OMDLENIA

OMDLENIA
Standardy postępowania
(rozpoznanie i leczenie)
Aktualne wytyczne European Society
of Cardiology
Klinika Chorób Wewnętrznych,
Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii
Piotr Wieniawski
Cardiology
Task Force on Syncope, European Society of
Cardiology†: M. Brignole ( Chairman),
P. Alboni, D. Benditt, L. Bergfeldt, J. J. Blanc, P. E.
Bloch Thomsen, J. G. van Dijk,
A. Fitzpatrick, S. Hohnloser, J. Janousek, W. Kapoor,
R. A. Kenny, P. Kulakowski,
A. Moya, A. Raviele, R. Sutton, G. Theodorakis and W.
Wieling
Zakres dokumentu
•
•
•
•
1.Klasyfikacja,epidemiologia i rokowanie
2.Rozpoznanie
3.Leczenie
4.Szczególne problemy dotyczące chorycz z
omdleniami
1.Jakie są kryteria rozpoznawania przyczyn omdlenia?
2.Jaki jest zalecany sposób postępowania
diagnostycznego w poszczególnych grupach chorych z
omdleniami?
3.Jak należy szacować zagrożenie u chorych z
omdleniami?
4.Kiedy należy hospitalizować chorych z
omdleniami?
5.Jakie leczenie może być skuteczne w zapobieganiu
nawrotom omdleń?
• OMDLENIE JEST OBJAWEM
PRZEMIJAJĄCYM, A NIE CHOROBĄ!!!
Podczas badania chorzy nie maja zwykle
objawów, a możliwość zarejestrowania
spontanicznego omdlenia w tym czasie jest
zwykle niewielka.W związku z tym badania
diagnostyczne koncentrują się na stanach
fizjologicznych,które mogą powodować
utratę przytomności.
O CZYM PAMIĘTAĆ!!!
*Związek przyczynowy między stwierdzoną u
danego chorego nieprawidłowością a omdleniem
jest często domniemany
*Diagnostyka omdleń jest niezwykle trudna
*Omdlenie jest objawem przemijającym,tak
więc punktem odniesienia powinna być
nieprawidłowość obserwowana podczas
spontanicznego wystąpienia objawów
• OMDLENIE - SYNCOPE pochodzący od
słów greckich „syn” oznaczającego „z” i
czasownika „koptein” oznaczającego
„przeciąć” lub ,co bardziej prawdopodobne
w tym przypadku „przerwać”{greckie
słowo synkope oznacza „obcięcie”}
• Omdlenie jest objawem określanym jako
przejściowa, ustępująca samoistnie utrata
przytomności,zwykle prowadząca do
upadku.Początek omdlenia jest zwykle
gwałtowny,a jego ustąpienie– spontaniczne,
całkowite i zwykle szybkie.
• Mechanizmem leżącym u podłoża omdlenia
jest przejściowe uogólnione zmniejszenie
perfuzji mózgu.
•
•
•
•
Objawy zwiastunowe
Niepamięć wsteczna
Czas trwania
Stan przedomdleniowy „prawie omdlenie”
• 50-60ml/100g tkanki mózgowej/min-1215% spoczynkowego rzutu serca
• Min zapotrzebowanie 3.0-3.5ml O2/100g
tkanki/min
• Węższy margines bezpieczeństwa u ludzi
starszych
• Wielkość powrotu żylnego
wielkość rzutu serca
systemowe
ciśnienie tętnicze
ciśnienie
perfuzyjne w mózgu
• Opór naczyniowy obwodowy
• Opór naczyń mózgowych
• Wykazano,że nagłe przerwanie mózgowego
przepływu krwi przez 6-8 sekund
wystarcza,by spowodować całkowita utratę
przytomności
• Obniżeniu skurczowego ciśnienia krwi do
60mm Hg towarzyszy omdlenie
• Wystarczy spadek dopływu tlenu do mózgu
zaledwie o 20%,by wystąpiła utrata
przytomności
Mechanizmy kontrolne
A .zdolność autoregulacyjna mózgowego łożyska naczyniowego,która zapewnia
zachowanie mózgowego przepływu krwi mimo stosunkowo dużych wahań
ciśnienia perfuzyjnego.
