Kawa z mlekiem - czy zawsze znaczy to samo
advertisement
„KAWA Z MLEKIEM”: czy zawsze znaczy to samo? Dr n. med. Marek Karwacki NF Poradnia Neurofibromatoz Kliniki Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytut matki i Dziecka w Warszawie NF Plama typu „kawa z mlekiem” Poradnia Neurofibromatoz IMD [email protected] Co to znaczy nie wiadomo!? Co jest mojemu dziecku?! NF– 1 !!! NF NF ROKOWANIE W NF-1 • NF1 jest chorobą o charakterze postępującym – ale u wielu osób od pewnego wieku ma przebieg stabilny! • Nie istnieje możliwość prognozowania przebiegu choroby u pojedynczych pacjentów i to nie tylko w młodym, ale nawet w podeszłym wieku oraz pośród chorych członków jednej rodziny ! – ale większość pacjentów rozwija tylko niektóre objawy NF-1 – jednym z poważniejszych problemów chorych jest brak samoakceptacji = lekka choroba (objawy kosmetyczne) • Przewidywany okres przeżycia większości chorych nie różni się od populacyjnego! • Tylko u ok. 1/5 - 1/4 pacjentów choroba ma cięższy przebieg! Poradnia Neurofibromatoz IMD [email protected] NF Plama typu „kawa z mlekiem” Poradnia Neurofibromatoz IMD [email protected] I co mam zrobić?! NF Badanie molekularne • W genetyce medycznej wykonywane jest wyłącznie jako potwierdzenie klinicznie rozpoznanej choroby – NF-1 na podstawie kryteriów NIH-CCC-88 będzie rozpoznane u 95% chorych do 11 r.ż. – zarówno chorzy z rozpoznana NF-1, jak i z wysokim prawdopodobieństwem choroby podlegają takiej samej opiece • Czułość badania molekularnego (sekwencjonowanie) 95-98% (bardzo skomplikowane i drogie) Poradnia Neurofibromatoz IMD [email protected] CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA OBJAWÓW W NF-1 NF OBJAW PLAMY „CAFE ODSETEK CHORYCH AU LAIT” (~98%) + NFM (>90%)/NFS (~30%) GUZKI LYSCHA ~100% ~96% “UNIDENTIFIED BRIGHT OBJECTS (UBO)” W NMR 79% TRUDNOŚCI ROZWOJOWE I SZKOLNE/ADHD-L (38%) ~60% Niskorosłość 25 – 35% Nieprawidłowy zapis EEG (ale padaczka ~5%) ~25% KIFOSKOLIOZA 20% GLEJAK ~28% BÓLE NN. WZROKOWYCH GŁOWY RZADKIE 50 - ~12% POWIKŁANIA ≤ 10% zniekształcenia oczodołu, wady serca, nadciśnienie tętnicze i tętniaki, padaczka, wodogłowie, wielkogłowie, zaburzenia dojrzewania płciowego, dysplazje i torbiele kostne, Poradnia Neurofibromatoz IMD [email protected] zaburzenia NF POJAWIANIE SIĘ OBJAWÓW NF-1 Z WIEKIEM niemowlęctwo przedszkole szkoła dojrzewanie CALS Piegi P&P PNF NFM Wrodzone dysplazje kostne Wady postawy g. Lischa OPG UBO Poradnia Neurofibromatoz IMD [email protected] NF POJAWIANIE SIĘ OBJAWÓW NF-1 Z WIEKIEM OKRES ŻYCIA DZIECKA OBJAWY KLINICZNE PLAMY CAL, NF SPLOTOWATE, łukowate ugięcie kości podudzia i przedramienia, zwężenie zastawki płucnej, wodogłowie (wodociąg), hipotonia, zab. rozwoju mowy, glejaki n (0 – 2 r.ż.) wzrokowych, dysplazja k. klinowej piegowate nakrapianie pach i pachwin, trudności szkolne, ADHD-like s., glejaki nn. wzrokowych, DZIECIŃSTWO przyspieszone dojrzewanie płciowe, dysplazje (3 - 12 r.ż.) naczyniowe i zwężenie t. nerkowych, nadciśniemnie, niskorosłość, skolioza , guzki Lyscha (od śr. 6-8 r.ż.) LICZNE NERWIAKOWŁÓKNIAKI, zaburzenia OKRES skupienia uwagi i poznawcze, MPNST, kifoskolioza, MŁODZIEŃCZY I feochromocytoma, dysplazje naczyniowe oraz DOROSŁOŚĆ nadciśnienie, opóźnione dojrzewanie płciowe, każdy z pozostałych, do tej pory nieujawnionych (>12 r.