkole i jakoś zawsze się udawało. Właściwie po amfetaminie nie czułem się specjalnie dobrze, no, bo wiesz lata się po mieście w strasznym napędzie przez 12 godzin i sam właściwie nie wiesz, po co. Najgorsze jednak były noce. Wiele razy obiecywałem sobie, że wezmę na noc i jakoś tak wychodziło, że mimo obietnic brałem. Po amfetaminie nie ma szans żeby zasnąć, ale co robić w nocy w mieszkaniu. Dochodziło do takiej paranoi, że przez pięć bitych godzin wyciskałem sobie przed lustrem pryszcze. Takie, które były i takie, które zdawały mi się, że były. Teraz wiem, że były to początki psychozy amfetaminowej. Dlaczego brałem skoro to nie było przyjemne? Dlatego, że bez amfetaminy czułem się tragicznie. Nie byłem w stanie zrobić czegokolwiek, tak jakby ktoś lub coś zabrało mi całą energię. Energia ta wracała dopiero wtedy, gdy wziąłem. Rodzice zaczęli trochę niepokoić się tym, że schudłem. Rzeczywiście nie wyglądałem najlepiej, ale dali się jakoś nabrać na moje mętne wyjaśnienia. W szkole też nie wyglądałem najlepiej, ale na szczęście jak zwykle nie poszli na wywiadówkę. Coraz bardziej dokuczały mi nieprzyjemne doznania związane z brakiem amfetaminy, potrzebowałem jej też coraz więcej, ponieważ mój organizm do niej się przyzwyczaił. Żeby mieć do niej stały dostęp zacząłem ją rozprowadzać po szkole. To proste, brałem od swojego dostawcy, dosypywałem trochę jakiegoś białego proszku, żeby więcej dla siebie wykręcić i sprzedawałem dalej. Ze zbytem nie było najmniejszego problemu. Wyrzuty sumienia? Coś ty. Człowiek uzależniony sprzeda narkotyki swojej matce byle tylko coś z tego mieć dla siebie. Uzależniony, no właśnie to jakoś samo tak wyszło, nigdy tego nie planowałem, jasne widziałem swoich kolegów, którzy się w tym wszystkim gubili, ale ja myślałem, że jakoś sobie z tym poradzę. Powiem sobie któregoś dnia, że już nie biorę i będzie po sprawie. Właściwie to za każdym razem mówiłem sobie to już ostatni raz i od jutra już nie biorę, ale do jutra było tak daleko. W tym czasie zacząłem też pić naprawdę dużo alkoholu. Wcześniej też piłem, ale były to dwa, trzy piwka do skręta z marihuaną, żeby trochę wzmocnić doznania. Przy amfetaminie wypiłem do pół litra wódki robionej z ruskiego spirytusu i co dziwniejsze wcale nie czułem się pijany. Piłem też jak nie było narkotyku, żeby jakoś przeżyć dzień, albo wtedy, gdy postanowiłem zerwać z narkotykami. A postanawiałem wiele razy, tylko wtedy praktycznie 89 nie trzeźwiałem, zaczynałem dzień od picia na rozruch, a kończyłem na jakiejś melinie kompletnie pijany. Ale jaki byłem z siebie dumny, przecież nie brałem, a alkohol to zupełnie inna bajka. Byłem narkomanem, narkoman jak chce zerwać z narkotykami nie może ich brać, a alkohol... Wydawało mi się, że pomoże mi się wyrwać z narkomanii. Ten okres to był prawdziwy koszmar, amfetamina, wódka, potem kac, piwko, amfetamina, wódka, nieprzespane noce, pobudki o drugiej nad ranem, obietnice i przysięgi, że nigdy więcej......... Żeby trochę lepiej się poczuć i móc przespać noc zacząłem brać heroinę. Przynajmniej tak mi obiecywał mój dostawca narkotyków. Jasne, że trochę się tego bałem, bo heroina to jak wiadomo... ale tej heroiny nie musiałem wstrzykiwać, a ja zawsze się zastrzyków bałem, co