B .miejscowe metaboliczne i chemiczne mechanizmy kontrolne , które pozwalają
na rozszerzenie naczyń mózgowych zarówno w stanach zmniejszonego
ciśnienia parcjalnego tlenu,jak i podwyższonego ciśnienia parcjalnego CO2.
C .adaptacja częstotliwości rytmu serca,kurczliwości serca i obwodowego oporu
naczyniowego pod wpływem baroreceptorów tętniczych,która modyfikuje
dynamikę ogólnoustrojową krążenia w celu ochrony przepływu mózgowego.
D .regulacja objętości wewnątrznaczyniowej polegająca na utrzymaniu objętości
w dużych naczyniach pod wpływem nerek i hormonów.
Prawdziwa lub pozorna utrata przytomności
• Omdlenie
• Nie będąca omdleniem
•
• Choroby przypominające
omdlenie z ograniczeniem lub
utratą przytomności,
np.padaczka
• Choroby przypominające
omdlenie bez utraty
przytomności,np. „omdlenie”
psychogenne (zaburzenia
somatyzacyjne)
•
•
•
•
Odruchowe zespoły
omdleniowe(pochodzenia
nerwowego)
Ortostatyczne
Arytmie serca jako przyczyna
pierwotna
Choroba organiczna serca lub
serce płucne
Choroby naczyniowe mózgu
Klasyfikacja
• Neurogenny odruchowy zespół omdleniowyrozszerzenie naczyń i bradykardia
• Omdlenie ortostatyczne – upośledzona czynność
autonomicznego układu nerwowego/zmniejszenie objętości
wewnątrznaczyniowej
• Zaburzenia rytmu serca
• Choroba organiczna serca
• Zespoły podkradania
Przyczyny omdleń
• Odruchowe zespoły omdleniowe
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Omdlenie wazowagalne(pospolite)
Zespół zatoki tętnicy szyjnej
Omdlenie sytuacyjne
Ostry krwotok
Kaszel kichanie
Stymulacja żołądkowo jelitowa(połykanie wypróżnianie,ból trzewny)
Mikcja (pomikcyjne)
Powysiłkowe
Inne(np.granie na instrumentach dętych,podnoszenie
ciężarów,poposiłkowe)
• Neuralgia nerwu językowo gardłowego lub trójdzielnego
Przyczyny omdleń cd.
• Omdlenia ortostatyczne
• Niewydolność autonomiczna
• Pierwotne zespoły niewydolności autonomicznej
• Wtórne zespoły niewydolności autonomicznej(neuropatia
cukrzycowa,neuropatia skrobiawicza, leki,alkohol)
• Odwodnienie
• Krwotok,biegunka,choroba Addisona
Przyczyny omdleń cd.
• Zaburzenia rytmu serca jako przyczyna pierwotna
-Dysfunkcja węzła zatokowego(w tym zespół bradykardia tachykardia)
-Choroba układu przewodzącego przedsionkowo komorowego
-Napadowe częstoskurcze nadkomorowe i komorowe
-Choroby dziedziczne(np.zespół długiego QT, zespół Brugadów)
-Zaburzenia pracy stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora,
proarytmie polekowe
Przyczyny omdleń cd.
• Choroba organiczna serca lub serce płucne
•
•
•
•
•
•
•
Wady zastawkowe serca
Świeży zawał serca lub ostre niedokrwienie mięśnia sercowego
Kardiomiopatia zwężająca
Śluzak przedsionka
Ostre rozwarstwienie aorty
Choroba osierdzia/ tamponada
Zator tętnicy płucnej/nadciśnienie płucne
Przyczyny omdleń cd.
