biała księga elektroterapii serca w polsce

BIAŁAKSIĘGA
ELEKTROTERAPII
SERCAWPOLSCE
SekcjaRytmuSerca
PolskiegoTowarzystwaKardiologicznego
2016
O leczeniu zaburzeń rytmu serca w chwili obecnej w Polsce mówi się
bardzomało,ajesttojedenznajważniejszychelementówleczeniawiększości
poważnychschorzeńserca.
Świadomość wynikająca z zagrożenia zawałem serca jest powszechna.
Dlategodziękiświadomościpacjentów,alerównieżzrozumieniuznaczeniatego
schorzenia przez decydentów, do tej chwili leczenie zawału serca było bardzo
efektywne. Coraz lepiej też leczyliśmy inne ostre stany kardiologicznego
zagrożeniażycia.
Aleodległewynikileczeniapacjenta,któryzostałuratowany,ajegoserce
nie jest już całkiem zdrowe, zależą w dużej mierze od zastosowania procedur
medycznychnazywanychogólnieelektroterapią.
Zabiegi elektroterapii prowadzone są z dobrymi wynikami zarówno
w mniejszych ośrodkach kardiologicznych, jak i w dużych specjalistycznych
ośrodkachelektrofizjologicznych,zregułybędącychośrodkamiklinicznymi.
Podkreślić jednak należy, że procedury złożone wykonywane są
w absolutnej większości w dużych szpitalach klinicznych (na potrzeby
niniejszego opracowania nazywanych referencyjnymi, choć w obecnym
systemieopiekizdrowotnejnierozróżniasięreferencyjnościośrodkówiniema
ona wpływu na poziom finansowania). Dotyczy to zwłaszcza implantacji
urządzeńresynchronizującychorazzłożonychablacji(mowaotymponiżej)oraz
leczeniachorychwciężkimstanieklinicznym.Uśrednianiekosztównapotrzeby
taryfikacji świadczeń prowadzi w takiej sytuacji do nieadekwatnej negatywnej
preferencjiośrodkówspecjalistycznych.
Przedstawione dane kosztowe oparte są o dane ośrodków
referencyjnych (Instytut Kardiologii w Warszawie, Śląskie Centrum Chorób
SercawZabrzu)orazouśrednionedaneankietyASN,obejmującejwwiększości
mniejszeośrodkimonoprofilowe.
Dane dotyczące liczby procedur wykonanych w Polsce pochodzą
z oficjalnego raportu Konsultanta Krajowego w dziedzinie Kardiologii na rok
2015.DaneeuropejskiepochodzązraportuEHRAWHITEBOOK2015.
Elektroterapiasercaobejmujedwadużedziaływobrębiekardiologii:
1. Implantacjaurządzeńwszczepialnychinadzórnadpacjentamiwokresie
pozabiegowym
2. Zabiegiusuwaniaarytmii–ablacje
1. Implantacjaurządzeńwszczepialnych
Obejmujekilkaróżnychrodzajówurządzeń,wszczepianychzależnieodrodzaju
chorobypacjenta.
Należą do nich: stymulatory serca (rozruszniki), wszczepialne automatyczne
defibrylatory-kardiowerteryoraztzw.urządzeniaresynchronizujące.
1.1.
Stymulator serca (rozrusznik) – to małe urządzenie wszczepiane pod skórę
chorego w okolicy podobojczykowej (lub nieco poniżej obojczyka). Poprzez
układżylnyimplantujesiędosercaelektrody(jednąlubdwie,wzależnościod
rodzaju choroby) łączące stymulator z sercem. Pozwalają one zarówno na
odbieranie bodźców elektrycznych serca, jak i wysyłanie pobudzeń przez
rozrusznik.Komputerumieszczonywrozrusznikumajeden,najważniejszycel–
w momencie, w którym nie ma własnej akcji serca – powinien uruchomić
stymulację. W ten sposób pacjent, którego serce przestaje bić, jest
każdorazowo ratowany przez urządzenie. Jest wielu pacjentów, których rytm
sercajestw100%zależnyoddziałaniaurządzenia!
Efektywnośćzabiegujestbliska100%,jednakjakośćżyciapacjentawznacznym
stopniujestzależnaoddługoterminowejopiekipozabiegowejizaawansowania
technologicznego wszczepionego urządzenia. Czas żywotności baterii wynosi
ok.10lat,poczymnależyprzeprowadzićwymianęurządzenia,jeślitomożliwe
korzystając z uprzednio implantowanych elektrod. Chory po zabiegu wymaga
regularnegonadzoruspecjalistycznego(PoradniaKontroliStymulatorów)
Zaletyurządzeńnowszychgeneracji(awięcniestetydroższych)
Oczywiście im urządzenie bardziej zaawansowane, tym jego wewnętrzny
komputer lepszy – może również rejestrować inne rodzaje arytmii, rozróżniać
stan czuwania i wysiłku pacjenta i dopasowywać do tego częstość stymulacji
(jeśli śpimy, akcja serca powinna być wolniejsza, w trakcie wysiłku –
wzależnościodjegonatężenia–niekiedybardzoszybka).
Nowszego rodzaju urządzenia pozwalają również na wykonanie u pacjenta
badania rezonansu magnetycznego (np. w przypadku problemów
ortopedycznych). Starszej generacji urządzenia w praktyce to uniemożliwiają
(wsilnympolumagnetycznymmogąsięuszkodzić,zmienićprogramstymulacji,
anawetwywołaćgroźnądlażyciaarytmię).
Wskazania
Wskazania do wszczepiania stymulatora serca dotyczą głównie chorych,
uktórychwolnaakcjasercapowodujedolegliwości.
Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC)
implantacjawtakiejsytuacjijestwskazanawnajwyższejklasiezaleceń.
Obejmuje to zarówno pacjentów, u których zabieg może poprawić komfort
życia (ochrona przed zasłabnięciami), jak i chorych, u których w sposób
bezpośredniratujeżycie.
Szczegóły oraz dane dotyczące niższej klasy wskazań do zabiegu w rzadziej
spotykanychschorzeniachzawartesąwzaleceniachESCiPTK.
ImplantacjastymulatorasercawPolsce
W chwili obecnej w Polsce jest 145 ośrodków kardiologicznych, w których
wykonuje się zabiegi wszczepienia stymulatora serca, zarówno w ośrodkach
wysokospecjalistycznych,jakiwmniejszychoddziałachkardiologii.
Dane dotyczące dostępności do ww. procedury w Polsce i w innych krajach
EuropyprzedstawiaTabela1.
Tabela1.
Liczbazabiegów
(ogółem)
Liczbazabiegów
na1mlnpopulacji
Polska
28740
Czechy
9447
Niemcy
93520
Francja
67000
743
891
1156
1029
Czasoczekiwaniawynosiodimplantacjinatychmiastowejdookoło20tygodni.
Finansowanie
ProceduryimplantacjiiwymianysąfinansowanezkataloguNFZ.ProceduraE31
(implantacja/wymianastymulatorajednojamowego)sąwycenionena120pkt,
to oznacza płatność dla szpitala maksymalnie 6240 zł, E32 (implantacja/
wymianastymulatoradwujamowego)–149pkt–7748zł.
Zabezpiecza to wyłącznie koszt wykonania procedury wraz z urządzeniem.
Niestety,nierzadkoistniejekoniecznośćwykonaniaprzedzabiegiemlubponim
badań dodatkowych (jak: koronarografia, tomografia komputerowa, rezonans
magnetyczny serca – to ważne bo u części chorych, u których zastosujemy
starszejgeneracjirozrusznik–pozabiegu,badanianiebędziemożnajużnigdy
wykonać),któresprawiają,żeprocedurajestdlaszpitaladeficytowa.
