Składniki FODMAP w żywności - Nestlé Nutrition Institute

prace poglądowe
Składniki FODMAP w żywności
FODMAPs in foods
Anna Stolarczyk
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
STRESZCZENIE
FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols, czyli fermentujące oligosacharydy, dwucukry, monocukry i poliole) to akronim stosowany dla określonych węglowodanów z grupy cukrów prostych i oligosacharydów, występujących w wielu produktach spożywczych,
odpowiedzialnych za objawy zespołu jelita drażliwego i inne zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. W pracy omówiono poszczególne
składniki FODMAP i mechanizmy ich wpływu na objawy zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego oraz przedstawiono dostępne dane o ich
zawartości w produktach spożywczych. Standardy Medyczne/Pediatria  2015  T. 12  235-243
SŁOWA KLUCZOWE:  FERMENTUJĄCE OLIGOSACHARYDY  DISACHARYDY  MONOSACHARYDY  POLIOLE  ŻYWNOŚĆ
 DIETA Z OGRANICZENIEM FODMAP  ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO
ABSTRACT
FODMAPs is an acronym for Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, And Polyols, used to describe a group of certain type
of carbohydrates found in a broad range of foods, responsible for symptoms of irritable bowel syndrome (IBS) and other functional disorders of
gastrointestinal tract. This paper summarizes data on FODMAP’s mechanisms they affect gut symptoms and its main food sources.
Standardy Medyczne/Pediatria  2015  T. 12  235-243
KEY WORDS:  FERMENTABLE OLIGOSACCHARIDES  DISACCHARIDES  MONOSACCHARIDES  POLYOLS  FOODS  LOW FODMAP DIET  IBS
Wprowadzenie
FODMAP to akronim utworzony od słów: Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols (czyli fermentujące oligosacharydy,
dwucukry, monocukry i poliole), odnoszący się do
wybranych węglowodanów z grupy cukrów prostych
i opornych na trawienie oligosacharydów, występujących jako naturalne składniki żywności lub dodanych do żywności w procesie jej przetwarzania.
Do składników FODMAP zaliczane są: fruktoza
obecna głównie w owocach, sokach, miodzie, słodyczach oraz w produktach słodzonych syropem fruktozowym, laktoza z mleka i niektórych przetworów
mlecznych, frukto- i galaktooligosacharydy (FOS
i GOS) – występujące głównie w warzywach cebulowych, nasionach roślin strączkowych i pszenicy,
oraz poliole obecne w niewielkich ilościach w owocach i warzywach, ale przede wszystkim dodawane
do żywności i do niektórych leków jako tzw. wypełniacze i substancje zastępujące cukier (sacharozę).
Podstawą do wyodrębnienia tej grupy związków były
obserwacje kliniczne, początkowo dotyczące laktozy, fruktozy i sorbitolu, a później także frukto- i galaktooligosacharydów oraz pozostałych alkoholi cu-
GŁÓWNE TEZY
1. FODMAP to akronim utworzony od słów: Fermentable
Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And
Polyols (czyli fermentujące oligosacharydy, dwucukry, monocukry i poliole). Do składników FODMAP należą: fruktoza,
laktoza, frukto- i galaktooligosacharydy oraz poliole.
2. U osób z nietolerancją węglowodanów niestrawione lub
niewchłonięte składniki FODMAP ulegają szybkiej fermentacji przez mikroflorę jelitową, powodując dolegliwości typowe dla zespołu jelita drażliwego (IBS): wzdęcia, kurczowe
bóle brzucha, nudności i biegunki. Nasilenie objawów zależy od spożytej łącznej dawki tych składników.
3. Dieta z ograniczeniem FODMAP jest skuteczna w leczeniu
zespołu jelita drażliwego i innych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego.
krowych. Stwierdzono, że składniki FODMAP, które
nie zostały strawione i wchłonięte w jelicie cienkim,
łatwo ulegają fermentacji przez mikroflorę jelitową bytującą w dystalnym odcinku jelita cienkiego
i proksymalnym jelita grubego, co powoduje objawy charakterystyczne dla zespołu jelita drażliwego
(ang. irritable bowel syndrom, IBS). Wzdęcia, gazy,
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  235-243
235
prace poglądowe
kurczowe bóle brzucha i biegunka lub zaparcia od
dawna były znane jako typowe objawy nietolerancji
laktozy i fruktozy, ale podobną reakcję organizmu
obserwowano po nadmiernym spożyciu sorbitolu
i ksylitolu. Dalsze obserwacje potwierdziły, że inulina, fruktany i galaktany oraz pozostałe poliole spożywane w diecie w nadmiarze powodują takie same
objawy. Zastosowanie diety wykluczającej składniki
FODMAP prowadzi do redukcji tych objawów1-3.
Mechanizm wpływu składników FODMAP na wystąpienie objawów zespołu jelita drażliwego lub innych
zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego
polega na gromadzeniu się w jelitach gazów (CO2,
H2, CH4) powstających w wyniku ich fermentacji
oraz efekcie osmotycznym wywołanym przez niewchłonięte cząsteczki cukrów prostych i krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (KKT) produkowane
przez bakterie jelitowe, co prowadzi do gromadzenia płynów w jelicie. Wzdęcia, gazy, bóle brzucha
i biegunka pojawiają się od 0,5 do 2 godzin po posiłku. Nasilenie objawów dyskomfortu jelitowego jest
zależne od łącznej dawki poszczególnych FODMAP
w posiłku oraz od osobniczej wrażliwości1-4.
Dieta z ograniczeniem FODMAP („low FODMAP diet”)
jako metoda redukcji objawów IBS została wprowadzona pod koniec XX w. na Uniwersytecie Medycznym Monash w Australii. Wykazano jej skuteczność
u blisko 75% pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego. W kolejnym, randomizowanym badaniu z kontrolną grupą placebo potwierdzono 100% skuteczność diety z ograniczeniem
fruktozy i fruktanów u pacjentów z IBS i nietolerancją fruktozy. Po ponownym teście obciążeniowym,
tj. włączeniu tych składników do diety, objawy nietolerancji nawracały1.
Produkty spożywcze – zarówno pochodzenia naturalnego, jak i wysoko przetworzone – zawierają węglowodany z grupy FODMAP w różnych ilościach
i proporcjach. Niektóre z tych składników (np. inulina, GOS i FOS) są celowo dodawane do żywności ze
względu na ich korzystne właściwości technologiczne (np. dla przedłużenia świeżości, jako zamienniki tłuszczu), jak również ze względu na właściwości
prozdrowotne, np. obniżenie wartości kalorycznej
i zwiększenie zawartości błonnika rozpuszczalnego. Są też stosowane jako prebiotyki stymulujące
wzrost korzystnych dla zdrowia człowieka szczepów
bakterii jelitowych.