ż.) Poradnia Neurofibromatoz IMD [email protected] ZMIANY WRODZONE LUB OKRES NIEMOWLĘCY NF Badanie molekularne • Wynik badania poza rozpoznaniem nie wnosi nic do postępowania z chorym! – brak tzw. hot-spots – brak korelacji genotyp-fenotyp, a wpływ innych genów i cz. środowiskowych powoduje, że nawet w tej samej rodzinie (ta sama mutacja) każdy może chorować inaczej! • Jedyne zespoły z korelacją genotyp-fenotyp to: – delecje obejmujące NF1 z przyległymi genami – ciężki przebieg choroby z wysokim ryzykiem MPNST, UU, dyzmorfią, gigantyzmem, wadami serca i licznymi NFM/NFS – 3-bp delecja w ramce odczytu w eksonie 17 genu NF1 odpowiada za lekki przebieg choroby tylko z NFM i NFS – podgrupa tzw. rodzinnej NF rdzeniowej z mutacjami non-sens Poradnia Neurofibromatoz IMD [email protected] NF Badanie molekularne • Pomaga rozpoznać zespół Legiusa (LS; NFLS) – 48% pacjentów z LS spełnia kryteria kliniczne rozpoznania NF-1 (NIH-CCC-88) – ok. 2% chorych z rozpoznanym w ten sposób NF-1 ma zespół Legiusa – zespół ten występuje bardzo rzadko - 1:120,000 urodzeń – oferuje się go rodzinom z nietypowym przebiegiem NF-1 (niepełnoobjawowym) Poradnia Neurofibromatoz IMD [email protected] NF CELE NADZORU MEDYCZNEGO NAD CHORYM Z NF-1 lub LICZNYMI CAL • Segregacja pacjentów skierowanych z (mnogimi) CAL (+/inne objawy) – – – – pewne NF-1 (kryteria kliniczne) wysoce prawdopodobne rozpoznanie NF-1 wysoce prawdopodobne inne rozpoznanie mało prawdopodobna NF-1 i inna choroba z CAL • Aktywne monitorowanie stanu zdrowia chorych i wczesne wykrywanie powikłań NF-1 – okresowe badania obrazowe • aktywne poszukiwanie nowotworów • poszukiwanie innych zaburzeń typowych dla NF-1 – monitorowanie rozwoju fizycznego dziecka – monitorowanie postępu (i/lub zaburzeń) w rozwoju psychoruchowym • Koordynacja działań medycznych (kierowanie na konsultacje specjalistyczne) Poradnia Neurofibromatoz IMD [email protected] ZESPÓŁ MNOGICH NFCAL ALGORYTM BADAŃ w NF-1 Rutynowa, okresowa wizyta kontrolna (lub WRP) Badania dodatkowe Badania biochemiczne Badania obrazowe Antropometria Badania „markerów” Badania molekularne pewne lub wysoce prawdopodobne inne rozpoznanie z grupy CAL Pozostali specjaliści PEWNE LUB WYSOCE PRAWDOPODOBNE NF-1 PORADNIA NF Rutynowa, okresowa wizyta kontrolna (lub WRP) Ocena kliniczna Podsumowanie wyników Omówienie stanu dziecka Kierowanie na konsultacje …, itp.., itd. Poradnia Neurofibromatoz IMD Konsultacje specjalistyczne Onkolog Genetyk Ortopeda Endokrynolog Psychoneurolog … i wielu innych [email protected] ? NF WAŻNI KONSULTANCI W NF-1 • Onkolog, CHIRURG ONKOLOG • Ortopeda • Neuropsycholog, terapeuta mowy, zajęciowy i pedagog specjalny, psychiatra • Endokrynolog, antropolog • Genetyk • Neurolog i fizjoterapeuta • Kardiolog • Laryngolog • Chirurg laryngolog – chirurg szczękowy • … i inni w zależności od potrzeb Poradnia Neurofibromatoz IMD [email protected] A co z tymi, u których CAL nie przybywa? Kryteria diagnostyczne NF-1 (NIH-CDCS/ 88) CALs - ≥2 z 7 + + Nf-1 +/- Seg. Nf-1 Dziecko z wieloma CALs CYKLICZNA OBSERWACJA DZIECKA DO DOROSŁOŚCI WYKLUCZENIE NF-1 MOŻLIWE PO ~25 R.