Również wystąpienie niekorzystnych zdarzeń okołozabiegowych, wymagającychdodatkowychprocedur,badań,lubwyłączniewydłużającychczaspobytu
pacjenta w szpitalu powodują, że procedura także staje się dla szpitala
deficytowa.
DanefinansoweprzedstawiaTabela2orazTabela3.
Tabela2.
AktualnapłatnośćNFZ–E31
(maksymalnawartośćzłza1pkt)
Rzeczywistykosztwośrodku
referencyjnym
Efektfinansowydlaszpitala
Implantacja
jednojamowego
6240zł
stymulatora
9931zł
-3691zł
Tabela3.
AktualnapłatnośćNFZ–E32
(maksymalnawartośćzłza1pkt)
Rzeczywistykosztwośrodku
referencyjnym
Efektfinansowydlaszpitala
Implantacja
dwujamowego
7728zł
13528zł
-5780zł
stymulatora
Kontrola pozabiegowa jest refundowana w ramach kontraktu na prowadzenie
poradni kardiologicznej. Poradnia wymaga w tym wypadku specjalistycznego
wyposażenia. Płatnik nie wymaga obecnie, aby ośrodek prowadzący
implantacjeprowadziłtakżeopiekępozaszpitalnądlapacjentówpozabiegu.
Nowetechnologie
Pozawymienionymiwcześniejzaletamikomputerówsterującychrozrusznikiem
serca (istotnie większych w urządzeniach nowych generacji) wprowadzane są
wchwiliobecnejwEuropiecałkowicienowerozwiązaniatechnologiczne.
1. Stymulatorbezelektrodowy
Najsłabszym ogniwem obecnie stosowanych stymulatorów serca są elektrody.
Jest to bowiem wyrafinowany, ale jednak tylko przewód elektryczny
w silikonowej osłonce izolującej. Może on ulec uszkodzeniu (złamaniu), jest
podatny na infekcje (w efekcie gromadzi na sobie „zlepy” bakteryjne, mogące
prowadzić do zapalenia serca). Każdorazowo problem dotyczący elektrody
zmuszadojejusunięciaiimplantacjinowej–jesttozabiegwysokiegoryzyka,
możliwydowykonaniawyłącznieznadzoremkardiochirurgicznym.
Rozwiązaniem powyższych problemów stała się możliwość zastosowania
stymulatorów bezelektrodowych – elektrodą jest w tym wypadku sam
stymulator. Ze względu na jego małe rozmiary, wszczepiany jest w całości do
serca. Jak wynika z obecnych doświadczeń, ryzyko infekcji urządzenia jest
wtymwypadkuminimalne,azabiegmaporównywalnyprofilbezpieczeństwa
i skuteczności jak implantacje wykonywane dotychczas. Z uwagi na
najnowocześniejszą technologię, koszt urządzenia jest obecnie jeszcze bardzo
wysoki i istotnie przekracza 20 000 zł. Nie ma możliwości rozliczenia takiego
zabieguwgKataloguNFZ,rozliczeniamożnadokonaćwyłącznieindywidualnie
poewentualnymuzyskaniuzgodypłatnika.WPolscedotychczasimplantowano
niecoponad20urządzeńwtrzechośrodkach(Zabrze,Poznań,Rzeszów),wtym
skutecznie i bezpiecznie zarówno najmłodszemu (13 lat), jak i najstarszemu
(101lat)pacjentowinaświecie(ośrodekwZabrzu).Wydajesię,żenowyrodzaj
stymulatorówcałkowiciewyprzezakilkalatstymulatoryelektrodowe.Obecnie
ograniczeniem(zwłaszczawPolsce)jestjegocena.Stymulatormożnastosować
ponadto tylko u chorych wymagających stymulacji wyłącznie tzw. jednojamowej,czylitylkokomórserca.
2. Telemonitoringstymulatorówserca–omówionyoddzielnieponiżej
Podsumowanie
Możnauznać,żezarównodostępność,jakistosunkowokrótkiczasoczekiwania
na zabieg powodują, że w zakresie leczenia zbyt wolnej akcji serca polscy
pacjenci są zabezpieczeni prawidłowo. Finansowanie jest na poziomie
granicznym, nie uwzględnia zdarzeń niekorzystnych, konieczności
przeprowadzenia badan dodatkowych oraz możliwości zastosowania nowych
technologii.
Analiza kosztowa uwzględniająca zdarzenia niekorzystne wykazuje istotne
niedoszacowanieprocedury.
1.2.
Defibrylator/kardiowerter (właściwie automatyczny wszczepialny
defibrylator/kardiowerter, ICD – ang. implantable cardioverterdefibrillator)
Defibrylator/kardiowerter to urządzenie ok. dwukrotnie większe od
stymulatora (musi mieć wbudowaną większą baterię) wszczepiane podobnie,
a więc pod skórę chorego w okolicy podobojczykowej. Również w przypadku
tego urządzenia poprzez układ żylny implantuje się do serca elektrody (jedną
lub dwie, w zależności od rodzaju choroby) łączące stymulator z sercem.
Analogicznie – pozwalają one zarówno na odbieranie bodźców elektrycznych
serca, jak i wysyłanie pobudzeń przez ICD. Komputer umieszczony
wdefibrylatorzejestznaczniebardziejzaawansowany.
ICDmusiprawidłoworozpoznaćarytmięprowadzącądobardzoszybkiegobicia
serca(częstoskurczkomorowy)lubchaoselektrycznywkomorach,prowadzący
do całkowitego ustania ich akcji (migotanie komór), a następnie ją przerwać.
Oba rodzaje arytmii to bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta. Nowoczesne
urządzenia próbują (jeśli tak zostaną zaprogramowane) przerwać arytmię
delikatnie–bardzoszybkąstymulacją.Jeślisiętouda,pacjentmożenawetnie
wiedzieć, że miał epizod arytmii groźnej dla życia. Jeśli jednak taki rodzaj
stymulacji jest nieskuteczny, urządzenie wysyła „strzał prądowy” –
wysokoenergetycznewyładowanieprzerywającearytmię(tzw.kardiowersjalub
defibrylacja).
KażdyICDmożepełnićrównieżrolę„zwykłego”stymulatoraserca.
Efektywność zabiegu jest podobna do implantacji stymulatora serca i bliska
100%. Jakość życia pacjenta jest jednak w znacznie większym stopniu zależna
od długoterminowej opieki pozabiegowej oraz w znacznie większym stopniu,
niż w przypadku stymulatora serca, od jakości (czyli zaawansowania
technologicznego)wszczepionegourządzeniaCzasżyciabateriiwynosiok.8lat,
po czym należy przeprowadzić wymianę urządzenia, jeśli to możliwe,
korzystając z uprzednio implantowanych elektrod. Chory po zabiegu wymaga
regularnegonadzoruspecjalistycznego(PoradniaKontroliStymulatorów).
Zaletyurządzeńnowszychgeneracji(awięcniestetydroższych)
Podstawą prawidłowego działania ICD jest odróżnianie arytmii groźnych dla
życia od szybkiej akcji serca w przebiegu np. zdenerwowania lub zmęczenia
oraz arytmii niegroźnych, jak np. migotanie przedsionków lub częstoskurcz
nadkomorowy. Nieprawidłowe różnicowanie może prowadzić do wysyłania
niepotrzebnych (czyli nieadekwatnych) strzałów prądowych. Interwencje takie
wysyłane niepotrzebnie przez urządzenie są nie tylko bardzo bolesne dla
chorego,alerównieżmamydowodynaukowenato,żeskracajążyciepacjenta
poprzez nasilanie niewydolności serca! Są również jedną z najważniejszych
przyczyn depresji pacjentów (i tak w tej populacji chorych występującej
niezwykleczęstoicoważne,wglicznychopracowańnaukowychniekorzystnie
wpływającychrównieżnadługośćżyciachorych!)
