deklaracja uczestnictwa w projekcie osoby pełnoletniej

ŚWIĘTOKRZYSKIE STOWARZYSZENIE INICJATYW SPOŁECZNO-KULTURALNYCH w SZYDŁOWIE
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Zdrowe społeczeństwo to aktywne społeczeństwo”
DATA I GODZINA WPŁYWU:
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
OSOBY PEŁNOLETNIEJ
UPRZEJMIE PROSIMY O WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI
Sygnatura sprawy:
DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko uczestnika:
Data i miejsce urodzenia, wiek
Adres zamieszkania/zameldowania:
Telefon kontaktowy:
Adres e-mailowy:
I.
Oświadczam, iż:
1. Zapoznałam się/zapoznałem się i akceptuję warunki określone w: „Regulaminie rekrutacji
i zasadach udziału w projekcie: „Zdrowe społeczeństwo to aktywne społeczeństwo” realizowanym przez
Świętokrzyskie Stowarzyszenie Inicjatyw Społeczno-Kulturalnych. Wyrażam zgodę na udział w projekcie:
„Zdrowe społeczeństwo to aktywne społeczeństwo” realizowanym przez Świętokrzyskie Stowarzyszenie
Inicjatyw Społeczno-Kulturalnych w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich oraz
spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie.
2. Zobowiązuję się do systematycznego uczęszczania na zajęcia wybrane w karcie wyboru będącej załącznikiem Nr 1
do deklaracji uczestnictwa i czynnego udziału w Projekcie realizowanym przez Świętokrzyskie Stowarzyszenie
Inicjatyw Społeczno-Kulturalnych oraz zobowiązuję się do uczestnictwa w spotkaniach odbywających się w
ramach projektu. Oświadczam, że nie przerwę uczestnictwa w projekcie z przyczyn nieuzasadnionych.
3. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą odbywały się w trakcie szkolenia oraz po
zakończeniu projektu.
* - niepotrzebne skreślić
……..………………………..…………………………….
(Czytelny podpis)
„Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich”
ŚWIĘTOKRZYSKIE STOWARZYSZENIE INICJATYW SPOŁECZNO-KULTURALNYCH w SZYDŁOWIE
II.
Oświadczam, że:
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, wyłącznie w
celach związanych z realizacją projektu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm. Jednocześnie oświadczam, iż wyrażam zgodę na
udostępnianie moich danych osobowych do celów monitoringu, kontroli w ramach realizowanego projektu
oraz przeprowadzanych na zlecenie Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej ewaluacji.
………………………..…………………………….
(Czytelny podpis )
III. Wyrażam zgodę na:
1. Wykorzystywanie mojego wizerunku przez Świętokrzyskie Stowarzyszenie Inicjatyw SpołecznoKulturalnych w Szydłowie w ramach uczestnictwa w projekcie „Zdrowe społeczeństwo to aktywne
społeczeństwo” w ramach realizacji projektu, na materiałach służących popularyzacji i promocji działań
realizowanych w ramach projektu.
2. Oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą Zgodą nie narusza niczyich dóbr
osobistych ani innych praw.
3. Oświadczam, że niniejszą zgodę udzielam nieodpłatnie.
………………………..…………………………….
(Czytelny podpis )
„Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich”
ŚWIĘTOKRZYSKIE STOWARZYSZENIE INICJATYW SPOŁECZNO-KULTURALNYCH w SZYDŁOWIE
Załącznik Nr 1 do Deklaracji uczestnictwa osoby pełnoletniej
KARTA WYBORU ZAJĘĆ
Kartę należy wypełnić poprzez wstawienie znaku X przy wybranym rodzaju
zajęć.
Zgodnie z obowiązującym Regulaminem rekrutacji i zasadami uczestnictwa w
projekcie każdy uczestnik dowolnie wybiera interesującą go formę wsparcia w ramach
projektu do momentu wyczerpania limitu miejsc.
O zakwalifikowaniu uczestnika decyduje kolejność dokonywanych zgłoszeń. W przypadku
wyczerpania limitu, po weryfikacji zgłoszeń dokonanych przez biuro projektu w momencie
składania deklaracji, zostanie uczestnikowi zaproponowane wpisanie na listę rezerwową.
„Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich”
ŚWIĘTOKRZYSKIE STOWARZYSZENIE INICJATYW SPOŁECZNO-KULTURALNYCH w SZYDŁOWIE
KARTA WYBORU ZAJĘĆ
Imię i nazwisko uczestnika: ………………………………………………………….
RODZAJ ZAJĘĆ
Wybór
uczestnika
Aerobik
Termin realizacji: maj-listopad 2015
Miejsce: Szydłów
Zajęcia rehabilitacyjno-ruchowe
Termin realizacji: maj-listopad 2015
Miejsce: Szydłów
Wykład lekarza i dyskusja
Termin realizacji: czerwiec 2015
Miejsce: Szydłów
Spotkanie z dietetykiem
Termin realizacji: lipiec 2015
Miejsce: Szydłów
Spotkanie z rehabilitantem
Termin realizacji: sierpień 2015
Miejsce: Szydłów
Kurs pierwszej pomocy przedmedycznej
Termin realizacji: wrzesień 2015
Miejsce: Szydłów
Szydłów, dnia………………………
………………………..…………………………….
(Czytelny podpis )
„Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich”