Kawa z mlekiem - czy zawsze znaczy to samo

advertisement
„KAWA Z MLEKIEM”:
czy zawsze znaczy to samo?
Dr n. med. Marek Karwacki
NF
Poradnia Neurofibromatoz
Kliniki Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży
Instytut matki i Dziecka w Warszawie
NF
Plama typu „kawa z mlekiem”
Poradnia Neurofibromatoz IMD
[email protected]
Co to znaczy
nie wiadomo!?
Co jest mojemu
dziecku?!
NF–
1 !!!
NF
NF
ROKOWANIE W NF-1
• NF1 jest chorobą o charakterze postępującym
– ale u wielu osób od pewnego wieku ma przebieg stabilny!
• Nie istnieje możliwość prognozowania przebiegu choroby u
pojedynczych pacjentów i to nie tylko w młodym, ale nawet w
podeszłym wieku oraz pośród chorych członków jednej rodziny !
– ale większość pacjentów rozwija tylko niektóre objawy NF-1
– jednym z poważniejszych problemów chorych jest brak
samoakceptacji = lekka choroba (objawy kosmetyczne)
• Przewidywany okres przeżycia większości chorych nie różni się
od populacyjnego!
• Tylko u ok. 1/5 - 1/4 pacjentów choroba ma cięższy przebieg!
Poradnia Neurofibromatoz IMD
[email protected]
NF
Plama typu „kawa z mlekiem”
Poradnia Neurofibromatoz IMD
[email protected]
I co mam
zrobić?!
NF
Badanie molekularne
• W genetyce medycznej wykonywane jest wyłącznie jako
potwierdzenie klinicznie rozpoznanej choroby
– NF-1 na podstawie kryteriów NIH-CCC-88 będzie
rozpoznane u 95% chorych do 11 r.ż.
– zarówno chorzy z rozpoznana NF-1, jak i z wysokim
prawdopodobieństwem choroby podlegają takiej
samej opiece
• Czułość badania molekularnego (sekwencjonowanie) 95-98%
(bardzo skomplikowane i drogie)
Poradnia Neurofibromatoz IMD
[email protected]
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA
OBJAWÓW W NF-1
NF
OBJAW
PLAMY „CAFE
ODSETEK CHORYCH
AU
LAIT” (~98%) + NFM (>90%)/NFS (~30%)
GUZKI LYSCHA
~100%
~96%
“UNIDENTIFIED BRIGHT OBJECTS (UBO)” W NMR
79%
TRUDNOŚCI ROZWOJOWE I SZKOLNE/ADHD-L (38%)
~60%
Niskorosłość
25 – 35%
Nieprawidłowy zapis EEG (ale padaczka ~5%)
~25%
KIFOSKOLIOZA
20%
GLEJAK
~28%
BÓLE
NN. WZROKOWYCH
GŁOWY
RZADKIE
50 -
~12%
POWIKŁANIA
≤ 10%
zniekształcenia oczodołu, wady serca, nadciśnienie tętnicze i tętniaki,
padaczka, wodogłowie,
wielkogłowie, zaburzenia dojrzewania płciowego, dysplazje i torbiele kostne,
Poradnia Neurofibromatoz IMD
[email protected]
zaburzenia
NF
POJAWIANIE SIĘ OBJAWÓW
NF-1 Z WIEKIEM
niemowlęctwo
przedszkole
szkoła
dojrzewanie
CALS
Piegi P&P
PNF
NFM
Wrodzone
dysplazje
kostne
Wady
postawy
g. Lischa
OPG
UBO
Poradnia Neurofibromatoz IMD
[email protected]
NF
POJAWIANIE SIĘ OBJAWÓW
NF-1 Z WIEKIEM
OKRES ŻYCIA DZIECKA
OBJAWY KLINICZNE
PLAMY CAL, NF SPLOTOWATE, łukowate ugięcie
kości podudzia i przedramienia, zwężenie
zastawki płucnej, wodogłowie (wodociąg),
hipotonia, zab. rozwoju mowy, glejaki n
(0 – 2 r.ż.)
wzrokowych, dysplazja k. klinowej
piegowate nakrapianie pach i pachwin, trudności
szkolne, ADHD-like s., glejaki nn. wzrokowych,
DZIECIŃSTWO
przyspieszone dojrzewanie płciowe, dysplazje
(3 - 12 r.ż.)
naczyniowe i zwężenie t. nerkowych,
nadciśniemnie, niskorosłość, skolioza , guzki
Lyscha (od śr. 6-8 r.ż.)
