5. Interakcje leków znieczulających miejscowo i uspokaja

- 242 -
Interakcje leków w praktyce stomatologicznej
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Interakcje leków znieczulających miejscowo i uspokajających
Anestetyki miejscowe oraz leki uspokajające odgrywają bardzo waĪną
rolĊ w praktyce stomatologicznej, mając zastosowanie zarówno dzieci, jak i osób
dorosáych [63].
™ Interakcje estrowych anestetyków miejscowych z sulfonamidami (stopieĔ
znamiennoĞci interakcji – 5)
Mechanizm dziaáania sulfonamidów polega na antagonizmie konkurencyjnym z kwasem para-aminobenzoesowym (PABA), substratem niezbĊdnym do
syntezy kwasu foliowego przez bakterie. Prokaina i tetrakaina, dwa anestetyki
miejscowe zawierające wiązania estrowe, są rozkáadane przez esterazy osocza do
PABA. Ich metabolizm moĪe wiĊc zwiĊkszaü stĊĪenie PABA dostĊpnego dla
bakterii, wpáywając w ten sposób na hamowanie wzrostu bakterii przez sulfonamidy [64]. Znaczenie tej interakcji jest niewielkie.
™ Amidowe anestetyki miejscowe i leki bĊdące inhibitorami metabolizmu
W celu unikniĊcia wystąpienia dziaáaĔ niepoĪądanych amidowych anestetyków miejscowych (lidokaina, mepiwakaina) naleĪy zmniejszyü zastosowaną
dawkĊ anestetyku, podając równoczeĞnie lek zwĊĪający naczynia krwionoĞne.
Lidokaina, jeden z leków najczĊĞciej stosowanych w stomatologii, jest substratem CYP2D6 i CYP3A4 [22]. PoniewaĪ obie te izoformy cytochromu P450
kontrolują szybkoĞü metabolizmu lidokainy, równoczesne zastosowanie innych
leków bĊdących inhibitorami metabolizmu (np. erytromycyny), zasadniczo nie
wpáywa na zwiĊkszenie stĊĪenia lidokainy w osoczu. U ludzi nie wykazano jak
dotąd, aby klasyczne leki przeciwhistaminowe oraz adrenalina zasadniczo
podwyĪszaáy stĊĪenie lidokainy w osoczu po podaniu jej pojedynczej dawki.
W gabinecie stomatologicznym najlepszym sposobem unikniĊcia dziaáaĔ niepoĪądanych anestetyku miejscowego jest zastosowanie prawidáowej techniki
aspiracji i Ğcisáe przestrzeganie zalecanych dawek leku [65, 66].
Interakcje leków w praktyce stomatologicznej
- 243 -
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
i Cymetydyna (stopieĔ znamiennoĞci interakcji – 5)
Lek ten hamuje aktywnoĞü enzymów wątrobowych biorących udziaá w utlenianiu róĪnych leków (m.in. lidokainy).
W czasie znieczulenia miejscowego w stomatologii, jeĞli wydalanie lidokainy
z organizmu ulegnie zmniejszeniu, moĪe dojĞü do podwyĪszenia stĊĪenia
tego leku w osoczu nawet o 50% (w stanie stacjonarnym) [67], czego nie
obserwuje siĊ podczas równoczesnego stosowania ranitydyny, innego inhibitora receptora histaminowego H2 [68, 69].
i Propranolol (stopieĔ znamiennoĞci interakcji – 5)
Po doĪylnym podaniu lidokainy, propranolol (ȕ-antagonista receptora adrenergicznego) moĪe zmniejszyü przepáyw wątrobowy krwi o 11% i obniĪyü
klirens lidokainy o okoáo 40% [70]. Z drugiej strony, inne leki z tej grupy, takie jak atenolol i pindolol, nie hamują metabolizmu lidokainy w sposób znamienny [71]. U chorego leczonego propranololem, po podaniu pojedynczej
dawki lidokainy, podczas zabiegu dentystycznego, jej stĊĪenie moĪe ulec tylko niewielkiemu zwiĊkszeniu, poniewaĪ wcháanianie leku jest niezmienione.