• Choroby naczyniowe mózgu
• Zespoły podkradania
Przyczyny napadów nie będących omdleniami
często mylnie rozpoznawanych jako omdlenia
• Zaburzenia przebiegające z ograniczeniem
świadomości lub utratą świadomości
• Zaburzenia metaboliczne,w tym hipoglikemia,hipoksja oraz
hiperwentylacja z hipokapnią
• Padaczka
• Zatrucie
• Przemijający napad niedokrwienia mózgu w obszarze unaczynionym
przez tętnice kręgowo-podstawne
Przyczyny napadów nie będących omdleniami
często mylnie rozpoznawanych jako omdlenia
• Zaburzenia przypominające omdlenie ,ale
przebiegające bez utraty przytomności
• Katapleksja
• Napady padania
• „omdlenie” psychogenne(zespoły somatyzacyjne)
-nerwica histeryczna
-reakcja konwersyjna
+Przemijające napady niedokrwienia mózgu spowodowane zwężeniem
tętnic szyjnych
• DO UTRATY PRZYTOMNOŚCI
PROWADZI CZĘSTO WIĘCEJ NIŻ
JEDEN MECHANIZM
PATOFIZJOLOGICZNY!!!
Aspekty epidemiologiczne
•
•
•
•
•
•
15% dzieci do 18 rż
25% populacji wojskowych w wieku 17-26 lat
20% personelu lotnictwa wojskowego w wieku 17-46 lat
16% w czasie 10-letniej obserwacji mężczyzn w wieku 40-59 lat
19% w czasie 10-letniej obserwacji kobiet w wieku 40-49 lat
23% w czasie 10-letniej obserwacji osób starszych(wiek>70 lat)
PROBLEM CZĘSTO SPOTYKANY
Śmiertelność
• Roczna śmiertelność u osób z omdleniami
kardiogennymi jest większa(18-33%) niż u
osób z omdleniami niekardiogennymi
(0-12%) lub omdleniami o nieustalonej
etiologii(6%)
• „organiczna choroba serca jest głównym
czynnikiem ryzyka nagłego zgonu i ogólnej
śmiertelności u chorych z omdleniami”
Stratyfikacja ryzyka
• 4 zmienne
-Wiek>/=45 lat
-Zastoinowa niewydolność serca w wywiadach
-Komorowe zaburzenia rytmu w wywiadach
-Nieprawidłowy EKG(poza nieswoistymi zmianami ST)
Arytmie lub zgon w ciągu roku wystąpiły u 4-7% chorych
bez żadnego z tych czynników i narastały do 58-80% z co
najmniej 3 czynnikami ryzyka
• Jakość życia
• Uraz fizyczny
• Implikacje ekonomiczne
ROZPOZNANIE
• Pierwszym etapem oceny chorego z
omdleniami jest uważne zebranie
wywiadów i badanie przedmiotowe z
pomiarami ciśnienia tętniczego w pozycji
leżącej i stojącej włącznie.U większości
młodych osób bez choroby serca ostateczne
rozpoznanie neurogennego omdlenia
można ustalić bez dalszych badań
Rozpoznanie
Podczas oceny wstępnej należy odpowiedzieć
na 3 podstawowe pytania.
• Czy utratę przytomności można przypisać
omdleniu,czy nie?
• Czy jest choroba serca?
• Czy wywiady dostarczają ważnych
wskazówek klinicznych sugerujących
rozpoznanie?
