Jaskra - jak rozpoznać, leczyć, zapobiegać

ul. Olszewskiego 58, 51–646 Wroc∏aw www.spektrum.wroc.pl
Jaskra
prof. dr hab. Maria Hanna Ni˝ankowska
Co oferuje pacjentom SPEKTRUM
OÊrodek Okulistyki Klinicznej
Badania epidemiologiczne jaskry
sponsorowane przez
DolnoÊlàskà Fundacj´ na Rzecz Zapobiegania Âlepocie,
przeprowadzone we Wroc∏awiu na reprezentatywnej
losowej próbie 5000 osób w wieku 40–79 lat
wykaza∏y:
oko∏o 3400 mieszkaƒców Wroc∏awia
ma nie rozpoznanà i nie leczonà jaskr´.
Oznacza to, ˝e oko∏o 12% wroc∏awian w wieku powy˝ej 40 lat
jest nieÊwiadomych choroby, która w swoim naturalnym
rozwoju prowadzi do utraty wzroku w wyniku post´pujàcego
zaniku nerwów wzrokowych.
M.H. Ni˝ankowska, R. Kaczmarek
Prevalance of Glaucoma in the Wroclaw Population
The Wroclaw Epidmiological Study
Ophthalmic Epidemiology 12:363-371, 2005
Jaskra jest jednà z g∏ównych
przyczyn nieodwracalnej Êlepoty
w krajach rozwini´tych.
Na Êwiecie ˝yje obecnie
7 milionów osób, które
utraci∏y wzrok z powodu jaskry.
Jedynie co drugi chory na jaskr´
jest Êwiadomy swojej choroby.
wg statystyk
Âwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO)
Co to jest jaskra
Jaskra jest to choroba nerwu wzrokowego, polegajàca na jego charakterystycznym post´pujàcym zaniku okreÊlanym jako NEUROPATIA
JASKROWA. Zmiany zanikowe w nerwie wzrokowym sà nieodwracalne
i bez leczenia powodujà stopniowo pog∏´biajàcà si´ utrat´ wzroku.
Neuropati´ jaskrowà mogà wywo∏ywaç rozmaite przyczyny, co powoduje, ˝e nazwa „jaskra” obejmuje grup´ chorób ró˝niàcych si´ od siebie
objawami i tempem rozwoju.
Na jakiej podstawie rozpoznaje si´ jaskr´
Podstaw´ rozpoznania jaskry stanowià dwie cechy charakterystyczne dla tej choroby:
• narastajàce zmiany w wyglàdzie tarczy nerwu wzrokowego,
• stale poszerzajàce si´ ubytki w polu widzenia.
Perymetria, czyli badanie pola widzenia, wykrywa je jednak dopiero przy zaniku 30–50% w∏ókien nerwowych nale˝àcych do badanego obszaru siatkówki. Dlatego w poczàtkowej fazie choroby
rozpoznanie jaskry opiera si´ na zmianach anatomicznych tarczy
nerwu wzrokowego.
Zmiany wyglàdu tarczy nerwu wzrokowego ocenia si´ badaniem dna oka. Polegajà one na stopniowym powi´kszaniu si´
centralnego obszaru tarczy pozbawionego w∏ókien nerwowych. W centrum tarczy poszerza si´ „puste” zag∏´bienie jaskrowe oznaczone strza∏kami na ryc. 2 i 3.
Oko jest kamerà, która rejestruje obraz na Êwiat∏oczu∏ej siatkówce wyÊcielajàcej dno oka. Obraz ten w∏óknami nerwowymi siatkówki jest transmitowany do nerwu wzrokowego i dalej do kory mózgowej. Do naszej ÊwiadomoÊci dociera on
dopiero po zarejestrowaniu w mózgu.
W przebiegu jaskry stopniowo zanikajà kolejne p´czki w∏ókien
tworzàcych nerw wzrokowy, co powoduje, ˝e coraz wi´ksza
cz´Êç obrazu zarejestrowanego na dnie oka nie zostaje
przekazana do mózgu.
Brak transmisji to ciemna plama – ubytek w polu widzenia (ryc. 2a).
W miar´ poszerzania si´ jaskrowego zaniku nerwu wzrokowego coraz bardziej maleje obszar pola widzenia (ryc. 3a). Ca∏kowity jaskrowy zanik nerwu wzrokowego to ca∏kowite przerwanie transmisji obrazu do mózgu i nieodwracalna Êlepota.
4
1
1a
p
2
2a
3
3a
p
Ryc.1–3.
Fotograficzny obraz prawid∏owej tarczy nerwu wzrokowego (1) i prawid∏owej
zdolnoÊci widzenia (1a) oraz obrazy jaskrowego zaniku tarczy nerwu wzrokowego
Êrednio zaawansowanego (2), a tak˝e bardzo zaawansowanego (3),
z odpowiadajàcymi im coraz szerszymi ubytkami w polu widzenia (2a i 3a).