LICZNE NERWIAKOWŁÓKNIAKI, zaburzenia
OKRES
skupienia uwagi i poznawcze, MPNST, kifoskolioza,
MŁODZIEŃCZY I
feochromocytoma, dysplazje naczyniowe oraz
DOROSŁOŚĆ
nadciśnienie, opóźnione dojrzewanie płciowe,
każdy z pozostałych, do tej pory nieujawnionych
(>12 r.ż.)
Poradnia
Neurofibromatoz IMD
[email protected]
ZMIANY WRODZONE
LUB OKRES
NIEMOWLĘCY
NF
Badanie molekularne
• Wynik badania poza rozpoznaniem nie wnosi nic do
postępowania z chorym!
– brak tzw. hot-spots
– brak korelacji genotyp-fenotyp, a wpływ innych genów i cz.
środowiskowych powoduje, że nawet w tej samej rodzinie (ta
sama mutacja) każdy może chorować inaczej!
• Jedyne zespoły z korelacją genotyp-fenotyp to:
– delecje obejmujące NF1 z przyległymi genami – ciężki przebieg
choroby z wysokim ryzykiem MPNST, UU, dyzmorfią,
gigantyzmem, wadami serca i licznymi NFM/NFS
– 3-bp delecja w ramce odczytu w eksonie 17 genu NF1
odpowiada za lekki przebieg choroby tylko z NFM i NFS
– podgrupa tzw. rodzinnej NF rdzeniowej z mutacjami non-sens
Poradnia Neurofibromatoz IMD
[email protected]
NF
Badanie molekularne
• Pomaga rozpoznać zespół Legiusa (LS; NFLS)
– 48% pacjentów z LS spełnia kryteria kliniczne
rozpoznania NF-1 (NIH-CCC-88)
– ok. 2% chorych z rozpoznanym w ten sposób NF-1 ma
zespół Legiusa
– zespół ten występuje bardzo rzadko - 1:120,000
urodzeń
– oferuje się go rodzinom z nietypowym przebiegiem
NF-1 (niepełnoobjawowym)
Poradnia Neurofibromatoz IMD
[email protected]
NF
CELE NADZORU MEDYCZNEGO NAD
CHORYM Z NF-1 lub LICZNYMI CAL
• Segregacja pacjentów skierowanych z (mnogimi) CAL (+/inne objawy)
–
–
–
–
pewne NF-1 (kryteria kliniczne)
wysoce prawdopodobne rozpoznanie NF-1
wysoce prawdopodobne inne rozpoznanie
mało prawdopodobna NF-1 i inna choroba z CAL
• Aktywne monitorowanie stanu zdrowia chorych i wczesne
wykrywanie powikłań NF-1
– okresowe badania obrazowe
• aktywne poszukiwanie nowotworów
• poszukiwanie innych zaburzeń typowych dla NF-1
– monitorowanie rozwoju fizycznego dziecka
– monitorowanie postępu (i/lub zaburzeń) w rozwoju psychoruchowym
• Koordynacja działań medycznych
(kierowanie na konsultacje specjalistyczne)
Poradnia Neurofibromatoz IMD
[email protected]
ZESPÓŁ
MNOGICH
NFCAL
ALGORYTM BADAŃ w NF-1
Rutynowa, okresowa
wizyta kontrolna (lub
WRP)
Badania
dodatkowe
Badania biochemiczne
Badania obrazowe
Antropometria
Badania „markerów”
Badania molekularne
pewne lub wysoce
prawdopodobne inne
rozpoznanie z grupy
CAL
Pozostali
specjaliści
PEWNE LUB WYSOCE
PRAWDOPODOBNE
NF-1
PORADNIA
NF
Rutynowa, okresowa
wizyta kontrolna (lub
WRP)
Ocena kliniczna
Podsumowanie wyników
Omówienie stanu dziecka
Kierowanie na konsultacje
…, itp.., itd.
Poradnia Neurofibromatoz IMD
Konsultacje
specjalistyczne
Onkolog
Genetyk
Ortopeda
Endokrynolog
Psychoneurolog
… i wielu innych
[email protected]
?
NF
WAŻNI KONSULTANCI W NF-1
• Onkolog, CHIRURG ONKOLOG
• Ortopeda
• Neuropsycholog, terapeuta mowy,
zajęciowy i pedagog specjalny, psychiatra
• Endokrynolog, antropolog
• Genetyk
• Neurolog i fizjoterapeuta
• Kardiolog
• Laryngolog
• Chirurg laryngolog – chirurg szczękowy
• … i inni w zależności od potrzeb
Poradnia Neurofibromatoz IMD
[email protected]
A co z tymi, u których CAL
nie przybywa?
Kryteria diagnostyczne NF-1 (NIH-CDCS/
88)
CALs
-
≥2 z 7 +
+
Nf-1
+/- Seg. Nf-1
Dziecko z wieloma
CALs
CYKLICZNA
OBSERWACJA
DZIECKA DO
DOROSŁOŚCI
WYKLUCZENIE NF-1
MOŻLIWE PO ~25
R.Ż.