Dane z wywiadu są
Dane z wywiadu są kluczowymi elementami procesu
Diagnostycznego u chorych z omdleniami
Ważne dane z wywiadów
• Pytania dotyczące okoliczności bezpośrednio przed incydentem
• Pozycja ciała (leżąca,siedząca,stojąca)
• Aktywność (spoczynek,zmiana pozycji ciała,podczas lub po
wysiłku,podczas lub zaraz po oddaniu moczu,defekacji,kaszlu,lub
połknięciu)
• Czynniki sprzyjające(np.zatłoczone lub gorące miejsca,długotrwałe
stanie , po posiłku) lub wywołujące(np.strach,silny ból,ruchy szyją)
Ważne dane z wywiadów
• Pytania dotyczące początku incydentu
• Nudności, wymioty,dyskomfort w jamie brzusznej,uczucie
zimna,pocenie się,aura,ból szyi lub barków, niewyraźne widzenie
Ważne dane z wywiadów
• Pytania dotyczące samego incydentu(informacje od
świadków zdarzenia)
• Sposób upadania(nagłe lub osunięcie się na kolana),kolor
skóry(bladość,sinica,gwałtowne zaczerwienienie),czas trwania utraty
przytomności,sposób
oddychania(chrapanie),ruchy(toniczne,kloniczne,toniczno
kloniczne,lub minimalne miokloniczne,automatyzm) i czas ich
trwania,reakcja czasowa między wystąpieniem ruchów a
upadkiem,przygryzienie języka
Ważne dane z wywiadów
• Pytania dotyczące końca incydentu.
• Nudności,wymioty,pocenie się,uczucie zimna,splątanie,ból
mięśniowy,kolor skóry, uszkodzenia ciała, ból w klatce piersiowej,
kołatanie serca, nietrzymanie moczu lub stolca.
Ważne dane z wywiadów
• Pytania dotyczące podłoża choroby
• W wywiadach rodzinnych nagły zgon,wrodzona arytmogenna choroba
serca lub zasłabnięcie
• Przebyte choroby serca
• Wywiady neurologiczne(parkinsonizm,padaczka,narkolepsja)
• Zaburzenia metaboliczne(cukrzyca itp.)
• Przyjmowane leki(hipotensyjne, przeciwdławicowe,
przeciwdepresyjne, antyarytmiczne,moczopędne oraz leki wydłużające
odstęp QT)
• (w przypadku nawrotowych omdleń) informacje dotyczące
nawrotów,takie jak czas od pierwszego omdlenia i liczba incydentów
po nagłym, nieoczekiwanym i
nieprzyjemnym widoku,
dzwięku lub zapachu
Długie stanie lub tłok i gorąco
Nudności,wymioty związane z
omdleniem
W ciągu godziny od posiłku
Po wysiłku
Omdlenie z bólem gardła lub
twarzy
Z rotacją głowy,uciskiem na zatokę
tętnicy szyjnej(guzy,
golenie,ciasny kołnierzyk)
Wciągu sekund lub minut po
szybkim wstaniu
Czasowy związek z rozpoczęciem
stosowania leku lub zmianą
dawki
Wazowagalna
Wazowagalna lub niewydolność
autonomiczna
Wazowagalna
Poposiłkowa (niewydolność
autonomiczna)
Wazowagalna lub niewydolność
autonomiczna
Neuralgia( trójdzielny,językowogardłowy )
Samoistnyzespół zatoki tętnicy
szyjnej
Hipotonia ortostatyczna
Polekowa
• Podczas wysiłku lub w pozycji
leżącej
• Poprzedzone kołataniem serca
• Nagły zgon w wywiadach
rodzinnych
• Zawroty głowy,zaburzenia
mowy,podwójne widzenie
• Podczas pracy kończyną górną
• Różnica ciśnień lub tętna na
kończynach górnych
• Zaburzenia orientacji po
napadzie trwające>5 minut
• Drgawki toniczno
kloniczne,automatyzm,przygryz
ienie języka,sina twarz,aura
• Częste napady ze skargami
somatycznymi,bez choroby
organicznej serca
Kardiogenna
Tachyarytmia
Zespół długiego QT,zespół
Brugadów, dysplazja prawej
komory,kardiomiopatia przerostowa
Przemijający napad niedokrwienia
pnia mózgu
Zespół podkradania tętnicy
podobojczykowej
Z.podkradania lub rozwarstwienie
aorty
Padaczka
Padaczka
Choroby psychiczne
• Wyniki wstępnej oceny (wywiady,badanie przedmiotowe,pomiary
ciśnienia krwi w pozycji leżącej i stojącej oraz EKG) przynoszą
rozpoznanie przyczyn omdlenia w następujących sytuacjach:
• Omdlenie wazowagalne rozpoznaje się wtedy, gdy czynniki
wyzwalające, takie jak strach, silny ból, stres emocjonalny, zabiegi lub
zbyt długie przebywanie w pozycji stojącej wywołują typowe objawy
zapowiadające omdlenie.
