Diagnoza struktury osobowości na poziomie borderline
advertisement
Diagnoza do psychoterapii Bernadetta Izydorczyk Plan wykładu Zagadnienia wstępne – charakterystyka postępowania diagnostycznego, etapy diagnozowania ,cele :diagnoza psychiatryczna i psychologiczna w procesie psychoterapii Diagnoza motywacji do psychoterapii (rodzaje, specyfika) Diagnoza psychodynamiczna - diagnoza dysfunkcji i poziomu integracji struktury osobowości -kategorie diagnostyczne ps. Ego: nerwica objawowa, charakteru -wymiar: neurotyczny -psychotyczny – borderline (charakterystyczne obrony, poziom integracji tożsamości, adekwatność testowania rzeczywistości, zdolność wglądu we własną patologię, natura pierwotnego konfliktu, przeniesienie i przeciwprzeniesienie) Literatura podstawowa L. Grzesiuk (red.): Psychoterapia Teoria, Eneteia, Warszawa 2005 N.McWilliams:Diagnozapsychodynamiczna GWP,Gdańsk,2009 Etapy diagnozowania etap wstępny - przed rozpoczęciem procesu psychoterapii grupowej (małżeńskiej) czy indywidualnej ukierunkowany na : ocenę konieczności zastosowania psychoterapii wobec osoby bądź grupy w trakcie trwania procesu terapeutycznego – ukierunkowana na pogłębianie rozpoznania i definiowania specyfiki psychopatologii zaburzeń pacjenta (szczególnie psychologicznych mechanizmów funkcjonowania jako źródła objawów) , jak i aktualnych jego postępów w procesie terapeutycznym Diagnoza wstępna - cele Ustalenie na czym polega problem zgłaszającej się po pomoc osoby Zebranie zbioru informacji: ocena konieczności zastosowania psychoterapii wobec osoby bądź grupy osób (np. rodziny, małżeństwa) kwalifikacja do określonego typu psychoterapii ze względu na potrzeby (psychopatologię) i możliwości pacjenta. Analiza dokumentacji, danych od osoby kierującej do psychoterapii przed spotkaniem z pacjentem „Dobra diagnoza” (Aleksander Gemm 1996) Polega na określeniu potrzeb pacjenta i maksymalnych szans ich zaspokojenia. W tym celu psychoterapeuta powinien: a) określić źródło przejawianych przez pacjenta zaburzeń (symptomatologia, psychologiczne świadome i nieświadome mechanizmy funkcjonowania ,uwarunkowania) b) określić rodzaj zaburzeń c) określić rodzaj i poziom motywacji do terapiibrak motywacji -chwiejna –silna Źródła informacji o pacjencie pacjent (werbalne przekazy, niewerbalna ekspresja , wygląd, zachowanie itp.) dokumentacja medyczna relacje osób aktualnie bądź w przeszłości związanych z pacjentem (rodzina, współmałżonek, rodzeństwo), bądź relacje z osobami innymi ważnymi ze środowiska pacjenta (środowisko szkoły, pracy) wszystkie formy informacji z innych źródeł psychoterapeuta uzgadnia z pacjentem Źródła zaburzeń u pacjenta Ustalenie, że trudności pacjenta wynikają z patologicznych mechanizmów psychicznych (Adams,Luscher,Berna,2001) Eliminacja w/w mechanizmów (konflikt intrapsychiczny, wadliwe nawyki, zachowania, schematy poznawcze, zniekształcone skrypty) - jest bezpośrednim celem psychoterapii - prowadzi do pożądanej zmiany funkcjonowania pacjenta Określenie źródeł ma związek z paradygmatem teoretycznym w jakim pracuje psychoterapeuta (psychoanalityczno-psychodynamiczny - rozwiązanie nieuświadomianego intrapsychicznego konfliktu; paradygmat poznawczo-behawioralny – redukcja oduczenie, wygaśnięcie patologicznej reakcji, zachowania ,schematu poznawczego i wyuczenie nawyków, reakcji, zachowań pożądanych dla pacjenta – konstruktywnych) Określenie rodzaju zaburzeń Diagnoza psychiatryczna i psychologiczna Diagnoza psychiatryczna – kategoryzacja jednostek chorobowych - wskazuje rodzaj zaburzenia pacjenta, ujęty w obowiązującej medycznej klasyfikacji chorób (ICD10,DSM IV) – jako zespoły objawów ma ograniczone zastosowanie w psychoterapii - odmienny sposób patrzenia na zaburzenia w psychiatrii i w psychologii Łączenie symptomów w syndromy odpowiadające poszczególnym jednostkom zaburzeń psychicznych wynika z zaobserwowanego klinicznego współwystępowania tych symptomów, lecz nie daje podstawy do orzekania o ich wspólnej genezie czy współzależności Diagnoza psychologiczna i psychologiczna teoria psychopatologii Ważna dla procesu psychoterapii Charakteryzuje zaburzenie przez odwoływanie się do jego psychicznych mechanizmów Rozpoznanie przejawianego przez pacjenta zaburzenia - dla psychoterapeuty wskazanie co do obszarów nieprawidłowego funkcjonowania czy okresu życia, z jakim trudności pacjenta są szczególnie powiązane Nie dostarcza w pełni przesłanek do zaplanowania w wystarczającym stopniu pracy psychoterapeutycznej Prawidłowo zaplanowane postępowanie diagnostyczne Jest dostosowane do możliwości pacjenta, nie zakłóca sojuszu terapeutycznego i może wzmacniać motywację do leczenia Umiejętnie prowadzony wywiad kliniczny, badanie testowe mogą posiadać wpływ leczący Odpowiadanie na pytania dotyczącymi własnego życia i relacji z ważnymi ludźmi ,określanie własnych preferencji w testach, wykonywanie zadań odwołujących się do odczuć i fantazji pozwala pacjentowi zobaczyć i doświadczyć siebie inaczej niż dotychczas Odsłanianie się tego nowego obrazu własnej osoby budzi nadzieję na rozwiązanie problemów, zachęca do zmiany i wzmaga motywację do podjęcia psychoterapii Występujące u pacjenta zniechęcenie do psychoterapeuty czy psychoterapii w związku z procedurą diagnostyczną ,świadczy o tym, że została ona źle przeprowadzona (źle dobrano techniki, nieumiejętnie podano je pacjentowi, nie wyjaśniono ich sensu). Diagnoza psychologiczna dla psychoterapii - wykorzystuje klasyfikację psychiatryczną zaburzeń - znaczenie ma rozróżnienie kategorii diagnostycznych : nerwic, psychoz i zaburzeń osobowości. Rozróżnienie to opiera się na wyodrębnieniu odmiennych w tych zaburzeniach nieprawidłowości w zakresie struktury psychicznej Zaburzenia te wymagają zastosowania specyficznych form kontaktu oraz takich procedur terapeutycznych, które ze względu na tematykę ,tempo i cele pracy będą odpowiednie do osiągniętego poziomu dojrzałości mechanizmów obrony i integracji psychicznej Diagnoza i kwalifikacja pacjentów do leczenia przeprowadzana być powinna przede wszystkim na podstawie specjalistycznie ukierunkowanego wywiadu klinicznego, testów np. MMPI, Rorschacha itp, specjalistycznych konsultacji Typologia zaburzeń z perspektywy tzw. psychologii pozytywnej (skoncentrowanej na dobrostanie człowieka) Pomoc psychologiczna - polega na wzmacnianiu i rozwijaniu tych aspektów osobowości, które umożliwiają skuteczne radzenie sobie i stanowią zabezpieczenie przed nieprawidłowym reagowaniem na stres (Seligmann 2002) Podstawa psychologicznej diagnozy - tzw. kompletny model zdrowia psychicznego (Keyes,Lopez,2002),opisujący funkcjonowanie psychiczne na dwóch ortogonalnych wymiarach: dobrostanu i psychopatologii Stan psychiczny osoby - charakteryzowany przez przypisanie go do określonego punktu jednego z czterech obszarów, istniejących w przestrzeni, stworzonej przez oba wymiary: Pełne zdrowie psychiczne (wysoki poziom dobrostanu, niski poziom psychopatologii) Niepełne zdrowie psychiczne (niski poziom dobrostanu, niski poziom psychopatologii) Niepełne zaburzenie psychiczne (wysoki poziom dobrostanu, wysoki poziom psychopatologii) Pełne zaburzenie psychiczne (niski poziom dobrostanu, wysoki pozom psychopatologii W miarę uzyskiwania nowych informacji o pacjencie i zachodzenia zmian w jego stanie psychicznym ,przypisywane mu ulokowanie w przestrzeni opisującej zdrowie psychiczne zmienia się Proces „etykietowania ” w diagnozie Nadmierna koncentracja na symptomach z pominięciem wskazania na genezę zaburzeń powoduje, że zachowanie pacjenta zaczyna być przez niego i jego bliskich ,jak i osoby leczące spostrzegane i oceniane przez pryzmat wiedzy o jego objawach. Skutkiem tego jest: a) wszystko co myśli, czuje i robi pacjent traktowane jest jako należące (wynikające) do choroby. Wszystko co się z nim dziej z chwilą rozpoznania choroby może być uznane za charakterystyczne dla tej formy zaburzeń i