5
Dlaczego w oku wzrasta ciÊnienie – g∏ówny czynnik
ryzyka jaskry
Oko nieprzerwanie produkuje ciecz wodnistà, która, op∏ywajàc soczewk´ i rogówk´, od˝ywia je i oczyszcza. Zapewnia ona
tak˝e ciÊnienie konieczne do utrzymania napi´cia Êcian ga∏ki
ocznej. Prawid∏owy poziom ciÊnienia wewnàtrzga∏kowego (c.w.) ma
miejsce wtedy, gdy odp∏yw cieczy wodnistej odbywa si´ z takà samà
pr´dkoÊcià, z jakà jest ona produkowana. CiÊnienie zbyt wysokie dla
danego oka jest g∏ównym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry.
Prawid∏owy odp∏yw cieczy wodnistej warunkuje kàt przesàczania (ryc. 4 i 5). Istniejà dwie przyczyny utrudniajàce, a nawet
zamykajàce odp∏yw cieczy wodnistej:
• niedro˝noÊç otworków odp∏ywowych w szczycie otwartego kàta,
• zamkni´cie kàta, czyli przestrzeni mi´dzy t´czówkà a rogówkà, blokujàce dost´p do jego szczytu.
W leczeniu jaskry bardzo wa˝nà rol´ odgrywa poznanie przyczyny zahamowania odp∏ywu i wzrostu ciÊnienia wewnàtrzga∏kowego.
• Rozpoznanie przyczyny zahamowania odp∏ywu
cieczy wodnistej to rozpoznanie typu jaskry.
• Rozpoznanie typu jaskry decyduje o wyborze
metody leczenia.
6
Jak dzia∏a kàt przesàczania
Kàt przesàczania jest po∏o˝ony pomi´dzy rogówkà a t´czówkà.
W jego szczycie znajduje si´ wielopoziomowa „kratka odp∏ywowa”,
tzw. beleczkowanie, przez które ciecz wodnista przedostaje si´ do
krwiobiegu.
3 5
6
2
1
4
7
Ryc. 4.
Rysunek przedniej cz´Êci oka pokazuje otwarty kàt przesàczania (1)
po∏o˝ony mi´dzy t´czówkà (2) a rogówkà (3). ˚ó∏te strza∏ki wskazujà drog´ cieczy
wodnistej od miejsca jej wytwarzania w ciele rz´skowym (4), przez êrenic´ (5),
do otworków beleczkowania (6) w szczycie kàta. T´czówka opiera si´ na soczewce (7).
Ryc. 5.
Prawid∏owy kàt
przesàczania w rzeczywistym
obrazie zarejestrowanym
metodà optycznej tomografii
OCT VISANTE™. W tym przypadku
szerokoÊç kàta oko∏o 30º.
27,5°
32,8°
7
Stan kàta przesàczania decyduje o typie jaskry
Stan anatomiczny kàta przesàczania jest podstawà podzia∏u na:
• jaskr´ pierwotnà albo wtórnà otwartego kàta,
• jaskr´ pierwotnie albo wtórnie zamkni´tego kàta.
JASKRA PIERWOTNA OTWARTEGO KÑTA (JPOK) jest najcz´stszà formà jaskry, która rozwijaja si´ „samoistnie”, tzn. bez
znanej przyczyny, u ok. 2% osób po 35.– 40. r.˝. Dotyczy ona
obu oczu, przebiega z c.w. wy˝szym od normy ustalonej na
poziomie 21 mm Hg, jest post´pujàca i nieuleczalna.
Jaskra normalnego ciÊnienia (JNC) jest formà JPOK, w której, mimo ˝e c.w. nie przekracza 21 mm Hg, rozwija si´ neuropatia jaskrowa. Wyst´puje ona najcz´Êciej u osób starszych
z problemami krà˝eniowymi, takimi jak:
– zbyt niskie ciÊnienie t´tnicze,
– êle leczone nadciÊnienie.
Leki obni˝ajàce ciÊnienie krwi wieczorem mogà pog∏´biaç
jego spadki oko∏o godz. 1:00–5:00 rano, w tym samym
czasie, gdy ciÊnienie w oku jest wy˝sze nawet o kilka mm Hg
ni˝ w dzieƒ. Przy ciÊnieniu krwi 100/60 mm Hg lub ni˝szym
nacisk ciÊnienia wewnàtrzga∏kowego na naczynia krwionoÊne
dna oka utrudnia dop∏yw krwi, powodujàc jaskrowy zanik nerwu
wzrokowego.
NadciÊnienie oczne (NO) to stan odwrotny – mimo c.w.
wy˝szego ni˝ 21 mm Hg nie stwierdza si´ neuropatii jaskrowej, która wymaga∏aby leczenia. Konieczna jest jednak
systematyczna kontrola okulistyczna raz w roku (patrz str. 24).
8
JASKRA WTÓRNA OTWARTEGO KÑTA (JWOK) powstaje
wskutek zaczopowania otworków odp∏ywowych w beleczkowaniu z∏ogami tworzàcymi si´ w przebiegu innej choroby oka.