Nowsze generacje urządzeń mają wiele dodatkowych algorytmów,
zwiększających skuteczność prawidłowego rozpoznawania groźnych arytmii.
Analizująm.in.:
-gwałtownośćpowstaniaarytmii–arytmiegroźnepowstająnagle;
- morfologię zapisu akcji serca (analogicznie do zwykłego zapisu EKG, tylko
odbieranego przez elektrody z wnętrza serca) – arytmie groźne mają inny
wyglądzapisuniżnawetbardzoszybka,aleprawidłowaakcjaserca;
- możliwość porównania częstości rytmu przedsionków i komór serca –
w przypadku arytmii groźnych dla życia najczęściej dochodzi do nagłego
rozkojarzeniaelektrycznejfunkcjitychczęściserca.
Nowoczesnych algorytmów różnicowania arytmii w urządzeniach nowych
generacji jest więcej i mają bardziej złożone mechanizmy analizy. Są przez to
bezpieczniejszeiskuteczniejsze.
Pozwalają również na skuteczne rozpoznawanie arytmii mniej groźnych dla
serca – np. migotania przedsionków, które nie jest stanem bezpośredniego
zagrożeniażycia,alemożedoprowadzićdoudarumózgu,jeżeliotejarytmiinie
wiemyiniestosujemyodpowiedniegoleczenia.
Mogą pozwolić również na wykrywanie zaostrzenia niewydolności serca
poprzez ciągłą analizę impedancji klatki piersiowej – i to zanim chory zacznie
odczuwaćduszność.
Nowoczesne urządzenia pozwalają także na wykonanie badania rezonansu
magnetycznegocałegociałapacjentazimplantowanymdefibrylatorem.
Wskazania
WskazaniadowszczepianiaICDdotycządwóchgruppacjentów:
1. Chorzy,uktórychdoszłodowystąpieniaarytmiikomorowejgroźnejdla
życia
W tej grupie chorych ryzyko nawrotu takiej arytmii jest bardzo duże, bez
względunatoczyijakbardzosercepacjentajestuszkodzone.Obejmujeto
również chorych z wrodzonymi zaburzeniami „elektrycznymi” serca,
zsercembezinnychschorzeń.
2. Chorzy, u których doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego
ikurczliwośćlewejkomoryjestznaczniezmniejszona(<35%)
Utychchorychryzykowystąpieniaarytmiijestnatyleduże,aśmiertelność
związana z arytmią tak wysoka, że należy implantować urządzenie przed
pierwszymjejepizodem.
W obu grupach chorych, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego,implantacjajestwskazanawnajwyższejklasiezaleceń.
Szczegóły oraz dane dotyczące niższej klasy wskazań do zabiegu w rzadziej
spotykanychschorzeniachzawartesąwzaleceniachESCiPTK.
Zgodnie z wynikami dużych badań klinicznych ICD istotnie przedłuża życie
chorychobjętychwskazaniamiEuropejskiegoTowarzystwaKardiologicznego.
ImplantacjeICDwPolsce
W chwili obecnej w Polsce są 122 ośrodki kardiologiczne w których wykonuje
się zabiegi wszczepienia defibrylatora/kardiowertera serca, zarówno
w ośrodkach wysokospecjalistycznych, jak i w mniejszych oddziałach
kardiologii. W tym wypadku jednak większość zabiegów (powyżej 70%)
wykonywanychjestwwyspecjalizowanychośrodkachklinicznychkardiologii.
Dane dotyczące dostępności do ww. procedury w Polsce i w innych krajach
EuropysązamieszczonewTabeli4.
Tabela4.
Liczbazabiegów
(ogółem)
Liczbazabiegów
(na1mln
populacji)
Polska
8399
Czechy
2138
Niemcy
27241
Francja
13729
219
201
337
223
Finansowanie
Procedury implantacji i wymiany są finansowane z katalogu NFZ – procedura
E34.Zabezpieczyćtopowinnokosztwykonaniaprocedurywrazzurządzeniem.
Pozwala na wykorzystywanie w praktyce klinicznej średniej klasy urządzeń,
posiadających rozbudowane algorytmy diagnozowania arytmii. Urządzenia
najnowszychgeneracji,zuwaginawysokącenę,sąwPolscestosowanebardzo
rzadko,wwieluszpitalachniesąstosowanewogóle.
Wg propozycji AOTM zakładane jest zmniejszenie finansowania tej procedury
ook.6700zł.AwgnajnowszejpropozycjiPrezesaNFZzakładasięzmniejszenie
finansowaniaook.4000zł.
Biorąc pod uwagę, że oszczędności przy tego rodzaju zabiegu można realnie
przeprowadzić jedynie poprzez zakup wyłącznie najtańszych urządzeń, a więc
defibrylatorów najstarszych generacji o ograniczonych funkcjach
diagnostycznych i terapeutycznych, należy przewidywać istotne pogorszenie
jakościleczenia.
Biorąc pod uwagę starzenie się społeczeństwa i istotny wzrost liczby chorych
z niewydolnością serca, należy przewidywać również wzrost konieczności
przeprowadzania badań dodatkowych lub zabiegów związanych z implantacją
ICD. Przeprowadzenie omawianej zmiany wyceny procedur prowadzić będzie
do deficytu związanego z procedurą, a w konsekwencji ograniczenia
dostępnościdlapacjentów.
W szczególny sposób dotknie to ośrodki wysokospecjalistyczne kliniczne,
o potencjalnie najwyższej referencyjności. Leczą one, w tym przejmują
z ośrodków mniejszych, chorych z największym zaawansowaniem choroby
podstawowej, licznymi schorzeniami dodatkowymi i powikłaniami. Chorzy ci
wymagają większej liczby badań dodatkowych, ryzyko okołozabiegowe jest
istotnie wyższe, a czas hospitalizacji dłuższy. Wpływa to na istotnie większe
koszty leczenia, w ogóle nieuwzględniane w propozycjach zakładających
zmniejszeniewycenyprocedur.
Każdorazowo wystąpienie niekorzystnych zdarzeń okołozabiegowych,
wymagających dodatkowych procedur, badań, lub wyłącznie wydłużających
czas pobytu pacjenta w szpitalu powoduje, że procedura staje się dla szpitala
deficytowa.
Danekosztowo-finansowedlaośrodkówreferencyjnychprzedstawiaTabela5.
Tabela5.
Implantacja
defibrylatora/kardiowertera
ObecnefinansowanieNFZ–E34
26624zł
Rzeczywistykosztwośrodku
referencyjnym
Efektfinansowydlaszpitala
PropozycjafinansowaniawgAOTMiT
Efektfinansowydlaszpitala
PropozycjafinansowaniawgPrezesa
NFZ
Efektfinansowydlaszpitala
-4945zł
19924zł
-11645zł
23244zł
31569zł
-8325zł
Dane kosztowo-finansowe-szacunkowe dla ośrodków niereferencyjnych –
Tabela6.
Tabela6.
Implantacja
defibrylatora/kardiowertera
ObecnefinansowanieNFZ–E34
26624zł
Rzeczywistykosztwośrodku
referencyjnym
Efektfinansowydlaszpitala
PropozycjafinansowaniawgAOTMiT
Efektfinansowydlaszpitala
PropozycjafinansowaniawgPrezesa
NFZ
Efektfinansowydlaszpitala
+4220zł
19924zł
-2480zł
23244zł
22404zł
+840zł
Kontrola pozabiegowa jest refundowana w ramach kontraktu na prowadzenie
poradni kardiologicznej. Poradnia wymaga w tym wypadku specjalistycznego
wyposażenia. Płatnik obecnie nie wymaga, aby ośrodek prowadzący
implantacjeprowadziłtakżeopiekępozaszpitalnądlapacjentówpozabiegu.