jego objaw (np .zwykła sprzeczka zostanie zdefiniowana jako „nadmierna agresywność), b) etykieta ma moc wyzwalania dalszych zaburzeń w funkcjonowaniu pacjenta. Nazwanie choroby oznacza zidentyfikowanie syndromu objawów, którego zwykle niewielką część przejawia aktualnie pacjent. On sam i osoby bliskie mu znające rozpoznanie oczekują więc pojawienia się kolejnych symptomów należących do syndromu oraz przebiegu choroby zgodnego z jej kliniczną definicją. Zjawisko opisane psychologii poznawczej jako tendencja do konfirmacji – wszyscy starają się nieświadomie, aby potwierdziły się oczekiwania zgodnie z diagnozą kliniczną (nozologiczną). Diagnoza psychiatryczna Umiejętność posługiwania się przez psychoterapeutę nazewnictwem psychiatrycznym Udokumentowanie przebiegu leczenia ,współpraca w ramach wielowymiarowych procedur oddziaływania na pacjenta ze specjalistami innych niż psychoterapia form pomocy, prowadzenie badań naukowych i korzystanie z dorobku innych badaczy oraz publikowanie wyników własnej pracy wymagają posługiwania się przy opisie zaburzeń psychicznych uniwersalnym językiem, wspólnym dla przedstawicieli różnych podejść psychoterapeutycznych i różnych zawodów, związanych z ich leczeniem Diagnoza psychologiczna i psychologiczna teoria psychopatologii Charakteryzuje zaburzenie przez odwoływanie się do jego psychicznych mechanizmów – ważna w diagnozie do psychoterapii Rozpoznanie przejawianego przez pacjenta zaburzenia może stanowić dla psychoterapeuty wskazanie co do obszarów nieprawidłowego funkcjonowania czy okresu życia, z jakim trudności pacjenta są szczególnie powiązane. Nie dostarcza jednak w pełni przesłanek do zaplanowania w wystarczającym stopniu pracy psychoterapeutycznej Zastosowanie testów psychologicznych w diagnozie zaburzeń w psychoterapii – ograniczone korzyści diagnostyczne, ale statystyczne oszacowanie natężenia określonych cech - dostarcza informacji o typowości, stopniu podobieństwa funkcjonowania osoby badanej Prawidłowo zaplanowane postępowanie diagnostyczne, dostosowane do możliwości pacjenta nie zakłóca sojuszu terapeutycznego i może wzmacniać motywację do leczenia Występujące u pacjenta zniechęcenie do psychoterapeuty czy psychoterapii w związku z procedurą diagnostyczną ,świadczy o tym, że została ona źle przeprowadzona (źle dobrano techniki, nieumiejętnie podano je pacjentowi, nie wyjaśniono ich sensu) Diagnoza zaburzeń z perspektywy podejścia eklektycznego w psychoterapii Zadanie - dostosowanie celów i metod postępowania do potrzeb i możliwości pacjenta (Gilliand, James,Roberts,Bosman ,1984) Kluczowym zadaniem psychoterapeuty jest wybór sposobu leczenia – ściśle powiązany z diagnozą - oparcie diagnozy na kilku pojęciach z zakresu psychologii ogólnej, rozwojowej, osobowości i społecznej, które wydają się być szczególnie związane ze zdrowiem psychicznym i dobrym przystosowaniem. Precyzyjne rozpoznanie specyficznych trudności pacjenta - brak jest powszechnie akceptowanej, uniwersalnej metateorii umysłu - konieczność indywidualnego rozwiązywania problemu - brak jednoznacznych wskazówek, jak przeprowadzić proces diagnostyczny - odwoływanie do podejść w jakich pracują Diagnoza motywacji do terapii Do zmiany potrzeba motywacji ! Mechanizmy motywacyjne - modele Model homeostatyczny-źródłem motywacji jest zaburzenie homeostazy organizmu, a procesy poznawcze i procesy energetyczne uruchamiają reakcję. Reakcja ta albo przywraca równowagę i cykl się kończy, albo nie wpływa na poziom homeostazy i wtedy działania muszą być kontynuowane Model podnietowy - źródłem motywacji jest bodziec, przetwarzany przez procesy poznawcze. Nie ma to jednak znaczenia dla tworzenia reakcji bodziec uruchamia odpowiednie procesy energetyczne. Reakcja albo znosi działanie bodźca, albo nie wpływa na działanie bodźca i zachowanie jest kontynuowane Model poznawczym -działające bodźce uruchamiają procesy poznawcze, te zaś procesy energetyczne i kształtują reakcję. Źródłem motywacji jest przetwarzanie informacji. Skutek reakcji nie jest konfrontowany z bodźcem, ale ze strukturami poznawczymi Model humanistyczny - źródło zachowań jest wewnętrzne (zachowanie bez bodźców). Reakcje kształtowane są przez wewnętrzne procesy poznawcze i wewnętrzne procesy energetyczne. Sytuacja zewnętrzna nie ma wpływu na kształtowanie motywacji zachowania, lecz czasami na jego przebieg W większości modeli że człowiek zaczyna działać kiedy pojawia się swego rodzaju konflikt : wewnętrzny czy zewnętrzny. Kiedy pojawia się dyskomfort spowodowany rozbieżnością człowiek będzie próbowała wrócić do równowagi i rozpocznie działanie J. Hunt był jednym z pierwszych psychologów, którzy sprzeciwili się założeniu, że wszystkie zachowania wywoływane są przez zewnętrzne wzmocnienia. Głowna teza : nawet wtedy, gdy spełnione zostaną wszelkie podstawowe potrzeby, organizmy wciąż mogą być motywowane i przejawiać mogą zachowania eksploracyjne , manipulacyjne oraz ciekawość. Zdaniem Hunta zachowania takie będą motywowane wewnętrznie Motywacja wewnętrzna - tendencja podmiotu do podejmowania i kontynuowania działania ze względu na samą treść tej aktywności Motywacja zewnętrzna - działanie realizowane jest ze względu na zewnętrzne wobec niego czynniki Motywy pacjentów zgłaszających się do terapii Problemy i brak radzenia sobie w życiu Zaburzenia psychiczne (najczęściej nieprawidłowe cechy osobowości) Dolegliwości z innych niż choroba powodów( lęk przed utratą pracy, smutek po stracie kogoś bliskiego, niezadowolenie z siebie, gdy zrobiło się głupstwo to przecież naturalne, zdrowe, choć przykre reakcje). Jeśli nie ma choroby nie ma czego leczyć( nie jest to psychoterapia tylko pomoc psychologiczna - może przynosić pocieszenie, ulgę w cierpieniu, może umożliwiać doświadczenie czegoś, czego nigdy się nie miało okazji nauczyć, ale nie usuwa zaburzeń zdrowia i ich przyczyn) Zgłoszenie się po to, by uwolnić się od dolegliwości (jeśli okazuje się, że w tym celu trzeba zmienić coś w swojej osobowości, podejmują decyzję na leczenie psychoterapią). Otoczenie domaga się, by osoba podjęła psychoterapię (gdy osoba nie ma poczucia swojej choroby, podczas gdy ona istnieje i powoduje zakłócenia w relacji z otoczeniem np. kłamią bez powodu, nie można na nich liczyć, nieoczekiwanie wybuchają niekontrolowanym gniewem, wchodzą w konflikty z każdą osobą, mają trudności w relacji). Niezależnie od deklaracji czy świadomych postanowień, nie mają oni własnej motywacji do zmiany - nie korzystają z psychoterapii Do leczenia się psychoterapią trzeba powoli dojrzewać! Zmuszanie do terapii nie stanowi wystarczającej motywacji do własnej aktywności, niezbędnej w procesie leczenia W wyniku przekonywania i perswazji często uzyskuje się „bezwartościową” (choć szczerą) zgodę na podjęcie leczenia. Tutaj ważna determinacja, decyzja „poświęcenia wszystkiego”, byle tylko być zdrowym. pomaga ona radzić sobie z pojawiającymi się w trakcie leczenia kryzysami i frustracjami Osoba zgłasza się na leczenie bo poszukuje pomocy w rozwiązywaniu doraźnych trudności, z którymi sama sobie nie potrafi poradzić (np. osoba samotna, często nie znajduje innej drogi niż poszukanie bliskiej osoby w gabinecie psychiatry, psychologa lub psychoterapeuty). Osoby takie przychodzą nie po to, żeby się leczyć, lecz po to, by ktoś się nimi przez chwilę zajmował. Kontakty z terapeutą stają się sposobem na życie. W tym przypadku również mamy do czynienia z pomocą psychospołeczną. Powodem zgłoszenia się do terapeuty są „wtórne korzyści” z leczenia się. Mogą być one dwojakie. Pacjent uzyskuje „dobrego ojca lub matkę” i uzależnia się od terapeuty, albo zgłasza się do lekarza nie po to, żeby się wyleczyć ale po to, by się leczyć i w efekcie uzyskać rentę, status pacjenta, procenty do emerytury. Pacjenci tacy nie mają zwykle motywacji do zmiany swojego położenia i swojej sytuacji. Rzadko udaje się w trakcie spotkania z terapeutą przeformułować