Jaskra w przebiegu zespo∏u pseudoeksfoliacji (PEX) jest
najcz´stszà formà JWOK. Jej przyczynà jest pozorne „∏uszczenie” si´ torebki soczewki i zamulenie otworków odp∏ywowych
w siateczce beleczkowania, co powoduje wysokie c.w. Post´p
jaskry spowodowanej PEX jest dwa razy szybszy ni˝ jaskry pierwotnej (JPOK). Jaskra w przebiegu PEX jest wskazaniem do
wczesnego usuni´cia wspó∏istniejàcej zaçmy. Wymiana
soczewki usuwa êród∏o osadów i rozszerza kàt przesàczania
wraz z otworkami odp∏ywowymi.
p
Ryc. 6.
Widoczna w obr´bie êrenicy
soczewka wyglàda jakby
jej torebka z∏uszcza∏a si´.
Jaskra barwnikowa – tak˝e doÊç cz´sta forma jaskry wtórnej, spowodowana jest zatykaniem si´ otworków odp∏ywowych ziarenkami barwnika. Pochodzà one z t´czówki, której
wkl´s∏e ukszta∏towanie powoduje zbyt silne ocieranie o soczewk´. Jaskra barwnikowa wyst´puje cz´Êciej u m´˝czyzn,
w oczach z niewielkà krótkowzrocznoÊcià. Wysyp barwnika
i wzrost c.w. jest cz´sto prowokowany przez wysi∏ek fizyczny
(np. na si∏owni).
9
JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA (JPZK) wyst´puje w oczach, których budowa anatomiczna umo˝liwia
odci´cie przez t´czówk´ dost´pu cieczy wodnistej do otworków
beleczkowania.
Pierwotne zamkni´cie kàta (PZK) mogà powodowaç 3
mechanizmy:
Typ I PZK jest skutkiem utrudnienia przep∏ywu cieczy wodnistej z miejsca jej wytwarzania w ciele rz´skowym przez êrenic´ do otworków odp∏ywowych w kàcie przesàczania (patrz
ryc. 4). Za powstanie bloku êrenicznego jest odpowiedzialna powi´kszajàca si´ z wiekiem soczewka. PZK typu I ujawnia
si´ na ogó∏ po 50. r.˝., cz´Êciej w oczach nadwzrocznych (korekcja soczewkami ze znakiem +).
Wczesne stadium PZK typu I mo˝na zredukowaç irydotomià
laserowà (patrz str. 22). W przypadku wspó∏istnienia zaçmy,
jej wczesne usuni´cie i zastàpienie wszczepem sztucznej
soczewki (patrz str. 23) usuwa przyczyn´ bloku êrenicznego.
↕
Ryc. 7.
Mechanizm PZK typu I z blokiem êrenicznym. Soczewka powi´kszona
z powodu wieku i rozwijajàcej si´ zaçmy powoduje sp∏ycenie komory (bia∏a
strza∏ka). Popychana ku przodowi t´czówka styka si´ z rogówkà (czerwone
strza∏ki) i odcina dost´p do otworków odp∏ywowych. Wzrost c.w. prowadzi do
rozwoju jaskry.
10
Typ II PZK wywo∏uje tzw. konfiguracja p∏askiej t´czówki.
Zamkniecie odp∏ywu jest spowodowane widocznym w obrazie
OCT VISANTE™ kolankowatym zgi´ciem t´czówki w jej cz´Êci
obwodowej (ryc. 8a i b). T´czówka jest dodatkowo popychana
od ty∏u przez nadmiernie rozroÊni´te cia∏o rz´skowe (8a – bia∏e
strza∏ki). Efektem tego jest widoczne na ryc. 8b przyciÊni´cie
obwodu t´czówki (1) do beleczkowania (2) i blokada odp∏ywu.
Zwy˝ki ciÊnienia, np. podczas rozszerzania si´ êrenicy o zmierzchu lub przy wysi∏ku akomodacji (praca z bliskiej odleg∏oÊci),
z czasem utrwalajà si´ wskutek zrostów zamykajàcych kàt.
1
Ryc. 8a.
2
Ryc. 8b.
PZK typu II rozwija si´ u osób m∏odych, nawet kilkunastoletnich, a ∏atwoÊç tworzenia si´ zrostów w ciasnej
szczelinie kàta utrwala wysokie ciÊnienie i wywo∏uje
trudnà do leczenia jaskr´. Jest to tym niebezpieczniejsze,
˝e diagnostyka PZK typu II jest trudna. Pewne rozpoznanie przyczyny jaskry uzyskuje si´ na podstawie obrazów AS OCT VISANTE™ lub biomikroskopii ultradêwi´kowej (UBM). We wczesnych stadiach PZK typu II (przed
jego zaroÊni´ciem) szczelin´ kàta mo˝na skutecznie poszerzyç i zapobiec rozwojowi jaskry zabiegiem irydoplastyki laserowej (patrz str. 22).
11
Typ III PZK to wynik wspó∏istnienia obu mechanizmów – PZK
typu I z blokiem êrenicznym i typu II z konfiguracjà p∏askiej
t´czówki. Wyst´puje on cz´sto i wymaga zwykle 2-etapowego
leczenia:
1. irydotomia laserowa lub usuni´cie wspó∏istniejàcej zaçmy,
które znoszà blok êreniczny,
2. irydoplastyka laserowa, która zmienia usposabiajàcà do
zrostów konfiguracj´ t´czówki.