• Omdlenie sytuacyjne rozpoznaje się, jeśli występuje podczas lub
bezpośrednio po oddaniu moczu, defekacji, kaszlu lub połykaniu.
• Omdlenie ortostatyczne rozpoznaje się, gdy istnieje dokumentacja
hipotonii ortostatycznej towarzyszącej omdleniu lub stanowi
przedomdleniowemu.
• Omdlenie kardiogenne wywołane niedokrwieniem rozpoznaje się,
kiedy objawom podmiotowym towarzyszą cechy EKG ostrego
niedokrwienia, z obecnością lub nieobecnością zawału serca,
niezależnie od mechanizmu omdlenia.
• Ortostatyczne pomiary ciśnienia tętniczego należy wykonać po
pięciominutowym odpoczynku w pozycji leżącej. Pomiary powtarza się
wówczas po pierwszej i trzeciej minucie stania i kontynuuje, jeśli po tym
czasie ciśnienie nadal się obniża. Jeśli chory nie toleruje pozycji stojącej
przez ten okres, odnotowuje się najniższe ciśnienie skurczowe zmierzone
w pozycji stojącej. Obniżenie ciśnienia skurczowego o >/= 20 mm Hg
lub do wartości < 90 mm Hg określa się jako hipotonia ortostatyczna,
niezależnie od tego czy występują przy tym objawy podmiotowe.
Dalsza diagnostyka.
• Podstawowe badania laboratoryjne są zalecane tylko wtedy, jeśli
omdlenie może być wynikiem zmniejszenia objętości krwi krążącej
lub w razie podejrzenia metabolicznej przyczyny stanu
przypominającego omdlenie.
• U chorych z podejrzeniem choroby serca jako pierwsze kroki
diagnostyczne zaleca się wykonanie echokardiogramu, długotrwałego
monitorowania EKG a jeśli nadal nie ma rozpoznania badanie
elektrofizjologiczne.
• U chorych z kołataniami serca towarzyszącemu omdleniu –
monitorowanie EKG i echo.
• U chorych z bólem w klatce piersiowej wskazującym na niedokrwienie
i poprzedzającym lub występującym po utracie przytomności – próba
wysiłkowa, echokardiografia i monitorowanie EKG.
• U młodych osób z nawracającymi omdleniami, bez podejrzenia
choroby serca lub układu nerwowego pierwszym badaniem powinien
być test pochyleniowy, a u osób starszych masaż zatoki tętnicy szyjnej.
Dalsza diagnostyka cd.
• U chorych z omdleniami występującymi podczas skrętów szyi
pierwszym zalecanym badaniem jest masaż zatoki tętnicy szyjnej.
• U chorych z omdleniami występującymi podczas lub po wysiłku jako
pierwsze kroki diagnostyczne zaleca się echokardiografię i próbę
wysiłkową.
• U chorych z cechami niewydolności układu autonomicznego lub
chorobą układu nerwowego należy ustalić odpowiednie rozpoznanie.
Dalsza diagnostyka cd.
• Omdlenie spowodowane arytmią rozpoznaje się na
podstawie EKG,gdy występuje:
• Bradykardia zatokowa<40/min lub nawracające bloki zatokowoprzedsionkowe lub zahamowanie zatokowe trwające> 3sekundy.
• Blok przedsionkowo komorowy II st. Typu Mobitz II lub blok III st.
• Naprzemienny blok lewej i prawe odnogi pęczka Hisa.
• Szybki częstoskurcz nadkomorowy lub częstoskurcz komorowy.
• Zaburzenie pracy rozrusznika z pauzami.
Dalsza diagnostyka cd.