(ale możliwa postać
mozaikowa! NF-1)
diagnostyka
molekularna
Jeżeli
zlokalizowane w
obrębie jednego
regionu ciała
DIAGNOSTYKA
RÓŻNICOWA:
Postaci alleliczne NF-1 (WS, NFNS)
Zespoły powiązanych genów (?)
Zespoły zburzeń szlaku RAS
Zespoły podobne fenotypowo
NF
PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM
Co z tego, że plamy?
NF-1
vs.
Z. Legius
NF
PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM
Plama plamie nierówna
plama czy znamię?
NF-1
vs.
Znamię barwnikowe
NF
PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM
Plama plamie nierówna
Cal czy plama soczewicowa?
NF-1
vs.
Z. Leopard
NF
PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM
Nierówności stanowe USA:
Maine vs. California States
Z. McCune – Albright
vs.
NF-1
NF
PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM
Znaczenie mają dopiero „dodatki”!
NF
PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM
Znaczenie mają dopiero „dodatki”!
Stwardnienie guzowate (TSC-1 i TSC-2)
NF
PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM
Znaczenie mają dopiero „dodatki”!
Z. McCune – Albright
NF
PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM
Znaczenie mają dopiero „dodatki”!
Z. ataxia-telangiectasia
NF
PLAMY TYPU KAWY Z MLEKIEM
Znaczenie mają dopiero „dodatki”!
Tylko czy na pewno?!
NFS w NF-1
znamię naskórkowe
łagodne wyrośla skórne
ZESPÓŁ MNOGICH CAL
NF
CHOROBY Z CAL
ogółem ponad 300 zespołów klinicznych
FAKOMATOZY I
ZESPOŁY
w których
CAL STANOWIĄ
OBJAW STAŁY
CHOROBY
w których
CAL STANOWIĄ
CZĘSTY OBJAW
CHOROBY
w których
MOGĄ POJAWIĆ SIĘ
CAL
(niediagnostyczne)
NF
ZESPÓŁ MNOGICH CAL
Rodzaj zmian skórnych
• Plamy przebarwieniowe o
typie cafe au lait
• Rozległe ciemnobrązowe
zmiany barwnikowe
prosta diagnostyka różnicowa
Choroby, w których zmiany te występują
Neurofibromatoza typu 1. (ch. von
Recklinghausena)
Neurofibromatoza typu 2.
Melanoza skórno-nerwowa
Zespół Jadassohna
• Plamy/obszary odbarwieniowe Stwardnienie guzowate (ch. Bourneville’aPringla)
Hipomelanoza Ito
• Guzki podskórne
Grupa neurofibromatozy typu 1.
Grupa neurofibromatozy typu 2.
Stwardnienie guzowate
• Malformacje naczyniowe
(naczyniaki)
Choroba Sturge- Webera
Zespół Klippla- Trenaunaya
Zespól Cobba
• Teleangiektazje
Ataksja- teleangiektazja (zespół Louisa-Barr)
NF
ZESPÓŁ MNOGICH CAL
Plamy CAL są stałym objawem:
• Nerwiakowłókniakowatości typu 1.
• Zespołu rodzinnie występujących mnogich
(NF-1)
CAL
• Zespołów tzw. allelicznych postaci NF-1: • Zespołu McCune-Albrighta (MAS)
z. Watson i z. Noonan-NF-1 oraz
rodzinna NF korzeniowa (rdzeniowa)
grupa NF-1
• Zespołu Legius (NF1-LS)
Często występują w zespołach
Spotyka się je także w zespołach:
• Nerwiakowłókniakowatości typu 2. (NF-2)
i innych neurofibromatozach spoaza NF1
(Schwannomatosis)
• Stwardnieniu guzowatym (TSC-1 i TSC-2)
• Anemii Fanconiego
• Ataksja-Telangiektazja
• Blooma
• Maffucci’ego i Oliera
• mnogich nerwiaków podśluzówkowych
• Marfana, Ehlersa–Danlosa
• mnogiej gruczolakowatości
wewnątrzwydzielniczej typu 1. (MEN-1)
• Noonan
• Peutz-Jeghersa
• Russella-Silvera
• von Hippel–Lindau’a
• „Constitutional mismatch repair deficiency”
• nabłoniaków znamionowych (Gorlin–Goltz )
• Gaucher, Chédiak-Higashi, Hunter
• … i wielu innych
(MEN-2B: zespół mnogiej gruczolakowatości
wewnątrzwydzielniczej t. 2B)
Dziękuję za Państwa uwagę …
… i za cierpliwość !!!
Download