motywy na takie, które stworzą warunki do uzyskania przez pacjenta rzeczywistych korzyści. Motywacja Do psychoterapii Motywacja pozytywna (prawdziwa) Motywacja do „przychodzenia na psychoterapię” Bez motywacji do psychoterapii Motywacja prawdziwa Zgłoszenie na psychoterapię wywołane jest pragnieniem dokonania zmiany we własnym sposobie funkcjonowania. Zwykle pacjent nie ma jasności ,co i jak chciałby zmienić w sobie, posiada jednak pewien stopień świadomości (czasami intuicji), że źródłem jego problemów jest jego specyficzna dyspozycja psychiczna Cechuje go też pewien stopień determinacji, aby podjąć ryzyko eksperymentowania z nowymi sposobami funkcjonowania Sprzyja to otwartości w procesie psychoterapii, wyzwala energię do podjęcia aktywnej współpracy z psychoterapeutą. Zwykle prawdziwa motywacja do terapii pojawia się dopiero po pewnym czasie w wyniku oddziaływań psychoterapeutycznych. Motywacja „ do przychodzenia na psychoterapię” świadome lub nieświadome oczekiwanie, że przyniesie ona pewne korzyści, choć w istocie osoby nie biorą pod uwagę możliwości zmiany własnego sposobu funkcjonowania osoby traktują to jako okazję do nawiązania kontaktu z osobą życzliwą, poświęcającą im czas (często u osób wyalienowanych z otoczenia społecznego, wyznaczają terapeucie rolę przyjaciela, którego nie mają w realnym życiu. Chcą ,aby był życzliwy, zainteresowany i dyspozycyjny) osoby „oddają się pod opiekę” –uwalniają się w oczach własnych i otoczenia od ponoszenia pełnej odpowiedzialności za swoje postępowanie, oczekują porad, jak rozwiązać konkretne problemy, niejednokrotnie i praktycznej pomocy. Często ich żądania nie są jednoznaczne, czerpią oni korzyści ze statusu osoby leczącej się – to pomaga manipulować otoczeniem, które przyznaje z tego powodu różne przywileje. Pacjenci bez motywacji do terapii zgłaszają się pod wpływem przymusu pacjenci instytucji psychiatrycznych, w których psychoterapia traktowana jest jako rutynowy element leczenia i pacjent kierowany jest na nią bez własnej zgody, udział w psychoterapii jako warunek decyzji dotyczących leczenia, zasad ograniczania jego swobody itp. pacjenci zgłaszający się za skierowaniem sądu (skazani wybierający psychoterapię zamiast kary więzienia) – „psychoterapia to krótsza kara” pacjenci zgłaszający się na psychoterapię pod wpływem nacisku osób bliskich, bądź presji otoczenia. Czynniki wpływające na proces terapii Dobry wynik terapii zależy w dużej mierze od stopnia zdolności pacjenta do radzenia sobie ze stresem oraz frustracją i modyfikowalności stresu, który spowodował, że szuka on pomocy cechy demograficzne – wiek, płeć, status społeczno – ekonomiczny poziom zaburzenia poziom trudności interpersonalnych Inteligencja poczucie wewnętrznej lub zewnętrznej kontroli oczekiwania wobec terapii zaangażowanie w proces terapii Cechy przydatne w terapii motywacja wewnętrzna i gotowość/otwartość na zmiany połączona ze stosowaniem się do zaleceń terapeuty umiejętność nawiązywania podstawowych relacji z ludźmi (z terapeutą) i dbania o ich jakość zdolność znoszenia frustracji brak organicznego uszkodzenia OUN Sprawny poziom funkcjonowania inteligencji wewnętrzne umiejscowienie kontroli przy terapii psychodynamicznej i zewnętrzne przy behawioralnej ufność w psychoterapię jako metodę leczenia oczekiwanie poprawy, zaangażowanie w proces terapii Przeciwskazania do terapii grupowej (Yalom) pacjenci z uszkodzeniami mózgu pacjenci paranoiczni, hipochondryczni Pacjenci uzależnieni od narkotyków lub alkoholu Pacjenci z ostrymi objawami psychotycznymi lub socjopatyczni Pacjent w terapii grupowej musi wykazywać : zdolność i gotowość do analizowania swoich zachowań interpersonalnych do odsłonięcia się oraz do udzielania i odbierania informacji zwrotnych musi być zmotywowany do uczestnictwa w terapii i zmiany w jej efekcie. Ważne są fizyczne i ekonomiczne możliwości brania udziału w terapii – możliwość regularnego uczestnictwa Pacjenci odtwarzają swoje typowe wzorce relacyjne w mikrokosmosie grupy Zmienne osobowościowe i styl przywiązania są ważniejszymi predyktorami zachowania w grupie niż sama diagnoza Ważne jest posiadanie podstaw kompetencji interpersonalnej, żeby jak najlepiej skorzystać z interakcyjnej terapii grupowej, Pacjenci - sztywno dominujący lub odrzucający, osłabią pracę grupy Członkowie gotowi do angażowania się i skłonni do podejmowania ryzyka społecznego – wzmacniają pracę grupy Pacjenci wykazujący pozytywne nastawienie psychologiczne mają istotne znaczenie dla skuteczności grupy (gdy ich zbyt mało - grupa będzie powolna i nieskuteczna) Pacjenci którzy są mniej ufni, mniej skłonni do współpracy – częściej walczą z eksploracją tematów interpersonalnych w grupie –potrzebują grup bardziej wspierających Pacjenci cechujący się silnym neurotyzmem lub perfekcjonizmem – potrzeba dłuższego leczenia do osiągnięcia znaczącej zmiany w zakresie objawów i funkcjonowania W długoterminowej terapii grupowej dobór pacjentów powinien uwzględniać heterogeniczność - pod względem: obszarów konfliktu płci (najlepiej równowaga kobiet i mężczyzn), poziomu aktywności lub bierności myślenia i odczuwania trudności interpersonalnych homogeniczność - pod względem: siły ego inteligencji tolerancji na lęk i frustracji zdolności wymiany informacji zwrotnych angażowania się w proces terapeutyczny Heterogeniczność nie może determinować izolacji jednostki w grupie - wprowadzać po dwóch podobnych charakterem psychicznej dysfunkcji pacjentów Wskazane jest mieć na uwadze : wiek, czynniki: kulturowe, etniczno – rasowe, orientację seksualną Pacjenci przedwcześnie porzucający psychoterapię Słaba zdolność do refleksji i myślenia o emocjach bez działania, Niski poziom motywacji do terapii i zmiany Dominacja reaktywności nad refleksyjnością Mały zasób tzw. pozytywnych emocji Silnie rozwinięte :zaprzeczanie, somatyzacja Nadużywanie substancji psychoaktywnych, Wysoki poziom złości i wrogości Przynależność do tzw. niższej klasy społeczno – ekonomicznej Słabe funkcjonowanie społeczne Niski poziom inteligencji Niezrozumienie sposobu działania psychoterapii Doświadczenie braku wrażliwości na różnice kulturowo – etniczne Diagnoza psychodynamiczna Charakterystyka Zalety diagnozy (Mc Wiliams) przydatność w planowaniu leczenia informacja o rokowaniach (implikacje prognostyczne) istotny wkład w ochronę korzystających z pomocy psychologicznej umożliwia terapeucie odpowiednie komunikowanie empatii ograniczenie ryzyka porzucenia terapii (np. u motywowanych bez świadomości lękiem osób) PLANOWANIE LECZENIA – tradycyjne uzasadnienie diagnozy (diagnoza poziomu zaburzenia) Dobre sformułowanie diagnostyczne pomaga w wyborze : stylu wchodzenia w relację sposobu interwencji i początkowych punktów skupienia (odniesienia) Postęp w psychoanalitycznym rozumieniu osób z zaburzeniami psychotycznymi (np. Karon i VandenBos, 1981) i borderline (np. Kernberg, 1975) - rozwój podejścia psychodynamicznego W podejściu psychodynamicznym - istotą jest rozpoznanie poziomu psychologicznych mechanizmów zaburzenia osoby (psychotyczne, charakterologicznie borderline, neurotyczne) IMPLIKACJE PROGNOSTYCZNE poziom zaburzenia struktury osobowości określa dostosowanie prognoz w terapii Różnicowanie rokowań - oczekiwanie od pacjenta z zaburzeniem charakteru postępu w takim samym stopniu, jakiego można oczekiwać od osoby, u której rozwinęła się neurotyczność - naraża terapeutę na porażkę Rokowanie wobec pacjentki z rozp. bulimii, gdzie powstała ona na podłożu separacyjnym-wyjazd z domu na studia i pacjentka rozumie swoje zachowania jako trudne do przezwyciężenia (dobre rokowania i w miarę szybka, efektywna pomoc psychoterapeutyczna) jest różne wobec pacjentki również z rozpoznaniem bulimii, ale ze strukturą osobowości borderline, która od wczesnego okresu życia ujawnia objawy objadania się, przeczyszczania i postrzega swoje zachowanie jako racjonalną odpowiedź