Ryc. 9a.
Ryc. 9b.
Ryc. 9c.
Przyk∏ad PZK III typu, w którym po rozszerzeniu êrenicy nast´puje praktycznie
zamkni´cie kàta (9a). W wyniku irydotomii (9b) szczelina kàta uleg∏a otwarciu (9c).
Usposabiajàca do zrostów konfiguracja t´czówki wymaga jednak sp∏aszczenia za
pomocà irydoplastyki (patrz ryc. 16a i b).
12
PODOSTRE PIERWOTNE ZAMKNI¢CIE KÑTA to stan, który
mo˝e mieç miejsce w ka˝dym z 3 typów PZK. Jego objawy powinny sk∏aniaç do badania okulistycznego. „Skoki” c.w. podczas zamkni´cia kàta na cz´Êci obwodu objawiajà si´ bólem
oczu i g∏owy oraz zamgleniem widzenia. Objawy te, mijajàce
po zw´˝eniu êrenicy w Êwietle (np. po wyjÊciu z kina) lub po
drzemce, pacjent t∏umaczy sobie zwykle zm´czeniem. Z czasem PZK obejmuje coraz wi´kszà cz´Êç obwodu kàta, przechodzi w stan przewlek∏y, a trwa∏y wzrost ciÊnienia powoduje neuropati´ jaskrowà. Rozwija si´ jaskra pierwotnie zamkni´tego
kàta (JPZK).
OSTRE PIERWOTNE ZAMKNI¢CIE KÑTA to sytuacja groêna,
wywo∏ana jego zamkni´ciem na pe∏nym obwodzie i wzrostem
c.w. do 80 mm Hg i wy˝ej. Oko jest twarde jak kamieƒ. Taki
stan, nazywany dawniej ostrym atakiem jaskry, powoduje niezwykle silny ból oka i g∏owy, cz´sto z wymiotami, objaw „kó∏
t´czowych” wokó∏ êróde∏ Êwiat∏a oraz g∏´bokie upoÊledzenie
widzenia. W przeciwieƒstwie do podostrych, nawrotowych
stanów PZK, ostre zamkni´cie nie cofa si´ samoistnie i opóênienie leczenia mo˝e doprowadziç do trwa∏ego jaskrowego
uszkodzenia oka, a nawet Êlepoty. Przeciwnie, natychmiastowe intensywne leczenie ostrego PZK w warunkach szpitalnych
mo˝e zapobiec wystàpieniu neuropatii jaskrowej (patrz str. 14).
JASKRA WTÓRNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA (JWZK) to wynik
zamkni´cia kàta przesàczania przez nasad´ t´czówki w przebiegu innych chorób, najcz´Êciej ocznych powik∏aƒ cukrzycy,
guzów lub urazów oka.
13
OSTRE PIERWOTNE ZAMKNI¢CIE KÑTA mo˝e byç
sygna∏em alarmowym istnienia anatomicznych
predyspozycji do rozwoju jaskry pierwotnie
zamkni´tego kàta (JPZK).
Neuropatii jaskrowej mo˝na zapobiec, jeÊli:
1. pacjent natychmiast zg∏osi si´ do okulisty
(na ostry dy˝ur),
2. ciÊnienie wewnàtrzga∏kowe zostanie obni˝one
za pomocà leków podawanych do˝ylnie,
doustnie oraz w postaci kropli do oka,
3. zabieg laserowy (patrz str. 22) lub chirurgiczny, u∏atwiajàcy odp∏yw cieczy wodnistej
w obu oczach, zakoƒczy post´powanie
lekarskie i zapobiegnie nawrotom wysokiego
ciÊnienia i rozwojowi jaskry.
Diagnostyka jaskry w SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki
Klinicznej
W jaskrze pierwotnej otwartego kàta (JPOK) post´p neuropatii jest nieuchronny, ale im wczeÊniej jest rozpoznana, tym skuteczniej mo˝na hamowaç jej rozwój. W CENTRUM JASKRY SPEKTRUM
OÊrodku Okulistyki Klinicznej rozpoznanie jest wspomagane wysoko
czu∏ymi metodami obrazowymi, odpowiadajàcymi najwy˝szym standardom Êwiatowym. S∏u˝à one do obiektywnej oceny stopnia zahamowania choroby w przebiegu ca∏ego leczenia.
USZKODZENIE ANATOMICZNE NERWU WZROKOWEGO
(neuropatia jaskrowa) jest wykrywane i dokumentowane jednà
z dwóch metod.
• OCT – optyczna koherentna tomografia dna oka obrazuje i ocenia iloÊciowo gruboÊç warstwy w∏ókien nerwowych siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego, pozwalajàc
na wczesnà diagnostyk´ uszkodzeƒ jaskrowych i automatycznà ocen´ ich zmian
w przebiegu leczenia.
Ryc. 10.