Nowetechnologie
Defibrylator/kardiowerterpodskórny,S-ICD–ang.subcutaneouscardioverterdefibrillator
WprzypadkuICD,podobniejakwstymulatorzeserca,najsłabszymogniwemsą
elektrody.Jejuszkodzeniemajeszczepoważniejszedlachoregokonsekwencje
– ryzyko nieadekwatnych strzałów prądowych lub całkowity brak interwencji
w przypadku arytmii. Infekcje są częstsze niż w przypadku stymulatora serca.
Wynika to z gorszego stanu ogólnego chorych (zaawansowana niewydolność
serca to także osłabiona odporność ogólna). Usunięcie elektrody ICD, z uwagi
na jej budowę (obecny coil defibrylujący mogący przyrosnąć do ścian żyły lub
do serca) może być przeprowadzone wyłącznie w najbardziej
wyspecjalizowanych ośrodkach elektroterapii na sali hybrydowej –
kardiologiczno/kardiochirurgicznej.
Infekcja elektrody i serca (tzw. infekcyjne zapalenie wsierdzia) jest stanem
bezpośredniegozagrożeniażycia.
Rozwiązaniem powyższych problemów stała się możliwość zastosowania
defibrylatora,któryniemaelektrodumieszczonychwsercupacjenta.
Urządzeniejestduże,umieszczasięjenatylno-bocznejścianieklatkipiersiowej,
pod skórą. Zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Jedyna elektroda jest
przeprowadzonabezpośredniopodskórąwokolicemostka.
Urządzeniewchwiliobecnejmożnastosowaćuchorych,którzyniewymagają
stymulacjiserca.Koszturządzeniajestwysoki(przekracza80000zł).
Nie ma możliwości rozliczenia takiego zabiegu wg Katalogu NFZ, rozliczenia
można dokonać wyłącznie indywidualnie po ew. uzyskaniu zgody płatnika (co
niejestkorzystnefinansowodlaszpitala).WPolscedotychczasimplantowano
tylkook.15urządzeń,pomimoichdostępnościwEuropieodkilkulat.
1.3.
Defibrylator/kardiowerter resynchronizujący (właściwie automatyczny wszczepialny defibrylator/kardiowerter resynchronizujący),
CRT-D–ang.cardiacresynchronizationtherapy-withdefibrillator
Urządzenie łączy funkcje defibrylatora/kardiowertera (przerywa arytmie
groźne dla życia) oraz specjalistycznego stymulatora obu komór serca
(poprawiawydolnośćchorychzuszkodzonymsercem).Mawielkośćtypowego
defibrylatora. W odróżnieniu od niego, ma jednak trzy elektrody. Dwie z nich
służą do oddzielnej stymulacji prawej i lewej komory, jedna do stymulacji
przedsionkówserca.
Komputer umieszczony w CRT-D musi więc nie tylko prawidłowo analizować
obecność arytmii groźnych dla życia (opisane w dziale 1.2.), ale również
sterowaćstymulacjątrzechróżnychjamserca.
Efektywność zabiegu powinna wynosić ponad 90% i jest uzależniona od
doświadczeniazespołuimplantującegoorazdostępudosprzętu,którymusibyć
dobierany indywidualnie dla chorego podczas zabiegu. Jakość życia pacjenta
jest jednak w znacznie większym stopniu zależna od jakości implantacji,
długoterminowej opieki pozabiegowej oraz zaawansowania technologicznego
wszczepionegourządzenia.Czasżywotnościbateriiwynosiok.6-7lat,poczym
należy przeprowadzić wymianę urządzenia, jeśli to możliwe korzystając
zuprzednioimplantowanychelektrod.
Chory po zabiegu wymaga regularnego nadzoru specjalistycznego (Poradnia
KontroliStymulatorów).
Zaletyurządzeńnowszychgeneracji(awięcniestetydroższych)
Zalety bardziej zaawansowanych komputerów sterujących są analogiczne jak
wprzypadkuzwykłychdefibrylatorów/kardiowerterów.
Nowe generacje CRT-D mogą mieć dodatkowe zalety dotyczące rodzaju
stosowanej stymulacji komór. Stymulacja lewej komory odbywa się
wprzypadkutychurządzeńpoprzezzałożenieelektrodydożyłysercabiegnącej
wtylno-bocznymobszarzeserca.Stymulacjazinnegoregonu,zinnejżyłynieda
choremu korzyści. Z powodu odmienności anatomicznych uzyskanie
prawidłowej stymulacji może być niemożliwe przy zastosowaniu elektrod
standardowych. Rozwiązaniem tego problemu może być zastosowanie
nowszych (choć dostępnych na rynku europejskim od lat) rozwiązań
technologicznych:
- elektrod wielopolowych (z urządzeniem przeznaczonym do współpracy
z nimi), pozwalają one na stymulację lewej komory z różnych regionów
bez zmiany położenia elektrody w żyle. Można w ten sposób uniknąć
męczącej chorego stymulacji przepony lub uzyskać stabilną pozycję
elektrody z efektywną stymulacją w położeniu nieosiągalnym dla
elektrodstandardowych;
- elektrod do lewej komory posiadających mechanizm stabilnej fiksacji
w żyle (standardowe elektrody utrzymują pozycję wyłącznie w oparciu
o nadany im kształt, nowe elektrody posiadają możliwość bezpiecznego
przymocowania do ściany żyły, a więc uzyskania położenia absolutnie
stabilnegonawetwdużymnaczyniu.
Wskazania
WskazaniadowszczepianiaCRT-Ddotycządwóchgruppacjentów:
3. Chorzy, u których stwierdzane jest istotne uszkodzenie serca oraz
występującechyasynchronicznejpracykomór
Uszkodzenie serca jest określane w metodach obrazowych, najczęściej
ultrasonografii (kurczliwość lewej komory < 35%). Asynchronia skurczu
komór jest określana na podstawie standardowego zapisu EKG (tzw. cechy
blokulewejodnogipęczkaHisa)
4. Chorzy, u których doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego
i kurczliwość lewej komory jest znacznie zmniejszona (< 35%) oraz
wymagająstymulacjisercazpowoduzbytwolnejakcji
Utychchorychklasycznastymulacjajednejkomoryprowadzidoasynchronii
skurczuinasilacechyniewydolnościserca.
W obu grupach chorych, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego,implantacjajestwskazanawnajwyższejklasiezaleceń.
Szczegóły oraz dane dotyczące niższej klasy wskazań do zabiegu w rzadziej
spotykanychschorzeniachzawartesąwzaleceniachESCiPTK.
Zgodnie z wynikami dużych badań klinicznych CRT-D przedłuża życie chorych
orazpoprawiaichwydolność.
ImplantacjeCRT-DwPolsce
W chwili obecnej w Polsce zabiegi wszczepienia defibrylatora/kardiowertera
resynchronizującego wykonywane są w absolutnej większości w dużych,
klinicznychośrodkachwysokospecjalistycznych(powyżej85%).
Dane dotyczące dostępności do ww. procedury w Polsce i w innych krajach
EuropysązamieszczonewTabeli7.
Tabela7.