W ostatnich latach GOS i FOS są dodawane do niektórych mlek modyfikowanych dla niemowląt jako
tzw. czynnik bifidogenny i zwiększający odporność
na infekcje i alergie. Dodatek oligosacharydów do
mlek modyfikowanych ma na celu upodobnienie ich
składu do składu pokarmu kobiecego, w którym naturalna zawartość oligosacharydów w pierwszych tygodniach laktacji stanowi ok. 20% frakcji węglowo-
236
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  235-243
danów. Ich główne funkcje to stymulacja kolonizacji
przewodu pokarmowego noworodka przez bakterie
fermentacji mlekowej oraz hamowanie adhezji szczepów patogennych bakterii na powierzchni nabłonka
jelitowego. Oligosacharydy są też wykorzystywane
w tzw. dietach przemysłowych do żywienia enteralnego typu „fiber”, przeznaczonych dla pacjentów ze
skłonnością do zaparć5,6.
W większości dostępnych tabel składu i wartości odżywczych żywności dane o węglowodanach są ograniczone do ich całkowitej zawartości, ewentualnie
rozszerzone o zawartość sacharozy i laktozy. Informacje odnośnie do zawartości fruktozy, GOS, FOS
i polioli są dostępne tylko w nielicznych publikacjach naukowych, głównie dotyczących żywności.
Należy też pamiętać, że oznaczenia ilościowe odnoszą się do konkretnych badanych produktów, ale ich
zawartość – szczególnie w produktach pochodzenia
naturalnego – może się zmieniać w szerokim zakresie, np. w zależności od stopnia dojrzałości owoców
i warzyw, ich odmiany, klimatu i warunków uprawy, pory roku, sposobu przechowywania itp. Z tego
względu dostępne dane liczbowe należy traktować
jako orientacyjne.
Zgodnie z przepisami Unii Europejskiej o znakowaniu żywności, na etykiecie produktu spożywczego
w opakowaniu jednostkowym powinny się znajdować informacje o wartości odżywczej oraz jego
składzie surowcowym, ale ilości użytych surowców
pozostają już tajemnicą producenta. Poza tym tylko część żywności jest kupowana w opakowaniach
jednostkowych opatrzonych odpowiednimi informacjami. Prawdopodobnie niewielu konsumentów
jest w stanie korzystać z informacji na etykiecie
i oszacować np. zawartość inuliny na podstawie różnicy między całkowitą zawartością węglowodanów
a zawartością cukrów prostych (glukoza, fruktoza,
sacharoza). Takie „detektywistyczne” podejście wymaga choćby podstawowej wiedzy z zakresu technologii żywności. Osoby, które cierpią na dolegliwości
ze strony przewodu pokarmowego zależne od diety,
powinny skorzystać z pomocy doświadczonego dietetyka.
Składniki FODMAP stanowią bardzo liczną grupę
związków obecnych w żywności w różnych ilościach.
Podstawowa wiedza na temat głównych ich źródeł
i możliwości modyfikacji diety pozwala na lepszą
kontrolę objawów zaburzeń czynnościowych i znaczącą poprawę jakości życia.
W pracy zaprezentowano grupę składników żywności zaliczanych do FODMAP (fruktozę, laktozę,
fruktany, GOS, FOS i poliole), z uwzględnieniem ich
zawartości w produktach spożywczych pochodzenia naturalnego oraz produktach przetworzonych.
Omówiono także praktyczne aspekty diety z ograniczeniem FODMAP.
prace poglądowe
Charakterystyka składników zaliczanych
do FODMAP
Zgodnie z klasyfikacją FAO/WHO, węglowodany
dzielą się na 3 podstawowe grupy, w zależności od
stopnia polimeryzacji jednostek cukrowych:
1.Cukry proste – zawierają 1-2 jednostki cukrowe.
Są to: monosacharydy (np. fruktoza), disacharydy
(np. laktoza) i ich alkoholowe pochodne, tzw. poliole (np. sorbitol).
2.Oligosacharydy – złożone z 3-10 jednostek cukrowych. Dzielą się na strawne maltooligosacharydy
i inne oligosacharydy oporne na działanie enzymów przewodu pokarmowego człowieka (np. nystoza, rafinoza, inulina).
3.Polisacharydy – proste lub rozgałęzione łańcuchy
złożone z ponad 10 jednostek cukrowych. Dzielą
się na skrobię (amyloza, amylopektyna i skrobie
modyfikowane) oraz oporne na działanie enzymów
przewodu pokarmowego człowieka nieskrobiowe
polisacharydy (celuloza, hemiceluloza, pektyny,
hydrokoloidy).
Składniki FODMAP to fruktoza, laktoza, krótkołańcuchowe węglowodany złożone głównie z cząsteczek
fruktozy (fruktooligosacharydy i inulina) lub galaktozy (galaktooligosacharydy) oraz poliole3,7,8.
Fruktoza
Jest to tzw. cukier owocowy, najbardziej słodki z cukrów prostych (170% relatywnej słodkości
względem sacharozy uznanej za 100%). Indeks
glikemiczny fruktozy wynosi około 22. Wchłanianie fruktozy jest procesem mało wydajnym, odbywa się z udziałem swoistego dla niej przenośnika
GLUT5, zgodnie z gradientem stężeń (dyfuzja wspomagana). Małe ilości fruktozy są względnie dobrze
wchłaniane, natomiast fruktoza w wyższej dawce
nie jest wchłaniana w całości i ulega fermentacji
w jelicie grubym. Drugi, bardziej wydajny mechanizm wchłaniania fruktozy wymaga udziału transportera GLUT2, ale jest on zależny od obecności
glukozy, dlatego produkty spożywcze zawierające
fruktozę i glukozę w zbliżonych ilościach lub z przewagą glukozy są dobrze tolerowane. Jeśli zawartość
fruktozy w produkcie jest wyższa niż zawartość glukozy, to jej nadmiar (tzw. wolna fruktoza) pozostaje
w świetle jelita i ulega fermentacji przez mikroflorę
jelitową7,9.
