Załącznik Nr

Załącznik nr 1
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
Dane dotyczące wykonawcy
Nazwa:
................................................
Siedziba:
................................................
Adres poczty elektronicznej: ................................................
Strona internetowa:
................................................
Numer telefonu/ numer faksu: ...............................................
Numer REGON:
................................................
Numer NIP:
................................................
Dane dotyczące zamawiającego
Gmina Samborzec
Samborzec 43, 27-650 Samborzec
Zobowiązania wykonawcy
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: „Dowóz uczniów z terenu gminy
Samborzec do szkół w roku szkolnym 2016 – 2017 oraz w miesiącach wrzesień grudzień 2017 roku” (numer postępowania: Ig.271.2.3.2016), oferujemy wykonanie
zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za
poniższą cenę, ustaloną zgodnie z wzorem określonym w części XIII pkt 7.2. SIWZ:
Część nr 1:
TRASA I: Dowóz uczniów do Zespołu Placówek Oświatowych w Chobrzanach na trasie:
Byszów – Postronna – Jachimowice – Ryłowice – Chobrzany
TRASA II: Dowóz uczniów do Zespołu Placówek Oświatowych w Chobrzanach na
trasie: Świątniki – Faliszowice – Krzeczkowice – Janowice – Chobrzany
Cena łączna realizacji przedmiotu zamówienia w zakresie Części nr 1 wynosi:
brutto ………………… PLN (słownie: ...................................................................................)
Oferujemy w zakresie Trasy I cenę biletu miesięcznego szkolnego dla jednego ucznia:
- na trasie do 5 km (trasa o długości A)
cena brutto...........................zł (słownie: .....................................................................................)
- na trasie od 5,001 km do 10 km (trasa o długości B)
cena brutto..........................zł (słownie: .....................................................................................)
Oferujemy w zakresie Trasy II cenę biletu miesięcznego szkolnego dla jednego ucznia:
- na trasie do 5 km (trasa o długości A)
cena brutto............................zł (słownie: ...................................................................................)
- średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia ………………….. lat
Uwaga:
Średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia wykonawca przedstawia w pełnych latach wg daty pierwszej
rejestracji pojazdu (pojazdów), zaokrąglając miesiące w dół do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach styczeń –
czerwiec, lub zaokrąglając miesiące w górę do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach lipiec –grudzień.
Część nr 2 Dowóz uczniów do Zespołu Publicznych Placówek Oświatowych w Samborcu
na trasie: Zawisełcze - Ostrołęka – Bogoria Skotnicka – Skotniki – Zajeziorze Siedliska
– Samborzec
Cena łączna realizacji przedmiotu zamówienia w zakresie Części nr 2 wynosi:
brutto ………………… PLN (słownie: ...................................................................................)
Oferujemy w zakresie Części nr 2 cenę biletu miesięcznego szkolnego dla jednego ucznia:
- na trasie do 5 km (trasa o długości A)
cena brutto............................zł (słownie: ...................................................................................)
- na trasie od 5,001 km do 10 km (trasa o długości B)
cena brutto..........................zł (słownie: .....................................................................................)
- na trasie od 10,001 km do 15 km (trasa o długości C)
cena brutto..........................zł (słownie: .....................................................................................)
- średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia ………………….. lat
Uwaga:
Średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia wykonawca przedstawia w pełnych latach wg daty pierwszej
rejestracji pojazdu (pojazdów), zaokrąglając miesiące w dół do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach styczeń –
czerwiec, lub zaokrąglając miesiące w górę do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach lipiec –grudzień.
Część nr 3 Dowóz uczniów do Zespołu Publicznych Placówek Oświatowych w Samborcu
na trasie: Strochcice – Andruszkowice – Milczany – Złota - Kolonia Złota - Łojowice Samborzec
Cena łączna realizacji przedmiotu zamówienia w zakresie Części nr 3 wynosi:
brutto ………………… PLN (słownie: ...................................................................................).
Oferujemy w zakresie Części nr 3 cenę biletu miesięcznego szkolnego dla jednego ucznia:
- na trasie do 5 km (trasa o długości A)
cena brutto............................zł (słownie: ...................................................................................)
- na trasie od 5,001 km do 10 km (trasa o długości B)
cena brutto..........................zł (słownie: .....................................................................................)
- średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia ………………….. lat
Uwaga:
Średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia wykonawca przedstawia w pełnych latach wg daty pierwszej
rejestracji pojazdu (pojazdów), zaokrąglając miesiące w dół do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach styczeń –
czerwiec, lub zaokrąglając miesiące w górę do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach lipiec –grudzień.
Część nr 4 Dowóz uczniów do Zespołu Publicznych Placówek Oświatowych w Samborcu
na trasie: Wielogóra – Śmiechowice – Żuków – Samborzec – Polanów – Samborzec
Cena łączna realizacji przedmiotu zamówienia w zakresie Części nr 4 wynosi:
brutto ………………… PLN (słownie: ...................................................................................).
Oferujemy w zakresie Części nr 4 cenę biletu miesięcznego szkolnego dla jednego ucznia:
- na trasie do 5 km (trasa o długości A)
cena brutto...........................zł (słownie: .....................................................................................)
- średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia ………………….. lat
Uwaga:
Średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia wykonawca przedstawia w pełnych latach wg daty pierwszej
rejestracji pojazdu (pojazdów), zaokrąglając miesiące w dół do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach styczeń –
czerwiec, lub zaokrąglając miesiące w górę do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach lipiec –grudzień.