na presję społeczną –kult chudości (rokowania mniej pomyślne, długotrwała terapia - realny cel to osiągnięcie po kilku latach :wglądu w zakresie ceny, jaką płaci za chorobę, jak i wystarczającego zaufania do terapeuty, aby podjąć wysiłki zmierzające do zmiany) OCHRONA PACJENTA - dzięki etycznej komunikacji w relacji z terapeuta, diagnostapacjent Sumienna praktyka diagnostyczna - rodzaj „prawdy wobec pacjenta” w służbie zdrowia psychicznego. Na podstawie starannej oceny można powiedzieć pacjentowi, czego może oczekiwać i tym samym uniknąć obiecywania zbyt wiele lub pochopnego wprowadzenia w błąd, trwania wiele lat w bezzasadnej terapii Pacjenci czują się zachęceni docenieniem przez terapeuta głębi ich problemów - są gotowi podjąć się wspólnego ich pokonania Dla pacjentów „żądających cudownego leku ,którym brak chęci lub możliwości zaangażowania się, potrzebnego do dokonania prawdziwej zmiany, szczere informacje zwrotne od terapeuty po okresie diagnostycznym, pozwalają im się wycofać i nie marnować czasu własnego i terapeuty na szukanie magicznych rozwiązań PRZEKAZYWANIE EMPATII - zdolności do emocjonalnego odczuwania tego, co odczuwa klient „Empatia” mylona często z ciepłą i współczującą reakcją na pacjenta Terapeuci doświadczający wrogości, lęku ( nazywający to brakiem empatii )– wskaźnik wysokiego poziomu empatii (jeśli naprawdę czują oni ze swoim pacjentem - tym samym czują jego wrogość, przerażenie, cierpienie i inne negatywne stany psychiczne Emocje pojawiające się u osób będących w terapii potrafią być intensywnie negatywne i mogą one indukować u innych wszystko, tylko nie życzliwą reakcję Komunikacja terapeutyczna i interwencje a hipoteza diagnostyczna Gdy reakcja emocjonalna terapeuty podlega samoobserwacji, przyczynia się w istotnym stopniu do stworzenia dobrej diagnozy, na podstawie której można wybrać taki sposób odniesienia się do cierpienia klienta, który będzie odebrany jako prawdziwa empatia, a nie jako rutynowe współczucie, rozdzielane zawodowo bez względu na tożsamość pacjenta Klinicysta postępujący zgodnie ze standardowymi procedurami bez diagnostycznej wrażliwości może być antyterapeutyczny – może sfrustrować pacjenta Pacjent histeryczny – diagnosta okazuje w interwencjach zrozumienie dla lęku i poczucia bezsilności w doświadczaniu pacjenta. Gdy nie zróżnicuje go z podobnym w objawach pacjentem socjopatycznym - poczuje odrzucenie Pacjent socjopatyczny – diagnosta przekazuje w interwencjach np. żartobliwe uznanie dla jego „socjopatycznych umiejętności górowania nad innymi” wraz z informacją ,że nie dał się na nie nabrać. Terapeuta musi wyjść poza etykietę „manipulant”, żeby dać pacjentowi nadzieję na bycie zrozumianym i nawiązać terapeutyczny kontakt. Gdy tego nie zauważy w interwencji – u pacjenta wzrośnie pogarda do terapeuty Pacjent zgłaszający się z tendencjami samobójczymi – ogólna strategia interwencji kryzysowej (oszacowanie ryzyka samobójstwa – badanie jego planu, sposobu i skuteczności) Pacjent ze strukturą borderline i zgłaszający się z tendencjami samobójczymi – komunikuje, nie to że chce umrzeć , tylko swoje przeżywanie ”depresji z porzucenia „,próbuje on zneutralizować swoją panikę poprzez poczucie, że ktoś odbiera to ,jak on się źle czuje. Ma on często w doświadczeniu, że nikt nie zwraca na jego odczucia uwagi ,kiedy nie grozi samobójstwem. W tym wypadku stosowanie strategii szacowania ryzyka samobójstwa tylko wzmaga panikę i rozpacz (bo diagnosta skupia się na treści groźby pacjenta, podczas gdy on pragnie rozmawiać o jej kontekście). Pacjent czuje iż aby zostać wysłuchanym, musi pokazać samobójstwo, a nie o nim mówić. Wysiłki te również pozostawiają terapeutę w złości do pacjenta, ponieważ ten najpierw prosi o pomoc, a następnie odrzuca wysiłki pomagającego związane z jej udzieleniem (Frank i in). Pacjent borderline –w toku psychoterapii (często w drugim roku jej trwania) może podjąć próbę samobójczą - gdy zaczyna odczuwać prawdziwą nadzieję na zmianę (wtedy rozwija panikę i uruchamia próbę samobójczą jako ochronę przed zniszczeniem, które by nastąpiło ,gdyby pozwolił on sobie na nadzieję, a następnie został zawiedziony przez kolejną, ważną (bliską) osobę terapeuty Interpretacja tego dla pacjenta – przynosi mu ulgę (powinna ona obejmować : jego obawę przed nadzieją i rozczarowaniem, poczucie winy wobec pierwotnych obiektów miłości za przemieszczenie emocjonalnego zaangażowania z nich na terapeutę i powiązane z tym magiczne fantazje o odpokutowaniu tej winy przez rytualną próbę uśmiercenia się) ZAPOBIEGANIE UCIECZKOM Z TERAPII Pod koniec wstępnego wywiadu - ogólny zarys, czy mamy do czynienia z osobą, której charakter skłania ją do odpadnięcia z terapii Osoba hipomaniakalna ma skłonność do zrywania relacji, gdy tylko zaczyna ona wzbudzać pragnienia zależnościowe( urazowe wczesne doświadczenia z zależnością od innych) Osoby przeciwzależnościowe (lęk przed związkiem) - ich poczucie wartości zakłada zaprzeczenie potrzebie dbania o innych - będą racjonalizować ucieczkę z leczenia, gdy pojawi się przywiązanie upokarza ich uświadomienie sobie emocjonalnej istotności drugiej osoby Powiedzenie osobie hipomaniakalnej czy przeciwzależnościowej przez terapeutę, że wie, jak trudno będzie jej znaleźć odwagę do pozostania w terapii, nie tylko dodaje jej otuchy, jako że emocjonalnie odczuwa ona prawdziwość tego zdania, ale także i zwiększa prawdopodobieństwo, iż pacjent oprze się pokusie ucieczki z terapii. KORZYŚCI POBOCZNE WYNIKAJĄCE Z DIAGNOZY Relacja terapeutyczna ma szansę na dobry start jeśli pacjent poczuje pewność klinicysty - brak nieadekwatnego lęku, przekonanie, iż odpowiednie leczenie może rozpocząć się, jak tylko pacjent zostanie lepiej zrozumiany - zanim terapeuta osiągnie pełne rozumienie dynamiki i struktury charakteru pacjenta Pacjent wyczuwa niepewność terapeuty – zastanawia się nad jego kompetencją - może prowadzić do różnego rodzaju błędów jatrogennych Wstępna hipoteza nie musi być ”prawidłowa” by dostarczyć korzyści pacjentowi w kontakcie (umożliwia terapeucie obniżającą lęk aktywność bez względu na to, czy zostanie poparta późniejszym materiałem klinicznym) Psycholog może sformułować tymczasową diagnozę, bez szkody dla procesu Pacjent prawdopodobnie z wdzięcznością przyjmie powściągnięcie przez terapeutę swych ambicji i okazanie przez niego ostrożności w wyborze diagnozy Doświadczenie diagnozy daje również obu uczestnikom procesu zajęcie, zanim klient pozna terapeutę na tyle, by otworzyć się przed nim spontanicznie bez wspierającej struktury wywiadu Często umożliwia terapeucie zdobycie informacji, które trudno będzie pacjentowi ujawnić w dalszym toku leczenia, gdy rozwój silnych reakcji przeniesieniowych może zahamować swobodne wyrażanie różnych kwestii Ważne jest wyznaczanie przez terapeutę realistycznych celów – (żeby prowadzić terapię trzeba utrzymać się w pracy) Brak motywacji u terapeuty i emocjonalne jego wycofanie - uczucie oszukania, zmartwienia związane z niepowodzeniem wypalenie - w znacznym stopniu są wzmacniane przez nierealistyczne oczekiwania terapeuty Terapeuci, którzy sami są depresyjni, mają skłonność do wykorzystywania każdego wyraźnego niepowodzenia w terapii jako okazji do samokrytyki. Możliwość diagnozowania pozwala na utrzymanie zdrowego rozsądku w relacji z pacjentem Długoterminowa terapia psychoanalityczna Wartość starannej oceny diagnostycznej jest największa: - na samym początku leczenia - w momentach kryzysu lub impasu, kiedy diagnoza typu osobowości może stanowić klucz do efektywnych zmian w technice terapeutycznej pracy Gdy terapeuta ma dobre „wyczucie” osoby, z którą pracuje, a terapia ” dobrze postępuje”, gotowość do myślenia diagnostycznego powinna słabnąć Terapeuta, który koncentruje się stale na postępowaniu według wytycznych z diagnozy, będzie obciążał relację terapeutyczną przeintelektualizowaną atmosferą Istnieją ludzie, do których