• Nieprawidłowości EKG wskazujące na arytmię jako
przyczynę omdlenia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Blok dwuwiązkowy
Inne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego (QRS >/=0,12s)
Blok przedsionkowo-komorowy II st. typu Mobitz I
Bezobjawowa bradykardia zatokowa (<50/min) lub blok zatokowo
przedsionkowy
Preekscytacja
Wydłużony odstęp QT
Blok prawej odnogi pęczka Hisa z uniesieniem ST w odprowadzeniach
V1-V3 (zespół Brugadów)
Ujemne załamki T w odprowadzeniach przedsercowych
prawostronnych,fala epsilon lub póżne potencjały komorowe mogące
wskazywać na arytmogenną dysplazję prawej komory
Załamki Q wskazujące na przebyty zawał serca
Diagnostyka cd.
• ECHOKARDIOGRAM
• Wartość diagnostyczna echokardiografii jest niewielka,jeśli nie ma
klinicznych, podmiotowych, przedmiotowych lub
elektrokardiograficznych zmian wskazujących na patologię serca
• 4.6-18.5% wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
• Echokardiografia wskazuje na przyczynę omdleń tylko w przypadku
stenozy aortalnej i śluzaka przedsionka
Diagnostyka cd.
• Masaż zatoki tętnicy szyjnej.
• Wykonujemy w celu ujawnienia zespołu tętnicy szyjnej.
• Masaż zaleca się u chorych po 40rż. Z omdleniami o nieustalonej
przyczynie po przeprowadzeniu oceny wstępnej.Masażu tego nie
należy wykonywać w przypadku ryzyka udaru spowodowanego
chorobą tętnicy szyjnej.
• Ciągłe monitorowanie elektrokardiograficzne i ciągłe pomiary
ciśnienia tętniczego podczas masażu tętnicy szyjnej są obowiązkowe.
• Czas masażu powinien wynosić co najmniej 5 i co najwyżej 10
sekund.badanie należy przeprowadzić u chorego zarówno w pozycji
leżącej , jak i stojącej.
Diagnostyka cd.
• Rozpoznanie:
• Wynik badania jest dodatni,jeśli objawy są odtworzone podczas lub
zaraz po masażu ze stwierdzoną asystolią >3sekundyi(lub) spadkiem
skurczowego ciśnienia tętniczego o >/= 50 mm Hg . Odpowiedz
dodatnia wskazuje na przyczynę omdlenia jeśli nie udokumentowano
innej przyczyny.
Diagnostyka cd.
• Test pochyleniowy
Diagnostyka cd.
• Monitorowanie elektrokardiologiczne
• Monitorowanie Holterowskie
• Zewnętrzne monitorowanie EKG w czasie
incydentów
• Wszczepialne rejestratory EKG w
monitorowaniu incydentów w diagnostyce
omdleń(wszczepialny rejestrator pętlowy)
Diagnostyka cd.
• Badania elektrofizjologiczne
• Badanie elektrofizjologiczne
przezprzełykowe
• Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne
Diagnostyka cd.
• Test z ATP/pobudzenie receptorów purynergicznych/silny
dromotropowy wpływ na węzeł przedsionkowokomorowy//wydłużone pauzy komorowe wskutek bloku
przedsionkowo komorowego,które mogą być odpowiedzialne za
spontaniczne napady omdleń/przeciwwskazany u chorych z astmą i
zaawansowana chorobą wieńcową
• Próba wysiłkowa/monitorowanie ciśnienia i EKG podczas
próby, jak i w fazie odpoczynku
• Cewnikowanie serca i angiografia
• Wentrykulografia / koronarografia
Diagnostyka cd.
• Ocena neurologiczna i psychiatryczna.
• Niewydolność autonomiczna – w tej jednostce chorobowej
autonomiczny układ nerwowy nie jest w stanie zaspokajać potrzeb
związanych z przyjęciem pozycji pionowej, co prowadzi do hipotonii
ortostatycznej i omdlenia.
• Często występują impotencja u mężczyzn oraz zaburzenia oddawania
moczu./wywiad!!!
- pierwotna niewydolność autonomiczna.