Część nr 5 Dowóz uczniów do Zespołu Publicznych Placówek Oświatowych w Samborcu
na trasie: Zawierzbie – Zajeziorze Sachalin – Zajeziorze Przyłogi – Zajeziorze Siedliska
– Samborzec
Cena łączna realizacji przedmiotu zamówienia w zakresie Części nr 5 wynosi:
brutto ………………… PLN (słownie: ...................................................................................).
Oferujemy w zakresie Części nr 5 cenę biletu miesięcznego szkolnego dla jednego ucznia:
- na trasie do 5 km (trasa o długości A)
cena brutto............................zł (słownie: ...................................................................................),
- na trasie od 5,001 km do 10 km (trasa o długości B)
cena brutto..........................zł (słownie: .....................................................................................)
- średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia ………………….. lat
Uwaga:
Średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia wykonawca przedstawia w pełnych latach wg daty pierwszej
rejestracji pojazdu (pojazdów), zaokrąglając miesiące w dół do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach styczeń –
czerwiec, lub zaokrąglając miesiące w górę do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach lipiec –grudzień.
Część nr 6 Dowóz uczniów do Szkoły Podstawowej w Skotnikach na trasie: Bogoria
Skotnicka – Skotniki
Cena łączna realizacji przedmiotu zamówienia w zakresie Części nr 6 wynosi:
brutto ………………… PLN (słownie: ...................................................................................).
Oferujemy w zakresie Części nr 6 cenę biletu miesięcznego szkolnego dla jednego ucznia:
- na trasie do 5 km (trasa o długości A)
cena brutto............................zł (słownie: ...................................................................................).
- średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia ………………….. lat
Uwaga:
Średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia wykonawca przedstawia w pełnych latach wg daty pierwszej
rejestracji pojazdu (pojazdów), zaokrąglając miesiące w dół do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach styczeń –
czerwiec, lub zaokrąglając miesiące w górę do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach lipiec –grudzień.
Część nr 7 Dowóz uczniów do Szkoły Podstawowej w Złotej na trasie: Kobierniki –
Milczany – Złota
Cena łączna realizacji przedmiotu zamówienia w zakresie Części nr 7 wynosi:
brutto ………………… PLN (słownie: ...................................................................................).
Oferujemy w zakresie Części nr 7 cenę biletu miesięcznego szkolnego dla jednego ucznia:
- na trasie do 5 km (trasa o długości A)
cena brutto............................zł (słownie: ...................................................................................).
- średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia ………………….. lat
Uwaga:
Średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia wykonawca przedstawia w pełnych latach wg daty pierwszej
rejestracji pojazdu (pojazdów), zaokrąglając miesiące w dół do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach styczeń –
czerwiec, lub zaokrąglając miesiące w górę do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach lipiec –grudzień.
Część nr 8
Dowóz uczniów niepełnosprawnych do Ośrodka Rehabilitacyjno-Edukacyjnego „Radość
Życia” dla Dzieci i Młodzieży Niepełnosprawnej w Sandomierzu (8 uczniów) na odcinku
do 60 km i z powrotem, na trasie: Kobierniki – Strochcice – Złota – Śmiechowice –
Strączków – Skotniki -Koćmierzów-Zawierzbie-Sandomierz wraz z zapewnieniem
opieki uczniom.
Cena łączna realizacji przedmiotu zamówienia w zakresie Części nr 8 wynosi:
brutto ………………… PLN (słownie: ...................................................................................).
Oferujemy w zakresie Części nr 8 cenę biletu miesięcznego szkolnego dla jednego ucznia:
- na trasie do 60 km
cena brutto............................zł (słownie: ...................................................................................).
- średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia ………………….. lat
Uwaga:
Średni wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji zamówienia wykonawca przedstawia w pełnych latach wg daty pierwszej
rejestracji pojazdu (pojazdów), zaokrąglając miesiące w dół do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach styczeń –
czerwiec, lub zaokrąglając miesiące w górę do pełnego roku, jeżeli zarejestrowano w miesiącach lipiec –grudzień.
Oświadczam, że:
- wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia 22.12.2017 roku.
- akceptuję 21- dniowy termin płatności.
Osoby do kontaktów z Zamawiającym
Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań
umowy:
…………………………………… tel. kontaktowy …………………………………, faks:
…………………… zakres odpowiedzialności ………………………………………………
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
Imię i nazwisko ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres (właściwe zakreślić):
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
- do zawarcia umowy
Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie
wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania
oferty.
2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji
istotnych warunków zamówienia.
3. Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy
zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru
naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Informacja dotycząca grupy kapitałowej:
Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu definicji grupy kapitałowej
wskazanej w treści SIWZ i w ustawie o ochronie konkurencji i konsumentów.
Uwaga: w przypadku gdy wykonawca należy do grupy kapitałowej zgodnie ze wskazaną
definicją ma obowiązek skreślić/przekreślić powyższą treść oświadczenia/informacji i zgodnie
z art. 26 ust 2d ustawy Prawo zamówień publicznych złożyć wraz z oferta listę podmiotów
należących do tej samej grupy kapitałowej.
Zastrzeżenie wykonawcy dotyczące tajemnicy przedsiębiorstwa:
Informuję, że informacje zawarte w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa.
UWAGA: Jeżeli informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa, prosimy
przekreślić powyższą informację i wyodrębnić w ofercie dokumenty objęte tajemnicą
przedsiębiorstwa w szczególności poprzez oznaczenie: „Dokumenty stanowiące tajemnicę
przedsiębiorstwa”. Ponadto do oferty należy załączyć w formie pisemnej stosowne
uzasadnienie, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.
Dokumenty
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:
……………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………..
Inne zastrzeżenia wykonawcy
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)