Nasilenie objawów nietolerancji fruktozy zależy od
jej dawki. Spożycie jednorazowej porcji 50 g fruktozy powoduje objawy nietolerancji u 80% zdrowych
osób. U pacjentów z nietolerancją fruktozy zaleca
się wykluczenie z diety produktów spożywczych
i napojów, w których nadmiar fruktozy względem
glukozy wynosi > 0,5 g na 100 g, oraz produktów
zawierających > 3 g fruktozy w 1 porcji, nawet jeśli zawierają glukozę w równoważnej ilości. Wchła-
nianie fruktozy można poprawić poprzez dodatek
glukozy. W praktyce najbardziej istotna jest indywidualna tolerancja „granicznej dawki” fruktozy
w posiłku. Objawy nietolerancji fruktozy może nasilać jednoczesna obecność sorbitolu i ksylitolu4,8,9.
Naturalnym źródłem fruktozy są głównie owoce,
soki, niektóre warzywa i miód. Jest ona głównym
składnikiem syropu z agawy oraz tzw. syropów
fruktozowych i glukozowo-fruktozowych. Fruktoza
wchodzi w skład cząsteczki sacharozy.
Nadmiar fruktozy względem glukozy jest charakterystyczny dla jabłek, gruszek, brzoskwiń, arbuzów
i mango. Naturalna zawartość sorbitolu w tych
owocach dodatkowo może nasilać objawy nietolerancji fruktozy. Pozostałe owoce zwykle są dobrze
tolerowane, ale w diecie „low FODMAP” wskazane
jest ograniczanie ich ilości do 1 sztuki dziennie4,9,10.
Można przyjąć ogólną zasadę, że w owocach ziarnkowych (np. gruszki, jabłka) jest znaczna przewaga
fruktozy nad glukozą, w owocach pestkowych (np.
śliwki, wiśnie) – glukoza przeważa nad fruktozą,
a w owocach jagodowych (np. truskawki, maliny)
– proporcje tych cukrów są zbliżone do jedności.
W owocach mniej dojrzałych i twardych zawartość
fruktozy jest wyższa niż w owocach dojrzałych,
mimo że te są słodsze, np. dojrzała gruszka odmiany Packham (w Polsce znana jako „Triumf Packhama”) zawiera około 3-krotnie mniej fruktozy w porównaniu do owocu mało dojrzałego: odpowiednio
3,4 g i 9,3 g w 100 g świeżego produktu10,11.
Większość warzyw jest dobrze tolerowana ze względu na ogólnie niską zawartość cukrów prostych.
Istotnym naturalnym źródłem fruktozy jest miód.
Jest to mieszanina glukozy i fruktozy, wytworzona
przez pszczoły z nektaru kwiatowego. Skład miodu zależy od wielu czynników, głównie środowiska,
w którym żyją rodziny pszczele, rodzaju kwiatów,
z których zbierany był nektar, oraz od sposobu
dalszego przetwarzania miodu. Fruktoza i glukoza
w miodzie stanowią odpowiednio 41,8% i 34,6%,
woda – ok. 17,5%, białka – 0,4%. Miód zawiera też
niewielkie ilości witamin, składników mineralnych,
pierwiastków śladowych, enzymów i polifenoli,
w tym flawonoidów z pyłku roślin. W czasie przechowywania każdy miód ulega krystalizacji, ale
ten o wyższej zawartości fruktozy dłużej pozostaje
płynny (np. miód akacjowy)10,12.
Na skalę przemysłową fruktoza jest uzyskiwana
w procesie hydrolizy inuliny, a od lat 70. XX wieku
popularność zyskał wysokofruktozowy syrop kukurydziany (ang. high fructose corn syrup, HFCS).
W procesie hydrolizy skrobi powstaje syrop glukozowy, poddawany dalej enzymatycznej izomeryzacji do postaci syropu fruktozowego. Syropy skrobiowe mogą mieć różną zawartość fruktozy: 42, 55
i 90%. Fruktoza jest celowo dodawana do wielu
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  235-243
237
prace poglądowe
produktów spożywczych ze względu na bardzo wysokie właściwości słodzące, właściwość wzmacniania smaku i aromatu owocowego w sokach i napojach bezalkoholowych, zapobieganie krystalizacji,
ale przede wszystkim ze względu na niski koszt.
Słodzenie fruktozą pozwala na zmniejszenie wartości energetycznej napojów (mniejsza ilość fruktozy,
by uzyskać ten sam efekt smakowy). Krystaliczna
fruktoza dodawana jest do pieczywa cukierniczego
jako substancja słodząca, a jednocześnie składnik zapewniający ładne brązowienie powierzchni,
charakterystyczny aromat wypieków, poprawiający
smak i teksturę4,10,13.
Syrop glukozowo-fruktozowy jest powszechnie używany do słodzenia napojów bezalkoholowych gazowanych i niegazowanych, napojów owocowych,
mlecznych napojów fermentowanych, serków homogenizowanych, zagęszczonego mleka słodzonego, płatków śniadaniowych, mrożonych deserów,
dżemów, galaretek i wyrobów cukierniczych.
Osoby z nietolerancją fruktozy mogą bez obaw korzystać z gotowych napojów słodzonych cukrem
(sacharozą), aspartamem lub innymi intensywnymi
sztucznymi substancjami słodzącymi.
W ostatnich latach obserwuje się znaczący wzrost
spożycia fruktozy i syropów glukozowo-fruktozowych. Badania kliniczne wskazują, że konsekwencją takich tendencji może być wzrost częstości
występowania otyłości (szczególnie wśród dzieci
i młodzieży), zespołu metabolicznego, stłuszczenia
wątroby i innych zaburzeń metabolicznych9,13,14.
Zawartość cukrów prostych w wybranych produktach spożywczych przedstawia Tabela 1.
Laktoza
Jest dwucukrem złożonym z cząsteczki glukozy
i galaktozy połączonych wiązaniem β-glikozydowym. Laktoza jest nazywana cukrem mlekowym,
ponieważ jej naturalnym źródłem jest mleko. Laktoza występuje też w przetworach mlecznych i produktach z dodatkiem mleka. Częstość występowania hipolaktazji w Polsce szacuje się na około
17-37% populacji, a z tej grupy ok. 10% wykazuje
kliniczne objawy nietolerancji laktozy. Jest to tzw.
hipolaktazja typu dorosłych, wynikająca z naturalnego wygasania z wiekiem aktywności laktazy.