Bardzo zaawansowana neuropatia
jaskrowa w trójwymiarowym obrazie
tomograficznym HRT.
• HRT III – laserowa tomografia skaningowa analizuje
trójwymiarowy obraz tarczy nerwu wzrokowego (ryc. 10),
a nast´pnie przedstawia wynik badania w formie obrazowej i liczbowej. Dane z pierwszego badania pozostajà w pami´ci komputera jako podstawa do automatycznej analizy
porównawczej w czasie kolejnych kontroli.
15
JASKROWE USZKODZENIE FUNKCJI WIDZENIA, tzn. jaskrowe
ubytki w polu widzenia sà wykrywane w SPEKTRUM OÊrodku
Okulistyki Klinicznej perymetrem Humphrey’a, którego czu∏oÊç
oraz programy badania jaskry odpowiadajà obowiàzujàcym
standardom Êwiatowym. O prawid∏owe wykonanie badania
dbajà wyszkolone perymetrystki.
Jaskra pierwotna (samoistna) jest chorobà nieuchronnie post´pujàcà. Do kontroli skutecznoÊci leczenia
konieczne jest powtarzanie badaƒ dokumentujàcych
zmiany anatomiczne (OCT, HRT), a tak˝e zmiany
w polu widzenia co najmniej 1 raz w roku tym samym
instrumentem.
Zachowanie ka˝dego zarejestrowanego wyniku w pami´ci aparatu umo˝liwia automatycznà liczbowà
analiz´ stopnia zahamowania choroby, tzn. obiektywnà ocen´ skutecznoÊci leczenia.
ZnajomoÊç indywidualnego tempa post´pu choroby pozwala
okuliÊcie prawid∏owo dobraç intensywnoÊç terapii. Obserwacja stopnia zahamowania choroby w wyniku stosowanego
leczenia decyduje o jego kontynuacji lub zmianie.
Jaskr´ pierwotnà otwartego kàta leczy si´ do˝ywotnio,
a wsteczna ocena dynamiki choroby jest cenna przy zmianie
oÊrodka leczàcego. Z tego powodu orygina∏y badaƒ wykonywanych w SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej sà w∏asnoÊcià pacjenta, by móg∏ si´ nimi pos∏ugiwaç w ciàgu ca∏ego
˝ycia.
16
Rozpoznanie typu jaskry
Gonioskopia (ryc. 11) pozwala ró˝nicowaç jaskr´ otwartego
i zamkni´tego kàta, a tak˝e rozpoznawaç przyczyny jaskry
wtórnej.
Ryc. 11.
Badanie gonioskopowe kàta
przesàczania metodà Goldmanna.
OCT VISANTE™ to najnowszy instrument obrazowania przedniego odcinka oka,
• pozwalajàcy rozpoznaç:
– mechanizm zamkni´cia kàta,
– zakres i charakter zamkni´cia – odwracalny czy nieodwracalny (zarostowy),
• zweryfikowaç obrazowo efekt indywidualnie dobranego zabiegu,
• monitorowaç ten efekt w czasie.
Ryc. 12.
OCT VISANTE™ firmy Zeiss.
17
Pomiar ciÊnienia wewnàtrzga∏kowego (c.w.)
CiÊnienie zbyt wysokie dla danego oka stanowi g∏ówny czynnik ryzyka jaskry. Jego pomiar musi byç zatem wiarygodny i precyzyjny, gdy˝ jest wa˝ny dla decyzji o stopniu intensywnoÊci
leczenia. W SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej stosuje
si´ pomiary c.w. metodà Goldmanna, stanowiàcà Êwiatowy
standard tonometrii.
Ryc. 13.
Pomiar ciÊnienia
wewnàtrzga∏kowego
tonometrem Goldmanna.
Wyniki pomiaru c.w. sà weryfikowane pachymetrià, tzn. badaniem gruboÊci centralnej cz´Êci rogówki (CCT), gdy˝ nietypowo
grube rogówki mogà je zawy˝aç, a cienkie – zani˝aç.
W Polsce stosuje si´ ró˝ne metody tonometrii, oparte
na ró˝nych zasadach fizycznych, co powoduje, ˝e ich
wyniki mogà si´ istotnie ró˝niç. Kontrole powinny
byç wi´c wykonywane zawsze tym samym typem
tonometru, aby nie powodowaç niepokoju chorego
ani b∏´dnych decyzji terapeutycznych.
18
Zasady leczenia w Centrum Jaskry SPEKTRUM
OÊrodku Okulistyki Klinicznej
Post´p neuropatii jaskrowej jest tym szybszy, im bardziej jest
ona zaawansowana. Centrum Jaskry SPEKTRUM OÊrodek Okulistyki
Klinicznej zapewnia:
1. Wczesne wykrywanie pierwotnego zamkni´cia kàta
(PZK) oraz zabiegi laserowe usuwajàce anatomiczne warunki jego powstawania. Stanowi to profilaktyk´ jaskry pierwotnie zamkni´tego kàta (JPZK), cechujàcà si´ dramatycznymi w skutkach atakami PZK, lub, jeszcze groêniejszym,
podst´pnym zarastaniem kàta.