stanowiło też moją linię obrony przed rodzicami. – Mamo, co ty, ja nigdy nie będę brał narkotyków, przecież boję się nawet pobrania krwi. Tę heroinę się paliło, co wg mnie było bezpieczniejsze. Pierwszy raz nie był szczególnie miły, ale następne już zdecydowanie tak. Nawet w domu sytuacja się trochę poprawiła, nie byłem już taki napięty i agresywny, jak byłem naćpany to przychodziłem do rodziców pogadać, czasem pomagałem coś w pracach domowych i wszystko było w porządku. Czasami zdarzało się, że w trakcie oglądania telewizji zasnąłem, ale tłumaczyłem to przemęczeniem związanym z nauką w szkole. Przecież wiecie jak dużo od nas wymagają nauczyciele mówiłem, a oni znaczy rodzice się jeszcze nade mną litowali. Tak naprawdę to w szkole nie byłem już od dwóch miesięcy, a właściwie to byłem w szkole, ponieważ musiałem sprzedać towar, ale na lekcje już nie wchodziłem. Dużą trudność sprawiało mi ukrywanie swoich oczu. Jak wiesz po amfetaminie źrenice są rozszerzone, a po heroinie są zwężone jak szpilki, dlatego najtrudniejszym zadaniem było unikanie wzroku, szczególnie mojej matki. Myślę, że ona już wiedziała, bardzo często widziałem ją zapłakaną, ale chyba też oszukiwała siebie samą, wierząc w moje pokrętne zapewnienie o tym, że narkotyków to ja nigdy w życiu nie wezmę. Zacząłem brać coraz więcej i zacząłem mieć kłopoty z forsą na heroinę. Najprostszym sposobem zdobycia jej były kradzieże. Nigdy w życiu nie myślałem, że będę zdolny do tego, żeby coś ukraść, ale głód związany z brakiem narkotyku jest silniejszy niż wszystkie normy, jakie się kiedyś miało. Poza tym zacząłem kraść najpierw rzeczy z domu, to było trochę łatwiejsze, te rzeczy były też moją własnością, a dopiero później nauczyłem się kraść rzeczy obcych ludzi. Najłatwiej było kraść radia z samochodów i najłatwiej zamieniać je na narkotyki. To nie tak, że stałem się zły, to tylko heroina, a właściwie jej brak, że mógłbym dla zdobycia towaru, zrobić wszystko, naprawdę wszystko. Kiedy naprawdę nie mogłem już zdobyć heroiny piłem, wtedy już na umór, żeby kompletnie się wyłączyć i nic nie czuć. Teraz już biorę bardzo dużo, żeby było taniej biorę dożylnie. Śmieszne, co? Ja, który tak bardzo bałem się zastrzyków. Odwyk? Po co? Przecież ostatnio mi się nie udało i wróciłem po pięciu dniach. Może kiedyś. Ale już wystarczy muszę zadzwonić. No jak, po co? Po heroinę. Widzisz na początku rozmowy jeszcze się wahałem, zadzwonić czy nie, ale to tylko taka 90 gra, nie, nie przed tobą, przed samym sobą. Zaczynam się już źle czuć, mam dreszcze, bolą mnie stawy, źrenice robią się niepokojąco duże. To głód. Ale za pół godziny odbiorę towar i wszystko będzie w porządku. No może nie wszystko, ale przynajmniej nie będę cierpiał. I jeszcze jedno, bardzo boję się młodszego brata, zawsze byłem dla niego kimś bardzo ważnym i teraz nawet nie chcę o tym myśleć. Ta rozmowa nie odbyła się naprawdę, ale takie rozmowy odbywają się codziennie w wielu poradniach i punktach konsultacyjnych w całej Polsce. Dzieje się to obok nas, na tej samej ulicy, klatce schodowej, czasem pokoju tuż obok. Historia życia jest prawie zawsze taka sama. Czyjś syn, czyjaś córka, zabiegani rodzice, czasem alkohol w domu, czasem chłód emocjonalny, nadkontrola, lub opuszczenie. Poczucie pustki, osamotnienia, brak akceptacji, brak zrozumienia, brak perspektyw. Lekarstwem na to stają się substancje zmieniające świadomość. I nie ma specjalnego znaczenia co to jest ta substancja, ważne jest to, że pozwala zmienić świadomość. 