- wtórna niewydolność autonomiczna (cukrzyca, niewydolność nerek lub
wątroby oraz nadużywanie alkoholu).
- polekowa niewydolność autonomiczna (trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne, fenotiazyny, leki przeciwhistaminowe, lewodopa
[w chorobie Parkinsona ]oraz inhibitory MAO).
Diagnostyka cd.
• Choroby naczyń mózgowych
• Zespoły podkradania/czy omdlenia są związane z ruchami jednej z
kończyn górnych?
• Napady przemijającego niedokrwienia mózgu TIA (transient ischaemic
attacks)
• migrena
Diagnostyka cd.
• Napady przebiegające bez omdlenia
• Padaczka
• Katapleksja/częściowa lub całkowita utrata kontroli mięśniowej/
występuje pod wpływem emocji, zwykle podczas śmiechu
• Narkolepsja
• Napad padania (maladie des genoux bleus)
Różnicowanie padaczki i omdlenia____
Bardziej prawdopodobna padaczka:
Objawy podczas utraty przytomności(obserwowane przez świadków)
-Drgawki toniczno kloniczne trwają zwykle długo ,a ich początek
pokrywa się z momentem utraty przytomności
-Drgawki kloniczne dotyczące połowy ciała
-Wyraźne automatyzmy,jak żucie,mlaskanie,pojawienie się piany na
ustach(napady częściowe)
-Przygryzienie języka, sina twarz
Objawy występujące przed incydentem
-Aura np.niezwykły nieprzyjemny zapach/uczucie ucisku w jamie
brzusznej (występuje rzadko)
Objawy występujące po incydencie
-Długotrwałe splątanie
-Ból mięsniowy
Różnicowanie padaczki i omdlenia____
Bardziej prawdopodobne omdlenie:
Objawy podczas utraty przytomności(obserwowane przez świadków)
-Drgawki toniczno-kloniczne zawsze trwają krótko(<15 s) i pojawiają się
po utracie przytomności{spowodowane niedokrwieniem
mózgu}/ruchy asynchroniczne o ograniczonym zakresie/mioklonie
Objawy występujące przed incydentem
-Nudności,wymioty,dolegliwości brzuszne,uczucie zimna,pocenie się
Objawy występujące po incydencie
-Zwykle krótki czas trwania
-Nudności wymioty,bladość
• Inne objawy kliniczne o mniejszym znaczeniu dla
rozpoznania padaczki (mała swoistość)
•
•
•
•
•
•
•
•
Wywiady rodzinne
Pora wystąpienia incydentu(noc)
Uczucie pustki w głowie przed incydentem
„szpilki i igły” przed incydentem
Nietrzymanie moczu i stolca po incydencie
Uraz po incydencie
Ból głowy po incydencie
Senność po incydencie
• Nietrzymanie moczu nie jest objawem różnicującym napad
padaczkowy od omdlenia!!!
LECZENIE
Omdlenie wazowagalne
• Poinformować chorego co do prawdopodobieństwa powtórnego
wystąpienia omdlenia
• Nauczyć rozpoznawać zbliżające się omdlenie (zapobieganie urazom)
• Unikać nakłuwania żyły
• Unikanie odwodnienia, długotrwałego stania, przebywania w gorącym
pomieszczeniu
• Zmniejszenie lub odstawienie leków rozszerzających naczynia
• Zwiększenie zawartości soli i elektrolitów w diecie
• Trening pionizacyjny
• Leki: beta-blokery, dizopiramid, skopolamina, klonidyna, teofilina,
fludrokortyzon, efedryna, etylefryna, midodryna, inhibitory wychwytu
serotoniny i inne. (efekt placebo!!)
Zespół zatoki tętnicy szyjnej
• Leki naczyniozwężające
• Sól
Obawa przed wywołaniem nadciśnienia w pozycji leżącej !!!