2. Wczesne rozpoznanie jaskry z okreÊleniem jej typu i stopnia zaawansowania choroby.
3. Indywidualny dobór metody leczenia dostosowany
do typu jaskry i jej zaawansowania, a tak˝e do trybu ˝ycia,
mo˝liwoÊci i oczekiwaƒ chorego.
4. SkutecznoÊç i nie obni˝ajàce jakoÊci ˝ycia leczenie
zachowawcze wg zasad:
– minimalna cz´stoÊç podawania leku (optymalnie 1 raz
dziennie przed snem lub rano!)
– minimalna liczba leków uzyskiwana przez wykorzystywanie ich maksymalnego dzia∏ania,
– minimalne objawy uboczne dzi´ki starannemu instrukta˝owi techniki podawania kropli do oka.
5. Indywidualny dobór zabiegów laserowych mogàcych
usunàç przyczyn´ wysokiego ciÊnienia i byç alternatywà stosowania leków lub zminimalizowania ich liczby.
19
6. Poczucie bezpieczeƒstwa chorego, wynikajàce z obiektywnej kontroli skutecznoÊci leczenia wysoko czu∏ymi, indywidualnie dobranymi, metodami oceny siatkówki i nerwu wzrokowego oraz iloÊciowà metodà badania pola widzenia.
7. WyjaÊnienie choremu istoty jego choroby tak, aby móg∏
Êwiadomie uczestniczyç w podejmowaniu decyzji o sposobie
jej leczenia, w tym operacyjnego. Chory powinien rozumieç,
i˝ operacja przeciwjaskrowa (np. trabekulektomia) nie „poprawia wzroku”, gdy˝ istniejàce uszkodzenie nerwu wzrokowego jest nieodwracalne. Jej celem jest zahamowanie post´pu
choroby, a zatem „ratowanie tego co zosta∏o”. Dlatego te˝ nie
mo˝na operowaç zbyt póêno – gdy „prawie nic nie zosta∏o”.
8. Przestrzeganie nadrz´dnej zasady, która polega na
osiàganiu maksymalnego skutku terapeutycznego przy
mo˝liwie minimalnym fizycznym i psychicznym obcià˝eniu
chorego w do˝ywotnim leczeniu jaskry.
Profilaktyka i leczenie jaskry pierwotnie
zamkni´tego kàta (JPZK)
Bezdotykowe, nieinwazyjne obrazowanie przedniego odcinka oka metodà AS OCT VISANTE™ pozwala rozpoznaç PZK i jego
typ. Poznanie mechanizmu zamkni´cia kàta zarówno w okresie zagro˝enia jaskrà, jak i w o oczach z ju˝ istniejàcà JPZK, pozwala na dobranie optymalnej metody zabiegu korygujàcego stan anatomiczny.
CZYNNIKI RYZYKA PZK typu I i III (z blokiem êrenicznym)
• wiek powy˝ej 50 lat,
• p∏eç ˝eƒska,
• oczy nadwzroczne (tj. wymagajàce korekcji okularowej ze znakiem +):
– u osób po 30.– 40. r.˝. wykonujàcych wielogodzinnà
prac´ wzrokowà z bliskiej odleg∏oÊci bez prawid∏owej
korekcji okularowej,
– u osób starszych, np. podczas czytania z pochylonà
g∏owà bez korekcji okularowej, szczególnie przy
wspó∏istnieniu poczàtków zaçmy,
• ostre pierwotne zamkni´cie kàta (dawniej tzw. atak
jaskry) u krewnych pierwszego stopnia (cechy anatomiczne sà dziedziczne).
Osoby z ww. czynnikami ryzyka powinny przy okazji
zmiany okularów wykonaç badanie obrazowe przedniego odcinka oka AS OCT VISANTE™, aby upewniç si´,
czy w ich przypadku nie jest konieczny profilaktyczny
zabieg laserowy.
21
Eliminowanie anatomicznych warunków do powstania
pierwotnego zamkni´cia kàta (PZK)
Zabiegi laserowego poszerzenia kàta przesàczania:
IRYDOTOMIA jest to laserowe wyci´cie otworka w t´czówce
(ryc. 15). Stosuje si´ jà jako pierwszy etap leczenia w PZK z blokiem
êrenicznym (typ I PZK) lub w mieszanym mechanizmie zamkni´cia
(typ III PZK), w którym blok êreniczny jest jednym z elementów.
p
Ryc. 15.
Wynik irydotomii laserowej:
otworek w nasadzie t´czówki widoczny
w powi´kszeniu biomikroskopu.
IRYDOPLASTYKA jest to laserowe „sp∏aszczenie” nasady
t´czówki. Wskazaniem do irydoplastyki jest PZK typu II – z konfiguracjà p∏askiej t´czówki, a tak˝e typ III PZK.
➞
Ryc. 16a.
➞
Irydoplastyka laserowa w PZK
typu III. Konfiguracja p∏askiej t´czówki
z tworzàcym si´ zrostem t´czówkowo-beleczkowym (strza∏ki).