Liczba
zabiegów
(ogółem)
Liczba
zabiegów
(na1mln
populacji)
Polska
3718
Czechy
1872
Francja
9570
Włochy
12336
97
176
145
200
Finansowanie
Procedury implantacji i wymiany są finansowane z katalogu NFZ – procedura
E36. Zabezpieczyć to powinno koszt wykonania procedury wraz
z urządzeniem. Pozwala na wykorzystywanie w praktyce klinicznej średniej
klasyurządzeń,posiadającychrozbudowanealgorytmydiagnozowaniaarytmii.
Urządzenia najnowszych generacji, z uwagi na wysoką cenę, są w Polsce
stosowanebardzorzadko,wwieluszpitalachniesąstosowanewogóle.
WgpropozycjiAOTMzakładanejestobniżeniefinansowaniatejproceduryook.
12900 zł. A wg najnowszej propozycji Prezesa NFZ zakłada się zmniejszenie
finansowaniao6500zł.
Biorąc pod uwagę, że podobnie jak w przypadku ICD jedyne praktycznie
oszczędności przy tego rodzaju zabiegu można realnie przeprowadzić tylko
poprzez zakup wyłącznie najtańszych urządzeń, należy przewidywać istotne
pogorszenie jakości leczenia. Brak możliwości stosowania nowych generacji
musiprzełożyćsięnazmniejszenieodsetkaskutecznychzabiegówzprawidłową
lokalizacjąelektrodstymulujących(kosztjednejtylkoelektrodylewokomorowej
zaktywnymmechanizmemfiksacjiwżyletook.6000zł!!!).
Przewidujemy także, że w przypadku przeprowadzenia omawianej zmiany
wyceny procedur niewątpliwie efektem będzie deficyt związany z procedurą
zryzykiemistotnegoograniczeniadostępnościdlapacjentów.
Danekosztowo-finansowedlaośrodkówreferencyjnychprzedstawiaTabela8.
Tabela8.
Implantacja
defibrylatora/kardiowertera
resynchronizującego
ObecnefinansowanieNFZ–E36
39988zł
Rzeczywistykosztwośrodku
referencyjnym
Efektfinansowydlaszpitala
PropozycjafinansowaniawgAOTMiT
Efektfinansowydlaszpitala
PropozycjafinansowaniawgPrezesa
NFZ
Efektfinansowydlaszpitala
-744zł
27067zł
-13665zł
33488zł
40732zł
-7244zł
Danekosztowo-finansowe–szacunkowedlaośrodkówniereferencyjnych–
Tabela9.
Implantacja
defibrylatora/kardiowertera
resynchronizującego
ObecnefinansowanieNFZ–E36
39988zł
Kosztszacunkowyszpitala
niereferencyjnego
Efektfinansowydlaszpitala
PropozycjafinansowaniawgAOTMiT
Efektfinansowydlaszpitala
PropozycjafinansowaniawgPrezesa
NFZ
Efektfinansowydlaszpitala
+8305zł
27067zł
-4616zł
33488zł
31683zł
+1805zł
Kontrola pozabiegowa jest refundowana w ramach kontraktu na prowadzenie
poradni kardiologicznej. Poradnia wymaga w tym wypadku specjalistycznego
wyposażenia. Płatnik obecnie nie wymaga, aby ośrodek prowadzący
implantacjeprowadziłtakżeopiekępozaszpitalnądlapacjentówpozabiegu.
Nowetechnologie
Telemonitoring może obejmować także nadzór nad pacjentem po implantacji
CRT-Dijestopisanyponiżej.
1.3.
Telemonitoringurządzeńwszczepialnych
Każdypacjentzuszkodzeniemsercamusipozostawaćpodnadzoremwramach
poradnikardiologicznej.Wsposóbszczególnydotyczytochorychpoimplantacji
urządzeńwszczepialnych.Regularnekontroleurządzenia,obejmującedziałanie
samegoimplantu,alerównieżliczneistotnedaneklinicznezbieranenacodzień
przez komputer, mają decydujący wpływ na odległe wyniki leczenia. Kontrole
wPoradniKardiologicznejsąfinansowanewramachkontraktuNFZ.Odbywają
sięrutynowodokilkurazywroku.
Telemonitoring urządzeń wszczepialnych pozwala natomiast na prowadzenie
ciągłego nadzoru nad funkcjami urządzenia, co pozwala na niemal
natychmiastową reakcję medyczną w przypadku wystąpienia zdarzeń
niekorzystnych.
Pacjent zostaje wyposażony w nadajnik, który musi ustawić w miejscu,
w którym regularnie przebywa – najczęściej jest to sypialnia. Nadajnik
codziennie rejestruje dane z wszczepionego urządzenia. Standardowo
zaprogramowany wysyła drogą GSM raporty rutynowe co miesiąc (jeśli nie
stwierdza zdarzeń niekorzystnych) oraz pilne natychmiast po stwierdzeniu
zagrożenia dla chorego. Raporty są automatycznie dostępne w ośrodku
monitorującym.Dziękitemuinformacjaonp.uszkodzeniuelektrodyurządzenia
lub wystąpieniu arytmii może być odebrana przez ośrodek kardiologiczny
z minimalnym opóźnieniem (w przypadku kontroli rutynowej w poradni
informacjamożebyćodebranadopieroponp.kilkumiesiącach).
W badaniach klinicznych potwierdzono, że stosowanie telemonitoringu ICD
iCRT-Dmożepozwolićnazmniejszenieśmiertelnościodległejnaweto50%.
Podobne są wyniki badań prowadzonych w polskich ośrodkach – w ośrodku
zabrzańskimobjętotelemonitoringiemponad3000chorych.
Prowadzenie telemonitoringu
refinansowaneprzezNFZ.
urządzeń
wszczepialnych
nie
jest
Obecniecałkowitykosztprowadzeniatejmetodynadzorunadchorymiponosi
szpital, stąd w porównaniu z innymi krajami europejskimi objętych nadzorem
wPolscejestbardzomałagrupachorych.
Propozycje ekspertów PTK współpracujących z AOTMiT zakładały wprowadzenie do katalogu świadczeń szpitalnych procedury implementacji
telemonitoringu (obejmujące koszt zakupu nadajnika i wprowadzenie do
systemudanychpacjenta,dosumowaniazproceduramiimplantacjiiwymiany
urządzenia wszczepialnego), a do katalogu poradni kardiologicznej procedury
kontrolizdalnejurządzenia(obejmująceprowadzenieanalizyraportówwcyklu
5dniwtygodniu).PropozycjeteniezostałyuwzględnioneprzezNFZ.
2. Zabiegiusuwaniaarytmii–ablacje
Zabieg ablacji polega na odnalezieniu w sercu tej części, która w wyniku
uwarunkowań genetycznych lub przebytego procesu chorobowego generuje
zaburzenia rytmu. Po zlokalizowaniu takiego fragmentu tkanek wykonuje się
w tym miejscu aplikację prądu lub niskiej temperatury. Unieczynniony w ten
sposóbobszarprzestajeindukowaćzaburzeniarytmu.
W przypadku prostszych arytmii, do prawidłowej identyfikacji źródła zaburzeń
rytmu wystarcza analiza zapisów aktywności elektrycznej serca uzyskiwanych
zelektrodumieszczonychwróżnychmiejscachserca.Zregułystosujesięjedną
dotrzechelektroddiagnostycznych.Zabiegwykonywanytąmetodątoablacja
klasyczna.
W przypadku arytmii bardziej złożonych, o mniej przewidywalnym miejscu
pochodzenia, konieczne jest wykorzystanie tzw. systemów 3D. Pozwalają one
na stworzenie trójwymiarowej mapy jamy serca, odwzorowującej anatomię
i mechanizm powstawania arytmii. Zabiegi z wykorzystaniem systemów 3D
(ablacje3D)wymagająużyciaspecjalnychsystemówkomputerowych.