91 Pozytywna Ciernista droga Jak każdy ssak pragnę, potrzebuję miłości, czułości, bliskości. Jedni potrzebują tego bardziej, drudzy mniej. Tyle ile kolorów, tyle ludzi i ich potrzeb. Jako siedemnastolatka poznałam chłopaka, który był dla mnie wszystkim. Mówią wszystko – znaczy NIC i teraz się to sprawdziło. Lata mijały... tańce hulanki i pierwsze kontakty z szatanem! Los podarował mi najpiękniejszy prezent w wieku 21 lat... Tak XXI wiek, oczko w pełni tego słowa znaczenia. Zostałam matką. Moja połówka była mi teraz potrzebna jak nigdy wcześniej, ale wystraszył się i odszedł. Poczułam strach, lęk, smutek, gorycz, nienawiść, złość, zazdrość. Poczułam się oszukana, zraniona i zaczęłam błądzić, znalazłam ukojenie w środkach psychoaktywnych, gdzie wcześniej miałam z tym do czynienia, ale było to na zasadzie degustacji. Patologia zawsze była mi obca i przerażała mnie najbardziej. Myśl, świadomość, że zostałam samotną matką pogrążyła mnie i skrzywiła moją psychikę. Zostałam z wielkim defektem. Mam teraz 27 lat, z wyglądu dają mi dwadzieścia trzy, a z rozumu siedemnaście. Mój rozwój emocjonalny i psychiczny stanął w miejscu. Spustoszenie w mózgu, trociny w głowie, dziecinada. Brak odpowiedzialności, dojrzałości. Jest to spowodowane paroletnim życiem w innej bajce, życiem na haju. 10 lat wyrwane z życiorysu! Białe worki i zielone liście! Wzięły mnie! Teraz płaczę, ryczę ..., żałuję ... Byłam słaba i pisząc to nadal jestem miękka. Miałam zawsze wszystko to co chciałam, ale to było złudne bo miałam chorą duszę! Pisząc to 10 lat KRZYCZĘ! Jak również proszę o pomoc – SOS! Książkowo brałam, zażywałam środki psychoaktywne. Nazwijmy to po imieniu Ja Ćpałam! Jestem NARKOMANKĄ! Przy tym zabijałam siebie i wszystkich najbliższych. Jestem przykładem żywego trupa. Obecna ciałem, które i tak pomimo dbania o siebie zaczęło wyglądać jak zepsuta lalka! W zdrowym ciele zdrowy duch, a ja nie byłam obecna duchem, bo żyłam w mroku. Oszukiwałam wszystkich, ale tak naprawdę siebie. Strach przed życiem? Ucieczka przed samym sobą trwałą 10 lat i mówię DOŚĆ! BASTA! Jestem osobą myślącą i o de mnie zależy jak będzie wyglądało moje życie. Miałam tyle możliwości ..., tyle szans, żeby odbić się od tego dna, od tego bagna, które mnie wciąga tak, że teraz potrzebuję pomocy innych osób, bo sama nie mogę z niego wyjść! Obecnie znajduję się w szpitalu, jestem na detoxie. Dziękuję ludziom, którzy trzymają za mnie kciuki, którzy wierzą we mnie, którzy mnie pocieszają, którzy są ze mną, którzy mnie leczą. Chcieć to znaczy móc, a ja mogę bo jestem istotą myślącą i wierzącą. Boże wybacz mi, że ja nie potrafiłam docenić tego co mi dałeś. Jestem zdrową fizycznie osobą, a sama się okaleczałam na własne 92 życzenie. Bawiąc się w cudzysłowiu 10 lat o mały włos nie straciłam córki, którą kocham ponad życie. Kochajmy ludzi, tak szybko odchodzą. Chwytajmy dzień (carpe diem), ale z głową, bo drugi raz już możemy nie dostać szansy! POWRACAM „Pozytywna.....” 93