Ryc. 16b.
Po irydoplastyce: sp∏aszczenie
nasady t´czówki, rozerwanie zrostu
i otwarcie kàta.
22
Wczesne usuni´cie soczewki w przypadku wspó∏istnienia
zaçmy poczàtkowej.
Jest to najbardziej racjonalne i najskuteczniejsze leczenie w PZK
z blokiem êrenicznym powodowanym du˝à soczewkà, a wi´c
zarówno w PZK typu I, jak i III. Wymiana soczewki nie wp∏ywa
jedynie na PZK typu II, powodowane wy∏àcznie konfiguracjà
p∏askiej t´czówki.
Ryc. 17a.
Stan zagra˝ajàcego
PZK z blokiem
êrenicznym w oku
z rozwijajàcà si´ zaçmà.
Ryc. 17b.
Otwarcie kàta po
usuni´ciu zaçmy
z wszczepieniem
sztucznej soczewki.
23
Post´powanie w nadciÊnieniu ocznym (NO)
Osoby, u których stwierdzono NO przechodzà pe∏ne badanie w kierunku:
• istnienia jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego
wspomagane wysoko czu∏ymi metodami obrazowymi,
• badanie obrazowe przedniego odcinka (AS OCT Visante™)
w celu wykluczenia PZK mogàcego powodowaç okresowe
zwy˝ki c.w.
Nie potwierdzenie ˝adnego z ww. stanów jest podstawà
zalecenia obserwacji, polegajàcej na wykonywaniu analogicznych badaƒ kontrolnych raz na 1–2 lata.
Monitorowanie stanu nerwu wzrokowego i siatkówki
u osób z nadciÊnieniem ocznym (NO) wysoko czu∏ymi
metodami (OCT lub HRT), a w przypadku potrzeby
równie˝ stanu przedniego odcinka (OCT VISANTE™),
pozwala:
– postawiç wczesne rozpoznanie i podjàç odpowiednie leczenie,
– uniknàç zb´dnego leczenia u osób niezagro˝onych,
– zapewniç wszystkim pacjentowi poczucie bezpieczeƒstwa.
24
Informacja dla chorego
Warunkiem prawid∏owego dzia∏ania leków podawanych
w kroplach jest:
• przestrzeganie sta∏ej cz´stoÊci i pory podawania leku,
• prawid∏owa technika ich wkraplania.
Ka˝dy chory na jaskr´ otrzymuje na piÊmie informacj´, ile razy
i o jakich godzinach powinien zakraplaç leki. Zalecony rozk∏ad
godzin wynika z czasu ich dzia∏ania.
Krople przeciwjaskrowe z grupy prostaglandyn zakrapla si´
1 raz na dob´, o sta∏ej i wygodnej dla chorego porze.
Krople z grupy beta-blokerów (zawierajàce timolol) stosuje si´
najcz´Êciej co 12 godzin. Poniewa˝ w czasie snu nocnego ich
dzia∏anie s∏abnie, zakrapla si´ je wieczorem co najmniej na
2 godz. przed zaÊni´ciem, aby lek zdà˝y∏ osiàgnàç maksymalne dzia∏anie. Okulista mo˝e na przyk∏ad zaleciç stosowanie
leku o godz. 7:00 i 19:00, jeÊli upewni si´, ˝e wyznaczone
godziny nie kolidujà z trybem ˝ycia i obowiàzkami pacjenta.
Nieprawid∏owa technika podawania kropli do wewn´trznego kàcika oka powoduje ich zasysanie przez drogi ∏zowe
do nosa i gard∏a. Lek nie dzia∏a skutecznie, gdy˝ nie uzyskuje
wystarczajàcego st´˝enia w tkankach oka, mo˝e natomiast
powodowaç dzia∏anie niepo˝àdane. Takie krople jak Oftensin, Timolol i in. z grupy beta-blokerów mogà prowokowaç
skurcz oskrzeli oraz zaburzenia pracy serca i sà przeciwwskazane w astmie oskrzelowej oraz niewydolnoÊci krà˝enia.
25
Technika podawania kropli do oczu
• Przed podawaniem kropli nale˝y umyç r´ce.
• Odchyliç g∏ow´ ku ty∏owi i odciàgnàç dolnà powiek´ od strony skroni. Buteleczk´
z kroplami skierowaç ku utworzonej
w ten sposób „kieszonce” i, naciskajàc
lekko jej trzon, wycisnàç jednà kropl´
leku (ryc. 18).
Ryc. 18.
• Po podaniu kropli do jednego oka nale˝y
zamknàç powieki na 1–2 minuty, aby lek
przeniknà∏ do jego wn´trza. Nale˝y bezwzgl´dnie unikaç mrugania, powodujàcego odp∏yw leku przez drogi ∏zowe do
nosa i gard∏a. Po 2 minutach t´ samà
technik´ nale˝y zastosowaç w drugim
oku.
• W przypadku stosowania beta-blokerów
i leków z∏o˝onych zaleca si´ ucisnàç palcem przyÊrodkowym kàcik szpary powiekowej, aby nie dopuÊciç do wnikni´cia
kropli przez kana∏ ∏zowy do nosa i gard∏a
(ryc. 19).