ustalone rozwojowe i typologiczne kategorie osobowościowe nie zawsze pasują - klinicysta lepiej wyjdzie na jej odrzuceniu i postawieniu na tzw. zdrowy rozsądek Nawet, kiedy oficjalna kategoria diagnostycznapsychoanalityczna –” pasuje” do danego pacjenta i tak istnieją takie rozbieżności między ludźmi na wymiarach innych niż poziom rozwojowy i styl obron - wtedy empatię i wyleczenie najprędzej osiągniemy poprzez dostrojenie się do różnic Czasem istotniejsze jest (szczególnie we wczesnych fazach rozwoju relacji terapeutycznej), by najpierw wziąć pod uwagę emocjonalne konsekwencje wieku danej osoby, jej rasy, przynależności etnicznej, klasy społecznej, niepełnosprawności fizycznej, poglądów politycznych czy orientacji seksualnej, zanim uwzględni się odpowiadającą jej kategorię diagnostyczną zaburzenia Wniosek Ocena struktury charakteru jest zawsze przejściowa, nigdy definitywna Optymalna działalność terapeutyczna polega między innymi na nieustającej gotowości do uaktualniania wstępnej diagnozy w świetle nowych informacji Nawet najbardziej wyrafinowana ocena osobowości zawsze może stać się przeszkodą w odbiorze istotnych szczegółów klinicznego materiału pacjenta Proces diagnostyczny nie powinien być wykorzystywany poza obszarem swej przydatności Struktura diagnozy psychodynamicznej Diagnoza objawowa, dysfunkcji i poziomu integracji struktury osobowości DIAGNOZA OBJAWOWA Rodzaj zaburzenia i nasilenie objawów chorobowych ukierunkowują decyzję o modelu psychoterapii Pacjent zdekompensowany Pacjent ukrywający objawy Pacjent z trudnościami w nawiązywaniu kontaktu , Pacjent lękowy, depresyjny itp. w tzw. sytuacji granicznej Pacjent leczony pod przymusem Pacjent z tendencjami samobójczymi DIAGNOZA DYSFUNKCJI I POZIOMU INTERGRACJI STRUKTURY OSOBOWOŚCI Ocena możliwości pacjenta w zakresie: nawiązywania kontaktu i zastosowania procedur terapeutycznych, które ze względu na tematykę ,tempo i cele pracy będą odpowiednie do osiągniętego poziomu dojrzałości mechanizmów obrony i integracji psychicznej, redukcji objawów poziom dojrzałości mechanizmów obronnych i adaptacyjnych – analiza możliwości w zakresie rozwijania specyfiki przeniesienia poziom dojrzałości struktury ego i zasobów poziom zdolności do uzyskiwania emocjonalnego i poznawczego wglądu ROZWOJOWE POZIOMY ORGANIZACJI OSOBOWOŚCI Ocena rozwojowego poziomu struktury osobowości - obejmuje oszacowanie zasięgu indywiduacji danej osoby lub stopnia patologii (psychotyczny, borderline, neurotyczny, „normalny”) Ocena stylu obron psychologicznych na tym poziomie - określa ich typ (paranoidalny, depresyjny, schizoidalny itd.) Aktualne psychologiczne trudności stanowią odzwierciedlenie swoich wczesnodziecięcych prekursorów Interakcje z najwcześniejszych lat wyznaczają wzorzec, według którego odbieramy późniejsze doświadczenia i rozumiemy je, nieświadomie odnosząc do wzorców z dzieciństwa Rozpoznanie, na jakim poziomie rozwojowym znajduje się dana osoba, stanowi główne kryterium jej rozumienia Ocena kompetencji dojrzewającego ego dziecka i doświadczania przez nie self i obiektu - rola w diagnozie Istnieją znaczące dowody kliniczne, jak również badania empiryczne (np. L. Silverman, Lachmann i Milich, 1982) potwierdzające związek między poziomem rozwoju ego osoby i rozróżnieniem self -inni , a zdrowiem lub patologią jej osobowości (E. Erikson, M. Mahler) Diagnoza u osoby prymitywnych poziomów rozwoju ego i relacji z obiektem = osoba „chora”, ale uznanie kogoś za obsesyjnego czy schizoidalnego nie jest diagnozą patologii KATEGORIE DIAGNOSTYCZNE ROZWOJU OSOBOWOŚCI przydatność i ograniczenia w planowaniu leczenia i prognozowania poprawy pacjenta KATEGORIE DIAGNOSTYCZNE PSYCHOLOGII EGO NERWICA OBJAWOWA CHARATER NEUROTYCZNY PSYCHOZA podział ze względu na zakres przystosowania - rozróżnienie między „nerwicą objawową” a „nerwicą charakterologiczną” Kategorie : nerwica objawowa - nerwica charakterologiczna- psychozy jako główne kryteria rozumienia różnic osobowościowych i stopnia głębokości zaburzeń u ludzi (nerwica - zaburzenia osobowości - psychozy) – podział niejasny, ograniczający Wybrane powiązane ze stresem reakcje z poziomu neurotycznego mogą być znacznie bardziej wyniszczające ludzką zdolność radzenia sobie niż niektóre zaburzenia osobowości (np. histeryczne, kompulsywne), ale też zaburzenia charakteru cechują się głębszymi i prymitywniejszymi psychicznymi mechanizmami, niż zaburzenia neurotyczne Trudno dokonać precyzyjnego rozróżnienia między tzw. płytkimi i głębokimi zaburzeniami charakteru Problemy charakterologiczne mogą występować na każdym stopniu nasilenia objawów. Granica między „cechami” osobowości, a „lekkimi zaburzeniami” osobowości jest niejasna Niektóre zaburzenia osobowości -obejmują poważne deformacje ego - przez to są bliżej psychozy niż nerwicy Nerwica objawowa a charakterologiczna -wywiad różnicujący Czy trudności pojawiły się nagle, czy były w pewnym stopniu obecne od kiedy pacjent pamięta? Czy nastąpiło drastyczne nasilenie lęku( zwłaszcza odnoszącego się do objawu nerwicowego), czy następowało stopniowe pogorszenie ogólnego samopoczucia pacjenta? Czy pacjent zgłosił się z własnej inicjatywy, czy zrobili to inni (krewni, przyjaciele, organ prawny itp..)? Czy pacjent postrzega objawy egodystonicznie (postrzegane jako problematyczne lub irracjonalne), czy też egosyntonicznie (postrzegane jako jedyny i oczywisty sposób reagowania na aktualne okoliczności życiowe)? Czy występuje u pacjenta zdolność uzyskania dystansu wobec własnych problemów („ego obserwujące”) Czy jest ona wystarczająca do stworzenia przymierza terapeutycznego ,czy też pacjent postrzega terapeutę jako potencjalnie wrogiego lub magicznie uzdrawiającego obcego? Nerwica objawowa – specyfika, zadania terapeuty Uruchomienie się w dorosłym życiu osoby nieświadomego konfliktu z dzieciństwa – aktywizacja nieprzystosowawczych mechanizmów (najlepsze z możliwych rozwiązanie w dzieciństwie) aktualnie nieskutecznych Zadanie terapeuty - ustalenie jaki jest problem, pomoc pacjentowi w przepracowaniu związanych z nim emocji oraz w stworzeniu nowego sposobu jego rozwiązania Prognozy - pomyślne, leczenie nie zawsze jest długotrwałe. W procesie terapeutycznym można spodziewać się: - klimatu wzajemności -mogą się pojawiać wyraźne reakcje przeniesieniowe /przeciwprzeniesieniowe - w kontekście silniejszej od nich realistycznej współpracy Nerwica charakteru – specyfika, zadania terapeuty Prognozy( rokowania) - bardziej ostrożne, leczenie – długotrwałe, skomplikowane -nie można automatycznie zakładać zbieżności celów pacjenta i terapeuty (to, czego chciał pacjent np. uzyskanie szybkiej ulgi w cierpieniu i to, co terapeuta uważał za niezbędne dla uzyskania poprawy i restrukturyzacji osobowości, będzie widziane przez obu jako zbieżne) Gdy cel pacjenta i pomysł terapeuty na osiągnięcie realistycznych założeń były rozbieżne, dla efektu terapeutycznego znacznie ważniejsza jest edukacyjna rola terapeuty Główne zadanie terapeuty - przekazanie pacjentowi jak widzi problem (tzw. „uczynienie egodystonicznym tego, co było egosyntoniczne”) Nerwica charakteru – przymierze zadaniowe - terapeutyczne Nie można bezkrytycznie przyjmować szybkiego pojawienia się „przymierza zadaniowego” (working alliance) (Greenson, 1967) Ważne jest ustalenie warunków współpracy między terapeutą a pacjentem, która wytrzyma pojawiające się podczas leczenia silne i często negatywne emocje) Osoby z nerwicą objawową czują, że są po tej samej stronie, co terapeuta w walce z problematyczną częścią self – nie trzeba długiego okresu tworzenia wspólnej perspektywy w leczeniu – „przymierze istnieje” W nerwicy charakteru osoba dopiero uczy się nowego dla niej sposobu myślenia o swej osobowości - jej problem jest w dużej mierze częścią całego self – przez to szybko może poczuć się osamotniona i atakowana przez terapeutę Brak zaufania jest nieunikniony i musi być