• Zmniejszenie dawek leków naczyniorozszerzających
Omdlenia sytuacyjne
• Unikanie lub osłabienie wpływu czynnika wywołującego
• - granie na instrumencie dętym
• Kaszel - astma
• Kaszel - POChP
Hipotonia ortostatyczna
• Odstawienie szkodliwego leku (bezwzględnie konieczne)
- leki moczopędne
- leki naczyniorozszerzające
• Unikanie alkoholu
• Unikanie gwałtownej pionizacji
• Zwiększone przyjmowanie soli
• 2 – 2,5 litra płynów dziennie
• Fludrokortyzon (steroid zatrzymujący sól)
• Uniesienie wezgłowia łóżka w celu zapewnienia odpowiednich
warunków grawitacyjnych
• Zmniejszenie pojemności naczyń, w których gromadzi się krew na
skutek grawitacji, poprzez stosowanie opasek na brzuch i (lub)
sięgających pasa rajstop
• Używanie przenośnych krzeseł
• Częste niewielkie posiłki ze zmniejszoną zawartością węglowodanow
• Przyjmowanie pozycji ciała przeciwdziałających hiopotonii jak
krzyżowanie nóg i kucanie
• Rozważne ćwiczenie mięśni kończyn dolnych i brzucha, szczególnie
zalecane jest pływanie
• Jeśli połączenie fludrokortyzonu i sympatykomimetycznych leków
naczyniozwężających nie przynosi pożądanego efektu, należy
rozważyć przekazanie chorego do ośrodka specjalizującego się w
leczeniu zaburzeń autonomicznych
- Desmopresyna – u chorych z nocnym wielomoczem
- Okteotyd – u osób z hipotonią poposiłkową
- Erytropoetyna – u chorych z niedokrwistością
• Zaburzenia rytmu serca jako pierwotna
przyczyna omdlenia
Society of Cardiology
Table 3.1 Drugs that can prolong the QT interval and cause torsades de pointes
(modified from[340])
Antiarrhythmic agent
Class I
Ajmaline*
Disopyramide*
Quinidine*
Procainamide*
Propafenone*
Class III
Amiodarone*
Azimilide*
Dofetilide*
Ibutilide*
N-acetylprocainamide (NAPA)*
Sematilide*
Sotalol*
Vasodilators/Antianginal Agents
Bepridil*
Lipoflazine*
Prenylamine*
Psychoactive Agents
Amitryptiline*
Clomipramine
Cloral hydrate*
Chlorpromazine*
Citalopram*
Desipramine*
Doxepin*
Droperidol*
Fluphenazine
Haloperidol*
Imipramine*
Lithium*
Maprotiline
Mesoridazine
Nortryptiline
*Torsades de pointes reported.
These data derive from what is e.ectively a non-controlled review of the literature.
Hence, some of
these drugs have profound e.ects on QT prolongation and on induction of torsades de
pointes, and
others have minor e.ects whose documentation is questionable.
Psychoactive Agents Continued
Pericycline*
Pimozide
Prochlorperazine*
Sertindole*
Sultopride*
Thioridazine*
Timiperone
Trifluoperazine*
Zimeldine
Antimicrobial
Amantadine*
Clarythromycin*
Chloroquine*
Cotrimoxazole*
Erythromycin*
Fluconazole
Grepafloxacin*
Halofantrine*
Ketoconazole*
Pentamidine*
Quinine*
Spiramycine*
Sparfloxacine
Non-sedating antihistamines
Astemizole*
Diphenhydramine*
Ebastine
Hydroxyzine
Terfenadine*
Others
Cisapride*
Probucol*
Terodiline*
Vasopressin
Naczyniowe zespoły podkradania
• Korekcja za pomocą angioplastyki lub
leczenie operacyjne
Zaburzenia metaboliczne
• Hiperwentylacja
hipokapnia
przejściowa zasadowica
zwężenie naczyń mózgowych
spadek przepływu mózgowego
omdlenie
• Nie jest do końca wyjaśnione, czy hiperwentylacja może wywołać
utratę przytomności
• Częste współistnienie ze stanami lękowymi i napadami panicznego
lęku
• Konsultacja psychiatryczna
KONIEC