Ryc. 19.
UWAGA:
Przy podawaniu 2 leków o tej samej porze
przed kolejnym zakropleniem konieczna jest
5 minutowa przerwa.
26
Spis treÊci
Co to jest jaskra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Na jakiej podstawie rozpoznaje si´ jaskr´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Dlaczego w oku wzrasta ciÊnienie – g∏ówny czynnik ryzyka jaskry . 6
Jak dzia∏a kàt przesàczania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Stan kàta przesàczania decyduje o typie jaskry . . . . . . . . . . . . . . 8
JASKRA PIERWOTNA OTWARTEGO KÑTA (JPOK) . . . . . . . . . . . . . . . 8
Jaskra normalnego ciÊnienia (JNC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
JASKRA WTÓRNA OTWARTEGO KÑTA (JPOK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Jaskra w przebiegu zespo∏u pseudoeksfoliacji (PEX) . . . . . . . . . . 9
Jaskra barwnikowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA (JPZK) . . . . . . . . . . . . . . 10
Pierwotne zamkni´cie kàta (PZK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Typ I PZK (z blokiem êrenicznym) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Typ II PZK z konfiguracjà p∏askiej t´czówki . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Typ III PZK (mieszany I + II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
PODOSTRE PIERWOTNE ZAMKNI¢CIE KÑTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
OSTRE PIERWOTNE ZAMKNI¢CIE KÑTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
JASKRA WTÓRNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA (JPZK) . . . . . . . . . . . . . . 13
Diagnostyka jaskry w SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki
Klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Rozpoznanie typu jaskry (gonioskopia, AS OCT VISANTE™) . . . . . . 16
Pomiar ciÊnienia wewnàtrzga∏kowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Zasady leczenia w Centrum Jaskry SPEKTRUM
OÊrodku Okulistyki Klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Profilaktyka i leczenie jaskry pierwotnie zamkni´tego kàta . . . . 21
Czynniki ryzyka PZK typ I i III (z blokiem êrenicznym) . . . . . . . . . 21
Eliminowanie anatomicznych warunków do pierwotnego
zamkni´cia kàta (PZK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Zabiegi laserowe: irydotomia, irydoplastyka . . . . . . . . . . . . . . . 22
Wczesne usuni´cie soczewki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Post´powanie w nadciÊnieniu ocznym (NO) . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Informacja dla chorego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Technika podawania kropli do oczu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
27
NOTATKI
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
© Copyright by M.H. Ni˝ankowska, Wroc∏aw 2011
28
Kierownictwo:
prof. dr hab. M. Hanna Ni˝ankowska
Pe∏ne SPEKTRUM diagnostyki i leczenia okulistycznego
OKULISTYKA NA NAJWY˚SZYM ÂWIATOWYM POZIOMIE
NOWOCZESNA CHIRURGIA JEDNEGO DNIA
CHIRURGIA REFRAKCYJNA – korekta wad wzroku (excimer laser, soczewki
fakijne)
OPERACJE ZAåMY (soczewki toryczne, wieloogniskowe)
WITREKTOMIA • OPERACJE ZEZA • OKULISTYKA DZIECI¢CA
NASI SPECJALIÂCI
Maria Hanna Ni˝ankowska
Marek åwirko
Magdalena Koziorowska
Jaros∏aw Marek
Maria Muzyka-Woêniak
Jolanta Oficjalska
¸ukasz Szelepin
Hanna Zajàc-Pytrus
Aneta Hill-Bator
Joanna Jakubaszko-Jab∏oƒska
Dr n. med. Rados∏aw Kaczmarek
Dr n. med. Patrycja Krzy˝anowska-Berkowska
Dr n. med. Krystyna Pellar
Lek. spec. chorób oczu Ewa Anielska
Lek. spec. chorób oczu Anna Barç
Lek. spec. chorób oczu Dagmara Ka∏kun-Woleƒska
Lek. spec. chorób oczu Piotr Marszalik
Lek. spec. chorób oczu Beata Szwacz
Lek. spec. chorób oczu Dorota Teklak
Lek. spec. chorób oczu Maria Turska
Lek. spec. chorób oczu Anna Zió∏kowska
Prof. dr hab.
Dr n. med.
Dr n. med.
Dr n. med.
Dr n. med.
Dr n. med.
Dr n. med.
Dr n. med.
Dr n. med.
Dr n. med.
SPEKTRUM OÂRODEK OKULISTYKI KLINICZNEJ
ul. Olszewskiego 58 • 51-646 Wroc∏aw
tel. +48 71 344 57 25 • +48 71 345 31 81 • +48 71 345 31 88
Godziny otwarcia oraz rejestracja:
Pn.–Pt. godz. 07:30 –19:30 • Sob. godz. 08:00 –14:00
Us∏ugi prywatne – rejestracja tel. +48 725 777 333
Akceptowane formy p∏atnoÊci: karty kredytowe, gotówka, przelewy bankowe
Umowy z ubezpieczycielami