cierpliwie wytrzymywany przez obu, dopóki terapeuta na nie zasłuży sobie u klienta Proces budowania przymierza może zająć więcej niż rok. Podejście terapeutyczne tworzy się na podstawie toczącej się pracy( nie zakłada się, że ono istnieje) Treść interwencji terapeutycznych w przypadku osoby z nerwicą charakteru jest: - mniej ekscytująca, zaskakująca i dramatyczna. Niezależnie od fantazji terapeuty i pacjenta dotyczących uświadamiania wypartych wspomnień czy nieświadomych konfliktów, będą oni musieli się zadowolić skrupulatnym, powolnym „rozplątywaniem” wszystkich emocjonalnych konfliktów, który pacjent do tej pory uważał za normalny porządek rzeczy i powolnym wypracowywaniem innych sposobów myślenia i radzenia sobie z odczuciami w relacjach międzyludzkich W rozwoju zaburzeń osobowości, w przeciwieństwie do pojawiania się neurotycznych reakcji na konkretne trudności, istnieją długotrwałe wzorce identyfikacji, uczenia się i wzmacniania W nerwicach charakteru, gdzie etologia jest traumatyczna- w terapii pacjentów obie strony będą musiały uporać się z pojawiającą się od czasu do czasu nudą, zniecierpliwieniem, irytacją i deprywacją –pacjent będzie okazywał je bez obawy przed krytyką, a terapeuta wykorzysta je do zwiększania empatii w walce pacjenta z trudnym i przewlekłym, urazowym psychicznie problemem Relacja z obiektem Diagnoza poziomów psychopatologii osobowości – uwewnętrznione dziecięce reprezentacje i ich znaczenie w doświadczaniu przez pacjenta relacji więzi i separacji Dziecięce stadia rozwoju przepracowanie interpersonalnych zadań obok realizacji potrzeb popędowych (E. Erikson ) Osoba może być zdominowana przez: wątki symbiotyczne, separacyjno -indywiduacyjne, współzawodnictwo i identyfikację Pacjenci ujmowani w kategoriach fiksacji na: - pierwotnym poziomie -zależnościowym (zaufanie kontra nieufność) - wtórnym poziomie - separacji – indywiduacji (autonomia kontra wstyd i zwątpienie) - zaawansowanych poziomach identyfikacji (inicjatywa kontra poczucie winy) psychotycznym przedseparacyjny oziom rozwoju –brak ozróżnienia tego co wewnątrz i na zewnątrz niego Pacjent o tym samym objawie może być zafiksowany na poziomie borderline diadyczna walka: lęk przed zniszczeniem tożsamości, a całkowitą izolacją (= traumatyczne porzucenie) neurotycznym osiągnięty poziom separacji i indywiduacji (konfliktowość edypalna) Diagnoza struktury osobowości charakter borderline, psychotyczny, neurotyczny Charakterystyczne obrony, poziom integracji tożsamości, adekwatność testowania rzeczywistości, zdolność wglądu we własną patologię, natura pierwotnego konfliktu , Analiza przeniesienia / przeciwprzeniesienia Diagnoza struktury osobowości – wskazania główne do klinicznego opisu Możliwie szybko ocenić w umowie terapeutycznej: czy struktura charakteru (osobowości) osoby jest : neurotyczna, borderline, czy psychotyczna Starać się ustalić, jaki rodzaj (specyficznej konstelacji) neurotycznej, borderline, psychotycznej osobowości będzie stanowić przedmiot zmiany terapeutycznej Osoby z - z organizacją psychotyczną - fiksacja na wątkach wczesnej fazy symbiotycznej -z organizacją osobowości borderline – fiksacja na wątkach separacji – indywiduacji -z organizacją neurotyczną – zafiksacja na wątkach edypalnych Diagnoza struktury osobowości na poziomie neurotycznym Charakterystyka Osoby te posługują się głównie dojrzalszymi obronami - używają czasami prymitywnych obron, jednak mają one dużo mniejszy wpływ na ich ogólne funkcjonowanie i pojawiają się w silnym stresie Obecność prymitywnych obron nie wyklucza diagnozy neurotycznego poziomu struktury charakteru, ale wyklucza ją nieobecność dojrzałych obron Osoby te używają wyparcia jako podstawowej obrony, stosując je zamiast : zaprzeczania, rozszczepienia, projekcyjnej identyfikacji i in. Osoby z neurotyczną strukturą charakteru mają zintegrowane poczucie swej tożsamości W naporze afektu są w stanie utrzymać racjonalne i obiektywne zdolności Ich zachowanie cechuje się spójnością, a wewnętrzne doświadczanie charakteryzuje się ciągłością self w czasie (gdy są proszone o opisanie siebie, nie brakuje im nagle słów, ani nie opisują siebie jednowymiarowo) Zazwyczaj są w stanie określić swój ogólny temperament, wartości, gust, zwyczaje, przekonania, zalety i wady z przekonaniem o ich stabilności Gdy są proszone o opisanie ważnych dla nich osób, (rodzice, partner) ich charakterystyki są wielostronne i uznające złożony, zestaw cech Osoby z poziomu neurotycznego są zazwyczaj w dobrym kontakcie z rzeczywistością( brak u nich halucynacji, urojeń (poza sytuacjami pod wpływem substancji chemicznych, stanów organicznych czy też posttraumatycznych flashbacków) Zbierający wywiad można zauważyć u nich niewielką potrzebę zniekształcania faktów przy ich przyswajaniu. Pacjent i terapeuta żyją subiektywnie mniej więcej w tym samym świecie Zazwyczaj terapeuta nie odczuwa presji emocjonalnej, by współuczestniczyć w zniekształconej interpretacji rzeczywistości Osoby z zakresu neurotycznego - dość wcześnie w terapii zaczynają wykazywać zdolność do tzw. „terapeutycznego podziału” (therapeutic split -Sterb 1934) pomiędzy obserwującą ,a doświadczającą częścią self. Nawet, gdy ich trudności są dyskretnie egosyntoniczne, osoby te nie potrzebują bezpośredniego potwierdzenia przez terapeutę ich neurotycznego sposobu postrzegania Przeżycia towarzyszące w relacji z osobą neurotyczną są przyjemne Ważnym aspektem różnicowej diagnozy osób z poziomu neurotycznego jest geneza ich trudności Ich historie życia i zachowanie podczas zbierania wywiadu, świadczą o tym, iż rozwiązali oni mniej lub bardziej pozytywnie dwa pierwsze zadania rozwojowe wg.Eriksona: - podstawową ufność i podstawową autonomię, - że zrobili krok w kierunku poziomu osiągnięcia poczucia tożsamości i inicjatywy Przeważnie rozpoczynają terapię z powodu problemów, które nie polegają na braku podstawowego poczucia bezpieczeństwa czy poczucia wpływu, lecz z powodu powtarzających się konfliktów między tym, czego chcą, a przeszkodami w osiągnięciu upragnionego celu, co do których podejrzewają, że je sami tworzą Emocje towarzyszące przebywaniu w obecności osoby neurotycznej są pozytywne- przyjemne. Odpowiednikiem posiadanego przez pacjenta obserwującego ego jest doświadczanie przez terapeutę zdrowego przymierza terapeutycznego Często od pierwszej sesji terapeuta neurotycznego klienta czuje, że on i pacjent są po tej samej stronie, a ich wspólnym przeciwnikiem jest problematyczna część pacjenta Przeciwprzeniesienie terapeuty(pozytywne czy negatywne) -nie będzie wszechogarniające. Klient z poziomu neurotycznego nie wzbudza w słuchaczu ani chęci mordu, ani potrzeby ochrony Diagnoza struktury osobowości na poziomie psychotycznym Wewnętrzny chaos, w terapeucie ważna emocjonalna wytrzymałość („od przyjemnej rozmowy do morderczych uczuć”) Zbieranie wywiadu z głęboko zaburzonym pacjentem oscyluje między doświadczeniem przyjemnej, powściągliwej rozmowy a byciem ofiarą morderczego ataku. Diagnoza pacjentów w jawnym stadium psychozy –obecność halucynacji, urojeń, idee odnoszących, alogicznego myślenia Istniej wiele osób na psychotycznym poziomie organizacji charakteru, których pierwotny wewnętrzny chaos nie ujawnia się wyraźnie, zanim nie znajdą się pod wpływem znaczącego stresu Specyficzne obrony (prewerbalne i preracjonalne) wycofanie, zaprzeczanie, omnipotentna kontrola, prymitywna idealizacja i dewaluacja, prymitywne formy projekcji i introjekcji, rozszczepienie i dysocjacja. Obrony chronią one psychotyka przed skrajnym wszechogarniającym zagrożeniem Problemy tożsamościowe – osoby nie są w pełni przekonane, że w ogóle istnieją,są niepewne tego, kim są, i zazwyczaj zmagają się z podstawowymi kwestiami samookreślenia( pojęcie ciała, wieku, płci i orientacji seksualnej). „Skąd mam wiedzieć, kim jestem?”, czy nawet „skąd mam wiedzieć, czy jestem?” – to częste pytania, jakie osoby