Pieczęć wpływu wniosku - Państwowa Inspekcja Ochrony Roślin i

Pieczęć wpływu wniosku
……………………………………………………………………………………
Miejscowość, data
WNIOSEK O WPIS DO:

WOJEWÓDZKI
INSPEKTOR
OCHRONY ROŚLIN
I NASIENNICTWA
W GORZOWIE
WIELKOPOLSKIM


REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ
W ZAKRESIE POTWIERDZANIA SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ
SPRZĘTU PRZEZNACZONEGO DO STOSOWANIA ŚRODKÓW
OCHRONY ROŚLIN
Art. 49 ust. 1 i art. 50 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 2013 r. o środkach
ochrony roślin (Dz. U. z 2017 roku poz. 50);
 REJESTRU PODMIOTÓW NIEBĘDĄCYCH PRZEDSIĘBIORCAMI,
PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE POTWIERDZANIA
SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ SPRZĘTU PRZEZNACZONEGO DO
STOSOWANIA ŚRODKÓW OCHRONY ROŚLIN
Art. 52 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 8 marca 2013 r. o środkach
ochrony roślin (Dz. U. z 2017 roku poz. 50);
Wpis do rejestru
 Aktualizacja danych
Numer w rejestrze przedsiębiorców/
podmiotów
I. DANE WNIOSKODAWCY *
Imię i nazwisko/Nazwa:
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, o ile
wnioskodawca taki numer posiada:
Numer identyfikacji podatkowej (NIP):
Numer REGON, o ile wnioskodawcy taki numer został
nadany:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu/lokalu:
Województwo:
Poczta:
Kod Pocztowy:
Powiat:
Telefon kontaktowy/Faks:
Gmina:
e – mail:
II. RODZAJ SPRZĘTU PRZEZNACZONEGO DO STOSOWANIA ŚRODKÓW OCHRONY ROŚLIN, KTÓREGO
SPRAWNOŚĆ TECHNICZNA BĘDZIE POTWIERDZANA
sprzęt naziemny:
 opryskiwacze ciągnikowe i samobieżne polowe,  opryskiwacze ciągnikowe i samobieżne sadownicze,
 opryskiwacze wyposażone w belkę opryskową montowane na pojazdach kolejowych,
 inny sprzęt kolejowy(sprzęt przeznaczony do stosowania środków ochrony roślin montowany na pojazdach
kolejowych, inny niż opryskiwacze wyposażone w belkę opryskową montowane na pojazdach kolejowych),
 urządzenia przeznaczone do zaprawiania nasion, inne niż przemysłowe,
 instalacje przeznaczone do stosowania środków ochrony roślin w formie oprysku lub zamgławiania w szklarniach
lub tunelach foliowych,
 sprzęt przeznaczony do stosowania środków ochrony roślin w formie oprysku, niewymieniony wyżej, inny


niż opryskiwacze ręczne i plecakowe, którego pojemność zbiornika przekracza 30 litrów,
samobieżny lub ciągnikowy sprzęt przeznaczony do stosowania środków ochrony roślin w formie granulatu
sprzęt agrolotniczy
 - zaznaczyć właściwe pole
* - imię, nazwisko oraz adres i miejsce zamieszkania albo nazwa oraz adres i siedziba przedsiębiorcy, a gdy przedsiębiorcą jest
osoba fizyczna – adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania
albo nazwa oraz adres i siedziba podmiotu niebędącego przedsiębiorcą
III. OŚWIADCZENIA I PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z przepisu art. 233 § 1 Kodeksu
karnego.
……………………………………………………………………………………
Data i podpis
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
/firma przedsiębiorcy, jego siedziba i adres/
Oświadczenie
Oświadczam, że:
1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców wykonujących działalność
w zakresie potwierdzania sprawności technicznej sprzętu przeznaczonego do stosowania
środków ochrony roślin są kompletne i zgodne z prawdą;
2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie potwierdzania
sprawności technicznej sprzętu przeznaczonego do stosowania środków ochrony roślin,
określone w ustawie z dnia 8 marca 2013 r. o środkach ochrony roślin (Dz. U. z 2017 roku
poz. 50).
..................................................................................
(miejsce i data złożenia oświadczenia)
………….……………………………………………
(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
przedsiębiorcy ze wskazaniem
imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)