W przypadku nietolerancji laktozy potwierdzonej
w teście WTO konieczne jest włączenie diety bezlaktozowej, tj. wykluczenie z jadłospisu wszystkich
produktów mlecznych, które są istotnym źródłem
laktozy. Przykładowo szklanka mleka zawiera blisko 12 g laktozy, kubeczek jogurtu naturalnego
(150 g) – podobnie, ale plaster białego sera (30 g)
– tylko około 1 g laktozy. Tolerancję laktozy obecnej
w jogurtach z żywymi kulturami bakterii poprawia
laktaza znajdująca się w komórkach bakterii jo-
238
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  235-243
Tabela 1. Zawartość fruktozy i glukozy w wybranych
produktach spożywczych (g/100 g produktu)9-11
PRODUKT
FRUKTOZA
g/100 g
GLUKOZA
g/100 g
Owoce
arbuzy
2,4
1,7
banany
2,2
7,3
brzoskwinie
5,6
1,5
cytryny
0,9
0,5
czarne jagody
6,4
11,5
czereśnie
6,1
6,9
gruszki
8,1
1,7
jabłka
5,3
2,1
jeżyny
1,8
3,4
kiwi
4,1
6,9
maliny
2,1
3,1
mango
1,9
1,4
pomarańcze
2,4
2,4
śliwki
3,4
5,2
truskawki
2,2
1,8
winogrona czerwone
10
17,6
wiśnie
4,3
5,2
Warzywa
brokuły
0,7
0,7
buraki
0,3
0,3
marchew
1,3
1,4
ogórki
0,9
0,9
papryka czerwona
3,2
4,7
szparagi
3,2
2,8
szpinak
0,1
0,1
Inne produkty
miód
42
35
sok jabłkowy
5,6
1,52
gurtowych, uwalniana podczas trawienia w żołądku. Prawidłowa tolerancja laktozy (potwierdzona
w teście WTO) oznacza, że dieta „low FODMAP” nie
obejmuje konieczności eliminacji mleka i przetworów mlecznych4,10,15.
Trzeba pamiętać, że długotrwała eliminacja wszystkich przetworów mlecznych ogranicza spożycie
wapnia, dlatego po uzyskaniu poprawy klinicz-
prace poglądowe
mleczne), które mogą być przyczyną dolegliwości ze względu na obecność innych składników FODMAP, a nie samej laktozy. W przyPRODUKT
Laktoza (g/100 g)
padku wątpliwości należy wykonać test WTO
z laktozą4,14.
Mleko krowie 2%
4,7
Laktoza jest często stosowana w produktach
aptecznych do tzw. rozcierek i rozcieńczeń
Mleko w proszku odtłuszczone
51
oraz w przemyśle farmaceutycznym jako
Mleko modyfikowane dla niemowląt (100 ml)
7
substancja wypełniająca przy produkcji granulatów i tabletek.
Mleko bezlaktozowe (po hydrolizie)
< 0,03
Na skalę przemysłową laktozę uzyskuje się
z serwatki w procesie ultrafiltracji. W dalŚmietana 18%
3,6
szych procesach enzymatycznej transgaJogurt naturalny, maślanka, kefir
4,1-4,7
laktozylacji (z wykorzystaniem preparatów
β-galaktozydazy) powstają nieprzyswajalne
Ser twarogowy półtłusty
3,2
galaktooligosacharydy (GOS) lub laktuloza. Uzyskane preparaty są stosowane jako
Sery pleśniowe, np. Brie, sery żółte, np. edamski
0,1
źródło prebiotyków do produkcji żywności
Ser feta, mozarella, ser topiony
1,0
prozdrowotnej (wzbogacanie mieszanek dla
niemowląt, jogurtów, deserów, mleka i maTwarożek wiejski ziarnisty 100 g
3,3
ślanki) oraz preparatów farmaceutycznych
wspomagających wchłanianie wapnia i leków
Serek homogenizowany waniliowy
2,9
przeciw zaparciom (laktuloza)5.
Lody śmietankowe
4,4
Laktuloza jest produktem izomeryzacji laktozy, jest dobrze rozpuszczalna w wodzie, 1,5
Masło
0,1
raza słodsza od laktozy, a względem sacharozy stopień słodkości określa się na 0,6.
Czekolada mleczna, czekolada biała
10-11
Laktuloza hamuje wtórne tworzenie kwasów
żółciowych, stymuluje układ odpornościowy
nej na diecie bez laktozy wskazane jest stopniowe chorych z marskością wątroby, jest stosowana w lezwiększanie spożycia jogurtu naturalnego i nisko- czeniu przewlekłej encefalopatii wątrobowej i zaparć.
laktozowych przetworów mlecznych w celu określe- Niewielkie ilości laktulozy powstają w procesie ogrzewania mleka, a efekt jej działania może się nakładać
nia ilości dobrze tolerowanych.
Przetwory mleczne, w których część lub większość na skutki nietolerancji laktozy5.
laktozy w procesie przetwarzania uległa fermentacji
(sery twarogowe, sery twarde dojrzewające), mogą być Oligosacharydy
spożywane bez istotnych ograniczeń. Reakcja orga- Oligosacharydy stanowią grupę krótkołańcuchowych
nizmu zależy od jednorazowo spożytej dawki laktozy węglowodanów (3-10 jednostek cukrowych) opornych
i obecności innych składników diety, np. jogurt na hydrolizę przez enzymy przewodu pokarmowego
spożyty jako dodatek do głównego posiłku może człowieka, ale metabolizowanych przez mikroflorę
nie dawać żadnych objawów, w przeciwieństwie do w okrężnicy. Występują w dość ograniczonej liczbie
przykrych dolegliwości po wypiciu szklanki mleka produktów, spożywanych zwykle w niewielkich ilona czczo. Zawartość laktozy w różnych produktach ściach i stosunkowo rzadko. Wyjątek stanowią przetwory zbożowe z pszenicy, które ze względu na zwymlecznych przedstawia Tabela 2.