zorganizowane psychotycznie zadają z pełną powagą Nie doświadczają innych jako posiadających ciągłość self Poproszeni o opisanie siebie lub innych ważnych osób w swym życiu posługują się ogólnikami, prostymi skojarzeniami, konkretami, lub w widoczny sposób zniekształcają opis Często terapeuta odczuwa, że pacjenci nie są „zakotwiczeni” w rzeczywistości - ich magiczne nastawienie nie jest egodystoniczne Często są zagubione i oddzielone od założeń dotyczących rzeczywistości typowych dla swojej kultury Chociaż mogą być w magiczny sposób dostrojone do podstawowego afektu w każdej sytuacji, często nie wiedzą, jak zinterpretować jej sens i mogą odnosić ją w nadmierny sposób do samego siebie U osób tych - niezdolność do spojrzenia z boku na swoje problemy psychiczne i do postrzegania ich z dystansem brak „obserwującego ego” u psychotyków Poznawczo ten deficyt może być związany z naukowo potwierdzoną trudnością w abstrakcyjnym myśleniu, jaką mają ludzie ze zdiagnozowaną schizofrenią (Kasanin, 1944) Osoby z poziomu psychotycznego, które w historii swojego leczenia przyswoiły sobie żargon pozwalający im brzmieć jak dobrzy samoobserwatorzy (np.: „wiem, że mam tendencję do przesadnego reagowania”, czy nawet: „nie zawsze jestem zorientowany co do czasu, miejsca, czy osoby”) ujawnią przed dobrym terapeutą to, że próbując zredukować swój lęk nieustannie powtarzają to, co usłyszeli na swój temat Pierwotny konflikt u tych osób jest dosłownie egzystencjalny: życie kontra śmierć, egzystencja kontra zanik, bezpieczeństwo kontra zagrożenie. Ich sny są pełne silnych obrazów śmierci i destrukcji. Ich motywem przewodnim jest „być albo nie być”. Laing (1965) sugestywnie określił ich jako cierpiących z powodu „niepewności bytowej” (ontolongical insecurity) Psychoanalityczne badania nad rodzinami schizofreników w latach 50-tych i 60-tych XX w. przedstawiały zgodnie wzorzec emocjonalnej komunikacji, w której psychotyczne dziecko odbierało subtelny przekaz, że nie jest ono odrębną osobą, lecz przedłużeniem kogoś innego (Singer i Wynne, 1965a, 1965b; Mischler i Waler, 1968; Beteson, Jackson, Haley i Weakland, 1969; Lidz, 1973). Psychotycy są głęboko niepewni co do swego prawa do odrębnej egzystencji lub nawet nieznane im może być w ogóle poczucie istnienia Powstające z pacjentami strukturalnie psychotycznymi przeciwprzeniesienie jest często pozytywne. Pochodzenie tego przyjemnego odczucia jest inne niż tego, które charakteryzuje reakcje przeciwprzeniesieniowe z klientami neurotycznymi W pracy z pacjentem o strukturze psychotycznej u terapeuty większe poczucie omnipotencji, rodzicielskiej opiekuńczości i głębokiej duchowej empatii niż wobec neurotyków Psychotycy - silnie spragnieni podstawowej więzi z drugim człowiekiem oraz nadziei, że ktoś ulży w ich cierpieniu, są skłonni do uległości i wdzięczności wobec jakiegokolwiek terapeuty, który zaoferuje im coś więcej, niż diagnozę i leki. Ich wdzięczność jest prawdziwie wzruszająca „Kochany schizofrenik” określenie odzwierciedlające troskliwy stosunek personelu medycznego Osoby ze skłonnościami psychotycznymi bardzo doceniają szczerość u terapeuty . Zależność psychotyka od opieki terapeuty narzuca na niego poczucie nadmiernej odpowiedzialności Przeciwprzeniesienie wobec psychotyka - podobne do zwyczajnych uczuć macierzyńskich wobec niemowlęcia do półtora roku życia: „jest cudowne w swoim przywiązaniu i przerażające w swoich potrzebach - nie jest jeszcze przekorne i irytujące, lecz wyczerpuje siły drugiej osoby” „Konsumpcyjna” cecha psychiki psychotyka sprawia, że wielu terapeutów woli nie pracować ze schizofrenikami i osobami z psychotyczną strukturą osobowości Diagnoza struktury osobowości na poziomie borderline Charakterystyka Ważną cechą tych osób ze strukturą borderline jest używanie przez nich prymitywnych obron(archaicznych i całościowych mechanizmów) zaprzeczanie, projekcja identyfikacyjna i rozszczepienie W regresji ciężko ich odróżnić od pacjentów psychotycznych Istotna różnica w obszarze obron między osobami borderline a psychotycznymi (gdy terapeuta interpretuje pacjentowi z borderline działanie prymitywnego sposobu doświadczania, ten wykaże przynajmniej chwilową reakcję. W przypadku pacjenta psychotycznego - analogiczna interpretacja wywołuje dużo silniejszą reakcję „wstrząśnięcia” Kiedy pacjent psychotyczny dewaluuje terapeutę ,a ten mu to interpretuje - pojawia się u u tego pierwszego lęk (dewaluacja władzy terapeuty to jedyna psychologiczna obrona przed zniszczeniem) Kiedy pacjent z borderline dewaluuje terapeutę ,a ten mu to interpretuje - pojawia się u tego pierwszego wyśmianie, milczenie lub niechętne potwierdzenie - obniżony poziom lęku W wymiarze integracji tożsamości, pacjenci borderline są jednocześnie podobni i różni od psychotyków. Ich doświadczanie self jest pełne niespójności i braku ciągłości (gdy są poproszeni o opisanie swojej osobowości, mogą, podobnie jak psychotycy nie potrafić tego zrobić) Gdy są proszeni o opisanie ważnych osób ze swojego życia - podają wszystko, tylko nie wielowymiarowy i bazujący na skojarzeniach opis niepowtarzalności tej osoby (typowe odp: „moja matka? jest po prostu zwyczajną matką”). Często dają ogólnikowe opisy, jak np.: „po prostu alkoholik” W przeciwieństwie do psychotyków, nigdy nie podają cech konkretnych czy stycznych skojarzeniowo i posuniętych aż do dziwaczności - mają tendencję do zbywania przejawianego przez terapeutę zainteresowania złożoną naturą ich samych i innych osób Wykazują skłonność do radzenia sobie z ograniczeniami w obszarze integracji tożsamości do stosowania wrogości jako mechanizmu obronnego Pomimo wspólnego dla psychotyka i borderline braku integracji tożsamości, stosunek pacjentów borderline do ich własnej tożsamości różni się od nastawienia psychotyków : - poczucie niespójności i braku ciągłości odczuwane przez osoby borderline nie wywołuje u nich zagrożenia egzystencjalnego, jak u schizofreników -Pacjenci borderline mogą być zagubieni tożsamościowo, lecz wiedzą, że istnieją Pacjenci borderline są bardziej skłonni do wrogich reakcji na pytania dotyczące tożsamości własnej czy innych osób Psychotycy są bardziej skupieni na temacie utraty całościowego istnienia niż wrogości do terapeuty Psychotycy i borderline w odróżnieniu od neurotyków - posługują się głównie prymitywnymi obronami i cierpią z powodu podstawowego uszkodzenia w poczuciu self Różnice dotyczą testowania rzeczywistości - borderline, gdy są badani uważnie, demonstrują adekwatne postrzeganie rzeczywistości bez względu na to, jak dziwaczne i rozbudowane mogą wydawać się ich symptomy w odróżnieniu do psychotyka Kernberg: „adekwatność testowania rzeczywistości” (jako że pacjent borderline może zaprzeczać swojej psychopatologii, równocześnie utrzymując stały poziom odróżnienia tego, co rzeczywiste Wg. Kernberga ważne jest zbadanie stopnia adekwatności testowania rzeczywistości u osoby poprzez - wybranie niezwykłej cechy jej samoprezentacji, skomentowania jej i zapytanie pacjenta, czy zdaje sobie sprawę z tego, że inni mogą uznać taką cechę za dziwną( „zauważyłam, że ma pan wytatuowany na policzku napis ‘śmierć!’