Ż. (ale możliwa postać mozaikowa! NF-1) diagnostyka molekularna Jeżeli zlokalizowane w obrębie jednego regionu ciała DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA: Postaci alleliczne NF-1 (WS, NFNS) Zespoły powiązanych genów (?) Zespoły zburzeń szlaku RAS Zespoły podobne fenotypowo NF PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM Co z tego, że plamy? NF-1 vs. Z. Legius NF PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM Plama plamie nierówna plama czy znamię? NF-1 vs. Znamię barwnikowe NF PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM Plama plamie nierówna Cal czy plama soczewicowa? NF-1 vs. Z. Leopard NF PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM Nierówności stanowe USA: Maine vs. California States Z. McCune – Albright vs. NF-1 NF PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM Znaczenie mają dopiero „dodatki”! NF PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM Znaczenie mają dopiero „dodatki”! Stwardnienie guzowate (TSC-1 i TSC-2) NF PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM Znaczenie mają dopiero „dodatki”! Z. McCune – Albright NF PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM Znaczenie mają dopiero „dodatki”! Z. ataxia-telangiectasia NF PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM Znaczenie mają dopiero „dodatki”! Tylko czy na pewno?! NFS w NF-1 znamię naskórkowe łagodne wyrośla skórne ZESPÓŁ MNOGICH CAL NF CHOROBY Z CAL ogółem ponad 300 zespołów klinicznych FAKOMATOZY I ZESPOŁY w których CAL STANOWIĄ OBJAW STAŁY CHOROBY w których CAL STANOWIĄ CZĘSTY OBJAW CHOROBY w których MOGĄ POJAWIĆ SIĘ CAL (niediagnostyczne) NF ZESPÓŁ MNOGICH CAL Rodzaj zmian skórnych • Plamy przebarwieniowe o typie cafe au lait • Rozległe ciemnobrązowe zmiany barwnikowe prosta diagnostyka różnicowa Choroby, w których zmiany te występują Neurofibromatoza typu 1. (ch. von Recklinghausena) Neurofibromatoza typu 2. Melanoza skórno-nerwowa Zespół Jadassohna • Plamy/obszary odbarwieniowe Stwardnienie guzowate (ch. Bourneville’aPringla) Hipomelanoza Ito • Guzki podskórne Grupa neurofibromatozy typu 1. Grupa neurofibromatozy typu 2. Stwardnienie guzowate • Malformacje naczyniowe (naczyniaki) Choroba Sturge- Webera Zespół Klippla- Trenaunaya Zespól Cobba • Teleangiektazje Ataksja- teleangiektazja (zespół Louisa-Barr) NF ZESPÓŁ MNOGICH CAL Plamy CAL są stałym objawem: • Nerwiakowłókniakowatości typu 1. • Zespołu rodzinnie występujących mnogich (NF-1) CAL • Zespołów tzw. allelicznych postaci NF-1: • Zespołu McCune-Albrighta (MAS) z. Watson i z. Noonan-NF-1 oraz rodzinna NF korzeniowa (rdzeniowa) grupa NF-1 • Zespołu Legius (NF1-LS) Często występują w zespołach Spotyka się je także w zespołach: • Nerwiakowłókniakowatości typu 2. (NF-2) i innych neurofibromatozach spoaza NF1 (Schwannomatosis) • Stwardnieniu guzowatym (TSC-1 i TSC-2) • Anemii Fanconiego • Ataksja-Telangiektazja • Blooma • Maffucci’ego i Oliera • mnogich nerwiaków podśluzówkowych • Marfana, Ehlersa–Danlosa • mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1. (MEN-1) • Noonan • Peutz-Jeghersa • Russella-Silvera • von Hippel–Lindau’a • „Constitutional mismatch repair deficiency” • nabłoniaków znamionowych (Gorlin–Goltz ) • Gaucher, Chédiak-Higashi, Hunter • … i wielu innych (MEN-2B: zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej t. 2B) Dziękuję za Państwa uwagę … … i za cierpliwość !!!