Osoby z nietolerancją laktozy mogą bez ograniczeń czajową częstość spożycia i ilości są głównym źródłem
pić mleko bezlaktozowe lub do posiłków mlecznych fruktanów w diecie. W ostatnich latach oligosachaprzyjmować laktazę w kapsułkach (dawka enzymu rydy są coraz częściej dodawane do żywności przejest ustalana indywidualnie).
tworzonej jako składniki o działaniu prebiotycznym,
Poza eliminacją zwykłego mleka, w diecie bezlaktozo- tj. wspomagającym rozwój korzystnej mikroflory jeliwej należy unikać produktów takich jak lody (ogra- towej w przewodzie pokarmowym człowieka3,4,10,11,16.
niczenie nie dotyczy sorbetów owocowych), mleko
w proszku i mleko skondensowane. Szczególną uwa- Fruktooligosacharydy (FOS)
gę trzeba zwracać na przetwory mleczne z dodatkiem Oligosacharydy pochodne fruktozy dzielą się na krótinuliny, prebiotyków, fruktozy, syropów glukozowo- kołańcuchowe (3-9 cząsteczek) fruktooligosacharydy
-fruktozowych (np. jogurty o smaku owocowym, twa- (FOS), np. kestoza i nystoza, oraz fruktany, np. inulirożki homogenizowane owocowe i waniliowe, desery na (polimer złożony z 10-60 cząsteczek fruktozy)6,10,14.
Tabela 2. Zawartość laktozy w wybranych produktach
mlecznych15
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  235-243
239
prace poglądowe
Do roślin jadalnych gromadzących istotne ilości FOS
należą: karczochy, szparagi, pory, brokuły, cebula,
czosnek, banany, jęczmień i pszenica. FOS na skalę przemysłową są uzyskiwane metodą hydrolizy
enzymatycznej z inuliny ekstrahowanej z korzenia
specjalnej odmiany cykorii i z topinambura lub z sacharozy – z udziałem transferaz pochodzenia mikrobiologicznego6.
FOS i inulina mają szerokie zastosowanie w przemyśle spożywczym, zarówno z powodu właściwości prebiotycznych, jak i funkcji technologicznych.
Są dodawane do wielu produktów spożywczych
i suplementów diety m.in. w celu zwiększenia zawartości rozpuszczalnej frakcji błonnika pokarmowego
i jako prebiotyk. Inulina jest często wykorzystywana w produktach mlecznych o obniżonej zawartości
tłuszczu i niskokalorycznych, nadaje im gęstą, kremową strukturę oraz gładkość i łagodny smak (np.
jogurty light, lody, desery mleczne), w wypiekach,
płatkach zbożowych, dressingach i czekoladach. Dodana do margaryny pozwala na znaczne obniżenie
zawartości tłuszczu, przy jednoczesnym zachowaniu
walorów organoleptycznych typowych dla produktu
pełnotłustego. Inulinę dodaje się do niektórych lodów, jogurtów owocowych, deserów mlecznych, serków twarogowych i dżemów jako zamiennik tłuszczu
i cukru. Zastosowanie inuliny nie podwyższa stężenia
glukozy we krwi po ich spożyciu4,6,14,16.
Galaktooligosacharydy (GOS)
Wszystkie oligosacharydy pochodne galaktozy potocznie nazywa się galaktooligosacharydami (GOS),
chociaż z punktu widzenia struktury chemicznej należy rozróżnić β-galaktooligosacharydy (występujące
głównie w mleku) i α-galaktozydy, tj. oligosacharydy
z rodziny rafinozy (rafinoza, stachioza i werbaskoza),
typowe dla nasion roślin strączkowych. W strączkowych suchych (soczewica, ciecierzyca, groch,
fasola, soja i jej przetwory) GOS stanowią około
5-8% s.m.5,8,17
Odpowiednia obróbka kulinarna nasion strączkowych, tzn. zalanie ich wrzącą wodą i pozostawienie
w pokojowej temperaturze na kilka godzin (lub na
całą noc), pozwala na usunięcie znaczących ilości
GOS. Działanie gazotwórcze tej grupy produktów
można ograniczyć także poprzez odlewanie wody
z gotowania i stosowanie poprawiających trawienie przypraw ziołowych (majeranek, oregano itp.).
Nasiona roślin strączkowych spożywane w postaci
niedojrzałej (groszek zielony, fasola szparagowa) nie
zawierają fermentujących galaktooligosacharydów17.
Poliole
Poliole (alkohole wielowodorotlenowe, alkohole cukrowe, polialkohole) są to alkoholowe pochodne cukrów prostych. Występują naturalnie w wielu owo-
240
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  235-243
cach i warzywach oraz są produkowane przemysłowo. Poliole są coraz częściej dodawane do żywności
jako substancje zastępujące cukier. Zgodnie z przepisami Unii Europejskiej, do stosowania w środkach
spożywczych dopuszczone są: sorbitol (E420), ksylitol (E967), mannitol (E421), izomalt (E953), erytritol
(E968), maltitol (E965) i laktitol (E966). Poliole są
też wykorzystywane w przemyśle farmaceutycznym
i jako dodatek do kosmetyków. W porównaniu do
cukru (sacharozy) są o około 40% mniej kaloryczne
i mniej słodkie (sorbitol, erytrytol i laktitol) lub porównywalnie słodkie (ksylitol, maltitol). Są bezpieczne, tzn. nie określono dla nich wartości dopuszczalnego dziennego pobrania (ang. Acceptable Daily Intake, ADI), wchłaniają się powoli, dlatego nie zwiększają gwałtownie stężenia glukozy we krwi, ale spożywane w większych ilościach mają działanie laksacyjne, spowodowane efektem osmotycznym7,10,13.
Używa się ich do produkcji żywności bezcukrowej
i żywności dla diabetyków. Są też składnikiem produktów stosowanych w profilaktyce próchnicy zębów i w niektórych lekach (pasty do zębów i płyny
do płukania ust, bezcukrowe gumy do żucia, popularne syropy przeciwkaszlowe). Ze względu na mniej
intensywną słodycz niż sacharoza, poliole mogą być
używane w większej ilości, dlatego związki te nazywa się wypełniaczami (ang. bulk sweeteners). Najczęściej znajdują się w herbatnikach i ciasteczkach,
deserach mlecznych i deserach na bazie czekolady
i kakao, cukierkach twardych, pastylkach do ssania i mrożonych deserach. W niektórych słodyczach
bezcukrowych poliole mogą stanowić do 95-99%
masy, w przetworach mlecznych i lodach o obniżonej wartości energetycznej ich zawartość wynosi
5-10%, a w herbatnikach, ciasteczkach i płatkach
śniadaniowych – 20-35%. Na etykiecie produktów
zawierających powyżej 10% polioli powinna być zamieszczona informacja: „Spożycie w nadmiernych
ilościach może mieć efekt przeczyszczający”10,13,18.
Dane na temat zawartości polioli w żywności są
trudno dostępne, ale w opublikowanej w 2014 r.
ocenie potencjalnego spożycia polioli w Wielkiej Brytanii wykazano, że szacowane średnie spożycie polioli jako substancji dodatkowych może sięgać nawet
6 g/dobę18.
