pobierz

Formularz zgłoszeniowy do szkolenia pt. „Edukacja pracowników wybranych zawodów
zwiększonego ryzyka transmisji zakażeń krwiopochodnych i ogółu społeczeństwa w
zakresie prewencji HCV, HBV, HIV”
Do szkolenia można zgłosić 1 lub kilka osób, w przypadku chęci zgłoszenia więcej
jak 3 uczestników, prosimy wypełnić dodatkowy formularz(e).
1. Imię
2. Nazwisko
3. Zawód
4. Nazwa instytucji/firmy
5. E-mail
6. Kod pocztowy
7. Miejscowość
8. Telefon kontaktowy
9. Wybrany termin -  22.10.2015r.  3.11.2015 r.  24.11.2015 r.
10. Preferowany posiłek  mięsny  jarski
1. Imię
2. Nazwisko
3. Zawód
4. Nazwa instytucji/firmy
5. E-mail
6. Kod pocztowy
7. Miejscowość
8. Telefon kontaktowy
9. Wybrany termin -  22.10.2015r.  3.11.2015 r.  24.11.2015 r.
10. Preferowany posiłek  mięsny  jarski
1. Imię
2. Nazwisko
3. Zawód
4. Nazwa instytucji/firmy
5. E-mail
6. Kod pocztowy
7. Miejscowość
8. Telefon kontaktowy
9. Wybrany termin -  22.10.2015r.  3.11.2015 r.  24.11.2015 r.
10. Preferowany posiłek  mięsny  jarski