. Czy rozumie pan, dlaczego to może wydawać się niezwykłe mi lub innym ludziom?”) Osoba ze strukturą borderline zdaje sobie sprawę z tego, że ta cecha jest niekonwencjonalna, że otoczenie może nie rozumieć jej znaczenia Osoba psychotyczna robi się przerażona i zmieszana, ponieważ poczucie, że nie jest rozumiana budzi głębi niepokój Osoby ze strukturą borderline przychodzą na terapię ze specyficznych powodów, takich jak np.ataki paniki, depresja, czy schorzenia, które lekarz zalicza do związanych ze „stresem”, lub też pojawiają się w gabinecie za namową znajomego lub krewnego Nie przychodzą nigdy z planem zmiany swojej osobowości w kierunku, który otoczenie widzi jako korzystny Jako że nigdy nie mieli innego rodzaju charakteru, brakuje im emocjonalnego pojęcia, jak to byłoby mieć zintegrowaną tożsamość, dojrzałe obrony, zdolność odraczania gratyfikacji, tolerować ambiwalencję i dwuznaczność itp. Chcą tylko przestać cierpieć lub pozbyć się krytykującej ich osoby Terapia - przebiega burzliwie i frustrująco dla terapeuty i pacjenta Często prezentują się w sposób wymuszający empatię terapeuty, nie wydają się szczególnie „chorzy” -dopiero po wstępnym okresie terapii terapeuta zdaje sobie sprawę, że dany pacjent ma strukturę borderline Pierwszą wskazówką jest to, że interwencje zaplanowane przez terapeutę są odbierane jako atak Terapeuta stara się dotrzeć do obserwującego ego, a pacjent go nie posiada- rozpoznaje tylko, że pewien aspekt jego self jest krytykowany Terapeuta stara się budować odpowiednik przymierza terapeutycznego – nieskuteczność jego wysiłków Niezależnie od przenikliwości diagnostycznej terapeuty, uczy się on, że pierwszym zadaniem terapii jest „uspokojenie burzy, która targa tą osobą, oraz zachowywanie się wobec niej w sposób, który będzie ona odbierała jako różniący się od wpływów, które utworzyły i wspierały taką zaburzoną i oporną na pomoc osobę” W dalszej kolejności -jak terapia przyniesie znaczącą zmianę strukturalną ( według Mc. Wiliams trwa to około dwóch lat )– pacjent zmieni się na tyle, aby zrozumieć, jaką zmianę charakterologiczną starał się wypracować terapeuta. W międzyczasie może nastąpić znaczna ulga w cierpieniu emocjonalnym Pacjent borderline - uwikłany w centralny dla jego emocjonalnego funkcjonowania konflikt: gdy czuje się blisko drugiej osoby - lęk przed pochłonięciem i całkowitą kontrolą ; gdy się oddzieli – silne odczuwanie porzucenia Skutek to : wycofywanie się i ponowne wchodzenie w relacje - również relację terapeutyczną, w której ani bliskość, ani dystans nie zapewniają komfortu Życie z takim konfliktem, który nie poddaje się od razu wysiłkom interpretacyjnym, jest wyczerpujące dla pacjentów borderline, ich przyjaciół, rodzin i ich terapeutów( często pojawiają się mówiąc o samobójstwie, z powodu zachowania „szukam pomocy – odrzucam pomoc”) Przeniesienie u osób borderline - silne, pozbawione ambiwalencji i oporne na zwykły rodzaj interpretacji Dewaluacja i idealizacja-terapeuta może być postrzegany jako w całości zły lub dobry. Jeśli terapeuta stara się interpretować przeniesienie tak, jak z neurotykiem (np.: „Być może to, co pan czuje wobec mnie, jest tym samym, co czuł pan do ojca”), pacjent nie poczuje ulgi ani pomocnego sensu w uzyskanym wglądzie – przyzna, że terapeuta zachowuje się jak ów wczesny obiekt Osoba borderline w jednym stanie umysłu postrzega terapeutę jako bliskiego Bogu w zakresie mocy i szlachetności, a w innym (który może nastąpić dzień później) jako słabego i podłego Reakcje przeciwprzeniesieniowe wobec osób borderline - silne i poruszające. Nawet, gdy nie są negatywne (terapeuta czuje głębokie współczucie dla zrozpaczonego dziecka „tkwiącego w pacjencie borderline” i fantazjuje o pomocy i ratowaniu go) mogą mieć wszechogarniający i wytrącający z równowagi charakter Pracownicy i terapeuci wobec pacjentów borderline są nadopiekuńczy (widząc ich jako biedne, słabe jednostki, które potrzebują miłości, by się rozwinąć), albo nadmiernie karzący (widząc ich jako wymagających i manipulujących ludzi, którym trzeba stawiać granice) Członkowie zespołu pracującego z pacjentem gdy omawiane są plany leczenia często dzielą się na przeciwstawne obozy, Indywidualni terapeuci mogą oscylować wewnętrznie pomiędzy jedną a drugą pozycją, odzwierciedlającą poszczególne strony konfliktu w pacjencie Często w terapeucie - uczucie „wyczerpanej” matki dwulatka, który nie przyjmie pomocy, choć pochłonięty jest frustracją będąc jej pozbawiony Diagnoza do psychoterapii pacjentów somatycznych Charakterystyka Mechanizmy obronne występujące u chorych somatycznie Racjonalizacja (pozornie racjonalne uzasadnianie swoich przeżyć i działań, które wynikają z niezrozumiałych, często nieuświadomionych motywów Wyparcie (utrzymywanie lękowych myśli poza obszarem świadomości) Reakcje pozorowane (zachowania sprzeczne z występują patologią ,uczuciowością pacjenta) Cele Diagnoza czynników psychologicznych w etiopatogenezie i przebiegu choroby psychosomatycznej w celu ustalenia rodzaju terapii oraz strategii radzenia sobie z chorobą a) osobowościowe czynniki b) analiza następstw choroby dla struktury osobowości Diagnoza ta ma na celu zidentyfikowanie doświadczeń życiowych pacjenta i jego struktury osobowości Diagnoza objawowa - rodzaj zaburzenia i nasilenie objawów chorobowych ukierunkowują decyzję o modelu psychoterapii (pacjent z tendencjami samobójczymi, lękowy, depresyjny i ocena konieczności leczenia farmakologicznego, hospitalizacji) Diagnoza zasobów pacjenta - umożliwiających wykształcenie nowych umiejętności (czynniki ekonomiczne, pozycja społeczna, wiek, płeć) Diagnoza procesów poznawczych Możliwości intelektualne w kierunku poszukiwania i przyswajania niezbędnych informacji potrzebnych do funkcjonowania z chorobą i do walki z nią Możliwości nauczenia się procedur związanych z leczeniem i wyznaczania realistycznych celów (pacjent musi często przeorganizować z powodu choroby swoje życie, aby nie utracić satysfakcji z niego w związku z chorobą) Ocena postrzegania i poznawczej reakcji na własna chorobę u pacjenta i zróżnicowanie tego z wpływem samej choroby i znalezienia się w roli pacjenta na zniekształcenia myślenia o chorobie, procesie leczenia itp Ocena zmian w postrzeganiu własnego ciała (wraz z wystąpieniem objawów pacjent uwrażliwia się zwykle na sygnały płynące z ciała i ma tendencję do lękowego ich interpretowania (choroby przewlekłe, nowotworowe, zagrożone ryzykiem nawrotów) Diagnoza emocji Ocena możliwości w zakresie sposobu wyrażania własnych emocji i kontroli nad nimi Ocena czy walka z chorobą przekracza możliwości( emocjonalne, ekonomiczne, społeczne) pacjenta uaktywnienie stanów psychopatologicznych Ocena stanu emocjonalnego w związku z fazą choroby przewlekłej (wraz z upływem czasu chorowania zmieniają się emocje, które temu towarzyszą (największe znaczenie mają momenty przełomowe tzw. nagłe pogorszenia albo poprawy). Ocena nasilenia lęku: przed śmiercią, przed przyszłością, przed nowymi myślami itp. Diagnoza możliwości społecznych Ocena umiejętności w zakresie nawiązywania relacji, komunikacji (pacjent musi w obszarze kontaktów społecznych odnaleźć się w nowej roli, musi przystosować się do nowej pozycji w środowisku, do nowych zadań, ograniczeń i możliwości Diagnoza jakości życia pacjenta( pozytywna ocena ogólnego funkcjonowania tj. zdolności do realizacji własnych planów, pozwalająca na osiągnięcie życiowej satysfakcji. Jeśli istnieje kilka metod leczenia zapytać, która wg. pacjenta podnosi jego jakość życia) Diagnoza zasobów w rodzinie Biorąc pod uwagę poznawczą i emocjonalną sprawność pacjenta warunkującą poziom jego zdolności w zakresie przyswajania informacji i adekwatnego reagowania na nie, akceptacji sytuacji uwzględnia się raczej emocjonalne wspieranie w procesie przystosowania do choroby, pomoc w adaptacji do nowej, trudnej sytuacji, do środowiska „Korekcja psychologiczna ”-psychokorekcja – zespół czynności podejmowanych dla gruntownego poprawienia położenia życiowego Wskaźniki jakości życia Wskaźniki subiektywne: -dobre samopoczucie (aktywność, energia, żywotność,) -stan fizyczny (dolegliwości, zdolność do wysiłku, ruchliwość) - stan psychiczny (nastroje, samoocena) -funkcje umysłowe (percepcja, rozumienie, zapamiętywanie) - wykonywanie pracy (wydolność, wydajność) -społeczne uczestnictwo (zainteresowania, kontakty, aktywność) - satysfakcja z życia (zadowolenie z pracy, sytuacji ekonomicznej, układu rodzinnego, związków z innymi ludźmi) Wskaźniki obiektywne: -stan zdrowia (wyniki badań i testów) -status społeczno ekonomiczny (zatrudnienie, dochody, mieszkanie, autorytet, uznanie). Dziękuję za uwagę !