Zawartość składników FODMAP
w produktach spożywczych
na podstawie badań laboratoryjnych
Potwierdzona klinicznie skuteczność diety z ograniczeniem składników FODMAP w zapobieganiu objawom zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego spowodowała zainteresowanie oceną ilościową
zawartości tych składników w żywności. Bardziej
szczegółowo omówione w tym rozdziale oznaczenia
ilościowe składników FODMAP przeprowadzone
prace poglądowe
przez naukowców z Monash University dotyczyły
produktów spożywczych dostępnych w Australii. Autorzy porównali uzyskane wyniki do wyników badań
przeprowadzonych w innych ośrodkach w Europie
i Ameryce Północnej, dotyczących takich samych
produktów. Zawartość oznaczanych składników
w określonych produktach i grupach żywności była
zbliżona. Wykonane oznaczenia pozwoliły na opracowanie listy produktów bogatych i ubogich w FODMAP, co ma praktyczne znaczenie w planowaniu diety odpowiedniej dla osób z dolegliwościami na tle zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego11,16.
W 2009 r. badacze z Monash University opublikowali wyniki oceny ilościowej składników FODMAP
w 45 gatunkach warzyw i 41 gatunkach owoców.
W oznaczeniach dotyczących zawartości monosacharydów wykazano, że w niedojrzałych gruszkach
odmiany Packham oraz brzoskwiniach nadmiar
fruktozy względem glukozy stanowił odpowiednio
4,97 g i 4,16 g w 100 g świeżych owoców, natomiast w jabłkach odmiany Pink Lady, mango i arbuzach nadmiar fruktozy względem glukozy wynosił
ok. 0,5 g/100 g produktu. W grupie warzyw jedynie w szparagach stwierdzono nadmiar fruktozy
względem glukozy (różnica 0,41 g na rzecz fruktozy
w 100 g świeżego produktu). W pozostałych warzywach i owocach zawartość fruktozy była podobna do
zawartości glukozy lub niższa11.
Istotnym źródłem sorbitolu w grupie owoców były jedynie: jeżyny (4,76 g), twarde (niedojrzałe) oraz dojrzałe gruszki odmiany Packham (odpowiednio 5,99 g
i 2,30 g), gruszka Nashi i nektaryny (1,01 g). W 12
innych owocach zawartość sorbitolu wahała się w zakresie 0,53-0,99 g (głównie jabłka, brzoskwinie, liczi,
cytryna), w pozostałych owocach sorbitolu nie wykryto. Mannitol stwierdzono tylko w brzoskwiniach
i w arbuzie, odpowiednio w ilości: 0,52 g i 0,24 g/100 g
świeżych owoców11.
Zawartość cukrów prostych w warzywach była ogólnie niska, jedynie w szparagach stwierdzono nadmiar fruktozy nad glukozą. W badanych warzywach
wykryto też niewielkie ilości polioli i oligosacharydów. Obecność sorbitolu lub mannitolu w niewielkich ilościach wykazano w 16 warzywach (zakres
0,09-0,45 g/100 g produktu). Tylko w kalafiorze
i grzybach zawartość mannitolu była wyższa i wyniosła odpowiednio 2,96 g i 2,63 g/100 g świeżych
produktów11.
GOS wykryto w 8 warzywach (0,08-0,68 g), FOS
– w 19 (zakres 0,02-0,71 g). Źródłem tych niewielkich, choć mierzalnych ilości polioli oraz FOS i GOS
były głównie: szparagi, kukurydza słodka, zielony
groszek, fenkuł, czosnek, cebula, brokuły i sałata radicchio (w tej części badań nie uwzględniono grupy
nasion roślin strączkowych)11.
W 2011 r. ten sam zespół badaczy opublikował ozna-
czenia zawartości składników FODMAP w 55 powszechnie spożywanych produktach zbożowych (kasze, pieczywo, płatki śniadaniowe, herbatniki) oraz
w warzywach strączkowych suchych. Wykazano,
że w produktach zbożowych dominowały fruktany,
a w strączkowych – rafinoza i stachioza16.
W grupie zbóż i makaronów w przeliczeniu na 100 g
porcji gotowej do spożycia najwyższą zawartość
fruktanów stwierdzono w kaszy kuskus – 0,73 g,
w makaronie z mąki pszennej – 0,34 g, w kluskach
gnocchi – 0,6 g. W pozostałych produktach (zboża
bezglutenowe) fruktany stanowiły < 0,2 g/100 g.
W żadnym z produktów z tej grupy nie wykazano
obecności fruktozy w nadmiarze nad glukozą. Najwięcej FODMAP stwierdzono w przetworach z pszenicy durum (kuskus, makaron pszenny) i żyta (chleb
razowy na zakwasie, chleb chrupki). Według oznaczeń chleb pszenny z orkiszu zawierał niewielkie ilości FODMAP i prawdopodobnie dlatego jest dobrze
tolerowany przez chorych z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego, w przeciwieństwie do przetworów zbożowych z innych odmian
pszenicy16.
Zawartość FODMAP w produktach z grupy płatków
śniadaniowych raczej nie ma istotnego znaczenia klinicznego: najwyższą wartość nadmiaru ilości fruktozy nad glukozą stwierdzono w płatkach All-Bran
(0,56 g/100 g i 0,18 g w 1 porcji) oraz w muesli bez
pszenicy (0,32 g/100 g, tj. 0,18 g/porcję). Zawartość
GOS, FOS i fruktanów nie przekraczała 1 g na porcję
dla każdego z tych oligosacharydów. W muesli bezglutenowym wykazano obecność sorbitolu w ilości
0,89 g/100 g. Pozostałych polioli nie stwierdzono
w żadnym z ocenianych produktów z tej grupy16.
Wśród herbatników i przekąsek z rynku australijskiego zawartość polioli, laktozy, GOS i FOS nie przekroczyła 1 g/100 g produktu, z wyjątkiem pieczywa
chrupkiego żytniego (FOS – 1,1 g/100 g, 0,22 g/
kromkę), a ilość wolnej fruktozy była mniejsza niż
0,25g/100 g i 0,03 g/porcję. W herbatnikach z bakaliami, żytnim pieczywie chrupkim i batoniku muesli z bakaliami zawartość fruktanów była zbliżona
do 1 g/porcję, natomiast w pozostałych produktach
z tej grupy fruktany nie przekraczały 0,2 g/porcję16.