™ Leki znieczulające miejscowo a stosowanie opioidów (stopieĔ znamiennoĞci interakcji – 1)
U dzieci leczonych stomatologicznie, leki znieczulające miejscowo wywierają wpáyw na czynnoĞü OUN, serca i naczyĔ krwionoĞnych. W wieku rozwojowym istnieje zapotrzebowanie na stosowanie wiĊkszych dawek (w przeliczeniu
na kg masy ciaáa) anestetyków miejscowych w porównaniu z osobami dorosáymi,
w celu uzyskania wáaĞciwego stopnia znieczulenia, co skutkuje czĊstszymi interakcjami, szczególnie z równoczeĞnie stosowanymi lekami dziaáającymi depresyjnie na OUN [72, 73].
Skáadnik opioidowy moĪe powodowaü wystąpienie áagodnej kwasicy oddechowej, zmniejszającej wiązanie leków znieczulających miejscowo z biaákami
osocza, uáatwiając w ten sposób penetracjĊ „wolnego” leku do OUN [74, 75].
Dodatkowo podwyĪszenie ciĞnienia parcjalnego CO2 w krwi tĊtniczej, obserwowane po premedykacji opioidami, zwiĊksza podatnoĞü OUN na wystąpienie
- 244 -
Interakcje leków w praktyce stomatologicznej
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
drgawek, mogących pojawiü siĊ po podaniu anestetyku miejscowego [76]. Zarówno po przedawkowaniu leku znieczulającego miejscowo, jak i opioidu u dzieci obserwowano nadmierne pobudzenie OUN, drgawki, zaburzenia oddychania
i zatrzymanie akcji serca [72, 73, 77]. Informacja ta ma waĪne znaczenie dla
praktyki stomatologicznej odbywającej siĊ poza szpitalem i dlatego w przypadkach równoczesnego stosowania opioidów dawki leku znieczulającego miejscowo powinny byü zmniejszone.
™ Methemoglobinemia spowodowana stosowaniem leków znieczulających
miejscowo (stopieĔ znamiennoĞci interakcji – 4)
Prylokaina i benzokaina (rzadziej lidokaina i artykaina) stosowane w zbyt
duĪych dawkach podczas zabiegów stomatologicznych mogą powodowaü methemoglobinemiĊ. Do czynników ryzyka naleĪą: wiek (niemowlĊta i osoby w podeszáym wieku), anemia, choroby ukáadu oddechowego, zakaĪenia ukáadu moczowego u niemowląt, wrodzone niedobory dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej oraz reduktazy methemoglobiny, a takĪe stosowanie kombinacji leków powodujących utlenienie atomu Īelaza (np. nitrogliceryna, azotany, azotyny, sulfonamidy, dapson, fenacetyna i inne) [78]. Sinica wystĊpuje wówczas, gdy stĊĪenie methemoglobiny wynosi 10 do 20%, natomiast zaburzenia oddychania i tachykardia pojawiają siĊ przy stĊĪeniu 35-40%. WiĊkszoĞü tych doniesieĔ wiąĪe
siĊ ze stosowaniem nadmiernych dawek prylokainy i benzokainy [78, 79]. U niemowląt methemoglobinemiĊ stwierdzano takĪe podczas miejscowego stosowania
preparatu EMLA (mieszanka prylokainy i lidokainy w kremie) [80-82], a u jednego noworodka methemoglobinemiĊ opisano po stosowaniu duĪych iloĞci
kremu EMLA podczas równoczesnego leczenia sulfonamidem [82].
W przypadkach methemoglobinemii, która wystąpiáa podczas znieczulenia
miejscowego prylokainą [78, 79] najwaĪniejszym czynnikiem ryzyka jest wielkoĞü dawki prylokainy, natomiast stosowanie innych leków ma znaczenie drugorzĊdne [83].