2.1.
Ablacjaklasyczna
Zabiegi ablacji klasycznej przeprowadza się w specjalistycznie wyposażonych
salach zabiegowych. Wyposażenie obejmuje stół zabiegowy z lampą
rentgenowską oraz system elektrofizjologiczny pozwalający na rejestrację
wielokanałowego ekg z zapisami wewnątrzsercowymi (z reguły ponad 128
kanałów!) i umożliwiający prezentację ich na monitorach zarówno dla
operatora, jak i elektrofizjologa obsługującego systemy. Konieczne jest także
użycie generatora prądu ablacyjnego, pomp chłodzących elektrodę ablacyjną
lub generatora niskiej temperatury (krio-konsola). Zabieg w znieczuleniu
miejscowym prowadzi dwóch kardiologów oraz osoby personelu średniego
(pielęgniarki,technikrtg).
Skuteczność zabiegu w każdym rodzaju arytmii wynosi powyżej 90%.
Efektywność leczenia farmakologicznego jest istotnie niższa, bez względu na
rodzajzastosowanegopreparatunieprzekracza50%.
Skutecznośćzabiegujestuzależnionaoddoświadczeniazespołulekarskiego.
Wskazania
ZgodniezzaleceniamiEuropejskiegoTowarzystwaKardiologicznegodozabiegu
kwalifikowani są chorzy z częstoskurczami nadkomorowymi, typowym
trzepotaniemprzedsionków(najczęstszapostaćtejarytmii)czyzpojedynczymi
skurczamidodatkowymi(tewykonujesiętątechnikącorazrzadziej,gdyżużycie
systemu 3D skraca zabieg i pozwala na znaczne zmniejszenie ekspozycji
pacjentaipersonelunapromieniowanierentgenowskie).
U wszystkich chorych, u których stwierdzono tego typu arytmie, zgodnie
z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zabieg ablacji
jestwskazanywnajwyższejklasiezaleceń.
Szczegóły oraz dane dotyczące niższej klasy wskazań do zabiegu w rzadziej
spotykanychschorzeniachzawartesąwzaleceniachESCiPTK.
Zastosowanie ablacji w objętej wskazaniami grupie chorych istotnie poprawia
jakość życia, a w wybranych grupach chorych (zespół preekscytacji przy
współistnieniu migotania przedsionków) ablacja jest zabiegiem ratującym
życie.
AblacjaklasycznawPolsce
W Polsce zabiegi ablacji klasycznej wykonywane są w 85 ośrodkach zarówno
dużych klinicznych ośrodkach wysokospecjalistycznych, jak i mniejszych
ośrodkachkardiologicznych.
Dane dotyczące dostępności do ww. procedury w Polsce i w innych krajach
EuropysązamieszczonewTabeli9.
Tabela9.
Polska
Liczbazabiegów 10922
(ogółem)
Liczbazabiegów 284
(na1mln
populacji)
Czechy
5855
Niemcy
33420
Francja
33300
550
413
503
Czasoczekiwaniawróżnychośrodkachwynosiodkilkutygodnidoponad3lat.
Najdłuższy czas oczekiwania dotyczy ośrodków klinicznych wysokospecjalistycznych. Liczba zabiegów jest ograniczona zarówno przez limity w zakresie
finansowania procedur, jak i liczbę operatorów (zbyt mała liczba zabiegów
wykonywanych w poszczególnych ośrodkach nie pozwala na szerokie
kształcenie nowych operatorów, uważa się bowiem, że dla utrzymania
umiejętnościkoniecznejestwykonywanieminimum100zabiegówrocznie).
Finansowanie
ProceduryablacjiklasycznejfinansowanesązkataloguNFZ.Zabezpieczyćtoma
wyłączniekosztwykonaniaprocedury.
Wystąpienie niekorzystnych zdarzeń okołozabiegowych, wymagających
dodatkowych procedur, badań, lub wyłącznie wydłużających czas pobytu
pacjentawszpitalupowodują,żeprocedurastajesiędlaszpitaladeficytowa.
W Tabeli 10. przedstawiono dane kosztowo-finansowe dla ośrodków
referencyjnych.
Tabela10.
AktualnapłatnośćNFZ–E43
(maksymalnawartośćzłza1pkt)
Rzeczywistykosztwośrodku
referencyjnym
Efektfinansowydlaszpitala
Ablacjaklasyczna
15600zł
16273zł
-673zł
Kontrola pozabiegowa jest refundowana w ramach kontraktu na prowadzenie
poradnikardiologicznej.Płatnikobecnieniewymaga,abyośrodekprowadzący
implantacjeprowadziłtakżeopiekępozaszpitalnądlapacjentówpozabiegu.
Nowetechnologie
Z uwagi na wysoką skuteczność zabiegów prowadzonych w doświadczonych
ośrodkach nie ma konieczności rozwijania nowych technologii istotnie
zwiększającychkosztyzabiegowe.
Podsumowanie
Zabiegi ablacji klasycznej są obecnie umiarkowanie dostępne dla polskich
pacjentów. Ośrodki o najwyższym doświadczeniu mają też najdłuższy czas
oczekiwania. Sądzimy, że bez zwiększenia środków finansowych (przy czym
dotyczytolimitówogółem)niebędziemożliwościzwiększenialiczbyzabiegów
iszkoleniawiększejliczbyoperatorów.
2.2.
Ablacja3D
Zabiegi ablacji 3D przeprowadza się w specjalistycznie wyposażonych salach
zabiegowych. Wyposażenie obejmuje stół zabiegowy z lampą rentgenowską
oraz system elektrofizjologiczny pozwalający na rejestrację wielokanałowego
ekg z zapisami wewnątrzsercowymi (min. 128 kanałów!) i umożliwiający
prezentację ich na monitorach zarówno dla operatora, jak i elektrofizjologa
obsługującego systemy. Niezbędne jest wyposażenie sali zabiegowej
w zintegrowany z systemem elektrofizjologicznym system trójwymiarowego
mapowania serca (3D). Konieczne jest także użycie generatora prądu
ablacyjnego, pomp chłodzących elektrodę ablacyjną lub generatora niskiej
temperatury (kriokonsola) analogicznie do zabiegów klasycznych. Zabieg w
znieczuleniu miejscowym prowadzi dwóch kardiologów oraz osoby personelu
średniego(pielęgniarki,technikrtg).
Zabiegiablacji3Dwykonujesięwdwóchgrupachpacjentów:
- w przypadku stwierdzenia arytmii tzw. prostych (jak np. skurcze
dodatkowe)
W tym wypadku wykorzystuje się małą liczbę elektrod diagnostycznych lub
wyłącznieelektrodęablacyjną.
Skuteczność zabiegu wynosi w tym przypadku powyżej 90%. Efektywność
leczenia farmakologicznego jest istotnie niższa, bez względu na rodzaj
zastosowanegopreparatunieprzekracza50%
- w przypadku leczenia tzw. arytmii złożonych. Należą do nich arytmie
nadkomorowe (najczęstszą z nich jest migotanie przedsionków) oraz
arytmiekomorowe(częstoskurczkomorowy,migotaniekomór–arytmie
prowadzącedobezpośredniegozagrożeniażycia).
Wskazania
Arytmieproste
ZgodniezzaleceniamiEuropejskiegoTowarzystwaKardiologicznegodozabiegu
kwalifikowani są chorzy z objawową arytmią, oporną na leczenie
farmakologiczne.
Arytmiezłożone
1.Migotanieprzedsionków
Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do
zabiegu kwalifikowani są chorzy z objawowym, opornym na leczenie
farmakologiczne migotaniem przedsionków. W takim wypadku zabieg ablacji
jestwskazanywnajwyższejklasiezaleceń.