W 2014 r. polscy naukowcy z Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku opublikowali dokładną, prostą
metodę HPLC z detekcją Corona CAD, o wysokiej
czułości i powtarzalności, pozwalającą na rozdzielenie i jednoczesne oznaczanie ilościowe składników
FODMAP w żywności. Wykonane w Polsce badania
potwierdziły wysoką średnią zawartość wolnej fruktozy w soku jabłkowym (glukoza – 1,52 g, fruktoza
– 5,6 g/100 ml), a w pozostałych badanych produktach (soki, nektary, syropy owocowe) udział obu cukrów był zbliżony19.
W badaniach przeprowadzonych przez ten sam
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  235-243
241
prace poglądowe
Tabela 3. Zestawienie produktów niewskazanych i zalecanych w diecie z ograniczeniem FODMAP (opracowanie własne
na podstawie publikacji innych autorów1,4,11,16)
FODMAP
Produkty o wysokiej zawartości
składników FODMAP (niewskazane)
Produkty o niskiej zawartości
składników FODMAP (zalecane)
Fruktoza
Owoce: jabłka, gruszki, brzoskwinie, arbuzy, mango, owoce
suszone, owoce w syropie (w puszce);
napoje słodzone fruktozą i syropami skrobiowymi, słodzone
napoje gazowane, syropy owocowe, koncentraty soków;
warzywa: karczochy, szparagi, groszek cukrowy;
miód;
syrop z agawy
Owoce jagodowe (truskawki, maliny, porzeczki, czarne jagody), kiwi, banany, cytrusy, melon, ananas. Bardzo dojrzałe
owoce mają mniej fruktozy niż mniej dojrzałe i twarde;
warzywa: fasolka szparagowa, marchew, pietruszka, seler,
szpinak, szczypiorek, koperek, ogórki świeże, kapusta kiszona, pomidory, sałata masłowa, kapusta pekińska, cukinia;
glukoza, syrop klonowy, sacharoza, aspartam, stewia
Laktoza
Mleko, mleko w proszku, mleko skondensowane, wafle
przekładane, twarożki słodkie (ricotta, mascarpone), lody
mleczne i śmietankowe,
Mleko i jogurty bezlaktozowe, sery dojrzewające: cheddar,
parmezan, mozarella, jogurt naturalny – w mniejszej ilości;
sorbety
GOS
Cebula biała, brokuły;
strączkowe suche: groch, fasola, soja, soczewica
Pozostałe warzywa
FOS
Karczochy, szparagi, brukselka, buraki, brokuły, cykoria,
cebula, czosnek, pory, sałata radiccio;
pszenica durum, żyto, kuskus;
suplementy diety (prebiotyki) na bazie inuliny
Pozostałe warzywa
Poliole
Jabłka, gruszki, morele, jeżyny, wiśnie, śliwki, śliwki suszone,
arbuzy, brzoskwinie;
awokado, kalafior, grzyby kapeluszowe, kukurydza słodka;
substancje słodzące: sorbitol, ksylitol w gumie do żucia,
syropach przeciwkaszlowych, cukierkach i pastylkach
miętowych
Pozostałe owoce
zespół, dotyczących zawartości cukrów prostych
w wybranych napojach energetyzujących, autorzy
wykazali różnice pomiędzy całkowitą zawartością
oznaczanych cukrów podaną na opakowaniu a uzyskaną eksperymentalnie. Rozbieżności odnośnie do
zawartości cukrów ogółem wynosiły od 12 do 48%
wartości określonej na etykietach tych produktów.
Autorzy stwierdzili też, że etykiety niektórych produktów nie zawierały czytelnej informacji dla konsumenta na temat jakości i ilości poszczególnych
cukrów z różnych źródeł20. W opinii badaczy dane
dotyczące zawartości FODMAP w żywności powinny być uwzględniane w tabelach składu i wartości
odżywczej jako przydatne narzędzie w planowaniu
i ocenie diety, z uwzględnieniem diety w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego19,20.
Podsumowanie
W leczeniu zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego podstawowe znaczenie ma prawidłowo
skomponowana i przestrzegana dieta eliminacyjna.
Wysoki stopień jej przestrzegania wynika ze stosunkowo szybkiej poprawy samopoczucia i lepszej
jakości życia osób cierpiących wcześniej z powodu
wzdęć, bólów brzucha i biegunek, bez konieczności
stosowania dodatkowych leków. Dieta z ograniczeniem FODMAP nie zwiększa wydatków na żywność.
W opracowaniu prawidłowego jadłospisu wskazana
jest pomoc dietetyka lub żywieniowca tak, by elimi-
242
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  235-243
nując niektóre produkty z diety zapewnić jej prawidłowe zbilansowanie, np. pod kątem zawartości
wapnia i pozostałych istotnych dla zdrowia składników odżywczych.
Komponowanie posiłków w oparciu o listę produktów zabronionych i dozwolonych jest wystarczające dla uzyskania dobrych efektów dietoterapii. Zestawienie produktów niewskazanych i zalecanych
w diecie „low FODMAP” przedstawiono w Tabeli 3.
Nie ma konieczności szczegółowego obliczania zawartości składników FODMAP w diecie. Pomocne
w postawieniu właściwej diagnozy i opracowaniu odpowiedniej diety akceptowanej przez pacjenta może
być prowadzenie „dzienniczka diety i objawów”. Pacjent powinien też nauczyć się korzystać z informacji na etykietach produktów, a w przypadku wątpliwości umieć znaleźć ich „zamienniki” wolne od FODMAP. Dobrze tolerowana, indywidualnie określona
dawka składników FODMAP („granica tolerancji”)
powinna być ustalona na podstawie kilkutygodniowych własnych obserwacji pacjenta i w porozumieniu z lekarzem lub dietetykiem tak, by uniknąć nieuzasadnionych ograniczeń dietetycznych1-4.
Produkty najczęściej wymieniane jako szkodliwe dla
osób z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego to mleko (laktoza), jabłka, gruszki i słodkie napoje (nadmiar fruktozy), pieczywo i makarony
z mąki pszennej oraz cebula, czosnek (FOS) i nasiona strączkowe suche (GOS)4.
prace poglądowe
DO ZAPAMIĘTANIA
W diecie osób z nietolerancją laktozy potwierdzoną testem WTO zalecane jest ograniczenie spożycia
mleka, mleka w proszku, mleka skondensowanego
i jogurtów, a zastąpienie ich produktami bezlaktozowymi, lub ograniczenie objętości jednorazowo spożywanej porcji tych produktów.