Dodać należy, że skuteczność leczenia farmakologicznego nie przekracza 50%
wzapobieganiunawrotomarytmii.
Zgodnie ze stanowiskiem Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego można
zaproponować zabieg ablacji jako pierwszą linię leczenia, bez prób
farmakoterapii.
Migotanie przedsionków jest najczęściej występującą arytmią w populacji
dorosłych. Szacuje się, że w Polsce choruje nawet ponad 800 000 pacjentów.
Najgroźniejszym następstwem arytmii może być udar mózgu. Wg analiz
klinicznych,udarmózguwystępującyzpowodumigotaniaprzedsionkówwiąże
się z wyższą śmiertelnością, a w przypadku przeżycia ostrego okresu,
zwiększymuszkodzeniemmózguniżwprzypadkuinnychprzyczyn.Ablacjajest
jedyną dostępną metodą leczenia, mogącą pozwolić na trwałe wyleczenie
zarytmii.
Zabiegiablacjimigotaniaprzedsionkówmożnaprowadzićzarównoprzyużyciu
systemu 3D (ablacja 3D – procedura E41 katalogu NFZ), jak i zestawu do
krioablacjibalonowej(krioablacja–proceduraE45).
Skuteczność zabiegu (zwłaszcza wykonanego możliwie szybko po rozpoznaniu
choroby) może przekraczać 80%. Do osiągnięcia takiego wyniku konieczne
może być wykonanie więcej niż jednej sesji zabiegowej. Skuteczność
i bezpieczeństwo zabiegu jest uzależniona od zaawansowania sprzętu oraz
w ogromnym stopniu od doświadczenia zespołu zabiegowego. Wg
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zabiegi takie powinny być
wykonywanewyłącznieprzezdoświadczonegooperatora.
2.Częstoskurczkomorowy/migotaniekomór
Zabiegi ablacji złożonych arytmii komorowych dotyczą głównie chorych
zuszkodzonymsercem,uktórychimplantowanowcześniejICDlubCRTD.
Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
w przypadku wystąpienia takiej arytmii (także przerwane przez implantowane
urządzenie)–zuwaginazwiązaneznimbezpośrednieidużezagrożenieżycia
chorego – wykonanie zabiegu ablacji jest wskazane w najwyższej klasie
zaleceń.Zabiegtakinależywykonaćjużpopierwszymepizodziearytmii.
W przypadku niewykonania ablacji przy nawrocie arytmii (tzw. burza
elektryczna),krótkoterminowaśmiertelnośćchorychprzekracza50%!
Zabiegi powinny być przeprowadzane wyłącznie w doświadczonych centrach
elektrofizjologiiklinicznej.
Skuteczność zabiegu jest uzależniona od stanu chorego oraz rozwoju choroby
będącej przyczyną arytmii (rozwój miażdżycy lub kolejny epizod zawał serca
tworzynowepodłożedowystąpieniaarytmii).
Pacjent leczony z powodu częstoskurczu komorowego wymaga kompleksowej
diagnostyki kardiologicznej obejmującej niemal zawsze ocenę tętnic
wieńcowych(koronarografia),ocenężywotnościmięśniasercowego(rezonans
magnetyczny, SPECT), powtarzane badania obrazowe (UKG, RTG) oraz
diagnostykę laboratoryjną. Wymaga najintensywniejszej farmakoterapii ze
wszystkichgrupchorych.Regułąjestrównieżprzedłużonahospitalizacja.
DanedotycząceliczbyprowadzonychzabiegówprzedstawiaTabela11.
Tabela11.
Polska
Liczbazabiegów 2169
(ogółem)
Liczbazabiegów 56
(na1mln
populacji)
Czechy
2297
Niemcy
11697
Francja
11000
216
145
166
Finansowanie
Procedury ablacji 3D zarówno prostej, jak i złożonej (a więc także koszty
leczenia) finansowane są z katalogu NFZ wg procedury E41. Zapewnia ona
finansowanie kosztów ablacji arytmii prostych. W przypadku ablacji arytmii
złożonych obecna wycena nie pokrywa kosztów hospitalizacji związanej
zzabiegiem.
Danekosztowo-finansoweprzedstawiająponiższeTabele12-15:
Tabela12.
AktualnapłatnośćNFZ–E41
(maksymalnawartośćzłza1pkt)
Rzeczywistykosztwośrodku
referencyjnym
Efektfinansowydlaszpitala
Ablacja3D(ogółem)
25948zł
32364zł
-6416zł
Tabela13.
AktualnapłatnośćNFZ–E41
(maksymalnawartośćzłza1pkt)
Rzeczywistykosztwośrodku
referencyjnym
Efektfinansowydlaszpitala
Ablacja3D(arytmieproste)
25948zł
18821zł
+6416zł
Tabela14.
AktualnapłatnośćNFZ–E41
(maksymalnawartośćzłza1pkt)
Rzeczywistykosztwośrodku
referencyjnym
Efektfinansowydlaszpitala
Ablacja3D
(ablacjamigotaniaprzedsionków)
25948zł
31410zł
-5462zł
Tabela15.
AktualnapłatnośćNFZ–E41
(maksymalnawartośćzłza1pkt)
Rzeczywistykosztwośrodku
referencyjnym
Efektfinansowydlaszpitala
Ablacja3D
(ablacjazłożonycharytmii
komorowych)
25948zł
32841zł
-6893zł
KrioablacjamigotaniaprzedsionkówjestrozliczanazkataloguNFZzpozycjiE45.
Obecna wycena nie pokrywa kosztów hospitalizacji związanej z zabiegiem
w przypadku wykorzystania wszystkich elektrod zapewniających optymalną
skutecznośćibezpieczeństwozabiegów.
Danekosztowo-finansoweprzedstawiaTabela16.
Tabela16.
AktualnapłatnośćNFZ–E45
(maksymalnawartośćzłza1pkt)
Rzeczywistykosztwośrodku
referencyjnym
(uwzględniakosztelektrod
diagnostycznych)
Efektfinansowydlaszpitala
Krioablacjabalonowa
23972zł
31755zł
-7783zł
Nowetechnologie
Skuteczność zabiegu ablacji złożonych jest uwarunkowana sprawnym, ale
niezwykle dokładnym zbudowaniem trójwymiarowej mapy elektroanatomicznej serca. Można to osiągnąć stosując nowe, ale już szeroko
stosowanewEuropietechnologie:
1. Zntegracja budowanej mapy z obrazem serca uzyskanym w badaniach
obrazowych:
- tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego wykonanego
bezpośrednioprzedzabiegiem;
- obrazem serca uzyskiwanym przez głowice ultrasonograficzna
umieszczoną w sercu pacjenta (echo wewnątrzsercowe); koszt
jednorazowejgłowicywynosiod8000do10000złotych.
2. Zastosowanie dodatkowych cewników mapujących. Pozwalają one na
zbudowanie bardzo dokładnych map serca w krótkim czasie (w ciągu
kilkuminutzbierająonenawetponad20000punktówzwnętrzaserca,
podczas gdy mapa tworzona standardowo jest tworzona z ok. 100-200
pkt zbieranych w podobnym czasie). Koszt dodatkowego cewnika waha
sięod5000do8000zł.
3. Cewnikirejestrującesiłęnaciskunaścianęserca–wsposóbbezpośredni
zmniejszająryzykopowikłańzabiegu.
Wprzypadkukrioablacjibalonowejwprowadzonodopraktykiklinicznejcewniki
diagnostyczne, pozwalające kontrolować efekty zabiegu na bieżąco, a więc
skracać aplikacje zimna natychmiast po osiągnięciu efektu elektrycznego.
Skrócenie aplikacji wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka powikłań (zwężenie żył
płucnych, uszkodzenie nerwu przeponowego, przetoka między sercem a
przełykiem).
Opisane technologie w sposób jednoznaczny podnoszą skuteczność zabiegu
oraz jego bezpieczeństwo. Warto podkreślić, że mowa tu o zabiegach
wykonywanych wyłącznie w dużych specjalistycznych ośrodkach
kardiologicznych. Z tej racji ośrodki te, leczące chorych w najpoważniejszym
stanie, powinny mieć możliwość zastosowania nowych technologii bez
istniejącegoobecnieryzykazapaścifinansowej.Obecnawycenaświadczeńnie
zapewnia bowiem regularnego stosowania nowych technologii jeśli ma być
zachowana racjonalność ekonomiczna procedur. Podkreślić należy, że w wielu
krajach zastosowanie dodatkowych technologii (np. elektrod echa
wewnątrzsercowego) jest dodatkowo finansowane. Jest to m.in. możliwe
wCzechach,wPolsceNFZnieprzewidujetakiejmożliwości.
Podsumowanie
Ewentualneobniżeniewycenyprocedurypozwolinazachowanieracjonalności
ekonomicznej wyłącznie ablacji 3D arytmii prostych (ale to arytmie
onajmniejszymznaczeniuklinicznymdlachorych!).
Ablacje arytmii złożonych, wykonywane praktycznie w klinicznych centrach
elektrofizjologii w dużych ośrodkach kardiologicznych staną się głęboko
deficytowe.Biorącpoduwagęfakt,żeznacznaczęśćznich–jakablacjearytmii
komorowych – to procedury ratujące życie (a mimo to nie finansowane
bezlimitowo na wzór OZW) oraz istotnie bardziej efektywne klinicznie (jak
ifinansowodlasystemuopiekizdrowotnej)niżjakakolwiekinnaformaterapii,
propozycjeograniczeniaichfinansowaniauznajemyzaskrajnieniepokojące.
Nawet w chwili obecnej stosowanie nowych technologii nie znajduje
uzasadnienia ekonomicznego, pomimo jednoznacznych zalet medycznych.
Obniżenie finansowania w praktyce może istotnie ograniczyć leczenie arytmii
złożonych i całkowicie wyeliminuje nowe technologie, cofając Polskę do
poziomukrajówodległychodstandardóweuropejskich.Niezrozumiałajestteż
zaniżona wycena procedury krioablacji balonowej migotania przedsionków.
W praktyce uniemożliwia ona z powodów finansowych regularne stosowanie
elektrod diagnostycznych, niezbędnych dla zapewnienia optymalnej
skutecznościibezpieczeństwazabiegu.
Zwracauwagęfakt,żezabiegablacjimigotaniaprzedsionków,bezwzględuna
rodzajzastosowanejtechnologii,wiążesięzpodobnymikosztami.Rozdzielanie
kosztowe procedur w oparciu o rodzaj zastosowanej technologii, a nie
leczonego schorzenia wydaje się być błędne. Znajduje też to potwierdzenie
wwycenachablacji3D,nieuwzględniającychtypuleczonejchoroby/arytmii.
Czas oczekiwania na ablację migotania przedsionków wynosi zależnie od
ośrodkaodkilkutygodnidoniemal4lat!Najdłuższeczasyoczekiwaniadotyczą
ośrodków najwyższej referencji. Jednak przy tak długim czasie oczekiwania
w sposób istotny maleje szansa na skuteczną procedurę! Biorąc pod uwagę
fakt, że pacjent ma prawo wyboru ośrodka i lekarza, do którego ma zaufanie
i chce mieć wykonany zabieg (pomimo wyboru ośrodków innych z krótszym
czasem oczekiwania) uważamy, że płatnik powinien uwzględniać powyższe
wokreślaniulimitówfinansowych.
Wnioski
Elektroterapia serca nie osiągnęła w Polsce poziomu europejskiego.
Porównanie zabezpieczenia polskich pacjentów w dostępność do procedur
elektroterapiiwypadanegatywnienietylkowporównaniuzkrajamitzw.starej
Europy,alerównieżzkrajaminaszegoregionu,jakCzechy.Jedynymwyjątkiem
jest zakres implantacji defibrylatorów/kardiowerterów, który w latach 20142015pozwoliłnazbliżeniesiędośredniegopoziomueuropejskiego.
Przyczynamitakiegostanujestzarównoniedoszacowanieprocedur(zwłaszcza
złożonych), jak i limitowanie wszystkich zabiegów elektroterapii, pomimo że
część z nich jest wykonywana w ramach bezpośredniego zagrożenia życia
pacjenta.
Zapowiadane (kolejne) obniżenie wyceny procedur elektrokardiologii będzie
prowadzićdozapaścitejczęścikardiologii.
Należy przy tym pamiętać, że odległe wyniki leczenia ostrych stanów
kardiologicznych serca są w decydującej mierze zależne od przeprowadzenia
procedurelektroterapii.BiorącpoduwagędanezrejestruACSPLdotyczącego
leczenia zawału serca, złe wyniki odległe (niezwykle wysoka śmiertelność
wokresie3latpozawaleserca)wynikająwdużejmierzezmałejdostępności
do omawianych zabiegów elektroterapii serca. Pogłębienie deficytu w tej
dziedzinie może mieć katastrofalne skutki dla i tak złych efektów leczenia
długoterminowego.
Postulatami środowiska kardiologów-elektrofizjologów jest w tej chwili kilka
niezwykleistotnychdlapacjentówkwestii.Należądonich:
- realnawycenakosztówświadczeńprocedurelektrokardiologii,opartanie
tylko o cenę sprzętu, ale również badań dodatkowych, ew. zdarzeń
niekorzystnychiniezbędnychprocedurdodatkowych;
- uwzględnienie w wycenie kosztów ponoszonych przez ośrodki
referencyjne;
- możliwośćsumowaniaprocedurwykonywanychzewskazańżyciowych;
- umieszczenie
w
koszyku
świadczeń
nowych
procedur
o udokumentowanym, korzystnym wpływie na wyniki leczenia
(stymulatorbezelektrodowy,defibrylatorpodskórny,telemonitoring).
Środowisko elektrokardiologów proponuje współpracę w zakresie analizy
danych kosztowych i jakościowych procedur. Sekcja Rytmu Serca Polskiego
towarzystwa Kardiologicznego prowadzi certyfikację zarówno pracowni
zabiegowych, jak i lekarzy wykonujących procedury. Proponujemy również
prowadzenie rejestrów zabiegów elektroterapii w Polsce, uwzględniających
wynikizarównowczesne,jakiodległe:
-rejestrzabiegówiopiekidługoterminowejchorychpoimplantacjiICDiCRTD;
- rejestr zabiegów i wyników odległych ablacji złożonych (migotania
przedsionkóworazzłożonycharytmiikomorowych).
Propozycje rejestrów są już opracowane przez powołane przez SRS PTK Rady
NaukoweimogązostaćuruchomionewewspółpracyzMinisterstwemZdrowia
oraz Narodowym Funduszem Zdrowia, będąc źródłem realnych danych
kosztowychijakościowychdlaprocedurwykonywanychwPolsce.
Deklarowana przez SRS PTK współpraca, jak mamy nadzieję, przyczyni się do
poprawienia bezpieczeństwa chorych i zwiększenia dostępności zabiegów
ouznanym,korzystnymznaczeniuklinicznym.
OskarKowalski
Przewodniczący
SekcjaRytmuSercaPTK