W nietolerancji fruktozy konieczne jest też wykluczenie miodu, słodkich napojów i słodyczy słodzonych fruktozą lub syropami glukozowo-fruktozowymi, soku jabłkowego oraz jabłek, gruszek, brzoskwiń
i arbuza.
Dla chorych cierpiących na wzdęcia, bóle brzucha
i biegunki korzystne wydaje się wykluczenie słodkich produktów „bezcukrowych” i produktów typu
„light” (mogą zawierać inulinę, ksylitol i sorbitol).
W generowaniu objawów zaburzeń czynnościowych
przewodu pokarmowego istotna jest całkowita zawartość FODMAP, a nie ilość pojedynczych specyficznych składników z tej grupy. 
1. Dieta z ograniczeniem FODMAP jest skuteczna w leczeniu
zespołu jelita drażliwego i innych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego.
2. W diecie z ograniczeniem FODMAP należy wykluczyć:
- owoce z nadmiarem fruktozy względem glukozy (jabłka, gruszki, arbuzy, mango), miód i produkty słodzone
fruktozą lub syropem skrobiowym;
- produkty mleczne bogate w laktozę: mleko słodkie, mleko w proszku, jogurty i słodkie twarożki (jeśli potwierdzono nietolerancję laktozy w teście WTO);
-produkty bogate w GOS (rośliny strączkowe suche:
groch, fasolę, soczewicę, soję) i FOS (przetwory z pełnego ziarna pszenicy, żyta i jęczmienia oraz niektóre
warzywa: czosnek, cebulę, pory, cykorię i szparagi);
- owoce i warzywa bogate w naturalne poliole (jeżyny,
brzoskwinie, nektarynki, śliwki, suszone śliwki, kalafior,
brokuły, grzyby);
- produkty spożywcze i słodkie napoje z dodatkiem polioli, stosowanych jako tzw. wypełniacze (bulk sweeteners), substancje słodzące w żywności typu „light”
i składniki zapobiegające próchnicy zębów.
3. Należy sprawdzać skład surowcowy na etykiecie i wykluczać produkty zawierające syropy fruktozowe, sorbitol
i ksylitol, miód prawdziwy lub sztuczny, fruktozę krystaliczną, prebiotyki i poliole.
dr inż. Anna Stolarczyk
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii,
Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii
Instytut „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka”
04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20
[email protected]
PIŚMIENNICTWO
1
11
Barrett JS, Gibson PR. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccha-
in Common Australian Vegetables and Fruits by High-Performance Liquid Chromatography (HPLC). J Agric Food Chem 2009;57:554-565.
rides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food
chemicals? Ther Adv Gastroenterol 2012;5:261-268.
2
12
Muir JG, Gibson PR. The Low FODMAP Diet for Treatment of Irritable Bowel Syn-
3
4
i właściwości. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość 2011;3:29-39.
13
Koszowska A, Dittfeld A, Nowak J i wsp. Cukier – czy warto go zastąpić substan-
14
Cieślik E, Gębusia A. Żywność funkcjonalna z dodatkiem fruktanów. Żywność.
15
Hutyra T, Iwańczak B. Nietolerancja laktozy, patofizjologia, objawy kliniczne, roz-
16
Biesiekierski JR, Rosella O, Rose R i wsp. Quantification of fructans, galacto-oligo-
Shepherd SJ, Lomer MCE, Gibson PR. Short-Chain Carbohydrates and Functional
Gastrointestinal Disorders. Am J Gastroenterol 2013;108:707-717.
cjami słodzącymi? Nowa Medycyna 2014;1:36-41.
Scarlata K. The FODMAPs Approach – Minimize Consumption of Fermentable Carbs to Manage Functional Gut Disorder Symptoms. Today’s Dietitian
Nauka. Technologia. Jakość 2011;2:27-37.
poznanie i leczenie. Pol Merkuriusz Lek 2009;26:148-152.
2010;12:30.
5
Adamczak M, Bednarski W. Enzymatyczna synteza galaktooligosacharydów i laktulozy w permeacie po ultrafiltracji serwatki. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość
saccharides and other short-chain carbohydrates in processed grains and cereals.
J Hum Nutr Diet 2011;24:154-176.
2008;6:105-117.
6
Kubik C, Piasecka K, Anyszka A i wsp. Polifruktany i fruktooligosacharydy (FOS)
7
Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. Carbohydrates in human
– występowanie, otrzymywanie i zastosowanie. Biotechnologia 2006;2:103-116.
nutrition. FAO Food and Nutrition Paper 66. Rome 1998.
8
Amarowicz R. Znaczenie żywieniowe oligosacharydów. Roczn PZH 1999:50:89-95.
18
Tennant DR. Potential intakes of total polyols based on UK usage survey data.
17
Food Additives and Contaminants: Part A 2014;31:574-586.
19
Grembecka M, Lebiedzińska A, Szefer P. Simultaneous separation and determi-
Nowicka G, Panczenko-Kresowska B. Węglowodany. W: Jarosz M, Bułchak-Ja-
nation of erythritol, xylitol, sorbitol, mannitol, maltitol, fructose, glucose, sucro-
chymczyk B (red.). Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i cho-
se and maltose in food products by high performance liquid chromatography
coupled to charged aerosol detector. Microchemical Journal 2014;117:77-82.
rób niezakaźnych. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008;137-158.
9
Borawska J, Bednarski W, Gołębiewska J. Charakterystyka sacharydów miodu oraz możliwości zastosowania Bifidobacterium do modyfikacji ich składu
drome and Other Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology and Hepatology
2013;9:450-452.
Muir JG, Rose R, Rosella O i wsp. Measurement of Short-Chain Carbohydrates
Marek K, Kamińska B, Plata-Nazar K i wsp. Upośledzenie wchłaniania fruktozy:
20
i cukrów prostych w wybranych napojach energetyzujących. Probl Hig Epidemiol
rola w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci. Forum
Medycyny Rodzinnej 2010;4:117-121.
10
Gawęcki J (red.). Współczesna wiedza o węglowodanach. Poznań, Wydawnictwo
Akademii Rolniczej im. Augusta Cieszkowskiego w Poznaniu, 1998.
Grembecka M, Lebiedzińska A, Mróz M i wsp. Ocena zawartości sacharozy
2013;94:339-341.
21
Kunachowicz H, Nadolna I, Przygoda B i wsp. Tabele składu i wartości odżywczej
żywności. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005.
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  235-243
243